Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран (Либман Е.С., 2004; Ргеппег J.L. et al., 2004). Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные, или идиопатические маку-лярные разрывы (ИМР). Распространенность ИМР составляет около 0,05 % (Yodeda Н., 1967; EDCCSG, 1994), а у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель достигает 3 % (Kampik А., 1998). Впервые макулярные разрывы описаны в Германии в конце XIX века Н. Кпарр (1869) и Н. Noyes (1871). Henry Noyes отметил, что эти разрывы "не имеют обрывков ткани или бахромы по краям, словно они были вырезаны ножницами или выбиты дыроколом". Острота зрения при этом обычно ухудшается до 0,1 и ниже. Часто над разрывом заметны плавающие в стекловидном теле помутнения в виде "крышечки". Н. Kuhnt (1900) рассматривал ИМР как некий дегенеративный процесс, включающий сосудистые нарушения, ведущий к атрофии сетчатки, а затем к формированию разрыва. С тех пор множество клинических исследований было посвящено типичным изменениям сетчатки и стекловидного тела при идиопатических макулярных разрывах, проблеме их образования и развития (Yodeda Н., 1967; GassD., 1988; HeeM.R. etal., 1995).
В настоящее время нет единства во взглядах на патогенез данного заболевания. Наибольшее распространение получила гипотеза D. Gass (1988, 1995), основной игтррй к-птпррй ятщетгя формирование
IUIt«A
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пете| ОЭ »0,
идиопатических макулярных разрывов под действием тангенциальных тракций, возникающих вдоль задней поверхности стекловидного тела. Важным шагом явилось развитие хирургии макулярных разрывов, направленной на удаление стекловидного тела и тампонаду области макулярного разрыва длительно рассасывающимся газом (Kelly N.E., Wendel R.T., 1991). Тем не менее, после этапа явных успехов, прогресс, как в изучении патогенеза, так и в лечении ИМР значительно замедлился. До сих пор остаются невыясненными этиологические факторы и многие механизмы формирования идиопатических макулярных разрывов. Не до конца понятна природа и характер вит-реомакулярных взаимоотношений. Не получил объяснения тот факт, что в одних случаях витреомакулярные тракций ведут к восстановлению структуры сетчатки, в других — к формированию ламеллярного, а в третьих — сквозного макулярного разрыва. Неизвестны закономерности изменений других структур глаза — прежде всего хориокапил-ляров, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки, и их роль в патогенезе ИМР. Не полностью понятны причины, которые приводят к столь серьёзному ухудшению функций органа зрения у больных с ИМР. Существующие классификации ИМР не отражают патогенетических механизмов, определяющих образование разрывов и, соответственно, не позволяют объективно оценить тяжесть заболевания, разработать патогенетически обоснованные лечебные мероприятия и оценить их эффективность. Наиболее распространённая классификация D. Gass (1988), является по большей части теоретической, и клиническая картина не всегда совпадает с выделенными им стадиями патологического процесса (Gabel V-P., 2004).
Существующие методы лечения ИМР направлены, прежде всего, на стабилизацию процесса путём заполнения разрыва глиальной пробкой (Smiddy W.E. et al. 1989; Wells J.A., Gregor Z.J., 1996; Paques M. et al., 1999), однако главной задачей оперативного вмешательства должно быть закрытие разрыва преимущественно ретинальной тканью и восстановление близкой к норме архитектоники, а, следовательно, и функции сетчатки.
Всё вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов формирования идиопатических макулярных разрывов, разработка патогенетически обоснованной классификации и принципов лечения в зависимости от стадии патологического процесса.
Для реализации этой цели решались следующие задачи:
-
Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений органа зрения в динамике развития ИМР.
-
Разработать концептуальную схему патогенеза ИМР.
-
Разработать и патогенетически обосновать классификацию ИМР
-
Патогенетически обосновать принципы лечения ИМР в зависимости от стадии патологического процесса.
-
Разработать новый клинически более эффективный метод лечения ИМР крупных размеров.
-
Определить критерии эффективности лечения макулярных разрывов.
-
Выработать показания и противопоказания к лечению макулярных разрывов.
Научная новизна
Впервые установлено, что важными механизмами развития иди-опатических макулярных разрывов, наряду с действием витреомакулярных тракций и возникновением дефекта сетчатки, является развитие кистозного отёка и дегенерация окружающих разрыв тканей, разрушение пигментного эпителия и хориокапилляров, образование эпи-ретинальных мембран. Доказано, что именно кистозный отёк сетчатки с последующим нарушением трофики составляет основу структурно-функциональных нарушений ретинальной ткани вокруг разрыва. Выявлено, что витреоретинальные тракции носят не тангенциальное, а переднезаднее направление и образование преретинальных помутнений ("крышечек разрыва") происходит под их действием. Впервые выявлена стадийность изменений стекловидного тела в процессе формирования ИМР. Новым является выявленный факт, что эпиретиналь-ные мембраны появляются только на последней стадии формирования ИМР, после развития полной ЗОСТ. Приоритетными являются данные о том, что изменения, происходящие в процессе формирования идиопатических макулярных разрывов, не ограничиваются зоной фовеа, а носят распространённый характер.
На основе выявленных механизмов и закономерностей развития патологического процесса впервые разработана схема патогенеза ИМР, в которой показано, что вследствие инволюционных и гормональных перестроек организма, происходит повреждение клеточных элементов сетчатки, уменьшение объёма стекловидного тела, уплотнение ЗГМ и возникновении витреомакулярных тракций. Под действием тракций образуется интраретинальная киста, которая в дальнейшем вскрывается с образованием ламеллярного, а в последующем и сквозного ИМР.
Разработана новая патогенетически обоснованная классификация ИМР, в которой учитывается вид разрыва сетчатки, дегенеративные изменения вокруг него, а также витреомакулярные тракции, которая позволяет стандартизировать диагностику, определять тактику лечения и оценивать эффективность хирургических мероприятий.
Впервые патогенетически обоснованы принципы лечения ИМР в зависимости от стадии патологического процесса, которые заключаются в том, что при начальных проявлениях ИМР следует устранять витреомакулярные тракции, при более выраженных — добавлять эн-довитреальную тампонаду газом. При сквозных ИМР большого диаметра разработан новый метод лечения, который основан на сближении и сжатии краёв разрыва, что приводит к локальной альтерации, асептическому воспалению и, соответственно, адгезии краёв разрыва.
Приоритетное значение имеют разработанные критерии оценки эффективности лечения ИМР, а также выработанные показания и противопоказания к лечению макулярных разрывов.
По материалам работы получены:
Патенты на изобретения
"Способ диагностики поражения сетчатки глаза";
"Способ удаления коры стекловидного тела". Приоритетные справки на изобретения
"Способ лечения макулярного разрыва";
"Устройство для перфорации склеры при витрэктомии";
"Способ удаления катаракты в процессе витрэктомии";
"Способ оценки эффективности лечения макулярного разрыва".
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей структурно-функциональных изменений зрительной системы в процессе формирования ИМР, раскрыты важные звенья патогенеза идиопатических макулярных разрывов, разработана более совершенная и патогенетически обоснованная классификация ИМР и, на этой основе, внедрены клинически более эффективные, зависящие от стадий патологического процесса, методы хирургии ИМР, позволяющие существенно улучшить результаты лечения этого заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ключевыми механизмами патогенеза формирования ИМР являются уменьшение объема стекловидного тела, формирование переднезадних витреомакулярных тракций, образование дефекта в сетчатке, нарушение пигментного эпителия и хориокапилляров, ки-стозный отёк и дегенерация сетчатки, образование эпиретиналь-ных мембран.
-
Разработанная патогенетически обоснованная классификация ИМР, учитывающая глубину разрыва сетчатки и степень дегенеративных изменений макулярной области, выраженность и характер витреомакулярных тракций, позволяет выделить стадии предразрыва, ла-меллярного и сквозного ИМР. Предложенная классификация позво-
ляет более объективно проводить диагностику, определять функциональный прогноз, тактику лечения и оценивать его эффективность.
3. Принципы лечения ИМР в зависимости от стадий патологического процесса: при ламеллярном разрыве производится удаление тракций, при сквозных ИМР малых размеров — устранение тракций с газовой тампонадой, при сквозных разрывах большого диаметра — устранение тракций и эпиретинальных мембран в сочетании с механической фиксацией краёв разрыва, инициирующей асептическое воспаление в зоне ИМР и адгезию соприкасаемых тканей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
конференции, посвященной 10-летию Иркутского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (Иркутск, 2000);
II евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001);
Российско-американском семинаре "Витреоретинальная патология и хирургия" (Новосибирск, 2001);
XIX congress of European Society of Cataract and Refractive Surgeons. (Amsterdam, Netherlands, 2001);
конференции, посвященной 75-летию кафедры офтальмологии новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2002);
конференции "Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии" (Москва, 2002);
X съезде офтальмологов Украины (Одесса., Украина, 2002);
I Всероссийском семинаре "Макула 2004" (Ростов-на-Дону, 2004);
конференции "Современные возможности в диагностике виг-реоретинальной патологии" (Москва, 2004);
Deutsche Retinogische Gesellschaft BEAVRS meeting (Manchester, Great Britain, 2004);
конференции "Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии" (Москва, 2005);
конференции "Достижения и перспективы современной офтальмологии (Одесса, Украина, 2005);
совместном заседании городского общества патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 14 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии. Получено 2 патента Российской Федерации, 4 приоритетные справки на изобретение.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (45 отечественных и 150 иностранных источников). Текст диссертации иллюстрирован 62 рисунками и 23 таблицами.
