Введение к работе
Актуальность проблемы. Тяжелая механическая травма, сопровождающаяся развитием шока, является основной причиной смерти среди лиц работоспособного возраста (MeakinsJ.L, 1991; KarsteadtL.L. etal., 1994). Летальность при шокогенной травме, составляя 10-40 % (Tuchschrnidt J.A. etal., 1994), почти поровну распределяется между летальностью в периоде шока и летальными исходами инфекционных осложнений постшокового периода (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С.). Именно гнойные осложнения (И0) и сепсис, развиваясь на фоне расстройств иммунной системы (Кожевников B.C., 1991; Селезнев С А, Худайберенов Г.С., 1994; Traccy K.J. eta!., 1986; Janeway С,1991; Rose S., Marzi I., 1996), являются непосредственной причиной смерти пострадавших в постшоковом периоде. Известно, что изменения функций иммунной системы обусловлены патогенетическими факторами тяжелой механической травмы: токсемией, болью и кровопотерей, а в дальнейшем — гипоксией (Александров В.Н., 1989; Rose S., Marzi 1., 1996) и реализуются на уровне различных звеньев иммунной системы: распознающем звене (Ягмуров О.Д., Огурцов Р.П., 1996), регуляторном (Rodrick M.Z. et. al, 1986) и эффек-торном (Rothe G. etal., 1990).
Однако поиски ключевых дефектов в иммунной системе, без знания которых нммунокорригирующая терапия сводится лишь к терапии симптоматической, сохраняя свою актуальность, продолжаются, и, очевидно, сопряжены и с другой, не менее важной проблемой, проблемой прогнозирования и своевременной диагностики инфекционных осложнений тяжелых механических травм и ранений. Решение этих проблем позволит снизить сроки госпитализации, частоту летальных исходов и стоимость лечения.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования — определение ключевых дефектов в иммунной системе при шокогенной травме различной степени тяжести и разработка методов их Оинаружения для прогнозирования риска инфекционных осложнений, их патогенетической иммунопрофилактики и иммунотерапии.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику клеточного и гуморального иммунного ответа при шокогенной травме различной степени тяжести.
-
Исследовать уровень продукции клеточных медиаторов — цптоки-нов при шокогенной травме различной степени тяжести.
-
Провести оценку информативности изученных иммунологических признаков для определения их диагностического и прогностического
значения в развитии инфекционных осложнений и исходе шокогенной травмы.
-
Оценить иммуномодулирующие эффекты основных средств противошокового лечения.
-
Разработать и апробировать способы патогенетической иммунопрофилактики и иммунокоррекции посттравматического иммунодефицита.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые проведено комплексное исследование иммунного ответа (определение основных фенотипов клеток иммунной системы и их функции) в динамике шокогенной травмы различной степени тяжести. Получены данные о ключевой роли Т-лимфоцитов/хелперов и антигенпрезентирующих моноцитов в развитии посттравматического иммунодефицита и его клинических проявлений. Разработаны алгоритмы определения исхода травматического шока и постшокового периода на основе использования иммунологических и общеклинических показателей. Сформулированы основные принципы профилактики и коррекции вторичного посттравматического иммунодефицита в зависимости от его выраженности. Внедрены методы иммунопрофилактики и иммунокоррекции инфекционных осложнений, применение которых позволило снизить летальность в постшоковом периоде в среднем на 16,6 %, частоту инфекционных осложнений на 19,0 %, в том числе тяжелых гнойных процессов —на 34,8%.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота развития и выраженность вторичного посттравматического иммунодефицита (ПТИД) зависят от тяжести травмы и шока, а также, предшествующей травме иммунокомпетентности пострадавших. В зависимости от выраженности клинических и иммунологических показателей выделено три основных типа иммунного ответа при шокогенной травме: компенсированный иммунный ответ (наблюдался у 42,4 % пострадавших с шоком I степени и 19,3 % пострадавших с шоком II степени), субкомпенсированный иммунный ответ (45,4 % пострадавших с шоком I степени, 30,7 % пострадавших с шоком II степени) и декомпенсиро-ванный иммунный ответ (10,1 % пострадавших с шоком I степени, 28,4% пострадавших с шоком II степени и 55,4 % пострадавших с шоком III степени).
Ведущим патогенетическим фактором формирования посттравматического иммунодефицита является нарушение межклеточного взаимодействия на уровне антигенпрезентирующих моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов/хелперов — индукторов клеточного иммунитета. Компенсация дефицита клеточного иммунитета происходит за счет прямой ци-
токинопосредованной активации продукции антител и функциональной активности моноцитов/макрофагов и микрофагоцитов.
Показатели клеточного иммунитета, оцениваемые в динамике, являются высоко информативными критериями риска развития инфекционных осложнений посттравматического периода.
При шокогенной травме наиболее эффективным является: 1) раннее применение иммунокорригирующих препаратов, регулирующих процессы дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов в тимусе (тактивин, левамизол), восстанавливающих число антигенпрезентируюших моноцитов (неовир); 2) восполнение дефицита иммунорегуляторных пептидов макрофагов и Т-хелперов 1 типа (интерферонов, интерлейкина-2); 3) коррекция функций микрофагоцитов: в первые дни после травмы состоит преимущественно в ограничении избыточной секреторной активности (актовегин, пентоксифиллин), в последующие сроки — в восстановлении нарушенных функций (левамизол).
Апробация работы. Работа выполнена в рамках плановой научно-исследовательской темы института «Разработка и совершенствование компьютерной диагностики и методов интенсивного лечения пострадавших с травматическим шоком с учетом адаптивных возможностей организма».
По результатам исследования подготовлены доклады и опубликованы их тезисы в материалах международных, межреспубликанских и республиканских симпозиумов и конференций (14), опубликованы статьи в республиканских сборниках и центральных журналах (10), методические рекомендации (2). Получены положительные решения на 2 заявки на изобретения: 1) № 96107091 от 18.04.96 г. «Способ лечения септического шока при перитоните» с соавт.; 2) № 97120216 от 03.12.97 г, «Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде» с соавт.
Разработанные методы исследования иммунного статуса и иммуно-коррекции, прогнозирования инфекционных осложнений у пострадавших с шокогенной травмой используются в работе реанимационного отделения, клиниках травматологии и сочетанной травмы ГСПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. По материалам исследования подготовлен циют лекций для ординаторов по анестезиологии, травматологии и хирургии, проводимых в ГСПбНИИ скорой помоши им. И.И.Джанелидзе и МАПО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследо-
ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации 50 таблиц и 19 рисунков. Прилагаемый список литературы содержит 247 наименований, из которых 169 зарубежных авторов.
