Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1 Пневмоперитонеум при эндохирургических операциях: плюсы и минусы 11
1.2 Реакция системы «ПОЛ-антиоксиданты» на гипоксию, операционный стресс и методические подходы изучения нереспираторных функций легких 24
Глава II. Материал и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 32
2.2. Методы сбора конденсата выдыхаемого воздуха и изучения показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» 37
2.3. Методы изучения функции внешнего дыхания 41
2.4. Математическая обработка результатов 42
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Перекисный статус и функция внешнего дыхания после холецистэктомии при различных методах оперативного доступа 43
3.2. Показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» экспирата и функция внешнего дыхания после лапароскопической холецистэктомии в зависимости от длительности пневмоперитонеума 55
3.3. Зависимость параметров системы «ПОЛ-антиоксиданты» и функции внешнего дыхания после лапароскопической холецистэктомии от исходного статуса пациентов 61
3.4. Корреляционные взаимоотношения между значениями липопероксидации в экспирате и респираторными показателями при различных методах оперативного доступа 73
Глава IV Заключение 78
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Пневмоперитонеум при эндохирургических операциях: плюсы и минусы
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Перекисный статус и функция внешнего дыхания после холецистэктомии при различных методах оперативного доступа
- Корреляционные взаимоотношения между значениями липопероксидации в экспирате и респираторными показателями при различных методах оперативного доступа
Введение к работе
Актуальность темы
Эндохирургические технологии завоевали прочные позиции в хирургии и продолжают интенсивно развиваться. Выполняются самые разнообразные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, суставах [50, 62, 63, 77, 108, 147]. Очевидны такие преимущества эндохирургии, как малая травматичность оперативного доступа, быстрая реабилитация, косметический эффект. Однако, необходимость создания длительного пневмоперитонеума при лапароскопических операциях имеет ряд отрицательных моментов. Они обусловлены изменением механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы и гемодинамики в связи с компрессией нижней полой вены и, вероятно, брюшной аорты [1,7, 13, 91, 297]. В связи с этим появляются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, что ведет к артериальной гипоксемии и гиперкапнии [32, 88, 259] с последующей активацией реакций свободнорадикального окисления [49].
Недостатки и осложнения пневмоперитонеума привлекли внимание клиницистов лишь в конце 80-х годов, когда во всем мире резко возросло количество и объем эндохирургических вмешательств [48, 237]. С увеличением объема операций возросла продолжительность вмешательств в условиях пневмоперитонеума. Показания к операции расширились за счет лиц пожилого и старческого возраста и нельзя не учитывать того, что от 80 до 100% больных этой возрастной категории страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, осложнения, со стороны которых в раннем послеоперационном периоде могут привести к самым серьезным последствиям [78, 199].
Учитывая немаловажную роль адекватного функционирования в послеоперационном периоде дыхательной системы, в качестве объективных критериев отражающих течение послеоперационного периода служат показатели функции внешнего дыхания, уровень гипоксемии и гиперкапнии, а
6 также состояние перекисных процессов в респираторном аппарате. Несомненно, что дисбаланс в реакциях перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты, будет являться одним из основных патогенетических звеньев возникновения или усугубления дыхательной недостаточности [148].
Исходя из того, что наиболее уязвимым органом, функция которого страдает в послеоперационном периоде, являются легкие, для исследования активности свободнорадикальных процессов, протекающих в респираторной системе на достаточно высоком уровне, целесообразнее изучать конденсат выдыхаемого воздуха (КВВ). Исследование последнего является обнадеживающим направлением в методологии изучения негазообменных функций легких [14, 15, 141].
Предупреждение нарушений, как газообменной, так и метаболической функций легких у хирургических больных является одним из важнейших условий благоприятного течения послеоперационного периода. Поэтому разработка показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству у больных с высокой степенью операционного риска является одной из основных задач эндохирургии. Вместе с тем, до настоящего времени лишь частично изучены патофизиологические механизмы нарушений газообменных функций легких и параметров липопероксидации при пневмоперитонеуме [32, 84, 88, 96, 126, 155, 174, 189, 259, 293]. Расшифровка этих механизмов в значительной степени позволит своевременно прогнозировать развитие осложнений в послеоперационном периоде и адекватно проводить патогенетическую терапию.
Цель работы
Раскрыть основные закономерности изменений функции внешнего дыхания и показателей липопероксидации в экспирате при использовании пневмоперитонеума в эндохирургической практике на примере холецистэктомии и оценить прогностическую значимость исследуемых показателей для течения послеоперационного периода.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
Исследовать показатели липопероксидации в конденсате выдыхаемого воздуха и респираторную функцию легких у пациентов после холецистэктомии в зависимости от метода оперативного доступа.
Изучить состояние системы «ПОЛ - антиоксид анты» в экспирате у больных после лапароскопической холецистэктомии в зависимости от длительности пневмоперитонеума.
Установить зависимость изменений перекисного статуса и функции внешнего дыхания у пациентов после лапароскопической холецистэктомии от исходного состояния респираторной системы и системы «ПОЛ -антиоксиданты».
Определить характер корреляционных зависимостей между показателями, отражающими респираторные и метаболические функции легких при различных методах оперативного доступа.
Оценить возможность использования показателей липопероксидации экспирата и параметров функции внешнего дыхания для прогноза течения послеоперационного периода у больных после эндохирургических вмешательств на брюшной полости.
Научная новизна
Показано, что лапароскопический доступ при выполнении холецистэктомии, в отличие от лапаротомного и минидоступа вызывает менее значительный перекисный дисбаланс в бронхолегочной системе после операции, а наиболее выраженное усиление процессов липопероксидации на фоне дефицита факторов антирадикальной защиты в послеоперационном периоде регистрируется после открытой холецистэктомии.
Впервые установлено, что продолжительность лапароскопической операции в условиях пневмоперитонеума более 50 мин сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов, что проявляется повышением содержания продуктов ПОЛ в экспирате, а также ухудшением
показателей легочной вентиляции за счет рестриктивных нарушений и снижения бронхиальной проходимости.
У пациентов, имеющих в дооперационном периоде снижение жизненной емкости легких на 30 и более процентов от должной, в послеоперационном периоде, на фоне перекисного дисбаланса (за счет накопления начальных и промежуточных продуктов ПОЛ), регистрируется ухудшение показателей вентиляционной функции легких. При высоком исходном перекисном статусе у больных после лапароскопической холецистэктомии регистрируются более выраженные вентиляционные нарушения смешанного характера, чем у лиц с низким уровнем пероксидации липидов; эти изменения протекают на фоне роста первичных продуктов ПОЛ и сниженной антиокислительной активности экспирата.
Теоретическая и практическая значимость
Раскрыты основные патогенетические механизмы воздействия пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии, заключающиеся в возникновении рестриктивно-обструктивных нарушений, в основе которых лежит интенсификация мембранодеструктивных процессов на фоне дефицита факторов антиоксидантной защиты.
Выявлены особенности течения послеоперационного периода при
различной продолжительности пневмоперитонеума во время
лапароскопической холецистэктомии и в зависимости от исходного перекисного статуса и состояния респираторных функций легких.
Исследование показателей, полученных с помощью неинвазивных методик, позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода. При исходной ЖЕЛ менее 70% от должной и уровне ТБК-активных продуктов более 53,00 УЕ возможно развитие дыхательных расстройств, что требует адекватной коррекции имеющихся нарушений до операции.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на 9-ом Международном Японско-Российском симпозиуме по медицинскому обмену (Каназава, Япония, 2001);
Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Барнаул, 2002); 7-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА: «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); 8-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004) и совместном заседании кафедр биохимии, патологической физиологии, факультетской хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Читинской государственной медицинской академии (2004). Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ. Структура и объём работы
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 19 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 отечественных и 150 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Лапароскопический доступ при выполнении холецистэктомии, в отличие от лапаротомного и минидоступа вызывает менее значительный перекисный дисбаланс в бронхолегочной системе после операции и минимально влияет на респираторную функцию легких. Наибольшее усиление процессов липопероксидации на фоне дефицита факторов антирадикальной защиты и угнетение функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде регистрируется после открытой холецистэктомии.
Увеличение продолжительности лапароскопической операции в условиях пневмоперитонеума более 50 мин сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов, а также ухудшением показателей легочной вентиляции за счет рестриктивных нарушений и снижения бронхиальной проходимости.
Состояние респираторных и метаболических функций легких после лапароскопической холецистэктомии в значительной степени зависят от исходного перекисного статуса и состояния дыхательной системы. При наличии высокого исходного перекисного статуса или величинах ЖЕЛ менее 70 % от должной, после операции происходит угнетение функции внешнего дыхания смешанного характера.
Пневмоперитонеум при эндохирургических операциях: плюсы и минусы
На сегодняшний день с использованием лапароскопической техники выполняется свыше 20 типов оперативных вмешательств. Одной из наиболее распространенных операций, производимых посредством лапароскопической техники, является холецистэктомия [80]. За короткий период времени подобные вмешательства стали рутинным вариантом хирургического лечения холециститов, щадящий характер которого в сравнении с полостной операцией завоевал большую популярность, как среди пациентов, так и врачей [20, 34, 35, 66, 67, 175, 194]. Сравнение показателей качества жизни лиц через 1 месяц после оперативного лечения острого холецистита выявило более полное восстановление здоровья у пациентов после лапароскопической холецистэктомии по сравнению с традиционной операцией [11].
Сущность собственно лапароскопии состоит в визуальном исследовании органов брюшной полости посредством введенного в нее оптического инструмента. Необходимым условием осмотра, обеспечивающим хороший обзор объектов брюшной полости, является нагнетание в нее определенного объема газа в целях создания прозрачного газового купола между торцом лапароскопа и объектом исследования, что обеспечивает не только возможность ориентировки и устойчивой видимости, но и свободу манипуляций хирургическими инструментами. Спереди газовый купол (в положении больного на спине) ограничен брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной, а сзади и сбоку - поверхностью органов и анатомических образований, к нему прилегающих.
Газ, введенный под давлением в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее важным признается давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, а также давление в цефалическом направлении на диафрагму, что вызывает компрессию грудной полости. Кроме того, имеется непосредственное воздействие на париетальную и висцеральную брюшину.
Очевидно, что патологические сдвиги в организме и степень их выраженности в ответ на наложение искусственного пневмоперитонеума зависят от объема и качества введенного газа. Они обусловлены изменением механики дыхания и физиологической оси сердца вследствие поджатия диафрагмы и гемодинамики, обусловленной компрессией брюшной аорты и нижней полой вены; абсорбцией введенного газа через брюшину; положением пациента на операционном столе; действием лекарственных препаратов, применяемых во время лапароскопии [1, 2, 7, 13, 83, 91, 207, 227, 235, 276, 297]. Принципиальное значение имеют: — сдавление нижней полой вены с нарушением венозной циркуляции в ее бассейне и, следовательно, снижение объема циркулирующей крови; — нарушение кровотока в органах брюшной полости; — нарушение сердечной деятельности в виде снижения сердечного выброса и сердечного индекса; — сдавление легких при подъеме диафрагмы с уменьшением остаточной емкости, увеличением мертвого пространства и исходом в гиперкапнию. Давление, оказываемое на диафрагму и поджимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутриплеврального давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавлению легких с развитием настоящего рестриктивного легочного синдрома. При этом уменьшаются функциональная остаточная емкость, податливость, общая емкость легких и изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в передней легочной зоне с относительным увеличением мертвого пространства, что ведет к гиперкапнии [32, 84, 88, 96, 126, 155, 174, 189, 259, 293]. По данным Б.И. Шуркалина и соавт. (1998), в послеоперационном периоде у некоторых больных были зарегистрированы дисковидные ателектазы легких, причиной чего явилось высокое внутрибрюшное давление во время операции [90]. Однако, преимущества лапароскопической операции по сравнению с лапаротомией особенно отчетливо проявляются в послеоперационном периоде. После открытой операции дыхательная функция может быть значительно снижена [78, 138, 154]. По данным G. Putensen-Himmer и соавт. (1992), после лапароскопической операции такие показатели, как форсированная жизненная емкость легких, функциональная остаточная емкость значительно лучше, чем после открытой операции, и сопровождаются практически физиологической оксигенацией крови [260]. Эти преимущества сохраняются на протяжении 72 ч после операции [7].
В послеоперационном периоде появляются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, механики дыхания и диффузии газов в результате уменьшения объема функционирующей легочной ткани в связи с образованием ателектазов, секрецией, бронхоспазма, застоя или отека легких и возможно острой легочной инфекции. При этом происходят существенные сдвиги вентиляции, механики дыхания и газообмена.
После полостных операций отмечены более глубокие изменения механических свойств легких, что, вероятно, является следствием рефлекторного пареза диафрагмы и в связи с этим ателектазирование нижних отделов легких, застоя слизи с закупоркой мелких бронхов и альвеол с последующей гиповентиляцией; снижение податливости грудной и брюшной стенки, обусловленное болью или операционной травмой. Параллельно росту общей работы, затрачиваемой на осуществление дыхательной функции, отмечается увеличение её компонентов по преодолению как эластического, так и аэродинамического сопротивления [37, 142].
Л.Г.Забарский (1987) в своей работе подробно исследовал функцию внешнего дыхания у больных при проведении лапароскопии [50]. Он показал, что пневмоперитонеум приводит к учащению дыхания на 10-15% и уменьшению дыхательного объема на 25% при сохраненном минутном объеме дыхания. При этом ЖЕЛ снижалась на 25% у большинства больных. Отмечалось уменьшение резервного объема вдоха, а форсированная жизненная емкость легких имела тенденцию к сокращению. На этом фоне значительно падало содержание оксигемоглобина. Оценивая полученные результаты, автор сделал предположение о том, что изменение функции внешнего дыхания при пневмоперитонеуме является результатом не только механического подъема диафрагмы, но и рефлекторного воздействия, возникающего при раздражении блуждающего и диафрагмального нервов. В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, ЖЕЛ составляет в среднем 70-80% от исходного уровня [139].
Д.В.Баранов и соавт. (1998) также указывают на снижение жизненной емкости легких во время лапароскопии с использованием пневмоперитонеума [104]. Р.Х.Васильев (1986), определяя ЖЕЛ у 10 больных на фоне пневмоперитонеума, обнаружил зависимость этого показателя от сопутствующей патологии и положения больного на операционном столе [24, 25]. Так, в положении Тренделенбурга ЖЕЛ уменьшалась на 30%, а в положении Фовлера - только на 20%).
Другие авторы выявили увеличение минутной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии, как компенсаторную реакцию организма на возникшую гиперкапнию [257, 288]. Отмечается увеличение частоты дыхательных движений при инсуффляции СОг во время гинекологических операций под местной анестезией [278].
Клиническая характеристика обследованных групп
Для решения поставленных задач нами были обследованы пациенты (п=79), страдающие желчнокаменной болезнью, пролеченные оперативно в 1-ом хирургическом отделении городской клинической больницы №1 г. Читы за период 2001-2003гг. Лапароскопическим методом оперировано 41 из обследованных больных, 20 из минидоступа, 18 открытым (традиционным) способом. Контрольную группу представляли 15 практически здоровых лиц в возрасте от 29 до 56 лет.
Во всех взятых под наблюдение группах проводились исследования функции внешнего дыхания, показателей липопероксидации в конденсате выдыхаемого воздуха до операции и в послеоперационном периоде. Диагноз желчнокаменной болезни был выставлен на основании клинических данных, ультразвукового исследования и подтвержден интраоперационно. Средний возраст пациентов составил 51,5±1,8 лет - оперированных лапароскопическим методом, 50,4±2,7 лет - в группе больных оперированных открытым способом, 51,0±2,6 лет - оперированных из минидоступа. Колебания в возрасте были от 30 до 68 лет. Распределение обследуемых групп по полу и возрасту представлено в таблице 1. Как видно из таблицы, преобладающее число больных составили женщины (89,9%), а на долю лиц трудоспособного возраста приходилось 64,6 %. Все обследуемые пациенты страдали хроническим калькулезным холециститом в стадии ремиссии. Из всех обследованных пациентов у 64 имелись сопутствующие заболевания (табл. 2). В структуре сопутствующей патологии наиболее часто встречалась артериальная гипертензия (в 41,8% случаев), атеросклероз (40,5%), ишемическая болезнь сердца (36,7%). Курящих больных в обследуемых группах было 19 человек (24,1%), в группе больных, оперированных лапароскопическим методом - 10 человек (24,4%), в группе, оперированных из минидоступа - 4 человека (22,2%), открытым способом - 5 пациентов (25,0%). Перед операцией всем пациентам проводился стандартный набор обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: активность амилазы, концентрация билирубина, глюкозы, мочевины, креатинина, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, группа крови и резус фактор, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, электрокардиография, осмотр терапевтом. Лабораторные исследования в обследуемых группах выполнялись по стандартным общепринятым методикам. Все вмешательства проводились под общим обезболиванием с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких. Техника открытой холецистэктомии была общепринятой, удаление желчного пузыря, в большинстве случаев, производилось «от шейки» доступом из правого подреберья по Кохеру или Федорову. Разрез передней брюшной стенки составлял от 18 до 25 см в зависимости от конституциональных особенностей и выраженности жировой клетчатки. Средняя кровопотеря составляла 100-200 мл.
Холецистэктомию из минидоступа производили при помощи набора «Миниассистент» из разреза 4-6 см передней брюшной стенки с использованием специального расширителя, системы зеркал и освещения по методике М.И. Прудкова (1997) [108, 109, ПО]. Средняя кровопотеря 50-80 мл.
Лапароскопическую холецистэктомию выполняли по методике, описанной в руководстве «Surgical laparoscopy» [299], на аппаратуре и инструментарием фирм «Auto Suture» (США), «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Казань). Доступ осуществляли через 4 прокола передней брюшной стенки: 2 из них размером 1 см, 2 по 0,5 см.
Среднее внутрибрюшное давление при лапароскопических операциях составляло 13 мм.рт.ст.
Для создания пневмоперитонеума использовалась закись азота. Во время ЛХЭ больные находились в положении Фовлера. Как правило, оперативное вмешательство заканчивали дренированием подпеченочного пространства. Все больные в послеоперационном периоде получали наркотические анальгетики. Кроме того, после открытой операции назначались антибиотики и инфузионная терапия.
Перекисный статус и функция внешнего дыхания после холецистэктомии при различных методах оперативного доступа
Состояние перекисного статуса у пациентов нами оценивалось по содержанию продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха и его антиокислительной активности. Полученные данные представлены в таблицах 5, 6 и 7.
Исследования экспирата у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью до операции, выявили интенсификацию свободнорадикального окисления липидов, что проявлялось в увеличении содержания ТБК-активных продуктов на 72,2% (р 0,001) по сравнению с контрольной группой, снижении антиокислительной активности на 41,1% (р 0,001) и наличием как субстратов, так и начальных интермедиатов ПОЛ в гептановой фазе липидного экстракта (у здоровых лиц эти соединения не регистрировались). Однако, в изопропанольной фазе наблюдается снижение содержания диеновых конъюгатов на 39,4% (р 0,001), кетодиенов и сопряженных триенов на 47,6% (р 0,001), а относительные величины этих веществ (Е232/220 и Е278/220) снижаются соответственно на 54,6%) (р 0,001) и 60,7% (р 0,001). Данный факт, по-видимому, обусловлен более высокой молекулярной массой и липофильностью последних по сравнению с гидрофильными ТБК-активными продуктами. Имеющаяся недостаточность функции внешнего дыхания у наших пациентов, как следствие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, приводит к снижению элиминации диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов с выдыхаемым воздухом.
Поскольку длительность лапароскопической холецистэктомии и воздействия пневмоперитонеума была различная, на первом этапе исследования мы решили объединить всех пациентов, оперированных лапароскопически, в одну группу.
После лапароскопической холецистэктомии статистически значимых сдвигов параметров перекисного статуса относительно дооперационного уровня нами не обнаружено. При этом, по сравнению с контрольной группой в изопропанольной фазе сохраняются низкие значения диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, а также относительного содержания первичных и вторичных продуктов липопероксидации. Уровень промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления после лапароскопической холецистэктомии ещё больше растет по сравнению с контрольной группой на 104,4% (р 0,01), на фоне сниженной на 34,9% (р 0,001) антиокислительной активности (табл. 5).
Холецистэктомия из минидоступа, напротив приводит к выраженной активации процессов липопероксидации относительно таковых до операции. В гептановой фазе липидного экстракта наблюдается рост содержания кетодиенов и сопряженных триенов на 81,8% (р 0,001) от дооперационного уровня и их относительных величин на 92,3% (р 0,001). В изопропанольной фазе возрастает концентрация первичных продуктов ПОЛ на 60,0% (р 0,01) и вторичных продуктов - на 209,1% (р 0,001), при этом последний параметр оказывается выше контрольного на 61,9% (р 0,05). Соотношение Е278/22о увеличивается по сравнению с дооперационным уровнем на 117,4% (р 0,001). Относительное количество изопропанолрастворимых первичных продуктов остается сниженным по сравнению со здоровыми лицами, что обусловлено ростом содержания веществ с изолированными двойными связями.
Со стороны ТБК-позитивного материала наблюдается выраженная тенденция к увеличению его уровня по сравнению с дооперационным периодом, однако достоверных отличий он не достигает, несмотря на высокие значения этого параметра относительно контроля - 252,2% (р 0,001).
Исследование общей антиокислительной активности экспирата выявило снижение этого показателя после холецистэктомии из минидоступа на 36,6% (р 0,001), а относительно контроля на 62,7% (р 0,001) (табл. 5).
Открытая холецистэктомия ведет к ещё более выраженному перекисному дисбалансу в бронхолегочной системе после операции (табл. 6). Так, содержание диеновых конъюгатов в гептановой фазе липидного экстракта КВВ возросло по сравнению с дооперационным уровнем на 82,6% (р 0,01), относительное их количество на 90,9% (р 0,001). В изопропанольной фазе рост данных параметров составил 105,0% (р 0,001) и 89,2% (р 0,001) соответственно. Уровень вторичных гептанрастворимых продуктов перекисного окисления липидов выше показателей до операции на 81,8% (р 0,001), а значения коэффициента Е278/22о увеличились на 90,4% (р 0,001). В изопропанольной фазе содержание кетодиенов и сопряженных триенов после открытой холецистэктомии возрастает почти в 3 раза (р 0,001), составляя 152,4% (р 0,05) от цифр контрольной группы. Относительные величины вторичных продуктов липопероксидации в этой фазе выше дооперационных значений на 167,4% (р 0,001). Концентрация ТБК-активных продуктов остается на дооперационном уровне, но превышает нормальные значения на 120,2% (р 0,001). Эти изменения протекают на фоне дефицита факторов антирадикальной защиты, цифры АОА снижаются на 34,9% (р 0,05) от её значений до операции и на 61,9% (р 0,001) от уровня контроля.
Корреляционные взаимоотношения между значениями липопероксидации в экспирате и респираторными показателями при различных методах оперативного доступа
С целью установления патогенетических взаимосвязей между параметрами липопероксидации в экспирате и показателями функции внешнего дыхания у пациентов, оперированных по поводу холецистолитиаза различными методами оперативного доступа, нами проведен корреляционный анализ.
До операции, у обследованных больных, достоверных корреляционных зависимостей между спирографическими показателями и величинами продуктов ПОЛ в конденсате альвеолярной влаги не выявлено, что свидетельствует о некоторой изолированности метаболических и респираторных функций легких.
После операции, в группе больных, оперированных лапароскопически, наиболее зависимым параметром респираторной функции легких, имеющим корреляционные связи со значениями продуктов ПОЛ в экспирате, оказались величины пиковой объемной скорости форсированного выдоха. Так, зарегистрированы обратные сильные и средней силы связи пиковой объемной скорости форсированного выдоха на 2-е сутки послеоперационного периода: с уровнем первичных интермедиатов ПОЛ в гептановой фазе липидного экстракта (г= -0,70; р 0,01) и с цифрами ТБК-активных продуктов (г= -0,62; р 0,01). На 3-й сутки после операции значения пиковая объемной скорости форсированного выдоха коррелировали с величинами гептанрастворимых диеновых конъюгатов и кето диенов и сопряженных триенов (г= -0,72; р 0,01 и г= -0,51; р 0,01 соответственно), а также с уровнем промежуточных продуктов ПОЛ (г=-0,62; р 0,01).
После холецистэктомии из минидоступа положительные связи обнаружены между значениями антиокислительной активности экспирата с одной стороны и жизненной емкостью легких (г=0,66; р 0,01), форсированной жизненной емкостью легких (г=0,64; р 0,01), максимальной вентиляцией легких (г=0,76; р 0,01), резервом дыхания (г=0,77; р 0,01), пиковой объемной скоростью форсированного выдоха на 2-е сутки после операции (г=0,68; р 0,01), цифрами этого параметра на 3-й сутки (г=0,76; р 0,01) с другой стороны. Обратные зависимости средней силы выявлены между соотношением Е278/220 в изопропанольной фазе экспирата и максимальной вентиляцией легких (г= -0,55; р 0,05), резервом дыхания (г= -0,52; р 0,05).
Для пациентов после открытой операции характерно большое количество корреляционных зависимостей между респираторными и метаболическими функциями легких. Величины спирографических показателей в обратной степени зависели от уровня продуктов ПОЛ в конденсате и напрямую от общей антиокислительной активности экспирата (табл. 19). Интерпретировать полученные результаты довольно сложно, но с уверенностью можно констатировать следующее: а) при лапароскопической холецистэктомии интенсивность процессов липопероксидации взаимоопределяется, прежде всего степенью бронхиальной проходимости; б) при возрастающей травматичности оперативного доступа (лапароскопический, минидоступ, открытый) количество достоверных связей между метаболическими и респираторными параметрами увеличивается. в) у пациентов, оперированных из минидоступа и традиционным методом, функция внешнего дыхания определяется, в первую очередь, обеспеченностью легочной ткани факторами антиоксидантной защиты, а также страдает при чрезмерной активации липопероксидации. Кроме того, с целью изучения влияния исходного состояния дыхательной системы на параметры ПОЛ в послеоперационном периоде проводился корреляционный анализ между показателями респираторных функций легких до операции и значениями продуктов пероксидации липидов в экспирате после операции. При лапароскопическом доступе имелась только одна обратная, средней силы связь между пиковой объемной скоростью форсированного выдоха до операции и содержанием ТБК-активных продуктов после операции (г= -0,51; р 0,05). При холецистэктомии из минидоступа сильные обратные корреляционные зависимости выявлены между ЖЕЛ и ФЖЕЛ до операции с одной стороны и коэффициентом Е232/22о изопропанольной фазы (г= -0,89; р 0,01 и г= -0,75; р 0,01 соответственно) после операции, с другой. У больных после открытой операции имеются отрицательные корреляции между ФЖЕЛ до операции и соотношениями Е232/220 в гептановои и изопропанольной фазах после операции: г= -0,59 (р 0,01) и г= -0,68 (р 0,01) соответственно. Также имеется обратная зависимость между ФЖЕЛ до операции и уровнем ТБК-активных продуктов в послеоперационном периоде (г= -0,66; р 0,01). Антиокислительная активность экспирата после операции прямо зависит от величин жизненной емкости легких (г=0,58; р 0,01) и обратно от индекса Тифно (г= -0,81; р 0,01) до операции. Таким образом, воздействие пневмоперитонеума, который имеет место при лапароскопической холецистэктомии, усугубляет перекисный дисбаланс, в первую очередь, у больных, имеющих бронхообструктивные нарушения; а сдвиги перекисного гомеостаза в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных из минидоступа или открытым способом, определяются отклонениями основных респираторных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ).
Похожие диссертации на Закономерности изменений функции внешнего дыхания и параметров липопероксидации экспирата при использовании пневмоперитонеума в эндохирургической практике
