Введение к работе
Актуальность проблемы. Постоянство температуры тела является результатом непрерывно происходящих в организме реакций, поддерживающих на определенном уровне его тепловой баланс.
Известно несколько уровней терморегуляции. К ним относят изменение поведения индивидуума, направленное на устранение температурного воздействия, если он нарушает температурный гомеостаз, и реакции, вызванные вегетативной реіуляцией, способствующие поддержанию температуры тела в целом. Наряду с этим важное значение придается процессам температурной компенсации, происходящим в тканях, т.е. изменениям физико-химических состояний мембранных структур макромолекул, которые на клеточном уровне создают условия для поддержания функции внутренних органов, несмотря на изменения температуры тела (Баженов Ю.А., 1986; Иванов К.П., 1993; Макаров В.А., 1983; Чвырев В.Г., 2000; Aronoff D.M., 2001).
Процесс воспаления сопровождается значительным изменением температуры. При этом реакция организма носит индивидуальный характер, обусловленный состоянием нервной, эндокринной и иммунной систем. Большое значение в процессе термогенеза при воспалении отводится цитокинам (Куз-ник Б.И., 2004; Лобенко А.А. и соавт., 1995; Gulla N., 2001). Вместе с тем, их роль в этом процессе изучена недостаточно, особенно при острых воспалительных процессах в брюшной полости, в частности, при воспалении желчного пузыря. Поэтому изучение закономерностей изменения температуры органов брюшной полости в зависимости от уровня цитокинов является, на наш взгляд актуальным.
В реакциях терморегуляции при воспалении основную роль играют пиро-геньг, в большей степени интерлейкин-1 (ИЛ-1). Установлено, что первичные инфекционные и неинфекционные нирогены не могут изменять систему терморегуляции (Зайко Н.Н., 1996). Вступая во взаимодействие с лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами крови, фиксированными тканевыми макрофагами, активируют их, частично подвергаясь фагоцитозу и пиноцитозу, индуцируя в них синтез биологически активных белковых веществ - "вторичных пи-рогенов", которые и отвечают за изменения терморегуляции в организме. В последнее время информация о "вторичных пирогенах" расширяется и уточняется. Считается, что наиболее высокой пирогенной активностью обладает ИЛ-1 и фактор некроза опухолей-альфа (ФНОсс), менее выраженной - ИЛ-6, иитерфероны (ИФ), катионные белки (Турин В.Н., 1993; Зайко Н.Н., 1996). Кроме пирогенного действия, ИЛ-1 обладает и другими биологическими эффектами: способностью участвовать в иммунном ответе, вызывать лейкоцитоз, вырабатывать белки "острой фазы", вызывать миалгию, сонливость, за-
торможегаюсть, снижение аппетита. Предполагается, что воздействие "вторичных пирогенов" активизируют синтез клетками гипоталамуса простаглан-динов Е, являющихся так называемым "медиатором" лихорадки (Баженов Ю.И., 1986; Чвырев В.Г., 2000; AronoffD.M., 2001).
Доігускается, что перестройка центров терморегуляции может происходить и без участия пирогенов, в результате функциональных нарушений ЦНС, при психических или невротических расстройствах. Не исключается и реф-лекторшй механизм изменения функции терморегулирующих центров.
Закономерности изменений температуры в брюшной полости в норме и при различных патологических процессах имеют, на наш взгляд, важное как теоретическое, так и прикладное значение. Несмотря на проведенные ранее исследования этот вопрос остается малоизученным. Имеющаяся информация по данной проблеме получена в основном методами дистанционной термометрии (Возианов С.Л., 1987; Зеновко Г.И., 1998; Шехтер А.И. и соавт, 1987; Graft В.М. et al., 1995) Отдельные работы, выполненные с использованием методов контактной термометрии, основаны на изучении небольших отдельных групп больных (Кочнев О.С., 1988; Weiss М.Е, 1998). Вместе с тем отсутствуют исследования, посвященные системному изучению контактной термометрии брюшной полости, а также влиянию различных факторов на температурные показатели.
Диагностическая лапароскопия является одним из эффективных методов диагностики и дифференциальной диагностики при патологии брюшной полости (Некрасов А.Ю. и соавт., 2005; Ким B.JT. и соавт., 2006; Пришвин А.П. и соавт., 2006). Визуальный осмотр брюшной полости дает чрезвычайно ценную информацию о патологических изменениях (Стрижелецкий В.В. и соавт., 2005; Федоров И.В. и соавт., 2004). Вместе с тем, данный метод имеет и определенные ограничения. При некоторых заболеваниях для диагностики и дифференциальной диагностики недостаточно только лишь визуальной информации, которая в основном носит субъективный характер (Балалыкии В.Д. и соавт, 2006; Разумов А.Н. и соавт., 2003; Сажин В.П. и соавт., 2001; Machi J. et al., 1999). Нередко интересующий объект недоступен для осмотра вследствие спаечного процесса, анатомических особенностей и т.д. (Воробьев А. А. и соавт, 2001; Галлингер Ю.И. и соав., 2004; Wadhwa A. et al., 2003). Использование контактной термометрии позволит более объективно оценить имеющиеся изменения. Полученные из немногочисленных литературных источников данные свидетельствуют о диагностической ценности термометрии (Кочнев О.С, 1988; Gersing Е.,1995; Jolin S.W., 1995). Отмечается заметное повышение температуры в области очага воспаления (Гурин В.Н., 1993; Зайко Н.Н. и соавт, 1996; Thompson H.J. et а!., 2003; Roth J. et al, 2001). Поэтому
поиск и анализ дополнительных технологий для изучения закономерностей изменения температуры брюшной полости как в норме, так и при патологических процессах имеют теоретическое и прикладное значение.
Цель исследования. Раскрыть основные патофизиологические закономерности изменений гагграабдоминальной температуры при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни. Задачи исследования:
Изучить показатели термометрии органов брюшной полости при бессимптомном холецистолитиазе, а также при хроническом и остром калькулез-ном холецистите и на основании полученных данных составить термометрическую карту брюшной полости при различных вариантах воспалительных изменений желчевыводящих путей.
Оценить показатели термометрии органов брюшной полости в зависимости от возраста.
Изучить уровень цитокинов (ИЛ-ір, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОос, ИФа, ИФу), a также некоторые параметры гемограммы и активность а-амилазы и роль их изменений в зависимости от различных вариантов клинического течения желчнокаменной болезни.
Оценить характер корреляционных взаимоотношений между показателями интраабдоминалыгой температуры и уровнем цитокинов, а также клинико-лабораторпыми параметрами.
Научная новизна. Впервые составлена термометрическая карта органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни, согласно которой наиболее высокая температура при остром калькулезиом холецистите регистрируется не только в очаге воспаления, но и в области гепатодуоденальной связки и дугласова пространства; при хроническом калькулезиом холецистите наблюдается снижение температуры стенки желчного пузыря по сравнению с пациентами контрольной группы.
Впервые доказано повышение температуры желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки при увеличении размеров и толщины стенки желчного пузыря, о чем свидетельствуют прямые корреляционные зависимости средней силы между данными параметрами.
У пациентов с острым калькулезным холециститом повышение температуры стенки желчного пузыря сопровождается увеличением уровня цитокинов в сыворотке крови, обладающих пирогенным действием, главным образом за счет ИЛ-ір, ФНОа.
Отмечено, что показатели температуры органов брюшной полости, у больных старше 60 лет с хроническим калькулезным холециститом, значимо ниже, чем у пациентов более младшего возраста. Данная закономерность под-
тверждается наличием обратной корреляционной связи между величиной ин-траабдоминалыгой температуры и возрастом больных.
Теоретическая и практическая значимость. В работе раскрыты основные закономерности изменений температуры органов и анатомических образований брюшной полости при различных вариантах течения желчнокаменной болезни. Показано, что характер воспалительного процесса в желчном пузыре определяет иптраабдоминальную температуру, изменение которой зависит от продукции цитокинов, общего количества лейкоцитов и палочкоя-дерных нейтрофилов, а также от макроскопических параметров желчевыво-дящих путей.
Установлены основные различия показателей температуры органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни. Понижение температуры стенки желчного пузыря ниже 36,8С предполагает наличие хронического воспалительного процесса, при температуре свыше 37,5С воспаление носит острый характер.
Использование результатов настоящего исследования повысит информативность лапароскопической диагностики при различной патологии брюшной полости, что позволит выбрать оптимальную тактику лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных желчнокаменной болезнью с неизмененной стенкой желчного пузыря наиболее высокие показатели температуры зафиксированы в области гепатодуоденальной связки и дугласовом пространстве, наиболее низкие - в области тонкой кишки. При хроническом воспалительном процессе температура стенки желчного пузыря снижается. У пациентов с острым калькулезным холециститом происходит повышение температуры не только в области патологического очага, но и в зоне гепатодуоденальной связки и дугласова пространства.
Повышение температуры стенки желчного пузыря сопровождается лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево в периферической крови, повышением активности ос-амилазы и увеличением продукции цитокинов, обладающих пирогенным действием в сыворотке крови.
3. Характер корреляционных взаимоотношений свидетельствует о том, что
при увеличении размеров желчного пузыря и толщины его стенки темпера
тура в области печени, гепатодуоденальной связки, дугласова пространства
и желчного пузыря повышается.
Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на научно-практической конференции "Экологозависимые состояния" (Чита, 1998); 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999);
на 8-ом Международном Японско-Российском симпозиуме по медицинскому обмен>' (Благовещенск, 2000); Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии" (Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003); на 11-ом съезде врачей гепатологов стран СНГ (Омск, 2004); IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на 1-ом съезде хирургов Читинской области, посвященном 50-летию кафедры госпитальной хирургии ЧГМА (Чита, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 25 таблицами и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 125 отечественных и 81 зарубежных источников.
