Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМ АЛЬТЕРНИРУЮЩИМ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ 14
1.1. Современные представления о состоянии зрительной системы у больных с содружественным косоглазием 14
1.2. Методы исследования и клиническая характеристика больных 20
1.3. Состояние зрительной системы у здоровых людей 30
1.4. Состояние зрительной системы у взрослых пациентов со сходящимся содружественным косоглазием 43
ГЛАВА 2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕГО СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ 58
2.1. Современные представления о хирургических методах коррекции косоглазия у взрослых 58
2.2. Разработка патогенетически обоснованного метода хирургического лечения пациентов с длительно существующим содружественым косоглазием 63
2.3. Функциональные изменения зрительной системы у больных с длительно существующим альтернирующим содружественным косоглазием после хирургического лечения 68
ГЛАВА 3. СИСТЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМ АЛЬТЕРНИРУЮЩИМ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ
КОСОГЛАЗИЕМ 77
3.1. Современные представления о функциональном лечении пациентов с альтернирующим содружественным косоглазием 77
3.2. Патогенетическое обоснование системы функциональной реабилитации пациентов с длительно существующим альтернирующим содружественным сходящимся косоглазием 82
3.3. Функциональные изменения зрительной системы у больных с длительно существующим альтернирующим содружественным косоглазием в результате комплексного лечения 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99
ВЫВОДЫ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108
- Современные представления о состоянии зрительной системы у больных с содружественным косоглазием
- Современные представления о хирургических методах коррекции косоглазия у взрослых
- Современные представления о функциональном лечении пациентов с альтернирующим содружественным косоглазием
Введение к работе
Актуальность исследования.
История изучения косоглазия насчитывает более 3500 лет (MedowN., 1999) - упоминание о косоглазии встречается в папирусах древнего Египта, например, в папирусе Эдвина Смита и в папирусе Эбера, датируемых примерно 1500 годами до н.э. Однако до сих пор содружественное косоглазие является важной проблемой офтальмологии.
Несмотря на то, что страбизмология является уделом детских офтальмологов, вопрос коррекции косоглазия особенно остро проявляется во взрослом возрасте, т.к. пациентов беспокоит не только косметический дефект и наличие ряда функциональных нарушений, но и множество психосоциальных проблем. Необходимо подчеркнуть, что взрослые пациенты, страдающие от косоглазия, составляют до 30 % всех больных с косоглазием (Quere М.А., LignereuxF., 1995). По данным Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в течение 14 лет за помощью по поводу содружественного косоглазия обратилось более 4000 человек, из них 50 % - пациенты в возрасте старше 14 лет.
Косметический дефект является только верхушкой того «айсберга», которым является длительно существующее содружественное косоглазие. В основе данной патологии лежат выраженные нарушения зрительного восприятия. О глубине дефектов процессов рецепции говорят следующие факты. Помимо бинокулярных нарушений у 39 % взрослых пациентов с содружественным косоглазием имеются явления односторонней амблиопии (Quere М.А., Lignereux F., 1995); 52 % пациентов страдают от астенопическо-го синдрома (Gill М.К., Drammond G.T., 1997). Нельзя не отметить, что для большинства взрослых косоглазие является фактором их социальной диза-даптации, поскольку у пациентов имеются значительные ограничения в про- фессиональной и спортивной деятельности (Иванов В.В., 1990; Burke J.P. et al., 1997; Kraft S.P., 1998, Lilakova D. et al., 2003; Uretmen O. et al., 2003).
Неоспоримо, что наличие косметического дефекта и ряда функциональных нарушений у взрослых пациентов с содружественным косоглазием требует активного лечения. Вместе с тем, у взрослых оно представляет собой заболевание, которое существенно отличается от аналогичного в детстве (MagrammL, Schlossman А., 1991). Вследствие длительности существования происходят значительные морфо-функциональные изменения зрительной системы, осложняющие течение этого заболевания.
На протяжении всей истории страбизмологии принципы лечения содружественного косоглазия разрабатывались с учетом формирования зрительной системы в раннем детском возрасте, тогда как приобретенные мышечные изменения при длительно существующем содружественном косоглазии требуют несколько иного подхода.
Патоморфологические изменения экстраокулярных мышц при длительно существующем содружественном косоглазии зависят от длительности существования заболевания, от степени угла косоглазия или являются результатом хирургического вмешательства (Пеньков М.А. с соавт., 1981). С увеличением сроков заболевания происходят гипертрофия мышц, вызывающих отклонение глаза, и атрофические изменения в мышцах-антогонистах (Spenser R.F., McNeerK.W., 1979; Rosenbaum A.L., 1994; GralekM., KrawczykT., 1998).
Патоморфологические мышечные изменения мышц при длительно существующем косоглазии ведут к снижению растяжимости косящих мышц и снижению их функциональных возможностей. Поэтому одни и те же анти-страбические операции менее эффективны у взрослых по сравнению с детьми (Фишер Е.М., 1958; Аветисов Э.С., 1966; Вирник Л.Г., 1972; Вайн-штейн Б.И., 1988). Недостаточность эффективности хирургического лечения косоглазия у взрослых отмечают Д.М. Аронов (1937), Б.И. Вайнштейн (1987),
7 Л.Г. Вирник (1972), Е.М. Фишер (1958), В.В. Иванов (1990), G.R. Beachamp (2003). Пациенты зачастую не удовлетворены достигнутым косметическим эффектом.
Задачи оперативной коррекции косоглазия - изменение мышечного баланса, позволяющего добиться симметричного или близкого к нему положения глаз, создание условий для восстановления бинокулярного зрения (Водовозов В.В., 1982) - тяжело решаются в случаях содружественного косоглазия у взрослых с большими сроками существования, и особенно с большими углами девиации. Общепринятые принципы лечения содружественного косоглазия не учитывают ни длительность существования, ни время возникновения косоглазия, состояние экстраокулярных мышц. По данным литературы (Beachamp G.R. et al., 2003), успешное выравнивание положения глаз хирургическими методами достигается только у 63 % пациентов с содружественным косоглазием, возникшим до полного созревания зрительной системы.
Вместе с тем непременным условием качественного лечения содружественного косоглазия является функциональная реабилитация взрослых пациентов. Однако, сведения о функциональном состоянии зрительной системы у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием крайне ограничены, а механизмы рассогласования взаимодействий сенсорного, моторного и проприоцептивного механизмов, интегративная деятельность которых и обеспечивает полноценное функционирование зрительной системы (Щуко А.Г., 1997), не изучены. Имеются лишь работы W.E. Scott, P.J. Kutschke (1995), которые показали необходимость разделения косоглазия у взрослых по времени возникновения заболевания. Выделяют две основные формы содружественного косоглазия у взрослых:
1) косоглазие, возникшее до становления зрелой зрительной системы. У взрослых пациентов в 62 % случаев представлено косоглазие именно первого типа (Hertle R.W., 1998);
8 2) косоглазие с началом заболевания после 9 лет, на фоне относительно зрелой зрительной системы, когда частой причиной заболевания является приобретенная патология экстраокулярных мышц.
В то же время М. Urvoy, P.J. Toulemont, М. Piro (1994) разделяют содружественное косоглазие у взрослых на две основные группы: косоглазие, возникшее в раннем возрасте и никогда не оперированное, а также косоглазие, безуспешно леченное в детстве. Хотя и в той, и в другой группе представлены пациенты с различными уровнями моторных и сенсорных нарушений.
В работах, направленных на изучение изменений зрительного восприятия, происходящего в результате выравнивания положения глаз хирургическим методом, уделяется внимание только фузионным способностям, их изменениям в послеоперационном периоде (Кащенко Т.П., 1986; Scott W.E. et al., 1995; HertleR.W., 1998; KushnerB. et al., 1999). Достаточно полно изучены биомеханические изменения глазного яблока в постоперационном периоде (Аветисов С.Э. с соавт., 1984; Аубакирова А.Ж., 1986; Kwito S. et al., 1991; NardiM. et al., 1997; Hainsworth D.P. et al, 1999), изменения показателей внутриглазной гидродинамики (ShirM. et al., 1999), со стороны гемато-жидкостного барьера (Saunders R.A. et al., 1982; OlverJ.M., LeeJ.P., 1992; Neugebauer A. et al., 1996; Sanchez E. et al., 1998; MurdockT.J. et al., 2000) и т.д. Существуют отдельные работы, направленные на изучение влияния мио-томии на процессы проприоцептивной афферентации (Trotter Y. et al., 1995).
Тем не менее, отсутствует целостное представление о функциональном состоянии зрительной системы у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием. Нет четких представлений, каким образом происходят функциональные изменения зрительной системы в ходе лечения, а также что собой представляет зрительное восприятие у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в результате лечения.
Таким образом, можно сделать вывод, что к моменту начала нашей работы было не изучено: состояние взаимоотношений зрительных функ- ций при длительно существующем содружественном косоглазии; не разработана схема патогенеза данного патологического процесса; практически отсутствовали патогенетически обоснованные способы лечения взрослых больных с косоглазием, включающие в себя оперативное и ортопто-диплоптическое лечение.
Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей нарушения взаимоотношений механизмов, обеспечивающих зрительное восприятие при длительно существующем сходящемся содружественном косоглазии и разработка на этой основе патогенетически обоснованного лечения, включающего хирургическое и диплоптическое лечение.
Для реализации этой цели решались следующие задачи:
Провести функциональное обследование состояния зрительной системы у больных с длительно существующим содружественным косоглазием и на этой основе разработать схему патогенеза этого заболевания.
Разработать патогенетически обоснованный метод хирургической коррекции длительно существующего содружественного косоглазия.
Исследовать функциональное состояние зрительной системы у больных с длительно существующим содружественным косоглазием после хирургической коррекции по предложенному методу.
Патогенетически обосновать послеоперационною функциональную реабилитацию больных с длительно существующим содружественным косоглазием с помощью бинариметрии.
Научная новизна.
Впервые, методами одно- и многофакторного корреляционного анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в деятельности зрительной системы у здоровых лиц, показавшие, что бинокулярная визометрия является параметром, наиболее полно отражающим сущность процессов зрительного восприятия. Доказано, что величина бинокулярной остроты зрения на 94 % имеет согласованные изменения со следующими показателями: монокулярной остротой зрения, запасом относительной аккомодации, амплитудой волны «Ь» ЭРГ и межзрачковым расстоянием, что подтверждает неразрывность функционирования всех механизмов формирования зрительного образа - сенсорного, моторного, про-приоцептивного.
Новыми являются данные о том, что при длительно существующем содружественном косоглазии в формировании зрительного образа преимущественно участвует сенсорный механизм, тогда как реализация моторного и проприоцептивного компонентов значительно нарушена. Было выяснено, что у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием бинокулярное взаимодействие нарушено: величина визометрии определяется состоянием только монокулярной зрительной системы и имеет тесную взаимосвязь с показателями визоконтрастометрии, величинами амплитуд волн «а» и «Ь» ЭРГ.
Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития длительно существующего содружественного косоглазия. Раскрыта роль вторичных патологических детерминант в формировании патологической системы, в качестве которых выступают феномен супрессии и нарушение контрактурных характеристик экстраокулярных мышц.
Новым является разработанный способ хирургического лечения длительно существующего содружественного косоглазия - дозированная те- носклеропластика, которая эффективно устраняет косметический дефект, достигая выравнивания положения глаз при сохранности верзионных движений.
Приоритетными являются данные о том, что проведение бинариметрии у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде позволяет расширить границы фузионного рефлекса, улучшить процессы нейропроводимости в зрительном анализаторе, что свидетельствует о дестабилизации патологической системы зрительного восприятия и формировании новой функциональной системы.
Получены 2 патента Российской Федерации:
Патент РФ №2201185 от 2003 г. «Способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия»;
Патент РФ № 2208422 от 2003 г. «Способ хирургического лечения косоглазия».
Внедрены 5 рацпредложений.
Положения, выносимые на защиту:
Состояние зрительной системы у больных с длительно существующим альтернирующим содружественным косоглазием характеризуется наличием ряда функциональных нарушений, сопровождающих существование феномена супрессии, а также нарушением контрактурных характеристик экстраокулярных мышц. Основные отличительные признаки системы зрительного восприятия у пациентов с ДСССК, выявленные в результате дискрими-нантного анализа, проявляются в параметрах фузии и амплитуды волны зрительных вызванных потенциалов.
Предложенный хирургический метод ликвидации мышечного дисбаланса при содружественном косоглазии взрослых, включающий интраопера-ционное определение ригидности экстраокулярных мышц, позволяет эффек-
12 тивно устранять девиацию и создавать условия для дальнейшей функциональной, реабилитации.
3. Лечение на бинариметре у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде обладает высокой клинической эффективностью, т.к. позволяет добиться редукции патологической системы, дестабилизировать феномен супрессии и создать условия для формирования новой функциональной системы зрительного восприятия.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей функциональных изменений при длительно существующем сходящемся содружественном косоглазии разработана схема патогенеза, предложена система лечебных мероприятий. Разработан оригинальный способ хирургической коррекции девиации. Предложена система функциональной реабилитации пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием на основе бинариметрии.
Апробация работы.
IV региональная конференция «Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона», Иркутск, 1996;
II Международная конференция «Биомеханика глаза», Москва, 2001;
III Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2003; расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2003.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Работа содержит введение, три главы, содержащие обзоры литературы и результаты собственных исследований, заключение, список литературы (71 отечественных и 76 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 рисунками и 16 таблицами.
Современные представления о состоянии зрительной системы у больных с содружественным косоглазием
Бинокулярное зрительное восприятие осуществляется скоординированной деятельностью сенсорных, моторных и проприоцептивных механизмов двух монокулярных систем. Результатом такой координации является бификсация объекта, слияние двух монокулярных изображений в единый зрительный образ, локализация в определенном месте пространства с оценкой его трехмерности (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993; Pigassou-Albouy R., 2000). В основе механизма бификсации лежат два основных феномена: способность к бинокулярному слиянию и способность к двоению, которая возникает при диспаратности изображения на сетчатке и преодолевается благодаря фузионным корректировочным движениям. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2-6 лет.
На ранних этапах онтогенеза бинокулярная система и механизм бификсации еще не являются достаточно устойчивыми. Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды сравнительно легко может происходить их трансформация, что создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия.
Косоглазием принято считать заболевание, характеризующееся отклонением зрительной оси одного из глаз от общей точки фиксации. Вследст виє ряда причин, таких, как заболевания центральной нервной системы, общие инфекции и интоксикации, психические травмы, аметропии, резкое понижение зрения или слепота на один глаз, происходит нарушение механизма бификсации. Главным признаком истинного содружественного косоглазия служит утрата бинокулярного зрения и нейтрализация одного из монокулярных образов (Сергиевский Л.И., 1951; Weingeist Т.А., 1998; Ticho В.Н., 2003).
В основе возникновения содружественного косоглазия может лежать изолированное или комбинированное поражение афферентных и эфферентных нервных связей между: оптическим рецептором каждого глаза и соответствующим зрительным центром; кортикальными центрами обеих половин зрительного анализатора; зрительными центрами и корковыми центрами движений глаз; корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и самими мышцами.
Около 75 % сходящегося содружественного косоглазия возникает в возрасте до 3 лет (Аветисов Э.С. с соавт. 1987; Roth А., 1999), тогда как расходящееся косоглазие в этом возрасте встречается примерно в 10 раз реже. Объяснение этого явления можно найти в том, что у детей младшего возраста имеется повышенная склонность к конвергентным движениям из-за чрезмерной аккомодации, связанной с наличием гиперметропии, а также вследствие того, что в указанный возрастной период происходит активное формирование механизма бификсации, требующего преимущественно участия конвергенции (Donders, 1864, цит. по Е.М. Белостоцкому, 1960; von Noorden G.K., 1970).
Современные представления о хирургических методах коррекции косоглазия у взрослых
Родоначальниками хирургического лечения косоглазия считаются врачи-индусы, однако, секрет операции был утерян, и до 18 века практически не проводилось хирургической коррекции положения глаз. В 18 веке хирургическое лечение косоглазия стал проводить путешествующий знахарь и шарлатан шевалье Джон Тэйлор. Его метод лечения был основан не на изучении причин заболевания, а в большей мере на знании психологии людей. Д. Тэйлор случайно заметил, что при перекрывании одного из глаз у косящего человека происходит выравнивание положения второго глаза. Свои операции Д. Тэйлор проводил в городских скверах на пациентах со сходящимся косоглазием при большом скоплении людей, и современниками описывается так: шелковой иглой прошивалась конъюнктива во внутреннем углу косящего глаза и конъюнктива частично иссекалась, после чего на не косящий глаз накладывалась повязка, и «чудо» выравнивания косоглазия свершалось. После чего доктор уезжал и никогда не возвращался в этот город (цит. по Medow N., 1999)
Только в 19 веке стало проводиться хирургическое лечение косоглазия, направленное именно на выравнивание положения глаз. В 1838 г. Штромейер (Strohmeyer) впервые выполнил операцию на глазных мышцах на кадаверном глазу, а в 1839 Диффенбах (Dieffenbach) провел первую операцию у человека при косоглазии, быстро получившую всемирное распространение (цит. по Аветисову Э.С.,1988). Но операция была не совершенна, очень часто сопровождалась резким гиперэффектом - обратным косоглазием и экзофтальмом. Объясняется это тем, что Диффенбах производил миотомию слишком далеко - на 7-8 мм позади ее места прикрепления к склере.
Недостатки операции Диффенбаха были доказаны работами Грефе (Graefe, 1853, 1857), который разработал собственную операцию - тено-томию, при которой перерезают сухожилие мышцы вплотную у места прикрепления к склере. С целью дозирования эффекта тенотомии путем ее ослабления и для сохранения функции мышцы были предложены следующие модификации: частичная тенотомия, удлинение мышцы (Stephenson, 1902), перемещение мышцы кзади - рецессия (Pflugk, 1905; Jameson, 1922, 1931).
В дальнейшем, с целью ослабления мышцы все чаще стала применяться рецессия с наложением управляемых швов, начало которым было положено Bielschowsky (1918), теносклеропластическое удлинение мышцы (Вургафт М.Б., Смирнов В.А., 1972), введение препаратов, избирательно поражающих скелетную мускулатуру - ботулин-токсина А или рицина-тАЪ35 (Iwashige Н. et al., 1986; Lennerstrand G. et al., 1998; Dengis C.A. et al., 1998; Christiansen S.P. et al., 2003 и др.). Помимо этого, существуют и другие ослабляющие операции, редко применяемые в практике страбизмо-логии в настоящее время: тенотомия (Graefe, 1853, 1857), частичная тенотомия, удлинение мышцы (Stefenson, 1902), фаденоперация (Cuppers, 1972) и др.
class3 СИСТЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМ АЛЬТЕРНИРУЮЩИМ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ
КОСОГЛАЗИЕМ class3
Современные представления о функциональном лечении пациентов с альтернирующим содружественным косоглазием
Стремление лечить содружественное косоглазие без операции зародилось очень давно. Еще в VII веке н.э. греческий писатель Павел Эгинский советовал для выпрямления отклоненного глаза пользоваться масками с небольшими отверстиями спереди на уровне симметрично стоящих глаз. В XVIII же столетии возникла мысль о выключении фиксирующего глаза, чтобы поднять остроту зрения на отклоненном глазу. В 1873 году впервые было употреблено выражение «иннервация конвергенции». К этому времени относится создание функциональной теории косоглазия, на базе которой построено ортоптическое лечение. Об ортоптическом лечении в России знали еще в 70-х годах XIX века (Воинов М.О, 1873, цит. по Пильман Н.И.,1959), но развитие этот метод получил в 50-х годах XX века.
Внедрение в офтальмологическую практику научно обоснованной эффективной системы лечения содружественного косоглазия произошло благодаря работам И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Л.И. Сергиевского, Е.М. Белостоцкого, Н.И. Пильман, Э.С. Аветисова, А.Н. Добромыслова и их учеников.
Система комплексного лечения содружественного косоглазия складывается из оптической коррекции аметропии, лечения амблиопии, операций на глазодвигательных мышцах и пред- и послеоперационного ортоптического лечения. Необходимо отметить, что принципы лечения ского лечения. Необходимо отметить, что принципы лечения содружественного косоглазия разработаны для детского возраста.
Плеоптическое лечение включает в себя целый комплекс мероприятий, цель которых - повысить и уровнять остроту зрения обоих глаз до возрастной нормы. Это возможно за счет проведения прямой или обратной окклюзии, общих засветов, лазеростимуляции, электростимуляции, магни-тостимуляции, паттернстимуляции, цветолечения, перифовеальной пена-лизации, тренировки резервов аккомодации и др. При неправильной зрительной фиксации возможны тренировки на макулотестере, монокулярное пространственное переориентирование с использованием засветов по Кюпперсу.
Ортоптическое лечение (от греческого ортос - правильный и опсис -зрение) имеет своей целью пробуждение к деятельности бинокулярного зрения. Успех при ортоптическом лечении достигается лишь в тех случаях, в которых нервный аппарат бинокулярного зрения еще достаточно сохранился, и его функция не встречает непреодолимых препятствий со стороны органических поражений зрительного анализатора.
На следующем этапе возможно проведение засветов по Чермаку с целью создания последовательных зрительных образов, соотвествующих созданию правильной локализации изображений в каждом из глаз.
Отсутствие амблиопии или стойкое повышение остроты зрения до 0,4 и более является показанием к проведению ортоптических упражнений, цель которых - сделать фовеальные ретинокортикальные элементы обоих глаз доминантными и восстановить их совместную деятельность. Обычно с этой целью используется синаптофор, предложенный Worth 1903 году. На данном этапе считается потенциально целесообразным использовать четырехточечный цветотест или стекла Баголини, а также призмы. При наличии бифовеального слияния развивают фузионные резервы. Эти упражнения проводят также на синаптофоре (Кащенко Т.П. 1978).
