Введение к работе
з Актуальность темы
Заболевания органов дыхания довольно широко распространены во всем мире. По данным Европейского респираторного общества они обнаруживаются более, чем у 25% больных, обращающихся к врачам (А.Г.Чучалин, 1998). Значительна частота острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, причем у 1% этих пациентов развивается пневмония. Велико медицинское и социальное значение группы хронических легочных заболеваний, в том числе обструктивных (бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит и др.). Частота бронхиальной астмы среди взрослого населения составляет более 5%, среди детей - более 10% (NHLBI, 1995; А.Г.Чучалин, 1998). Становятся довольно высокими показатели распространенности и других хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ). В США свыше 10 миллионов жителей страдают различными формами ХОБЛ. Эти болезни занимают четвертое-пятое место в структуре заболеваемости и пятое место как причина смертности. В Европе пневмонии и ХОБЛ занимают третье место среди причин смерти (А.Г.Чучалин, 1998).
Одним из актуальных направлений в изучении патогенеза пневмонии, ХОБЛ и эазвивающейся на их основе дыхательной недостаточности является изучение сложного биохимического процесса - особенностей изменений регуляции свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) при возникновении, эазвитии и прогрессировании этих заболеваний.
Интенсификация процессов ПОЛ при заболеваниях легких (В.М.Провоторов, І992; С.Болевич, 1997, 1998; У.Р.Фархутдинов с соавт., 1998), ишемической болезни ;ердца (В.З.Ланкин, 1980-1989; А.Н.Закирова, 1996), сахарном диабете (Y.Sato et а!., I979; I.Nishigaki et al.,1981; В.С.Данилишина, 1984) показана рядом авторов, введения же о состоянии антиоксидантной системы организма человека при данных іатологиях довольно противоречивы. Поэтому важной задачей является )беспечение контроля качества измерений, особенно при определении активности жтиоксидантных ферментов. Показатели регуляции ПОЛ следует рассматривать в іинамике развития заболеваний в зависимости от клинической формы, тяжести ечения, наличия осложнений.
При терапии, корригирующей ПОЛ, возникает ряд проблем. Это отсутствие четких індивидуальньїх показаний для назначения того или иного метода коррекции. )граничены возможности в подборе адекватной дозы БЛОК. Для антиоксидантной ерапии - это сложность индивидуального подбора дозы антиоксиданта, пути и
периодичности его введения. До настоящего времени не исследовано влияниі увеличения концентрации антиоксидантов в тканях на активность антиоксидантны ферментов. Изложенные проблемы характерны не только для заболеваний легки> но и для ишемической болезни сердца, сахарного диабета.
При развитии дыхательной недостаточности (ДН) в организме больного возникав гипоксия, создаются условия для интенсификации процессов ПОЛ. Лечение ХОЗГ осложненных ДН остается одной из самых трудных врачебных задач. Понятно, чт коррекцию ПОЛ при гипоксии следует в первую очередь осуществлять кислородог, Длительная малопоточная оксигенация (ДМО) довольно широко внедрена практику лечения ДН, она имеет свои положительные и отрицательные сторон: (В.И.Успенский, 1959; А.Г.Жиронкин, 1972; А.П.Зильбер, 1989; О.В.АлександроЕ 1994).
В последние годы в литературе обсуждается вопрос использования ГБО-терапи в лечении больных хроническим бронхитом с ДН I и II степени. Обнаружено е положительное влияние на проходимость по мелким бронхам, гемодинамию газовый состав крови и процессы ПОЛ (И.П.Березин, 1974; Б.В.Петровский, 197( Е.П.Успенская с соавт., 1988; М.Ю.Милейковский, 1996). Тем не мене« использование ГБО имеет строгие ограничения из-за возможного токсическог действия кислорода на организм человека (И.П.Березин, 1974; Б.В.Петровскиі 1976).
Никто из исследователей не проводил сравнительной оценки влияния ДМО ГБО на клиническое течение и регуляцию ПОЛ у больных хронически обструктивным бронхитом с наличием дыхательной недостаточности.
Нам также не встретились работы, в которых бы проводилось сравнена особенностей регуляции ПОЛ при воспалении, гипоксии, атеросклерозе и ишемиї сахарном диабете. В связи с тем, что ХОБЛ и пневмонии довольно часто сочетаютс с ИБС и сахарным диабетом, такое исследование представлялось нам довольь актуальным.
Цель исследования:
Определить показания к индивидуальному подбору метода коррекции ПОЛ режиму его применения на основе особенностей клинического течения заболевани варианта свободнорадикального статуса в крови больных пневмонией, хронически бронхитом, бронхиальной астмой, ИБС и сахарным диабетом.
Задачи исследования:
-
Обеспечить контроль качества измерений при определении активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах человека.
-
Обосновать возможность применения ММАСР для подбора индивидуальной дозы БЛОК и оценки эффективности лазеротерапии.
-
Изучить особенности свободнорадикального статуса крови у больных пневмонией, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом в зависимости от клинической картины заболевания и наличия осложнений.
-
Провести сравнение особенностей регуляции ПОЛ в крови больных пневмонией, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом.
-
Изучить возможности изменения активности антиоксидантных ферментов в тканях при введении природных (а-токоферол) и синтетических (ионол) антиоксидантов, гипоксии в условиях in vitro и на фоне введения норадреналина.
-
Исследовать возможность коррекции свободнорадикального статуса больных с помощью БЛОК, а -токоферола, пробукола, ДМО и ГБО.
-
Разработать индивидуальные показания к применению этих методов коррекции ПОЛ, конкретные режимы воздействия.
Научная новизна
В настоящей работе у больных пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой на основании исследования продуктов перекисного окисления липидов, активности антиоксидантных ферментов, содержания антиоксидантов в крови больных впервые показаны три варианта изменений регуляции свободнорадикального ПОЛ в зависимости от клинического течения заболевания, наличия дыхательной недостаточности и гормональной зависимости.
При бронхиальной астме впервые показана зависимость нарушений антиоксидантной системы от стажа заболевания.
Впервые проведено сравнение характерных изменений регуляции ПОЛ при пневмонии, хроническом бронхите, бронхиальной астме, инфаркте миокарда, стенокардии и сахарном диабете. Определены механизмы влияющие на свободнорадикальный статус при данных патологиях, установлены некоторые особенности изменения активности антиоксидантных ферментов в крови больных характерные для воспаления, гипоксии, ишемии.
В настоящей работе впервые обеспечен контроль качества измерений при определении активности антиоксидантных ферментов, что переводит эти методики из разряда исследовательских в клинические и создает условия для их стандартизации.
Впервые обоснована возможность использования для подбора дозы ВЛОК и оценки его эффективности метода математического анализа сердечного ритма.
Впервые проведено сравнение корригирующего действия на ПОЛ ВЛОК и антиоксидантов, сформулированы индивидуальные показания для назначения методики коррекции ПОЛ и режима ее применения.
В эксперименте впервые показано влияние увеличения концентраций антиоксидантов в тканях на активность антиоксидантных ферментов.
Впервые проведено изучение и сравнительный анализ действия ДМО и ГБО на клиническое течение и свободнорадикальный статус крови у больных ХОБ с ДН, определены показания к применению того и другого метода в условиях стационара.
Практическое значение
Изучение процессов регуляции ПОЛ при пневмонии, хроническом бронхите, бронхиальной астме позволило углубить представления о патогенезе данных заболеваний. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенного дисбаланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантнои системой у больных данными заболеваниями.
Разработаны методики обеспечения контроля качества измерений при определении активности СОД и ГП. Эти методики могут быть использованы в практической работе клинико-биохимических лабораторий.
Обосновано использование и внедрено в клиническую практику ММАСР для подбора индивидуальной дозы ВЛОК и оценки эффективности лазеротерапии. Первичное определение ПАРС позволяет прогнозировать эффективность ВЛОК.
Исследование свободнорадикального статуса крови позволяет полнее оценивать и прогнозировать клиническое течение заболеваний. На основе исследования продуктов ПОЛ, активности антиоксидантных ферментов и содержания антиоксидантов в крови пациентов определены показания для коррекции ПОЛ v включения антиоксидантов в комплексное лечение пневмонии, хроническогс бронхита, бронхиальной астмы, ИБС и сахарного диабета.
Проведенный сравнительный анализ воздействий ГБО и ДМО на клиническое течение и свободнорадикальный статус больных ХОБ с ДН позволил выработав рекомендации по их дифференцированному применению.
Положения, выносимые на защиту:
-
Интенсификация ПОЛ играет существенную роль в развитии воспаления, гипоксии, ишемии и нарушении углеводного обмена; является неотъемлемой частью патогенеза пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы, ИБС и сахарного диабета. При определенной универсальности процессы регуляции ПОЛ имеют свою специфику для каждого исследованного заболевания.
-
При пневмонии, обострении хронического бронхита и бронхиальной астмы установлено 3 варианта изменения свободнорадикального статуса: 1. Повышение активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах при нормальном или умеренно повышенном содержании в крови продуктов ПОЛ. 2. Нормальные показатели активности антиоксидантных ферментов при нормальном, а чаще повышенном содержании продуктов ПОЛ в крови. 3. Низкая активность ферментов при повышенном содержании продуктов ПОЛ. Наличие того или иного варианта изменений свободнорадикального статуса связано с индивидуальными особенностями пациента и характером клинического течения заболевания.
3. При инфаркте миокарда увеличение содержания продуктов ПОЛ в крови
сопровождается повышением активности СОД и снижением активности ГП
эритроцитов. Изменения активности антиоксидантных ферментов сопряжены с
особенностями клинической картины, зависят от объема поражения и наличия
недостаточности кровообращения. У больных стенокардией на фоне повышения
концентрации в крови продуктов ПОЛ выявлено снижение активности ГП
эритроцитов. Степень повышения содержания продуктов ПОЛ и снижения
активности ГП соответствует тяжести стенокардии. Активность СОД эритроцитов
не меняется.
-
У больных сахарным диабетом, на фоне декомпенсации, отмечается повышение содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах и плазме, снижение активности антиоксидантных ферментов эритроцитов. Эти изменения особенно выражены у пациентов с диабетическими ангиопатиями.
-
Легкое течение пневмонии, бронхита, бронхиальной астмы не требует дополнительной коррекции свободнорадикального статуса. При среднетяжелом течении заболеваний вопрос о необходимости коррекции процессов ПОЛ следует решать на основании исследования содержания продуктов ПОЛ, активности антиоксидантных ферментов, содержания антиоксидантов в крови
s больных. Все случаи тяжелого течения заболеваний требуют наряду с традиционным лечением дополнительной коррекции свободнорадикального статуса, в таких ситуациях исследования показателей ПОЛ позволяют максимально индивидуализировать лечение. 6. Наиболее эффективным методом коррекции ПОЛ при всех изученных патологиях является БЛОК в индивидуально подобранной дозе. У пациентов хроническим обструктивным бронхитом, осложненным ДН, эффективно корригируют ПОЛ ДМО и ГБО, причем каждая методика имеет свои показания. Хорошую эффективность при коррекции ПОЛ у больных бронхиальной астмой демонстрирует пробукол. а -токоферол эффективен в тех случаях, когда обнаружен его недостаток. Антиоксиданты действуют не только непосредственно как ловушки свободных радикалов, они способны повышать активность антиоксидантных ферментов.
Внедрение
Основные научные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в научной и клинической работе кафедры факультетской терапии РГМУ им. И.П. Павлова, в пульмонологическом и лечебно-реабилитационном отделениях Рязанской областной клинической больницы.
Основные результаты работы используются в педагогической работе кафедр пропедевтики внутренних болезней, фармакологии РГМУ им. И.П. Павлова и включены в курс преподавания внутренних болезней, фармакологии и клинической фармакологии для студентов, интернов и клинических ординаторов, а также слушателей ФПК.
Апробация работы
Основные результаты диссертации представлены и доложены на Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва, 1989); международной конференции "Лазеры и медицина" (Ташкент, 1989); I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990); II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991); I Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Москва, 1991); III Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" ( Москва-Видное, 1994); IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994); республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы лазерной терапии" (Воронеж, 1994); республиканской конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних
органов" ( Рязань, 1995); IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( Москва, 1997); 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 1997); всеармейской научно-практической конференции "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных" ( Санкт-Петербург, 1997); IV Международном конгрессе "Проблемы лазерной медицины" ( Москва-Видное, 1997); заседании областного терапевтического общества (Рязань, 1997); 8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998); межкафедральной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (1999).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 50 научных работах ( из них 37 - в центральной печати), имеется изобретение 3890546/28-14 "Способ диагностики инфаркта миокарда". Изданы 4 методические рекомендации.
Структура и объем работы
