Введение к работе
Актуальность темы. Риносинусогенные орбитальные осложнения (РОО) являются весьма грозной патологией даже на современном этапе развития медицинской науки. Данные литературы за последние 10 лет свидетельствуют о росте частоты РОО, которая составляет от 0,5 до 11,6% [Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001; Янюшкин С.П., Янюшкина Е.С., 2006; Гюсан А.О., Курбанова А.А. и др., 2010; Lance A., Clay J.Mc., 2005; Fakhri K., Pereira K., 2006]. Многообразие клинической картины осложнений, трудности диагностики и лечения обус-лавливают необходимость постоянного изучения этого вопроса.
Для выбора подхода и объема хирургического вмешательства необходимо в каждом индивидуальном случае оценить тяжесть состояния больного, характер поражения околоносовых пазух (ОНП) и орбиты. По данным литературы нет единого мнения о тактике ведения больных с РОО. При хирургическом лечении первичного очага инфекции в ОНП многие отоларингологи отдают предпочтение широкому экстраназальному вскрытию пораженных пазух [Лучихин Л.А., Гилазетдинов и др., 2000; Крюков А.И., 2003; Пальчун В.Т, 2009]. С внедрением методики эндоназальной эндоскопической хирургии значительно увеличилось количество оперативных вмешательств, выполняемых в полости носа, направленных на устранение патологического процесса, с максимальным сохранением слизистой оболочки носа и ОНП, анатомических костных структур, с исправлением их конфигурации, восстановлением утраченных функций [Красножен В.Н., 2001; Гаращенко Т.И., Денисова О.А., 2003; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Курбанов Ф.Ф., Свистушкин В.М. и др., 2009; Лопатин А.С., Капитанов Д.Н., 2009].
Из всего вышеизложенного следует, что требуется углубленное изучение случаев и причин недостаточной эффективности хирургического лечения, а также первопричин вторичных синуситов с орбитальными осложнениями. Необходимо проводить дальнейшее изучение эффективности сочетанных эндоскопических эндоназальных операций при РОО с позиции доказательной медицины.
Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения риносинусогенных орбитальных осложнений.
Задачи исследования:
1. Установить частоту РОО в структуре воспалительных заболеваний носа и ОНП и зависимость их от локализации патологического процесса в ОНП.
2. Провести вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа и определить видовой состав микрофлоры воспалительного очага в ОНП и орбите.
3. Проанализировать клинические проявления орбитальных осложнений, состояние эндоназальных анатомических структур и результаты компьютерной томографии (КТ) орбит и ОНП у данной группы больных.
4. Обосновать необходимость и последовательность применения предложенных вариантов сочетанных хирургических вмешательств при РОО.
5. Описать орбитальные клинические проявления и рентгенологические особенности редко встречающихся заболеваний: синдрома молчащего синуса и абсцесса латеральной стенки полости носа у детей.
6. В клинических условиях дать оценку эффективности разработанных методов диагностики и лечения РОО.
Научная новизна исследования. Впервые приведена систематизация РОО, которая включает гнойные и негнойные поражения орбиты пре- и постсептальной локализации, воспалительные поражения нервно-мышечного аппарата, зрительного анализатора, венозной системы, глазного яблока и слезного аппарата, а также опухолеподобные и редкие заболевания орбиты.
Впервые сопоставленные данные клинических проявлений РОО с результатами КТ и интраоперационными находками позволили сделать вывод о 100% поражении клеток решетчатой кости при сочетанном поражении ОНП.
Впервые, учитывая анатомическое строение полости носа, характер поражения ОНП и структуру орбитальных осложнений, разработана последовательность выполнения патогенетически обоснованных сочетанных хирургических вмешательств при РОО.
Впервые дано описание субмукозного абсцесса латеральной стенки полости носа у детей раннего возраста, который сопровождается характерной орбитальной симптоматикой.
Впервые дана характеристика клинических орбитальных проявлений и рентгенологических особенностей синдрома молчащего синуса.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования определены клинические симптомы поражения определенных анатомических и функциональных образований орбиты пре- и постсептальной локализации.
Описаны характерные диагностически значимые клинические орбитальные проявления и рентгенологические особенности, а также варианты хирургических вмешательств при редких заболеваниях: абсцессе латеральной стенки полости носа и синдроме молчащего синуса.
Предложена определенная последовательность выполнения сочетанных операций направленных на санацию ОНП и орбиты.
Доказана необходимость проведения на первом этапе хирургического лечения коррекции эндоназальных анатомических структур.
Определены показания для одновременного проведения операций с эндоназальным и наружным подходами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Деформация перегородки носа и варианты анатомического строения решетчатой кости являются ключевым звеном в развитии РОО.
2. При РОО необходимо последовательно проводить одновременные хирургические вмешательства, направленные на коррекцию эндоназальных структур, санацию ОНП и орбиты, опираясь на принципы щадящей функциональной хирургии.
3. Субмукозный абсцесс латеральной стенки полости носа у детей раннего возраста всегда сопровождается орбитальным осложнением.
4. Синдром молчащего синуса является особой формой поражения верхнечелюстной пазухи, который, вследствие деструкции ее стенок, проявляется орбитальным осложнением – энофтальмом.
Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения РОО внедрены в практику работы ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, Белгородской городской больницы №2, Железногорской городской больницы, ЦКБ Гражданской авиации г. Москвы, в практику работы кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного общества оториноларингологов (Курск, 2008, 2010); на межобластных научно-практических конференциях оториноларингологов (Курск, 2009; Тула, 2009; Воронеж, 2010); на VIII конгрессе российского общества ринологов (Оренбург, 2009); на 75-той всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием в г. Курске (2010); на XI съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2010); на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); на X конгрессе отоларингологов России (Москва, 2011).
По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 7 - в изданиях, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 180 листах машинописи, иллюстрирован 31 таблицей, 53 рисунками и состоит из оглавления, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 153 отечественных и 80 иностранных источников.
