Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Возрастающий в настоящее время интерес к психосоматическим аспектам в индивидуальных особенностях течения соматического заболевания делает настоятельно необходимым накопление данных по вопросам исследования личности пациента. Его "внутренняя картина болезни" (ВКБ), зависящая от характерологических особенностей, может придавать особое звучание одним жалобам, приглушая другие, влиять на субъективное ощущение здоровья и нездоровья.
Для врачей соматических отделений, встречающихся с подобными больными, как это выяснилось на опыте нашей работы (Тарасенко Е.П, Куделькина Н.А.; 1994,1996,1998), была бы ценной возможность "верифицировать" психологические особенности пациента, оценить их выраженность, степень декомпенсации. Существующая практика консультирования соматических пациентов у психотерапевта (психоневролога), как показывает опыт, не устраивает лечащих врачей, т.к. консультанты, как правило, не дают ответа на основной вопрос, интересующий лечащего врача - в какой степеїш психологические характеристики пациента могут определять клинические особенности течения заболевания, вызывающие затруднения у врача. Консультация психотерапевта происходит без связи с лечащим врачом, завершается постановкой специфического диагноза (например, неврастения) и назначением каких- либо препаратов без учета уже проводимого лечения (например, седативные средства пациенту, получающего резерпин). Таким образом, лечащий врач должен самостоятельно решать сформулированный выше вопрос. Особенностью публикаций, посвященных данной проблеме, является преобладание исследований, проводимых психиатрами (Березин Ф.Б., 1988; Десятников В.Ф. 1981, Кабанов М.М., 1983, Карвасарский Б.Д.," 1982). Их методы исследований, терминология и практические выводы не во всем понятны для врачей-интернистов, а их находки и рекомендации по большей части не применимы в соматической клинике. Более того, ряд исследователей-психиатров стремился к исключению случаев с выраженной органопато-логией, что с точки зрения врачей соматических клиник является весьма нежелательным упрощением и не учитывает требований МЭС.
Активность изучения роли личностных особенностей человека обусловлена признанием их влияния на особенности возникновения и течения хронических заболеваний, успеха лечения и реабилитащш. В последние годы непрерывно растет число работ, посвященных этой теме не только в психиатрии, но и в клинике внутренних болезней (Бюллетень ВАК, 1996 г.).
В НИИ терапии СО РАМН с 1985 года ведется психосоциальный скрининг населения города Новосибирска в рамках международной программы МОНИКА. Его цель - оценить, в какой степени тренды заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний связаны, в частности, со стилем жизни и социально-экономическими особенностями исследуемых популяций (Малютина С. К., Гафаров В.В., Гагулин И.В. 1994-1997). На кафедрах факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института и НИИ терапии (Гаскина Т.К., 1995; Наумова Е.Н., 1996) активно проводятся исследования качества жизни и субъективного статуса больных при назначении новых современных медикаментов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и других основных ХНИЗ. Вышеизложенное определяет актуальность изучаемой проблемы в представленной работе.
Разработать методы выявления особенностей личности пациентов в клинике внутренних болезней, связанных с характером течения хронического заболевания. Провести клинико-статистический анализ выявлешшх особенностей личности для определения клшшко-психологических параллелей и щщивидуальных подходов к леченшо, диспансеризации и профилактике у конкретного пациента.
-
Разработать и апробировать методику психологического тестирования больных в условиях терапевтического стационара. Рассчитать нормативные (средние) значения параметров тестов для выбранной популяции -пациентов терапевтического профиля, не предъявляющих целенаправленных жалоб на ухудшение психологического статуса.
-
Сопоставить результаты психологического тестирования - отклонения от локальных (выборочных) норм психологических тестов - с результатами параклинических методов исследования : желудочная секреция, спирография.
-
Сопоставить показатели психологического тестирования с субъективной оценкой пациентами результатов стационарного лечения.
4. Провести патогенетический анализ полученных клинико-психо-
логических параллелей для уточнения клинігческой значимости выявлен
ных психосоматических взаимосвязей.
5. Обобщить найденные взаимоотношения для разработки клинико-психологических подходов к дальнейшим углубленным исследованиям и к вопросам индивидуализации лечения, прогноза и профилактики ХНИЗ.
В данной работе анализируется универсальная, независимая от нозологии, связь особенностей психологической структуры лігчности и индивидуальных вариантов течения хронического заболевашія. Исследуемая связь устанавливается на базе статистических процедур оценки взаимоотношений органных (свободных от сознательного контроля) и личностных параметров. Статистический анализ представляет собой выделение наиболее значимых для клинико-психологического сопоставления параметров психологических тестов. Группировка выбранных параметров позволяет обоснованно выделить "защитные" и '"провоцирующие" психосоматические паттерны (устойчивые стили поведения) как факторы риска и защиты, влияющих на развитие хронического соматического заболевания.
Даны рабочие определения, позволяющие избежать черезмерно расширительного употребления "психосоматические состояния (заболевания)" в работе практических врачей.
Показана роль симпатической нервной системы в передаче психосоматических влияний на орган-мишень.
Исследование психологических особенностей проводилось комплексно, "батареей" тестов, имеющігх разлігчньїе конструкцию и принцип работы, позволяющими взаимно перепроверять полученные результаты. Батарея тестов подбиралась таким образом, чтобы можно было охватить и формализовать возможно больший объем психологических и социально-поведенческих данных пациента.
Определены нормативные значения тестов, свойственные используемой выборке. Оценен вклад некоторых демографических особенностей выборки в вариабельность нормативных значений тестов. Проведен клинический, патофизиологический и патогенетический анализ выявленных взаимосвязей.
Учет выявленных психологических паттернов (устойчивых вариантов поведения) позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия для больных ХНИЗ, прогнозировать особенности реабилитационного периода, особенно для группы "трудных больных". Используе-
мый инструментарий психологического исследования раскрывает пути к оптимизации диагностики и лечения пациентов в клинике внутренних болезней, дает возможность документации выявленных психосоматических изменений..
Результатом исследования являются предпосылки для создания практических рекомендаций врачам соматических отделений по индивидуализации лечения, реабилитащш и прогноза у пациентов с хроническими терапевтическими заболеваниями. Немаловажной является также возможность подтверждения диагноза психосоматического заболевания, вместо постановки такого диагноза методом исключения других заболеваний. Предлагаемые методологические подходы могут использоваться в работе как врачей соматических отделений, так и ВКК и ВТЭК.
Существуют "защитные" и "провоцирующие" психологические особенности личности, которые могут влиять на течение и развитие ХНИЗ.
Особенности психологического реагирования, выявляемые при тестировании, имеют значимую спещіфігческую связь с функциями конкретных органов-мишеней.
Вследствие совпадения выявленных психологических особенностей у пациентов гастроэнтерологического и пульмонологического профилей с паттернами поведения, описываемых как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (типы поведения А и Б по Дженкинсу), выносится положение об универсальном влиянии на организм подобного типа психологического реагирования.
Результаты апробации тестов, методологические подходы к интерпретации и разработке проблемно-ориентированных диагностических тестов легли в основу методической разработки : "Использоваїше теста Люшера в профессиональном отборе". Разработка была рецензирована в Центральной психофизиологической лаборатории УВД РФ по Новосибирской области и получила положительный официальный отзыв.
Акт внедрения в Зап.-Сиб. УВДт от 21.12.95.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
