Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после перенесенной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), в некоторых случаях приводящее к развитию хронического легочного сердца [Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010]. ХТЛГ является редким исходом ТЭЛА [Moser K.M. et al., 1990; Lang I.M., 2004; Pengo V. et al., 2004], однако учитывая высокую частоту заболеваемости ТЭЛА, 70% которой приходится на долю терапевтических больных [Sasahara A.A. et al., 1983; Silverstein M.D. et al.; 1998; Oger E., 2000; Goldhaber S.Z., 2004; Torbicki A. et al., 2008], а также высокий уровень смертности от ХТЛГ [Riedel M. et al., 1982; . et al., 2001; Dixon J.E.; 2001, Hoeper M.M., 2006], это осложнение легочной эмболии является актуальной проблемой медицины. Неспецифические симптомы и отсутствие указаний в анамнезе на ранее перенесенную ТЭЛА приводят к ошибкам в диагностике ХТЛГ, в результате чего постепенно формируется правожелудочковая сердечная недостаточность (ПЖСН), являющаяся основной причиной смерти больных [Карпова В.В., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2001; Fedullo P.F. et al. 2001; Tapson V.F., Humbert M., 2006; Hoeper M.M. et al., 2006]. В связи с этим большой интерес представляет выявление ранних симптомов ЛГ, объективная оценка переносимости физической нагрузки, а также определение функции правого желудочка (ПЖ) у пациентов, перенесших ТЭЛА.
В последние годы изучению структурно-функциональных особенностей ПЖ придается все большее значение в определении прогноза и тактики лечения при различных вариантах легочной гипертензии (ЛГ). Показателями ремоделирования ПЖ при ЛГ являются увеличение размеров правых камер сердца, нарушение движения межжелудочковой перегородки (МЖП), увеличение толщины стенки ПЖ и расширение ствола легочной артерии (ЛА) [ESC, ERS, 2009]. Однако нарушение геометрии ПЖ наблюдается при манифестации клинических проявлений ЛГ, когда лечебные мероприятия малоэффективны. Установлено, что повышению давления в легочной артерии (ЛА) и систолической дисфункции ПЖ предшествует нарушение его диастолической функции [Caso P, et al., 2001; Lindqvist P., 2005], которая может быть независимым фактором прогрессирования ПЖСН [Denault A.Y. et al. 2006]. В связи с этим представляет большой интерес установление скрытой систолической и диастолической дисфункции ПЖ у пациентов, перенесших ТЭЛА, но у которых давление в ЛА при допплерэхокардиографии (дЭхоКГ) нормальное или повышено незначительно. С этой целью может быть использована тканевая миокардиальная дЭхоКГ (ТМдЭхоКГ), с помощью которой можно оценить глобальную функцию желудочков, используя миокардиальный индекс Теи, скоростные показатели движения стенки миокарда, показатели деформации и скорости деформации. По данным различных авторов при ЛГ эти показатели значительно коррелируют с переносимостью физической нагрузки в тесте 6-минутной ходьбы (ТШХ), инвазивно измеренными средним давлением в ЛА и легочным сосудистым сопротивлением, имеют важное прогностическое значение [Sanderson J.E. et al., 2004; Dambrauskaite V., 2007; Blanchard D.G. et al., 2009; Filusch A. et al., 2010; Giusca S., 2010]. Роль ТМдЭхоКГ в оценке функции ПЖ у пациентов с нормальным или незначительно повышенным систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) представляет практический интерес.
Многообещающим маркером тяжести дисфункции ПЖ при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид и его предшественник N-концевой мозговой натрийуретический пептид (Nt-proBNP), синтезирующийся миоэндокринными клетками желудочков в ответ на перегрузку сердца объемом или давлением (Sudoh T. et al., 1988; Silver M.A. et al., 2004; Binder L. et al., 2005; Tulevski I.I. et al., 2001; Sanchez O., 2009). У больных с прекапиллярной ЛГ NT-proBNP используется как маркер дисфункции ПЖ и рекомендован для начальной стратификации риска и определения эффективности лечения. Однако большинство исследований включали пациентов с умеренной и высокой ЛГ [Nagaya N. et al., 2002; Reesink H.J. et al., 2007; Suntharalingam J. et al., 2007; Post M.C. et al., 2009; Bonderman D. et al., 2011]. Данные о роли NT-proBNP, являющегося чувствительным маркером нейрогормональной активации вследствие дисфункции ПЖ у пациентов, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА, в литературе не представлены.
Цель исследования
Совершенствование диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в клинике внутренних болезней с помощью комплекса современных методов исследования
Задачи исследования
-
Уточнить особенности клинических проявлений хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в сравнительном аспекте в зависимости от степени тяжести ЛГ и функционального класса
-
Оценить переносимость физической нагрузки по данным теста 6–минутной ходьбы у пациентов с различной степенью тяжести ХТЛГ
-
Изучить показатели ремоделирования правых отделов сердца по данным эхокардиографии у больных, имеющих ТЭЛА в анамнезе
-
Исследовать функциональное состояние миокарда правого желудочка у больных, перенесших ТЭЛА, в зависимости от наличия/отсутствия ХТЛГ с помощью ТМдЭхоКГ
-
Определить диагностическое значение мозгового натрийуретического пептида при различной степени тяжести ХТЛГ
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведена оценка симптомов ХТЛГ в зависимости от степени повышения СДЛА. Подробно изучены клинические проявления дисфункции миокарда у больных, перенесших ТЭЛА, но у которых ЛГ в покое отсутствует.
Для более объективной оценки переносимости физической нагрузки в работе предложен параметр, представляющий собой отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной, который впервые изучен у пациентов с ХТЛГ.
С помощью дЭхоКГ выявлено, что у 52,8% пациентов, перенесших ТЭЛА, но без сформировавшейся ХТЛГ, отмечаются признаки ремоделирования правых отделов сердца. Частота выявления диастолической дисфункции ПЖ при дЭхоКГ у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I ст. сопоставима (19,4% и 16,7% больных соответственно).
С помощью ТМдЭхоКГ проведена оценка систолических и диастолических показателей движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК) у больных, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА. ТМдЭхоКГ при ХТЛГ позволила выявить снижение глобальной сократимости ПЖ, а также нарушения расслабления миокарда ПЖ у пациентов еще на стадии нормального СДЛА и у большего числа пациентов, чем при стандартной дЭхоКГ (у 72,4% больных без ЛГ, 77% пациентов с ЛГ I ст., 100% больных с ЛГ II-III ст.). Впервые проанализированы параметры сегментарной сократимости миокарда, а также деформационные свойства миокарда левого и правого желудочков у больных, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА. Выявлены значимые нарушения расслабления, снижение скорости деформации сегментов миокарда правого желудочка.
Проведена оценка целесообразности применения N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных с подтвержденной ХТЛГ. Продемонстрировано нарастание уровня мозгового натрийуретического пептида при увеличении уровня СДЛА, что позволяет рассматривать изученный показатель как маркер плохого прогноза у больных ХТЛГ.
Практическая значимость
Оценка клинической картины у больных, перенесших ТЭЛА, показала, что наиболее частой жалобой является одышка (в 90,7% случаев при ХТЛГ и в 80,5% случаев без ХТЛГ). Однако только такие клинические проявления как сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией ассоциировались с наличием и степенью тяжести ЛГ у больных после перенесенной ТЭЛА.
Проведенное исследование показало, что с нарастанием степени ХТЛГ отмечается увеличение степени одышки по шкале Борга, уменьшение дистанции в ТШХ и отношение пройденной дистанции к должной. Таким образом, данные тесты позволяют адекватно оценить функциональную активность больных ХТЛГ.
С помощью дЭхоКГ получены данные о взаимосвязи показателей ремоделирования правых отделов сердца и степени повышения СДЛА. В связи с этим эхокардиографическое исследование должно включать оценку индекса ПП (иПП), индекса конечно-систолического размера (иКСР), индекса конечно-систолического объема (иКСО) и индекса конечно-диастолического объема (иКДО) ПЖ, отношение конечно-диастолической площади (КДП) ПЖ к КДП левого желудочка (ЛЖ), размера продольной оси ПЖ в систолу, толщину стенки ПЖ, индекса эксцентричности, диаметра ЛА, фракции выброса (ФВ) ПЖ. У пациентов, перенесших ТЭЛА, с пограничными значениями СДЛА, ТМдЭхоКГ с высокой частотой позволяет выявить диастолические нарушения миокарда ПЖ.
Продемонстрирована высокая значимость Nt-proBNP в диагностике дисфункции ПЖ у пациентов с ХТЛГ II-III ст. и недостаточная информативность у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I ст.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ХТЛГ тяжесть заболевания отражают такие клинические проявления как сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией. Одышка, сердцебиение, головокружение, слабость и утомляемость не являются критериями тяжести легочной гипертензии.
-
Параметр «отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной» более объективно отражает переносимость физической нагрузки у больных, перенесших ТЭЛА, по сравнению с тестом 6-минутной ходьбы.
-
Частота выявления признаков ремоделирования правых отделов сердца увеличивается с нарастанием степени ХТЛГ, однако даже у пациентов без сформировавшейся ЛГ более чем у половины больных обнаруживаются признаки дилатации правого предсердия и/или правого желудочка.
-
У пациентов, перенесших ТЭЛА, с помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии признаки нарушения глобальной и сегментарной сократимости миокарда правого желудочка и нарушение его диастолической функции с высокой частотой выявляются как у больных ХТЛГ, так и у пациентов с нормальным СДЛА.
-
С помощью определения уровня Nt-proBNP возможна объективная оценка тяжести дисфункции правого желудочка и наличия ЛГ у больных с различными степенями повышения СДЛА.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и флебологического консультативно-диагностического отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.В. Шабунин). Материалы диссертационного исследования включены в лекционную программу кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова.
Апробация диссертации и публикации
Материалы диссертационного исследования доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.), на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011 г.), научно-практической Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (Москва, 2010 г.), научно-практических конференциях кафедры факультетской терапии совместно с терапевтическим, кардиологическим, ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, кардиологическим и терапевтическими отделениями ГКБ №55 (2009, 2010, 2011 гг.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова лечебного факультета совместно с терапевтическим, флебологическим консультативно-диагностическим и хирургическими отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2011 г.).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
