Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение пневмомассажем ортостатических расстройств под контролем импедансной кардиореографии (обзор литературы) 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
ГЛАВА 3. Динамические ответы торакального импеданса на пассивный ортостаз у здоровых лиц 38
ГЛАВА 4. Использование торакального импеданса для объективной диагностики расстройств ортостаза 49
ГЛАВА 5. Применение пневмомассажа нижних конечностей для коррекции расстройств ортостаза 65
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 78
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Указатель литературы 95
- Диагностика и лечение пневмомассажем ортостатических расстройств под контролем импедансной кардиореографии (обзор литературы)
- Динамические ответы торакального импеданса на пассивный ортостаз у здоровых лиц
- Использование торакального импеданса для объективной диагностики расстройств ортостаза
- Применение пневмомассажа нижних конечностей для коррекции расстройств ортостаза
Введение к работе
Постоянство артериального давления относится к числу строго контролируемых показателей гомеостаза. Расстройства орто статической регуляции чаще всего проявляются в виде гипотензии при измерении АД в вертикальном положении, что может сочетаться с компенсаторной гипертензией лежа. При измерении АД в палатах в лежачем положении больного врачи нередко в этих случаях увеличивают дозировки гипотензивных препаратов, что может привести к предобморокам и синкопальным состояниям из-за низкого давления стоя. Распространенность ортостатической гипотензии в клинике по данным разных авторов колеблется в значительных пределах - от 5 до 50% [103; 138; 163; 181]. Это может быть связано с различиями в исследуемых контингентах больных, отсутствием единых критериев ортостатической гипотензии, использованием разных протоколов обследования. При широкой распространенности нарушений регуляции АД имеются трудности выявления ортостатических расстройств из-за их непостоянства. Активная ортостатическая проба, проведенная в разные дни у одних и тех же пациентов и даже в разное время (в утренние и в вечерние часы) может давать разные результаты, поскольку нарушения ортостаза часто носят преходящий характер и подвержены циркадным колебаниям. Попытки ограничиться измерением артериального давления лежа и стоя недостаточно надежны, поскольку результаты измерения не всегда коррелируют с клинической симптоматикой, и потому разовые измерения давления стоя не позволяют надежно диагностировать ортостатическую гипотензию. Поэтому наше внимание было привлечено к изучению возможности применения импедансной кардиореографии при проведении длительной пассивной ортопробы (тилт теста) для выявления гемодинамических нарушений в раннем и позднем периодах ортостаза. Поскольку расстройства регуляции АД являются одной из наиболее частых причин синкопальных состояний,, изучение динамики торакального импеданса во время тилт теста может иметь значение в выявлении лиц, предрасположенных к обмороку. Метод импедансной кардиографии достаточно широко используется для оценки центральной гемодинамики как здоровых людей [19; 42; 72; 98], так и больных [83; 158; 191]. Однако единственным прямым показателем, регистрируемым при ИКРГ, является показатель торакального импеданса. Показатель торакального импеданса недостаточно используется в функциональной диагностике, хотя он может быть полезен для регистрации изменений внутригрудного объема жидкости во время пассивной ортопробы. Поэтому в работе поставлена цель изучить информативность этого показателя в оценке объемной регуляции ортостаза.
Цель исследования - оценить возможность применения торакального импеданса для объективной диагностики и лечения ортостатической гипотензии.
Для достижения цели решались следующие задачи:
1. Исследовать возможности пассивной ортостатической пробы под контролем торакального импеданса для раннего выявления объемных нарушений ортостатической регуляции.
2. Изучить зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в анамнезе, так и при проведении тилт теста.
3. Проанализировать диагностическую значимость динамики торакального импеданса при проведении исследования с поворотным столом для выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний.
4. Определить значение торакального импеданса для отбора больных с ортостатической гипотензией для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей.
5. Оценить эффективность курсового применения пневмомассажа нижних конечностей для коррекции ортостатической гипотензии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Торакальный импеданс улучшает диагностику ортостатической гипотензии, позволяя контролировать венозный возврат при проведении тилт теста.
2. Выявление скрытых объемных нарушений ортостатической регуляции посредством анализа динамики торакального импеданса при тилт тесте обеспечивает возможность ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза, что необходимо для их своевременной коррекции.
3. Наличие ортостатических жалоб в анамнезе и при проведении пробы увеличивает вероятность выявления расстройств ортостаза и установления причины синкопального состояния во время тилт теста.
4. Пассивная ортопроба под контролем торакального импеданса позволяет осуществлять отбор больных для лечения ортостатической гипотензии курсовым пневмомассажем нижних конечностей.
Личный вклад автора
Выполнено комплексное обследование всех пациентов, принимавших участие в исследовании, а именно: осмотр, регистрация ЭКГ, выполнение пассивных ортостатических проб (всего 331 исследование), регистрация и анализ гемодинамики в покое и при ортостатических пробах, запись и анализ импедансных кардиограмм. Все процедуры пневмомассажа нижних конечностей (12 процедур длительностью 1/2 часа для 12 пациентов и курсы из 10 процедур, каждая длительностью 1/2 часа для каждого из 21 пациента (всего 222 процедуры) проведены лично автором. Произведена сравнительная оценка и статистическая обработка полученных данных у больных обследованных групп.
Научная новизна
Впервые произведена оценка диагностической значимости динамики торакального импеданса при проведении исследования с поворотным столом для выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний. Установлено, что паттерн ответа торакального импеданса на тилт тест позволяет уточнить механизм развития синкопального состояния. Выявлена четкая связь между величиной и динамикой торакального импеданса в ортостазе и полом пациента. Изучена зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в анамнезе, так и при проведении тилт теста. При проведении пневмомассажа нижних конечностей обнаружена однонаправленная динамика торакального импеданса, т.е. уменьшение импеданса у всех без исключения больных, что свидетельствует о положительном влиянии пневмомассажа на венозный возврат. Установлено, что торакальный импеданс может применяться с целью отбора больных для проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей.
Практическая значимость
В ходе исследования разработана методика диагностики ортостатической гипотензии с использованием торакального импеданса в условиях пассивной ортопробы. Методика может эффективно использоваться для выявления нарушений ортостатической регуляции, в том числе у лиц с синкопальными состояниями, ранней диагностики доклинических расстройств ортостаза. Пассивная ортопроба с контролем торакального импеданса позволяет определять необходимость проведения курсового пневмомассажа нижних конечностей для терапии ортостатической гипотензии у конкретных больных.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-петербург, 1999), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники внутренних болезней", посвященной 95-летию со дня рождения д.м.н., профессора АА.Кедрова (Санкт-Петербург, 2002), 4-й Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, Ленинградского областного кардиологического диспансера и используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.
Диагностика и лечение пневмомассажем ортостатических расстройств под контролем импедансной кардиореографии (обзор литературы)
Распространенность ортостатической гипотензии (ОГ) значительно варьирует, в зависимости от метода ее выявления и состава обследуемых групп. В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Project) частота ОГ колебалась от 5,3 до 17,3% [46]. В исследовании CHS (Cardiovascular Health Study) проведено выявление ОГ у лиц старше 65 лет [181]. Частота ОГ в этой группе составила 16,2% и увеличивалась в более старших возрастных группах. Измерение АД стоя у пожилых больных, живущих в интернате выявило 20% распространенность ОГ среди лиц старше 65 лет [181] и 30%) распространенность среди лиц старше 70 лет [138]. При обследовании пожилых лиц, нуждающихся в уходе, частота ОГ составила свыше 50% [162]. При обследовании лиц без сахарного диабета в возрасте от 25 до 75 лет снижение САД на 20 мм.рт.ст. при переходе из положения лежа в положение сидя выявлено в 6,6% наблюдений [103].
Было проведено несколько проспективных исследований, оценивающих осложнения и исходы, связанные с ОГ. Так, результаты программы по выявлению гипертензии и проспективному наблюдению за больными показали, что снижение САД на 20 мм.рт.ст. и более в течение 3-4 минут при переходе из положения сидя в положение стоя связано с повышенной частотой 5-летней смертности у больных гипертензией в сочетании с диабетом [77]. При обследовании здоровых пожилых лиц азиатского происхождения ОГ оказалась важным независимым предиктором общей 4-летней смертности [142]. Другое исследование здоровых пожилых людей в Финляндии показало, что скорее снижение диастолического, чем систолического давления имеет взаимосвязь с повышенной 10-летней смертностью от сосудистых осложнений [173]. Ряд клинических исследований показал, что ОГ может служить фактором риска инсульта [81; 85; 105; 157; 180]. В популяции пожилых, находящихся дома и нуждающихся в уходе сиделок, выявлено, что ОГ - независимый фактор риска повторных падений [164]. Эти исследования представляют значительный интерес, поскольку их результаты указывают на то, что ОГ является не только достаточно распространенным феноменом, но и важным независимым фактором риска заболеваемости и смертности, требующим активного изучения и лечения.
При вставании от 300 до 800 мл крови под действием силы тяжести перемещается в абдоминальную область и нижние конечности [100]. В течение нескольких секунд такого внезапного снижения венозного возврата прессорные рецепторы в сердце, легких, каротидном синусе и дуге аорты активизируются и вызывают повышение симпатического тонуса. Посредством развивающейся в итоге вазоконстрикции емкостных и резистивных сосудов и повышения сердечного выброса здоровые люди способны достичь ортостатической стабилизации АД в течение 20 - 60 секунд [129]. В 1995 году Объединенный комитет Американского Автономного Общества и Американской Академии Неврологии определили ортостатическую гипотензию как падение САД и ДАД свыше 20 и 10 мм.рт.ст. соответственно, в течение 3-х минут стоя [68]. Однако, это определение не учитывает того, что одинаковое снижение АД может иметь разное клиническое значение в зависимости от уровня исходного АД [4; 5]. Кроме того, оно не учитывает тех отрицательных изменений АД, которые могут возникнуть после 3-х минут стояния [204].
Ортостатические жалобы могут возникнуть при переходе в вертикальное положение или в пассивном ортостазе на поворотном столе в разное время и при разном уровне АД и обычно проходят в течение 1-й минуты в горизонтальном положении [20]. Наиболее распространенными жалобами являются чувство пустоты в голове, потливость, потемнение в глазах, головокружение, ухудшение когнитивных функций [16; 23]. Также могут наблюдаться падения, обмороки, сердцебиение, ангинозные, головные, парацервикальные боли [154].
Для провокации ортостатических расстройств, особенно у пациентов без каких-либо признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы все чаще используется тилт тест [6; 7; 26; 35; 51]. Воспроизводимость результатов тилт теста по данным ряда исследований [49; 54; 65; 123; 153] составляет в среднем 81%. Однако В. Behzad et al. [ 49] и X. Chen et al. [65], ориентируясь на контроль АД, обнаружили, что негативные результаты имеют намного большую воспроизводимость, чем позитивные (95% в сравнении с 50%). Кроме того, было установлено, что пассивная ортостатическая проба довольно часто дает ложно-позитивные результаты [168]. У ряда больных наблюдается значительное расхождение между степенью снижения АД и появлением симптомов церебральной ишемии. При наличии хронической автономной недостаточности смещение книзу церебральной сосудистой авторегуляторной кривой может объяснять относительную невыраженность симптомов, несмотря на существенное падение АД. Обратная картина с тяжелыми симптомами церебральной недостаточности в случае умеренного падения АД может возникнуть при каротидном стенозе [144]. При оценке результатов ортостатической пробы необходимо учитывать фактор возрастных и половых различий в патологии ортостаза. В то время как у молодых здоровых субъектов АД меняется минимально при вставании, значительное снижение САД часто встречается у пожилых [133; 139]. Исследование K.E.Ensrud et al. [87] показало, что оценка головокружения при вставании может быть более важна как предиктор падений и обмороков, чем величина постуральных изменений АД у пожилых женщин. Многие исследователи указывали на большую предрасположенность к ортостатической неустойчивости женщин, по сравнению с мужчинами [71; 94; 150; 187; 219], хотя имеется мнение об отсутствии половых различий в ортостатической регуляции [93]. Механизм возможных половых различий остается неясным. В двух работах [48; 71] указывается на более низкий уровень норадреналина плазмы у женщин во время ортостатического стресса. Значение патологического, но j бессимптомного снижения АД остается сомнительным [47]. Некоторые авторы утверждают, что диагноз ортостатическои гипотензии должен быть ограничен больными с симптоматическими изменениями АД [185; 209]. В работе D.Atkins et al. [47] значительное снижение АД и появление ортостатических жалоб при проведении тилт теста не имели хорошей корреляции и не способствовали выявлению больных с повышенным риском повторных обмороков. Таким образом, проблема диагностики ортостатическои гипотензии остается неразрешенной и требует поиска новых подходов и методов. Поэтому наше внимание было привлечено к возможности использования метода импедансной кардиореографии (ИКРГ).
Динамические ответы торакального импеданса на пассивный ортостаз у здоровых лиц
Компенсаторно-приспособительные механизмы, способствующие поддержанию венозного возврата крови к сердцу в вертикальном положении, включают активацию симпато-адреналовой системы вследствие раздражения кардиопульмональных рецепторов, а также барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, высвобождение ренина почками, повышение содержания в крови вазопрессина, снижение предсердного натриуретического пептида, активацию мозгового слоя надпочечников и выделение адреналина в кровь, а также сокращения мышц ног [31; 154]. Исключение мышечной помпы ног приводит к увеличению ортостатической нагрузки, а, значит, будет способствовать раннему выявлению сниженных возможностей компенсаторных систем. Для исключения мышечной помпы нижних конечностей в приспособлении к ортостатической нагрузке было решено воспользоваться пассивной ортопробой в положении больного на седле без опоры ногами, т. е. пробой с седлом. Тилт тест с седлом [90; 140] проводится исследователями значительно реже, чем традиционная проба с подставкой для ног [91; 101; 152; 168; 215], причем в этих работах нет сравнительных данных об изменении импеданса при тилт тесте. Кроме того, не изучена возможность использования импеданса для исследования объемных изменений на периферии в ортостазе, в частности, в нижних конечностях посредством изучения импеданса голени.
Основная цель первого этапа данного исследования состояла в теоретической разработке применения торакального импеданса для оценки объемной регуляции ортостаза. Были поставлены следующие задачи: 1) изучить динамику торакального импеданса при проведении пассивной ортостатической пробы с учетом пола и массы тела; 2) провести пробу с седлом с целью усиления ортостатической нагрузки и оценить значение мышечной помпы нижних конечностей для переносимости ортопробы, 3) изучить динамику импеданса голени и взаимосвязь этого показателя с изменениями импеданса грудной клетки.
Был обследован 51 здоровый доброволец в возрасте от 16 до 43 лет (средний возраст 24,35+5,01 лет). Из них мужчин - 26, женщин - 25. У 2 обследованных во время ортопробы развился обморок, исследование не было проведено в полном объеме, поэтому результаты этих пациентов исключены из анализа. Предварительный опрос выявил 6 субъектов, имевших анамнестические данные об ортостатических расстройствах, в связи с чем их результаты проанализированы отдельно от данных основной группы здоровых добровольцев.
Исходное значение базового торакального импеданса в пробе без седла колебалось от 17,9 до 31,3 Ом (в среднем 24,02+3,94 Ом). Значение исходного импеданса грудной клетки обследованных перед проведением повторной ортопробы с седлом составило в среднем 24,15+4,3 Ом. Разница между исходными значениями менее 1% указывает на хорошую воспроизводимость результатов при применении комплекса «Импекард».
У всех обследованных наблюдался рост торакального импеданса при переводе стола с подставкой для ног в вертикальное положение. Прирост торакального импеданса составил в среднем 2,9+1,2 Ом или 11,8+3,6% от исходного значения. Основное увеличение импеданса у всех испытуемых наблюдалось на 1 минуте ортопробы. Так, торакальный импеданс вырос на 1-й минуте в среднем на 2,1+0,9 Ом. Дальнейшее его увеличение составило 0,8+0,6 Ом. Такой скачкообразный рост торакального импеданса в начале пробы можно объяснить двумя взаимосвязанными процессами: 1) перемещением части жидкости из грудной клетки вниз и снижением венозного возврата крови к сердцу от органов и тканей нижней половины тела под действием гравитационных сил и 2) «сбросом» крови из сосудистой системы легких, т.е. использованием резервного легочного объема для поддержания адекватного уровня сердечного выброса в условиях сниженного венозного возврата [33]. В дальнейшем при сохранении вертикального положения основную роль в приспособлении к ортостазу начинают играть механизмы, направленные на увеличение возврата крови к сердцу [31, 179]. В связи с этим можно предположить, что по величине изменения торакального импеданса в ортостазе в первую минуту можно судить о степени нарушений в системе экстренной компенсации ортостатической гипотензии. Максимальный прирост импеданса на 1-й минуте тилт теста без дальнейшего его увеличения может свидетельствовать о преходящем (транзиторном) снижении венозного возврата, когда рефлекторная вазоконстрикция не успевает компенсировать быстрое перемещение объема крови в нижнюю часть тела [199]. Однако, было бы нецелесообразно ограничиваться оценкой динамики торакального импеданса лишь на 1-й минуте пассивного ортостаза. Известно, что основным патогенетическим механизмом отсроченной ортостатической гипотензии является чрезмерное депонирование крови в венах нижней части тела и, как следствие, усиления транскапиллярной фильтрации жидкости [204], что можно выявить лишь при пролонгировании ортопробы. В нашем исследовании у 8 испытуемых максимальное значение торакального импеданса (прирост в среднем на 2,6+1,4 Ом) было достигнуто на 1-й минуте пассивного ортостаза с небольшим снижением его (в среднем на 0,3+0,1 Ом) в конце пробы, что свидетельствует о том, что регуляторные механизмы постепенно компенсировали начальную потерю внутригрудного объема.
Использование торакального импеданса для объективной диагностики расстройств ортостаза
Расстройства регуляции артериального давления широко распространены среди больных гипертонической болезнью, варикозной болезнью нижних конечностей, первичными невропатиями, вторичной вегетативной недостаточностью на фоне сахарного диабета, амилоидоза, алкоголизма, длительной гиподинамии [114; 144; 154; 173]. Чаще всего это проявляется в виде гипотензии при измерении АД в вертикальном положении, что может сочетаться с компенсаторной гипертензией лежа [53]. Попытки ограничиться измерением артериального давления лежа и стоя недостаточно надежны, поскольку результаты разового измерения АД стоя не всегда коррелируют с клинической симптоматикой. Активная ортостатическая проба, проведенная в разные дни у одних и тех же пациентов и даже в разное время (в утренние и в вечерние часы) может давать разные результаты, поскольку нарушения ортостаза часто носят преходящий характер и подвержены циркадным колебаниям. У ряда больных может наблюдаться значительное расхождение между симптомами церебральной ишемии и степенью ортостатической гипотензии. Сохранность церебральной авторегуляции при хронической вегетативной недостаточности может объяснить относительную невыраженность клинических симптомов при значительном снижении АД на периферии. Обратная картина с тяжелыми симптомами церебральной недостаточности может возникать при каротидном стенозе в случае умеренного падения АД [144; 176].
Исследование с поворотным столом является не только общепризнанным методом провокации обмороков, но, главным образом, методом изучения ортостатической регуляции АД и выявления лиц с их серьезными расстройствами, что может определять направленность дальнейшей терапии. При изучении динамики торакального импеданса при проведении тилт теста на первом этапе исследования нами было установлено, что у здоровых лиц происходит увеличение этого показателя в ортостазе. Прирост торакального импеданса, превышающий 15% от его исходного значения лежа, указывает на нарушение ортостатической регуляции со значимым снижением венозного возврата. Поскольку расстройства регуляции АД являются причиной не только ортостатической гипотензии, но и одной из наиболее частых причин синкопальных состояний, изучение импеданса во время тилт теста может иметь значение в выявлении лиц, предрасположенных к обмороку. Однако динамика торакального импеданса при проведении исследования с поворотным столом с целью выявления ортостатических расстройств, в том числе в качестве причины синкопальных состояний, изучена недостаточно. Ее изучение и составило цель клинического этапа исследования. Кроме того, была поставлена задача изучить зависимость между динамикой торакального импеданса и переносимостью ортостаза, т.е. наличием ортостатических жалоб как в анамнезе, так и при проведении тилт теста.
Всего на отделении терапии ГМПБ№2 г. Санкт-Петербурга было обследовано 163 пациента (109 женщин, 54 мужчины, средний возраст 40,7+23,6) с целью диагностики синдрома ортостатической гипотензии. За ортостатическую гипотензию (ОГ) при проведении пассивной ортопробы в соответствии с критериями ОГ, принятыми в 1995 году Объединенным Комитетом Американского Автономного Общества и Американской Академии Неврологии [68], принимали снижение САД в ортостазе на 20 мм.рт.ст. и более и/или ДАД- на 10 мм.рт.ст. и более.
В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью, выраженной аритмией, тяжелой легочной патологией, так как по данным литературы при этих состояниях велика погрешность импедансной кардиореографии [72; 191]. Для исключения влияния лекарственных препаратов, применямых для лечения основного заболевания на результаты исследования, за день до него отменялся прием больными всех вазоактивных средств (гипотензивных, флеботоников, диуретиков, пролонгированных нитратов). Среди обследованных лиц указывали на ортостатические расстройства 113 пациентов (69,3%) и не предъявляли ортостатических жалоб 50 пациентов (30,7%). Основными жалобами были общая слабость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при вставании и длительном стоянии, а также пресинкопальные состояния с потемнением в глазах, дурнотой, тошнотой и потливостью в вертикальном положении при вставании и длительном стоянии. Жалобы на обмороки в анамнезе предъявляли 74 пациента, из них 32 больных указывали на однократные обмороки, а 42 жаловались на повторные синкопальные состояния. Длительность анамнеза обмороков в большинстве наблюдений (34) составляла менее одного месяца, от одного до 3-х месяцев (12), от 3-х месяцев до полугода (14), до одного года (9 наблюдений) и более 5 лет (5 наблюдений). У всех обследованных пациентов обмороки возникали в вертикальном положении (стоя или сидя). Среди обстоятельств, предрасполагающих к обморокам, назывались: длительное пребывание в вертикальном положении (22 больных), резкое вставание с постели утром (11 больных), жаркая погода (7 больных), посещение бани (4 больных), пребывание в транспорте (9 больных), вставание после вынужденного соблюдения постельного режима при ОРВИ (4 больных), страх при посещении стоматолога или при заборе крови (3 больных), болевой синдром (болезненные месячные - 2 больных, боли в животе при обострении хронического панкреатита - у одного больного), жидкий стул (2 больных). В большинстве случаев синкопальные состояния развивались с предобморочного периода в виде слабости, общего дискомфорта, ощущения жара, чувства «дурноты», заложенности или звона в ушах, потемнения в глазах, тошноты.
Применение пневмомассажа нижних конечностей для коррекции расстройств ортостаза
Гемодинамика в нижних конечностях играет важную роль для обеспечения венозного возврата к сердцу [178]. Показано, что патологическое увеличение венозной емкости нижних конечностей, характерное для варикозной болезни, может приводить к увеличению венонакопления стоя с последующим снижением венозного возврата [202]. Поэтому избыточное депонирование крови в венах ног является важным патогенетическим механизмом ортостатической неустойчивости [92; 203]. Главным методом лечения расстройств ортостаза и профилактики обмороков у таких больных является коррекция венозной недостаточности. Предотвращение чрезмерного венозного стаза позволяет снизить фильтрацию жидкости в интерстициальное пространство и повысить функциональную активность венозных клапанов. В связи с этим требует изучения вопрос о возможности коррекции расстройств ортостаза путем предупреждения чрезмерного накопления крови в венах нижних конечностей. Такая возможность продемонстрирована повышением ортостатической устойчивости при проведении ортопроб с бинтованием нижних конечностей [20]. В другом исследовании было выявлено достоверное повышение сердечного выброса, ударного объема и среднего АД, а также уменьшение ЧСС при раздувании противошокового костюма с положительным давлением 50 мм.рт.ст. на нижней части тела [102]. Ношение лечебного компрессионного трикотажа традиционно применяется в качестве метода немедикаментозного лечения ортостатической неустойчивости [154]. D.H.Streeten at al. [201], D.H.Streeten [202], D.H.Streeten and T.F.Scullard [203] у больных с ортостатическими расстройствами установили быстрое симптоматическое улучшение, а также нормализацию ответов АД и ЧСС по результатам повторной ортостатической пробы при курсовом использовании повышенного внешнего давления с помощью антишоковых брюк или абдоминальных поясов. С целью изучения влияния разового и курсового пневмомассажа нижних конечностей на коррекцию расстройств ортостаза на этапе практического применения методики (3-м этапе) было обследовано 33 пациента женского пола. Среди них оказалось 29 больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей и 4 больных - посттромбофлебитической болезнью с признаками хронической венозной недостаточности.
Из сопутствующих заболеваний выявлены: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (одно наблюдение), хронический пиелонефрит (одно наблюдение), ИБС, стенокардия I ф.к. (одно наблюдение), постмиокардитический кардиосклероз (одно наблюдение), остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (два наблюдения), узловой нетоксический зоб (одно наблюдение). В исследование не включались лица с острым тромбозом вен нижних конечностей, острым тромбофлебитом, облитерирующими заболеваниями артерий, онкологическими заболеваниями, острыми инфекционными заболеваниями и дерматитами, поскольку в этих ситуациях проведение пневмомассажа нижних конечностей противопоказано.
Больные предъявляли жалобы на тяжесть в ногах (33 наблюдения), боли, усиливающиеся при длительном пребывании в вертикальном положении (27 наблюдений), отеки, появляющиеся к вечеру или при длительном нахождении в положении стоя или сидя с опущенными ногами (15 наблюдений), постоянные отеки (18 наблюдений), судороги в ногах, преимущественно по ночам (12 наблюдений), чувство жжения в ногах (9 наблюдений). Кроме того, 16 больных предъявляли жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах при длительном стоянии. На обмороки в вертикальном положении жаловались 4 больных.
При объективном исследовании у 10 пациентов выявлена ХВН I степени, у 19 - ХВН II степени и у 4 пациентов - ХВН III степени. Длительность ХВН у обследованных пациентов составила в среднем 12,6+3,4 лет. По данным УЗДГ сосудов нижних конечностей у всех обследованных определялся магистральный тип кровотока по сосудам, свободная проходимость глубоких вен, отсутствие лоцируемых тромбов. Недостаточность клапанов поверхностной вены бедра выявлена в одном наблюдении, признаки реканализации подколенной вены (ретроградная волна крови при компрессионной пробе) - в одном наблюдении, недостаточность суральных вен - в двух наблюдениях, недостаточность остиальных клапанов с ретроградным кровотоком по большой подкожной вене бедра с обеих сторон -в 14 наблюдениях, с одной стороны — в 8 наблюдениях, несостоятельные перфорантные вены по медиальной поверхности голени - в 4 наблюдениях.
На начальном этапе для оценки влияния пневмомассажа нижних конечностей на изменение кровенаполнения грудной клетки было обследовано 12 женщин с варикозной болезнью нижних конечностей, ХВН II степени. Средний возраст составил 52,7+14,3 года, средний ИМТ равнялся 28,4+5,3. Всем больным выполнялись 2 20-минутные пассивные ортостатические пробы: 1-ая - до начала пневмомассажа и 2 -ая - после его окончания под контролем торакального импеданса, АД и ЧСС. Регистрация параметров гемодинамики осуществлялась также на 1-й и 30-й минутах пневмомассажа нижних конечностей. Исходное значение торакального импеданса составило у обследованных пациентов в среднем 24,8+4 Ом. Прирост импеданса при проведении первой пассивной ортопробы оказался равным 3,7+1,1 Ом или 14,9% от его исходного значения лежа. В среднем САД снизилось более чем на 20 мм.рт.ст. (20,3+9,8 мм.рт.ст.), что сопровождалось приростом ЧСС на 18+11,3 уд/мин., ДАД в пассивном ортостазе уменьшилось в среднем на 0,7+4,4 мм.рт.ст. По результатам ортопробы у 6 обследованных больных была выявлена ортостатическая гипотензия. При этом у 4 больных возникли жалобы: на общий дискомфорт, чувство нехватки воздуха, головокружение (2 наблюдения), слабость, ощущение жара (2 наблюдения).
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")
