Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Кальцинированный аортальный стеноз - современное состояние вопроса 15
1.1 Проблема аортального стеноза в клинике внутренних болезней 15
1.2 Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных кальцинированным аортальным стенозом: спорные и нерешенные вопросы 27
1.3 Показатели холтеровского мониторирования при кальцинированном аортальном стенозе - актуальность изучения и клиническая значимость 38
1.4 Аортальный склероз как ранняя стадия кальцинированного аортального стеноза: клинико-эпидемиологические и морфологические особенности 42
1.5 Дислипидемии при кальцинированном аортальном стенозе -распространенность и прогностическая значимость 45
1.6 кальцификация аортального клапана и системный обмен кальция как возможный механизм формирования и прогрессирования аортального стеноза у пожилых 50
1.7 Витамин Д, паратиреоидный гормон и костный метаболизм при кальцинированном аортальном стенозе 53
1.8 Кальцинированный аортальный стеноз и остеопороз как примеры различных видов кальцификации 61
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы обследования 66
2.1 Клиническая характеристика больных 66
2.2 Методы обследования
2.2.1 Эхокардиографическое исследование 68
2.2.2 Холтеровское мониторирование ЭКГ 71
2.2.3 Анкетирование 72
2.2.4 Оценка минеральной плотности костной ткани 72
2.2.5 Исследование системного обмена кальция и костного метаболизма 73
2.2.6 Изучение липидного профиля 73
2.2.7 Общеклинические методы исследования 74
2.2.8 Статистическая обработка результатов 75
Глава III. Характеристика клинических проявлений аортального стеноза с учетом тяжести порока и ассоциированных состояний 76
Глава IV. Результаты инструментальных исследований больных кальцинированным аортальным стенозом
3 4.1 Параметры внутрисердечной гемодинамики по данным 2ДЭхоКГ-исследования 98
4.2 Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ 126
Глава V. Кальцинированный аортальный стеноз: системный обмен кальция и липидный профиль 145
5.1 Показатели кальциевого обмена и костного метаболизма 145
5.2 Показатели липидного спектра - клинико-инструментальные сопоставления 168
Глава VI. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика костного обмена у больных кальцинированным аортальным стенозом 197
6.1 Состояние минеральной плотности костной ткани осевого скелета 197
6.2 Показатели обмена кальция и костного метаболизма в сопоставлении с состоянием минеральной плотности костной ткани у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом 201
6.3 Анализ частоты встречаемости факторов риска остеопороза при кальцинированном аортальном стенозе 205
Глава VII. Обсуждение полученных результатов 217
Выводы 253
Практические рекомендации 256
Список литературы
- Аортальный склероз как ранняя стадия кальцинированного аортального стеноза: клинико-эпидемиологические и морфологические особенности
- Холтеровское мониторирование ЭКГ
- Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ
- Показатели обмена кальция и костного метаболизма в сопоставлении с состоянием минеральной плотности костной ткани у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Кальцинированный аортальный стеноз (синонимы дегенеративный, сенильный) составляет 25% и более в структуре аортальных пороков сердца (Андропова О В., Анохин В Н., 2006, Peltier М, 2006, Rajamannan N, 2007) Старение населения приводит к увеличению в популяции частоты его встречаемости до 7-8% среди лиц в возрасте старше 70 лет (Fondard 0, 2005; Quinn D, 2005). По данным ведущих кардиохирургических клиник, доля кальцинированного аортального стеноза (КАС) среди операций протезирования аортального клапана (ПАК) у лиц моложе 70 лет достигает 33%, бикуспидального аортального клапана - 38% и ревматического аортального стеноза - 24% (Bahler R, 2001, Bnand М, 2006) В более старшем возрасте доля КАС увеличивается до 48%, что приводит к увеличению затрат на проведение ПАК, например в США до 1 млрд долларов в год (Varadarajan Р , 2006)
Существуют значительные трудности как в оценке клинических, так и инструментальных методов исследования, с которыми сталкивается врач в клинике внутренних болезней у больного с КАС (Pai R, 2006). Это обусловлено, прежде всего, наличием длительного латентного периода, во время которого постепенно нарастает выраженность гемодинамической обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ), отсутствием специфических клинических симптомов и наличием множества сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте (Chan К, 2003, Carabello В., 2004). Вместе с тем появление симптомов «триады Робертса» (одышки, загрудинных болей, обмороков) является абсолютным показанием для проведения ПАК, так как ассоциируется со снижением средней продолжительности жизни больных до 5 лет и увеличением случаев внезапной смерти с 1-3% до 15-20% в год (ESC, 2002, АСС/АНА, 2006)
Однако до настоящего времени многие особенности клинических проявлений КАС, в частности при различных степенях тяжести заболевания остаются неуточненными, что является предпосылкой для поздней диагностики порока (Rajamannan N, 2007)
Несмотря на наличие в алгоритмах АСС/АНА 1998 и 2006 гг. ЭхоКГ-критериев тяжести аортального стеноза, ведущими специалистами данных организаций указывается на относительный характер этих параметров, обусловленный отсутствием их верификации в сопоставлении с другими инвазивными методами, игнорированием вклада ассоциированных состояний и характерных изменений сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте (Bermejo J, 2003, Carabello В , 2004, Garsm D., 2005).
В большинстве случаев причиной смерти больных КАС являются фатальные нарушения ритма, обусловленные избыточной гипертрофией, повышением систолического напряжения стенки и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, перестройкой барорефлекторного механизма, а также относительной или абсолютной коронарной недостаточностью, связанной со снижением продолжительности диастолы и уменьшением просвета коронарных сосудов (Ruwhof С, 2000, Ramnenmark А, 2000, Antonini-Canterin F, 2003, Gould К, 2003, Pelhka Р , 2005, Pai R, 2006) С учетом наличия ИБС и АГ у 40-50% больных КАС, проблема ранней диагностики ишемии миокарда становится особенно актуальной (Amato М , 2001, Rosenhek R, 2004)
Неуточненная этиология заболевания привела к поиску факторов риска развития КАС, которыми в ряде исследований явились мужской пол, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия (Hoagland Р, 1985, Wilmshurst Р., 1997, Mohler Е, 2000, Chui М, 2002, Peltier М, 2006) Это послужило обоснованием для «атеросклеротической теории» возникновения порока В большинстве исследований анализ данных проводился ретроспективно, в разнородных группах пациентов, без учета сопутствующих состояний, особенностей липидного спектра, что могло привести к недооценке сопутствующей ИБС (Ortlep J, 2003)
По данным Giachelh С. (1999) и Clark-Greuel J (2007), КАС является частным случаем эктопической калыдификации, что определяет возможность его взаимосвязи с нарушениями костного обмена Такая связь изучалась на примере заболеваний, характеризующихся системным расстройством кальциевого обмена и метастатическим кальцинозом сосудов и мягких тканей, что обусловило включение таких заболеваний, как болезнь Педжета, хроническая почечная недостаточность, охроноз, онкологическая патология, болезни гепатобилиарной системы в структуру причин аортального стеноза (Weiss R, 2001, Saleh F., 2003, Tenenbaum С, 2004, Vieth R, 2005, Wu В , 2005) В то же время результаты исследований, имеющих непосредственное отношение к механизмам и особенностям костного метаболизма в отсутствии вышеперечисленных нозологии, немногочисленны и противоречивы (Андропова О В , 2005, Schulz Е , 2004; Tanaka К., 2005)
Остается невыясненной связь КАС с широко распространенным в пожилом возрасте системным расстройством костной ткани - остеопорозом (ОП), для которого наряду с переломами шейки бедра и позвоночника характерна повышенная склонность к падениям, что в сочетании с головокружениями и синкопальными состояниями при сопутствующем КАС, отягощает течение обоих заболеваний и прогноз жизни больных (Беневоленская Л И, 2000, Насонов Е Л, 2004, Аникин С Г., 2006, Иртюга О Б, 2006, Damlevicius С , 2007).
Однако исследования, посвященные изучению частоты встречаемости ОП с учетом состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также его особенностей у больных КАС, представлены лишь единичными работами в отечественной и зарубежной литературе, основанными на малочисленном материале (Рашид М.А, 2005, Sennerby U, 2007, Shen Н, 2007)
Цель исследования: Совершенствование клинико-инструментальной диагностики кальцинированного аортального стеноза и выявление его взаимосвязи с показателями системного обмена кальция и костного метаболизма
-4-Задачя исследования:
Изучить особенности клинических проявлений аортального стеноза в зависимости от степени тяжести порока
Уточнить частоту встречаемости эпизодов ишемии миокарда у больных аортальным стенозом по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и провести анализ внутрисердечной гемодинамики по данным 2ДЭхо-КГ исследования в зависимости от клинических проявлений и ассоциированных клинических состояний
Оценить состояние системного метаболизма кальция и костного обмена с учетом маркеров костного ремоделирования (остеокальцин и С-телопептиды), а также уровней паратиреоидного гормона и витамина Д методом твердофазного иммуноферментного анализа
Провести сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска остеопороза по результатам анкетирования больных кальцинированным аортальным стенозом и нарушений минеральной плотности костной ткани при проведении двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии
Выявить нарушения лшгадного обмена у больных аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими проявлениями порока сердца
Положения выносимые на защиту:
1 Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование
больных КАС установило, что увеличение тяжести аортального стеноза
сопровождается достоверным учащением частоты встречаемости атипичного
болевого синдрома в области сердца, головокружений, связанных с
нарушениями ритма, безболевой ишемии по результатам холтеровского
мониторирования ЭКГ, а также изменением характера и локализации
систолического шума, что существенно затрудняет своевременную
диагностику аортального порока у пожилых лиц
2 Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, с учетом наличия у
подавляющего большинства пациентов (78%) ассоциированных клинических
состояний, выявлена в 100% случаев Увеличение относительной толщины стенки ЛЖ сочетается с повышением фракции выброса, снижением числа желудочковых нарушений ритма и перенесенного инфаркта миокарда, уменьшением размеров полостей левых отделов сердца, что указывает на адаптивный характер концентрического ремоделирования у больных КАС
Снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 71% больных КАС, преимущественно в поясничном отделе позвоночника, вне связи с традиционными факторами риска остеопороза Впервые показана достоверная связь показателей щелочной фосфатазы и остеосинтетической активности со степенью выраженности кальцификации клапана аорты, что свидетельствует об активном характере костного метаболизма при КАС и позволяет рассматривать данный порок в качестве частного варианта эктопического кальциноза
Особенностью системного кальциевого метаболизма у больных аортальным стенозом с сохраненной функцией почек явилось наличие недостаточности витамина Д (76,3%), повышения концентрации паратиреоидного гормона (35,5%), умеренной гапокальциемии (72%). Увеличение концентрации витамина Д ассоциировалось с отсутствием признаков концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка (г = - 0,34, р = 0,003), а случаи гиперпаратиреоза (35,5%) - с расширением полостей сердца и снижением фракции выброса левого желудочка Полученные данные свидетельствуют об общих закономерностях нарушений кальциевого метаболизма и параметров сердечной гемодинамики, что делает перспективными дальнейшие научные исследования этого направления
Научная новизна исследования:
На большом клинической материале проведено комплексное изучение клинической картины кальцинированного аортального стеноза в сопоставлении с показателями центральной гемодинамики, холтеровского мониторирования ЭКГ с проведением нагрузочных тестов, а также показателей костного метаболизма.
Выделена ранняя стадия заболевания - аортальный склероз, для которой характерно достоверное увеличение уровня атерогенных липидов (р<0,02), нарушений ритма и проводимости (р = 0,03), в сочетании с наличием высокой частоты артериальной гипертензии (90,0%), инфарктов миокарда (41,4%) и мозговых инсультов (27,1%) Эти данные позволяют рассматривать аортальный склероз в качестве важного прогностического фактора в формировании каскада сердечно-сосудистых событий
Сопоставлением клинических и 2ДЭхоКГ-параметров впервые при кальцинированном аортальном стенозе установлена зависимость показателей фракции выброса левого желудочка, тяжести митральной регургитации от возраста больных (р=0,02) и наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,001), что позволяет трактовать их в качестве компонента ИБС В то же время толщина задней стенки левого желудочка оказалась единственным ассоциированным фактором тяжести аортального стеноза (г = - 0,41, р<0,0001), что наряду с наличием у 89,7% пациентов артериальной гипертонии может свидетельствовать о взамоотягощающем течении двух заболеваний.
Впервые на большом материале проведено комплексное изучение нарушений костного обмена при кальцинированном аортальном стенозе, включавшее определение уровней общего кальция, щелочной фосфатазы, витамина Д, паратгормона, маркеров костного ремоделирования в сочетании с двухэнергетической абсорбциометрией, позволившее установить следующие закономерности Показана высокая распространенность (71%) нарушений МПКТ у больных КАС, представленная остеопенией (39,5%) и остеопорозом (31,5%) Увеличение выраженности кальциноза клапана аорты сопровождалось усугублением нарушений МПКТ в поясничном отделе позвоночника (г = - 0,32, р = 0,03) и угнетением остеосинтетической активности по результатам исследования содержания остеокалыщна (р < 0,01) вне зависимости от возраста, уровня витамина Д, паратгормона, наличия больших и малых факторов риска остеопороза, что может рассматриваться в качестве особого
-7-варианта остеопороза, при котором возможным фактором риска и прогрессирования является степень кальцификации клапана аорты, что требует дальнейшего изучения
Впервые установлен активный характер изменений костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом, представленный достоверным повышением активности щелочной фосфатазы (р = 0,02), снижением уровня общего кальция (р = 0,04) и изменением маркеров костного ремоделирования (р < 0,05) при увеличении выраженности кальциноза, что позволяет расценивать данный порок сердца как частный случай эктопического кальциноза
Впервые продемонстрировано влияние показателей системного обмена кальция на функциональное состояние сердца, заключавшееся в снижении выраженности концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка при повышении концентрации витамина Д и угнетении систолической функции при гиперпаратиреозе, что усугубляло проявления сердечной недостаточности и способствовало снижению качества жизни пациентов Практическая значимость:
Установлена высокая частота нераспознанных случаев кальцинированного аортального стеноза (72,3%), что по полученным данным связано с наличием у половины больных атипичных клинических проявлений (негрубый систолический шум в сердце, нехарактерный для стенокардии болевой синдром) Это гребует пристального внимания клинициста к оценке кардиального статуса больных старше 65 лет при наличии у них систолического шума в сердце любых градаций, атипичных кардиалгии, головокружений
В связи с высоким процентом безболевой ишемии миокарда больных кальцинированным аортальным стенозом в сочетании со снижением толерантности к физической нагрузке целесообразно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной коррекции тактики ведения пациентов
3 При выявлении у больных признаков аортального склероза (фокальное
утолщение и негомогенное уплотнение створок клапана аорты) необходимо
исследование липидного профиля для своевременного назначения
липидснижающей терапии с целью предупреждения развития острых
сердечно-сосудистых событий
Высокая частота встречаемости при кальцинированном аортальном стенозе нарушений минеральной плотности костной ткани и наличие дополнительных факторов риска переломов, как головокружения и склонность к падениям, диктует необходимость проведения пациентам денситометрии для своевременной профилактики инвалидизации больных
Значительная распространенность случаев дефицита витамина Д и гиперпаратиреоза у больных КАС, а также их разнонаправленное влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики требует изучения показателей системного кальциевого метаболизма при назначении антиостеопоретической терапии с преимущественной остеосинтетической активностью в данной группе пациентов
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55, ГКБ № 1 им НИ Пирогова Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г Москвы в рамках лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им акад. А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ
Возможная область применения - терапия, кардиология, ревматология
Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им акад А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим Центром, терапевтическими отделениями ГКБ №1, ГКБ №55 (Москва, апрель 2007 года)
Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 22 научных работ, из них - 13 в центральной печати
Материалы диссертации были обсуждены и доложены на I Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в РФ» (Москва, 2003), республиканской конференции «Роль холтеровского мониторирования ЭКГ и АД в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Минск, декабрь 2003), съезде врачей скорой медицинской помощи «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции для врачей г Москвы «Аортальные пороки в клинической практике вопросы диагностики и лечения» (2004), IV съезде Ассоциации Ревматологов России (Казань, 2005), Юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 55 (Москва, 2006), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2006)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 5 клиническими примерами, 121 таблицами и 80 рисунками Библиографический указатель включает 28 отечественных и 454 зарубежных источников
Аортальный склероз как ранняя стадия кальцинированного аортального стеноза: клинико-эпидемиологические и морфологические особенности
Пороки аортального клапана, в индустриально развитых странах являются третьей по частоте, после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, группой сердечно-сосудистых расстройств [396,405,415,463,488].
Среди всех клапанных пороков сердца кальцинированный аортальный стеноз составляет приблизительно 25%, тем самым является самым частым органическим поражением клапанов сердца встречающимся в кардиологической практике [367, 396]. С увеличением возраста частота встречаемости в общей популяции данного порока неуклонно повышается с 3% - 4% в возрасте старше 65 лет до 1% - 8% у лиц старше 80 лет преимущественно за счет кальцинированного аортального стеноза (КАС) у лиц пожилого возраста (дегенеративный, сенильный аортальный стеноз) [48,71]. С учетом его ранней фазы (аортальный склероз) доля данного заболевания в структуре пороков аортального клапана может достигать 48% [200, 410, 415]. В МКБ X пересмотра он выделен в самостоятельную нозологическую единицу 1-35.0 (другие заболевания сердца, неревматические поражения аортального клапана, аортальный клапанный стеноз), что подчеркивает его этиологическую обособленность от ИБС (I 20.0 -125.0) и РЛ (I 01.0 -109.0) [23].
Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена рядом положений: широкой распространенностью заболевания, неуточненной этиологией и соответственно отсутствием действенных мер профилактики, высокой смертностью пациентов с клиническими симптомами, значимостью ранней диагностики, поздней обращаемостью за медицинской помощью, неоднозначностью данных инструментальных исследований, существенным положительным эффектом от хирургической коррекции порока вне зависимости от возраста, а также трудностями в подборе лекарственной терапии, обусловленной наличием противопоказаний к назначению базисных препаратов, используемых в терапевтической практике [66, 95, 210, 211, 239, 272, 319, 415, 429].
Для аортального стеноза характерно наличие длительного бессимптомного периода во время которого отсутствуют признаки заболевания, и прогноз пациентов не отличается от такового у лиц сходного пола и возраста из общей популяции. С появлением характерных симптомов аортального стеноза (стенокардии, обмороков и одышки), составляющих триаду Робертса, средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет, а частота внезапной смерти достигает 15%-18% в год [129, 130,192, 251, 277, 328, 398, 431].
Пожилой возраст вносит свои коррективы в морфологическую картину поражения сердечно-сосудистой системы при аортальном стенозе. Так, для КАС характерно:
Первичное формирование «гнезд» кальцификации и отложение кристаллов пирофосфата кальция в основании створок и фиброзном кольце аортального клапана, а также в синусах Вальсальвы [466, 471];
Возрастное расширение аорты, митрального и аортального колец [58, 467]; Снижение чувствительности сосудодвигательного центра и перестройка барорефлекторного механизма ЦНС [154, 363]; Наличие у больных изменений, специфичных для ИБС и артериальной гипертензии [126].
Все это оказывает существенное влияние на клиническую картину аортального стеноза и количественные показатели внутрисердечной гемодинамики. Однако остается невыясненным, насколько клинические симптомы и данные инструментальных исследований сочетаются с тяжестью аортального стеноза и наличием сопутствующих заболеваний у лиц с КАС.
Классическими клиническими симптомами аортального стеноза являются стенокардия, обмороки и одышка (триада Робертса), а объективными - грубый систолический шум в проекции аортального клапана, замедление пульсовой волны на сонных артериях и признаки гипертрофии левого желудочка [111, 431]. При различных типах аортального стеноза наблюдаются разнообразные их сочетания и время появления, что позволило очертить три клинических варианта первичного выявления КАС в терапевтической клинике [37]: 1. Классическое течение заболевания с последовательным развитием симптомов, что характерно для ревматического поражения клапана аорты [467]; 2. Случайное выявление грубого систолического шума в проекции аортального клапана у бессимптомного пациента - типично для врожденного двухстворчатого аортального клапана [124]; 3. Появление симптомов ХСН у больного пожилого возраста с систолическим шумом в сердце, при отсутствии постинфарктного кардиосклероза и нарушений ритма - типично для КАС [412].
В то же время наличие сопутствующей ИБС и артериальной гипертензии, а также стертый характер симптомов АС у подавляющего большинства больных КАС обусловливает низкую специфичность последних и затрудняет их адекватную оценку [124, 379, 385].
Появление стенокардии связано с превышением потребностей миокарда в кислороде над возможностями его доставки. Потребность в свою очередь зависит от ЧСС и систолического напряжения стенки ЛЖ, причем, последнее при КАС значительно повышено [228]. Следует отметить, что стенокардия исчезает практически после проведения ПАК [88 348]. Возможным объяснением данного факта является внезапное уменьшение потребности миокарда в кислороде, увеличение возможностей его доставки и снижение систолического напряжения стенки ЛЖ после механической коррекции порока, несмотря на постепенную регрессию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [222].
В то же время остается открытым вопрос, чем обусловлено уменьшение кровоснабжения миокарда (коронарный кровоток) при КАС и какой из «критических» показателей обусловливает появление стенокардии. Данные исследований человеческой популяции убедительно продемонстрировали снижение коронарного резерва при аортальном стенозе [158, 180, 241]. Частично это может объяснить развитие ишемии, но в то же время коронарный резерв остается практически одинаковым у пациентов с наличием стенокардии и без таковой [257].
Учитывая отсутствие приемлемых экспериментальных моделей КАС для человеческой популяции, знания о коронарном кровотоке основаны на результатах экспериментов на животных с гипертрофией левого желудочка, что соответственно не может отражать момент появления и тяжесть стенокардии.
Были установлены следующие данные. Во-первых, зафиксировано перераспределение коронарного кровотока в ущерб эндокарду и в пользу эпикарда с соотношением менее единицы (в норме более 1,2). В естественных условиях нормальное соотношение обеспечивает удовлетворение повышенных потребностей эндокарда в кровотоке при повышении напряжения стенки левого желудочка. При гипертрофии ЛЖ, в особенности в сочетании с физической нагрузкой и/или при электрокардиостимуляции (ЭКС), такое соотношение резко снижается [55, 81,421].
Во-вторых, зарегистрировано непосредственное снижение коронарного кровотока при гипертрофии ЛЖ, обусловленное несколькими предполагаемыми механизмами: а) уменьшением диастолического времени заполнения коронарных сосудов во время нагрузочной тахикардии и/или ЭКС [222, 459]; б) увеличением конечного диастолического давления, вызывающее компрессию и уменьшение перфузии эндокарда [106, 524]; в) снижением относительной плотности капилляров на единицу объема перфузируемого миокарда [113, 158].
Несмотря на полученные данные, неизвестно, с каким из вышеуказанных (или других) параметров связано возникновение стенокардии как симптома и грозного прогностического признака аортального стеноза [126, 222]. Отсутствие единичного параметра или набора факторов, способных предсказать развитие стенокардии, отражается на клинической картине больных КАС. По мнению ряда авторов, стенокардия у больных аортальным стенозом возникает при определенном сочетании трех факторов - увеличения продолжительности диастолы, повышения частоты сердечных сокращений и сужения просвета коронарных артерий [59, 199, 257, 418, 419]. Пациенты с КАС в пожилом возрасте имеют определенные отличия, в частности: 50% больных страдает ИБС, стенокардия в 50% случаев имеет атипичный характер, причинами стенокардии могут быть другие заболевания [107, 122, 147]. В то же время выраженность, продолжительность существования, локализация и характер болей в сердце у больных КАС при различной тяжести аортального стеноза остается невыясненной.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Проводилось 151 пациенту с использованием программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника 4000» (производства фирмы ИНКАРТ, Санкт - Петербург) и «SCHILLER» (Швейцария).
Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью 2-х или 3-х отведений (в зависимости от используемого аппаратного комплекса) в течение 24 часов.
Интерпретация результатов холтеровского мониторирования ЭКГ осуществлялась по рекомендациям Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 1988) с учетом особенностей использованного программного обеспечения. Для верификации нарушений ритма и проводимости использовались количественные (число в сутки и максимальное количество в 1 час) и качественные параметры (в зависимости от локализации и аллоритмии) [72].
Ишемические изменения ЭКГ соответствовали основному правилу «1x1x1»: депрессия ST более 1 мм на расстоянии 80 мс от точки J, смещение по горизонтальному или косонисходящему типу, время продолжительности изменений более 1 минуты, минимальное время нормализации изменений сегмента ST, позволяющее признать эпизод законченным, более 1 минуты [281] . Дополнительно учитывались: четкие временные границы эпизодов, плавное нарастание и исчезновение депрессии сегмента ST, отсутствие изменений зубца Т в начале эпизода ишемии, резкое увеличение глубины депрессии сегмента ST при -достижении пороговой ЧСС, изменение толерантности к физической нагрузке при выполнении лестничной пробы.
Лестничная проба была выполнена 56 больными на аппарате «Кардиотехника 4000» с расчетом следующих показателей: субмаксимальная ЧСС, объем выполненной работы (ОВР), причина прекращения пробы, наличие ишемических изменений на фоне нагрузки, толерантность к физической нагрузке.
Пациентам основной группы и группы сравнения при изучении факторов риска остеопороза проводилось анкетирование с помощью стандартного вопросника, разработанного в отделе эпидемиологии и генетики ревматический заболеваний Института Ревматологии РАМН, который включал в себя следующие основные параметры: сопутствующие заболевания и терапию, данные анамнеза о переломах у пациента и его родителей, антропометрические и репродуктивные данные, возраст начала болей в спине, их продолжительность, выраженность и локализация, иммобилизация более 2 месяцев, потребление пищевого кальция, переносимость молока, курение, потребление алкоголя и другие. У каждого пациента оценивался 31 фактор. Качественная оценка факторов риска производилась с учетом рекомендаций Канадской согласительной конференции по остеопорозу (SOGC, 2006) [122].
Исследование МПКТ методом двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии проводилось на базе отделения рентгенодиагностики (научный сотрудник Демин Н.В.) института Ревматологии РАМН (директор - акдемик РАМН д.м.н. проф. Насонов Е.Л.).
Оценка МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости проводилась 48 пациентам: 11 (23%) мужчин и 37 (77%) женщин основной группы с использованием двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (аппарат QDR-4500A, Hologic, США). Исследование осуществлялось по стандартной схеме. Для оценки МПКТ использовались следующие зоны: Neck - шейка бедра, Troch - большой вертел бедренной кости, Inter - межвертельная область, Total - среднее значение для проксимальных отделов бедра, L1-L4 -среднее значение для поясничного отдела позвоночника. Диагностика остеопороза осуществлялась с использованием Т-критерия и нормативов ВОЗ (1994) со снижением верхней границы остеопении до -1,5 SD,[434]. Контрольная группа представлена выборкой из общей популяции, входящей в исследование распространенности нарушений МПКТ в РФ, проводимого Институтом Ревматологии РАМН. 2.2.5 Исследование системного обмена кальция и костного метаболизма
Состояние остеосинтеза оценивалось по уровню остеокальцина (Nordic Bioscience Diagnostic A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA, США), а остеорезорбции - по концентрации продуктов деградации коллагена 1 типа, С-телопептидов (Serum CrossLabs One Step ELISA, США), с помощью тест-систем твердофазного иммуноферментного анализа с использованием биотилинизированных антител. Сходным анализом произведена оценка уровней витамина Д (OSTEIA 25-Hydroxy Vitamin D, Immunodiagnostic Systems Ltd, Великобритания) и паратиреоидного гормона (ACTIVE I-PTH ELISA, Diagnostic Systems Laboratories, Inc., США).
Изучение проведено у 59 (47,6%) пациентов с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), а также холестерина липопротеинов низкой (ХС ЛПНП), очень низкой (ХС ЛПОНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП); также изучались концентрации липопротеина (а) (ЛПа) и индекс атерогенности (ИА). Исследование выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе MARS , производство Infopia (Ю. Корея). Определение общего холестерина и триглицеридов выполнялось ферментативными методами с использованием реактивов фирмы HUMAN (Германия). ЛПВП-холестерин определялся ферментативным методом после осаждения ЛГШП и ЛПОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния (Реактив фирмы CORMAY Польша).
Концентрация ЛПНП-холестерина вычислялась по формуле: ОХ-Тг/2,2-ЛПВП. Концентрация холестерина ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда: триглицериды/5. Индекс атерогенности вычислялся по формуле: [(общий холестерин-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП] (ВНОК, 2005) [11].
Определение ЛПа произведено иммунотурбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Express plus фирмы Bayer (Германия), с использованием реактива фирмы Diasys (Германия), с фотометрической оценкой выраженности реакции между антигенами сыворотки больного и сенсибилизированными антителами. Качественная оценка параметров липидного профиля проводилась с учетом рекомендаций ВНОК (2005) [11].
Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ
При поступлении в терапевтическое отделение жаловалась на дискомфорт в груди, приступы головокружений при физической нагрузке, однократный обморок, головную боль. С 1976 года отмечает повышение АД до 240/130 мм рт. ст. Головокружения беспокоили в течение 10 лет, возникали как при физической нагрузке (подъеме по лестнице выше 2 этажа), так и после эмоциональных переживаний. Иногда во время головокружений появлялись перебои в работе сердца. Ухудшение состояния связывала со стрессовой ситуацией, на фоне которой во. время ходьбы возник обморок, в связи, с чем была вызвана бригада СМП и пациентка доставлена в стационар. Случаев внезапной смерти и ИБС у близких родственников не было. Постоянно принимала эналаприл, арифон.
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 16 в одну минуту. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, единичные экстрасистолы (до 2 в одну минуту). В точке Боткина определяется систолический шум, проводящийся на верхушку сердца и на сосуды шеи, умеренной интенсивности, продолжающийся в течение всей систолы. Левая граница относительной тупости сердца определяется по передне-подмышечной линии. Пульс слабого наполнения с медленным нарастанием пульсовой волны. АД 160/100 мм рт ст., ЧСС- 80 в 1 мин. Печень у края реберной дуги.
В анализе крови — гемоглобин 132 г/л, лейкоциты 5,5 х 109п/я-9%, с/я - 50%, б. - 1%, лимф. - 30%, м. - 10%, СОЭ - 12 мм/час. В биохимическом анализе крови - общий белок 71 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 79 мкмоль/л, общий холестерин - 5,32 ммоль/л, триглицериды - 1,5 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,07 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,82 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 0,3 ммоль/л, ЛПа- 21 мг/дл, ИА - 3,9, билирубин общий - 16,2 мкмоль/л (прямой 0,2 мкмоль/л), ACT - 20 Ед/л, АЛТ - 22 Ед/л, КФК - 222 Ед/л, ЛДГ - 330 Ед/л, щелочная фосфатаза - 234 Ед/л, СРБ ++, тимоловая проба - 5 Ед, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л , кальций - 0,78 ммоль/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л. На рентгенограмме органов грудной полости - легочные поля повышенной прозрачности с явлениями диффузного пневмосклероза. Легочный рисунок усилен, очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Корни уплотнены, тяжистые. Купол диафрагмы четкий, сердце увеличено влево за счет дуги левого желудочка. Тень аорты уплотнена.
На ЭХО-КГ (рис. 38): негомогенное утолщение и уплотнение створок аортального клапана, кальцинаты в створках и в кольце аортального клапана, систолическое раскрытие 10 мм. Аорта расширена, диаметр на уровне кольца - 3,3 см, восходящий отдел - 5,0 см. Стенки аорты уплотнены, не утолщены. Максимальная скорость потока - 3,1 м/с, максимальный транс-аортальный градиент давления - 45 мм.рт.ст. Выявлена аортальная регургитация 1 степени, с центральным направлением потока. Створки митрального клапана не изменены.
Допплерометрия трансмитрального потока - пик Е 0,4 м/с, пик А 0,6 м/с, максимальный транс-митральный градиент давления - 1,44 мм рт ст. Трикуспидальный клапан не изменен, признаков легочной гипертензии не выявлено. Выявлена дилатация полости левого желудочка с симметричной гипертрофией стенки, умеренное снижение глобальной сократимости ЛЖ.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (рис. 39): :наджелудочковая экстрасистолия до 40 экстрасистол в час преимущественно в ночные часы. Количество желудочковых экстрасистол не превышало 10 в час. Ишемических изменений сегмент ST более 1 мм не наблюдалось. В период с 3.00 до 4.00 - урежение ЧСС до 32 в 1 мин., развитием на ЭКГ АВ-блокады II степени типа Мобиц 1, клинически проявившееся синкопальным состоянием с последующей оглушенностью и появлением очаговой неврологической симптоматики (нарушение речи, шаткость походки).
В связи с данным эпизодом больная была консультирована неврологом, диагностировавшим острое нарушение мозгового кровообращения. Однако, учитывая преходящий характер неврологической симптоматики (менее 24 часов) и полученные данные расшифровки мониторной записи ХМ ЭКГ, синкопальное состояние в последующем было расценено как клинический эквивалент периодики Самойлова - Венкебаха.
Через сутки состояние больной удовлетворительное, гемодинамика стабильна, речь восстановилась, больная адекватна, ориентирована, походка стала более уверенной.
Клинический диагноз: Кальцинированный клапанный аортальный стеноз средней тяжести, кальциноз 3 степени, осложненное течение (синкопальные состояния, нарушения ритма и проводимости). Гипертоническая болезнь II стадии, тяжелой степени 3, риск 4. ХСНII ФКП.
Лечение: эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг 2 раза в день коротким курсом с последующей отменой, триампур 2 таблетки утром, аспирин 125 мг утром, предуктал MB длительно. За время лечения головокружения прекратились, уменьшились головные боли, артериальное давление стабилизировано на цифрах 140/80 мм.рт.ст.
Данный клинический пример показателен с многих точек зрения. Поражение аортального клапана у больной пожилого возраста выявлено случайно. Заболевание проявилось клинически с развития синкопального состояния. Однако нередко у пожилых обмороки имеют свои эквиваленты, в частности головокружения (как в нашем примере) и приступы «пепельной» слабости. В описанном случае синкопальное состояние явилось непосредственной причиной госпитализации, что также нетипично для классического аортального стеноза средней тяжести у пожилых. В литературе причиной головокружений и/или обмороков при аортальном стенозе называется фиксированная обструкция выходного тракта ЛЖ, препятствующая эффективному приросту минутного объема в ответ на возросшие потребности миокарда при физической нагрузке [74]. У пожилых дополнительными причинами являются возрастное снижение сосудистого тонуса (отягощенное цереброваскулярной и гипертонической болезнью) и уменьшение количества пейсмейкерных клеток в синусовом узле.
Нарушения ритма и проводимости, выявляемы у больных КАС, имеют полигенный характер [19, 283, 294]. С одной стороны, распространение кальцификации с аортального клапана на проводящую систему сердца (с учетом морфологических особенностей порока, заключающихся в первичном отложении кристаллов пирофосфата кальция в кольце клапана) предрасполагает к появлению и прогрессированию АВ блокад. С другой - участие нейрогуморальних рефлекторных механизмов (рефлекс Бецольда-Яриша) в развитии синкопальных состояний обусловливает склонность к ваготонии и чрезмерному урежению ритма сердца, что, вероятно, и явилось непосредственной причиной обморока у нашей больной. Свой вклад в «аритмогенную» неоднородность миокарда могла внести и гипертрофия левого желудочка (толщина ЗСЛЖ 15 мм) [269, 312]. Приведенный пример указывает на необходимость проводить холтеровское мониторирование ЭКГ всем больным с КАС.
Показатели обмена кальция и костного метаболизма в сопоставлении с состоянием минеральной плотности костной ткани у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом
Таким образом, у обследованных больных случаи дислипидемий были представлены двумя основными типами по Фридрексену - Па и lib, при этом группа больных с КАС отличалась достоверно меньшим числом дислипидемий (59% и 92%; р 0,001) за счет ДЛ Па типа(68% и 33%; р 0,001). Женщины с КАС обладали достоверно большим уровнем ОХС (5,9 и 5,0 ммоль/л; р = 0,03). Больные с аортальным склерозом, в сравнении с группами аортального стеноза и контроля характеризовались более атерогенным профилем липидов, включая ОХС, триглицериды, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, а также индексом атерогенности (р 0,05), что позволяет считать аортальный склероз своеобразным эквивалентом -атеросклеротического процесса у пожилых людей. Получены достоверно более высокие значения остеокальцина при высоком уровне комплексного показателя - индекса атерогенности (35,0 и 24,4 нмоль/л; р = 0,02), что позволяет предполагать участие липидов в механизмах остеообразования на ранней стадии КАС [60, 259, 379].
Ряд данных, полученных в этой главе, демонстрирует клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение № 5. Больной В, 78 лет, рост 180 см., масса тела 73 кг, и/б № 2015, 2004 год. При поступлении жалобы на давящие боли за грудиной и инспираторную одышку при физической нагрузке, сердцебиение, слабость, частые головокружения.
В анамнезе артериальная гипертензия с 55 лет с повышением АД до 210/110 мм рт ст. В течение 4 лет приступы давящих болей за грудиной при физической нагрузке, с положительным эффектом от нитратов. В 2005 году перенес ОНМК в левой гемисфере. В течение двух последних лет отмечает появление головокружений и нарастание симптомов недостаточности кровообращения. Постоянно принимает: кардикет, карведилол, эналаприл, тромбо-асс, фуросемид, верошпирон. Причина настоящей госпитализации - учащение приступов стенокардии и нарастание симптомов ХСН.
При осмотре: состояние средней тяжести. Пониженного питания, астенического телосложения. Умеренные отеки стоп. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. Набухание шейных вен. ЧДД - 19 в 1 мин. В легких в нижних отделах с обеих сторон дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы. Левая граница сердца смещена на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, ЧСС 81 в минуту. Пульс слабого наполнения, без дефицита. При аускультации сердца, во втором межреберье справа от грудины интенсивный грубый систолический шум с проведением на сосуды шеи. АД 110/70 мм рт ст. Печень на 3 см. ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.
В клиническом анализе крови: гемоглобин - 150 г/л, эритроциты -4,3х1012/л, лейкоциты - 4,0х109/л, п/я- 6%, с/я - 61%, э - 1%, б - 1%, лимф. - 26%, м. - 5%, СОЭ - 10 мм/час.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 70 г/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 9,2 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л, общий холестерин - 6,4 ммоль/л, триглицериды - 2,3 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,57 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,1 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 0,46 ммоль/л, ЛПа -44 мг/дл, ИА - 10,2, общий билирубин - 15,4 мкмоль/л, ACT - 54 ЕД/л, АЛТ -31ЕД/Л, КФК - 140 МЕ/л, ЛДГ - 270 МЕ/л..
ЭКГ: синусовый ритм с частотой желудочковых комплексов в 112 в 1 мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Выраженная гипертрофия левого желудочка с его систолической перегрузкой
Рентгенография органов грудной полости: двусторонний гидроторакс на уровне синусов. Венозная гипертензия. Аортальная конфигурация сердца с расширением левых отделов. 2ДЭхоКГ (рис. 66): аорта уплотнена. Диаметр на уровне кольца - 29 мм, на уровне синусов - 31 мм, восходящий отдел - 31 мм. Утолщение трех подвижных створок клапана аорты с выраженным кальцинозом фиброзного кольца и створок. Комиссуры не спаяны. Аортальный стеноз тяжелой степени (систолическое раскрытие створок - 7 мм, максимальный градиент давления - 67 мм рт ст., максимальная скорость транс аортального потока - 4,3 м/с). Аортальная регургитация 1 степени. Митральный клапан не изменен. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Полости сердца расширены (КДР - 72 мм, КСР - 62 мм, КДО - 225 мл, КСО - 164 мл, ПЖ - 38 мм.). Гипертрофия миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки (ТЗСЛЖ - 13 мм, ТМЖП - 14 мм). Фракция выброса - 35%. Умеренная легочная гипертензия. Зон гипокинезии не выявлено.
Проводилась терапия мочегонными препаратами, антагонистами АПФ, нитратами, бета-блокаторами, дезагрегантами.
При аутопсии: легкие без очаговых уплотнений. С поверхности легких на разрезе стекает умеренное количество пенистой жидкости. Масса сердца 650 г., толщина стенки левого желудочка 2,2см. В просвете коронарных артерий сердца желтоватые бляшки уплощенной и полукольцевой формы, стенозирующие просвет на 50% - 75%. В передней, переднее-боковой и задней стенках ЛЖ, базальных отделах МЖП серые волокнистые рубчики, расположенные субэндокардиально, длиной по 0,1 см. Трехстворчатый и митральный клапаны без особенностей. Полулуния створок аортального клапана утолщены склерозированы, деформированы.
Ширина аортального клапана по фиброзному кольцу 4,5 см. Ткань печени имеет на разрезе пестрый вид «мускатного ореха».
При микроскопии миокарда выявлена неравномерная гипертрофия мышечных волокон, местами их очаговая фрагментация, мелкие поля соединительной ткани. Гистологическое исследование срезов створок аортального клапана выявило:
