Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространённым неинфекционным заболеванием большой медико-социальной значимости в связи с высоким уровнем нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения (В.И.Метелица, 1988). Проведение вторичной медикаментозной профилактики ИБС у больных с артериальной гипотензией представляет собой сложную и до настоящего времени во многом нерешенную проблему (A.Schneeweiss, 1990). Сложность проблемы лечения стенокардии у данной категории больных обусловлена возможностью ухудшения течения коронарной и церебро-васкулярной недостаточности на фоне чрезмерного гипотензивного эффекта проводимой антиангинальной терапии (П.А.Ангелуца, 1992; П.Клейст, 1993; Е.М.Идрисова, 2000). Целью терапии больных стабильной стенокардией является полное или почти полное устранение ангинозных приступов и возвращение нормальной активности (R.J.Gibbons, 1999). При проведении монотерапии антиангинальными средствами примерно у трети больных ИБС с артериальной гипотензией наблюдали сохранение ангинозных болей (Н.В.Боровкова, 1997; А.А.Еощенко, 2000; Е.М.Идрисова, 2000; Р.С.Карпов, 1996; Е.А.Кладиева, 1999).
Результаты исследований, проведенных Е.М.Идрисовой, Н.В.Боровковой (2000) показали достаточно низкую эффективность нитратов у больных ИБС в сочетании с артериальной гипотензией с развитием толерантности к их действию в ранние сроки - через 1-2 недели терапии у 70% больных с высоким процентом (14%) тахифилаксии. Альтернативная терапия молсидомином у больных ИБС с артериальной гипотензией обеспечила высокую антиангинальную эффективность в течение годового курса и сопровождалась улучшением систолической функции миокарда левого желудочка без развития толерантности к его антиангинальному и гемодинамическому эффектам. Анализ же побочных эффектов показал плохую переносимость нитратов и молсидомина при артериальной гипотензии (Е.А.Кладиеза, 1999; Н.В.Боровкова, 1997). Применение верапамила у больных ИБС в сочетании с артериальной гипотензией, обеспечивает высокую эффективность терапии с развитием кумуляции антиангинального эффекта к 12-й неделе курсового приема (Н.В.Боровкова, 1997; Е.М.Идрисова, 2000). В связи с отсутствием эффекта монотерапии у многих больных часто приходится решать вопрос о комбинированном применении антиангинальных средств (W.Klein, 2001).
Работ, посвященных комбинированной антиангинальной терапии ИБС на фоне артериальной гипотензии с индивидуальной оценкой эффективности сочетанного применения препаратов, с обоснованием рекомендаций по выбору антиангинальных препаратов, нет. Это и послу-
жило поводом для проведения данн^госмсашдавшввнАя
СПепр О» Ю0
ЧУЯо\
Цель исследования:
Изучить в сравнительном аспекте антиангинальную эффективность и переносимость, влияние на состояние центральной и внутри-сердечной гемодинамики комбинированной антиангинальной терапии верапамилом с изосорбида динитратом и верапамилом с молсидомином ретард у больных со стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией. Разработать научно обоснованные рекомендации по выбору комбинированной терапии у больных со стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией.
Задачи исследования:
Сравнить антиангинальную эффективность разового приема индивидуально подобранных доз верапамила, изосорбида динитрата, мол-сидомина ретард и комбинаций верапамила с изосорбида динитратом и верапамила с молсидомином ретард у больных со стабильной стенокардией на фоне артериальной гипотензии и нормального артериального давления (АД).
Изучить в сравнительном аспекте эффективность и переносимость комбинированной терапии верапамилом с изосорбида динитратом и верапамилом с молсидомином ретард у больных со стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией и нормальным АД в рамках длительного, рандомизированного контролируемого с вводным курсом плацебо исследования одиночным слепым перекрестным методом.
Сопоставить антиангинальный эффект комбинаций верапамила с изосорбида динитратом и верапамила с молсидомином ретард с их влиянием на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики по результатам эхокардиограсрии (ЭхоКГ) при разовом и курсовом приеме препаратов.
Сопоставить антиангинальный эффект комбинаций верапамила с изосорбида динитратом и верапамила с молсидомином ретард с их влиянием на комплекс параметров суточного мониторирования АД (СМАД) у больных со стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией.
Разработать научно обоснованные рекомендации рационального выбора комбинированной антиангинальной терапии у больных со стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией.
Научная новизна исследования
Впервые были изучены в сравнительном аспекте антиангиналь-ная эффективность разового приема индивидуально подобранных доз верапамила, изосорбида динитрата, молсидомина ретард и комбинаций верапамила с изосорбида динитратом и верапамила с молсидомином ретард у больных со стабильной стенокардией на фоне артериальной
гипотензии и нормального АД. Впервые проведена оценка клинической эффективности и переносимости комбинированной антиангинальной терапии верапамилом с изосорбида динитратом и верапамилом с молсидомином ретард при длительном курсовом лечении больных стенокардией напряжения в сочетании с артериальной гипотензией. У больных ИБС с артериальной гипотензией выявлена низкая оптимальность комбинированной терапии верапамилом с изоссрбида динитратом вследствие высокой частоты развития церебральных побочных эффектов в острой лекарственной пробе. Впервые проведено сопоставление антиангинального эффекта комбинаций с их влиянием на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики по результатам ЭхоКГ, что позволило выявить особенности реализации механизмов антиангинального эффекта данных комбинаций у больных с артериальной гипотензией при коронарной недостаточности. Разработаны количественные критерии индивидуальной оценки оптимальности комбинированной терапии верапамилом с изосорбида динитратом и верапамилом с молсидомином ретард с помощью ЭхоКГ в В-, допплер-режимах. Показана высокая информативность и прогностическая значимость ненагрузочного метода ЭхоКГ раздельно и совместно с парными велоэргометриями (ВЭМ) в оценке и прогнозе оптимальности курсового лечения комбинациями препаратов. Выявлено 2 типа реакции гемодинамики на прием неоптимальных комбинаций верапамила с изосорбида динитратом и с молсидомином ретард у больных ИБС в сочетании с артериальной гипотензией. Впервые проведено сопоставление антиангинального эффекта комбинаций верапамила с изосорбида динитратом и верапамила с молсидомином ретард с их влиянием на комплекс параметров СМАД у больных со стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией. Установлена высокая эффективность комбинации верапамила с молсидомином ретард при разовом и курсовом приеме у больных ИБС с артериальной гипотензией. Однако следует учитывать возможность развития утраты антиангинального эффекта данной комбинации по механизму вторичной резистентности у больных ИБС с артериальной гипотензией и частое развитие церебральных побочных эффектов.
Практическая значимость
На основании комплекса методов исследования ЭхоКГ в В-, допплер-режимах для больных стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией и фракцией выброса (ФВ) более 50% предложены критерии индивидуальной оценки оптимальности комбинированного лечения верапамилом с молсидомином ретард и верапамилом с изосорбида динитратом, позволяющие оценить сомнительные результаты парных ВЭМ, особенно у больных без депрессии сегмента ST при физической нагрузке, и значительно увеличить информативность и прогностическую значимость парных ВЭМ. При наличии противопоказаний для проведения парных ВЭМ или затруднений в интерпретации их результатов нена-
грузочный метод ЭхоКГ может иметь самостоятельное значение. Установлена высокая частота церебральных побочных эффектов требующих отмены комбинации верапамила с изосорбида динитратом у 64% больных ИБС с сопутствующей артериальной гипотензией. Установлена высокая эффективность комбинации верапамила с молсидомином ретард при курсовом приеме у больных ИБС с артериальной гипотензией на фоне снижения среднесуточного и среднедневного минимального диастолического АД (ДАД). Однако следует учитывать возможность развития утраты антианги-нального эффекта данной комбинации по механизму вторичной резистентности у 16% больных ИБС с артериальной гипотензией и частое развитие церебральных побочных эффектов.
Положения, выносимые на защиту
Антиангинальный эффект индивидуально подобранных доз верапамила, молсидомина ретард и изосорбида динитрата по результатам острых проб сопоставим с эффектом комбинации верапамила с молсидомином ретард и верапамила с изосорбида динитратом у больных со стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией. Следует учитывать возможность развития синергизма у 16% больных при приеме комбинаций препаратов.
Терапия комбинацией верапамила с молсидомином ретард у больных со стенокардией в сочетании с артериальной гипотензией обеспечивает высокий антиангинальный эффект в течение 3 месяцев курса. Установлена возможность развития вторичной резистентности к комбинации в 16% случаев.
Оптимальность комбинированной терапии верапамилом с изосорбида динитратом значительно уступает комбинации верапамила с молсидомином ретард при ИБС в сочетании с артериальной гипотензией. Развитие головной боли и (или) головокружения в острой лекарственной пробе требует отмены комбинации верапамила с изосорбида динитратом у 63% больных и верапамила с молсидомином ретард - у 23% больных стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией.
Снижение среднедневного минимального ДАД на 8,6% и увеличение индекса времени гипотонии за день на 147% на фоне комбинированной терапии верапамилом с молсидомином ретард у больных стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией не приводят к утрате стабильного высокого антиангинального эффекта и к ухудшению циркадианного ритма АД
Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного семинара при диссертационном совете Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 198 от 15 апреля 2004 г.). Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации доложены на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), 4-м конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003).
Внедрение в практику
Комплексное применение парных ВЭМ и ЭхоКГ для индивидуального подбора антиангинальнсй терапии, разработанные ЭхоКГ-критерии индивидуальной оценки оптимальности комбинированной терапии вера-памилом с изосорбида динитратом и с молсидомином ретард внедрены в практику работы клиники факультетской терапии Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы используются в учебном процессе в рамках курса клинической фармакологии на старших курсах лечебно-профилактического факультета названного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 217 страницах машинописного текста (собственно текста 158 страниц), содержит 35 таблиц и 16 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 309 источников (94 отечественных и 215 иностранных).
![Эффективность монотерапии и комбинации [В]-адреноблокатора и ингибитора 3-кетоацил-коэнзим-А-тиолазы у больных стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией и нормальным давлением](/i/i/4435/315371.png "Эффективность монотерапии и комбинации [В]-адреноблокатора и ингибитора 3-кетоацил-коэнзим-А-тиолазы у больных стенокардией в сочетании с хронической артериальной гипотензией и нормальным давлением Гузеева Татьяна Васильевна")
![Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря](/i/i/4429/482211.png "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря Трофименко, Ольга Сергеевна")
