Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Индивидуальные реакции на стресс (копинг-стратегии) больных хронической соматической патологией, феномен преодоления болезни и особенности кардиологических заболеваний при шизофрении (обзор литературы) 11
1.1. Индивидуальные реакции на стресс (копинг или совладающее поведение), феномен преодоления болезни 11
1.2. Психофизиологические особенности больных артериальной гипертонией и качество жизни 22
1.3. Дефект личности и кардиологическая патология у больных шизофренией. Роль психотропной терапии
в индукции и модуляции кардиологических заболеваний' 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования : 38
2.2.1. Методы инструментального и лабораторного исследования 38
2.2.2. Методика изучения феномена преодоления болезни 42
2.2.3. Методика изучения копинг-стратегии у больных АГ 43
2.2.4. Методика изучения качества жизни 43
2.2.5. Методы статистического анализа 44
ГЛАВА 3. Феномен преодоления болезни и копинг-стратегии у больных артериальной гипертонией (по результатам кардиологического отделения Белгородской областной клинической больницы) 45
3.1. Типы копинг-стратегии у больных артериальной гипертонией 45
3.2. Оценка феномена преодоления болезни и особенности течения артериальной гипертонии у лиц с высокой и низкой его реализацией 51
3.3. Реализация феномена преодоления болезнив зависимости от копинг-стратегий больных артериальной гипертонией 69
3.4. Качество жизни у лиц с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни 74
ГЛАВА 4. Артериальная гипертония при шизофрении как естественная модель трансформации копинга 79
4.1. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии при шизофрении 79
4.2. Анализ возможных механизмов артериальной гипертонии при шизофрении 87
ГЛАВА 5. Лечение артериальной гипертонии в контексте трансформации копинга 89
5.1. К проблеме рациональности продолжительного использования транквилизаторов (на примере феназепама) и антидепрессантов (на примере коаксила) в коррекции начальной артериальной гипертонии у лиц с низкой/высокой реализацией феномена преодоления болезни 89
5.2. Тактика лечения артериальной гипертензии в условиях трансформированного копинга у больных шизофренией 93
Заключение 98
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Литература 109
Приложение 1 131
Приложение 2 135
- Индивидуальные реакции на стресс (копинг или совладающее поведение), феномен преодоления болезни
- Психофизиологические особенности больных артериальной гипертонией и качество жизни
- Клиническая характеристика больных
- Оценка феномена преодоления болезни и особенности течения артериальной гипертонии у лиц с высокой и низкой его реализацией
Введение к работе
Значительное распространение АГ и низкая результативность лечебно-профилактических программ при данном заболевании являются* результатом не только существующей множественности генетических предпосылок патологии, но, в большей степени, связано с фенотипическими факторами, в том числе с теми, что определяют адекватность реакции человека на состояния, относящиеся к разряду стресс-индуцирующих (Р. Г. Оганов, 2006, М. Г. Пшенникова, 2001, A. A. Ario, 2000).
Теория стресса, обосновывая генез АГ, в свою очередь предполагает поиск наиболее значимых условий, изменяющих устойчивость человека к интенсивным средовым влияниям (Е. И. Чазов, 2006, А. Б. Смулевич, 2000). Основным показателем, конкретизирующим форму ответа индивида на стрессовые воздействия и преодоление последних, является категория копинга личности (to соре - «справиться, совладать»). От того, насколько адекватны и рациональны будут подобные действия человека, зависит не просто качество функционирования отдельных физиологических систем, ответственных за регуляцию сосудистого тонуса, но и биологическая надежность всего организма (Н. Н. Петрова, 2005; J. Н. Amirkhan, 1990; В. Бройтигам, 1999; Е. Heimm, 1997). Таким образом, индивидуальные реакции на стресс (копинг-стратегии индивида), как актуальный ответ на интенсивное средовое воздействие выступают в роли системообразующего фактора со свойственной для него способностью регуляции и управления многими физиологическими процессами [8, 13, 72, 79, 128, 134, 143, 150, 162, 171, 187].
Приведенные характеристики подчеркивают своеобразную универсальность копинга в отношении целого ряда терапевтических (в том числе кардиологических) заболеваний. Однако исследований, посвященных этой проблеме, в настоящее время недостаточно, их выводы не всегда находят возможность практического применения, особенно если речь идет о
б рациональной коррекции или профилактике АГ и других хронических нозологии [24, 46].
Повышение практической значимости определения копинг-стратегии у больного позволяет оценить индивидуальную реакцию пациента на стресс, обусловленный самим заболеванием. Подобный ответ выступает в качестве частного выражения копинга и обозначается как феномен преодоления болезни [8, 47, 65, 171].
Индивидуальные реакции на стресс (копинг-стратегии) строятся на
эмоциональной и когнитивной поведенческих составляющих и
ассоциированы с темпераментом и характерологическими свойствами больного человека [18, 27, 49, 143, 150, 170]. В этой связи естественной моделью, позволяющей проанализировать трансформацию копинга в ответ на соматическую патологию, в частности гипертонической болезни, и, тем самым, более полно свидетельствовать о связи копинга с соматическим статусом, служит изучение патологического процесса у больных шизофренией. Шизофрении свойственны искажение мотивационной иерархии, дефект личности, постоянное или эпизодическое использование психофармакологической терапии [13, 30, 49, 57]. Это видоизменяет реактивность к стрессогенным воздействиям, нарушает восприятие собственного заболевания, трансформирует внутреннюю картину болезни, предполагает внесение изменений в лечебно-диагностические стандарты курации соматической нозологии [1, 99, 100], что создает совершенно новые условия для сравнительного изучения копинга с психически здоровыми людьми и позволяет найти специфические, не связанные с сознанием особенности копинга, зависящие непосредственно от соматического статуса пациента.
Однако, при всей обоснованности и удобстве указанного методического принципа, исследований, посвященных специфике терапевтических заболеваний при эндогенном психозе, недостаточно. Это в полной мере относится к изучению АГ при шизофрении.
Цель исследования: изучить особенности течения артериальной гипертонии у больных с различными типами копинга (поведенческой реакций и преодоления стрессовой ситуации), включая те, что обусловлены самой болезнью.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности индивидуальных реакций на стресс (копинг-
стратегий) в группе больных артериальной гипертонией по программе
традиционного анализа копинга.
Разработать специфические критерии и установить их информативность в оценке копинг-стратегий, обусловленных хронической соматической патологией (феномен преодоления болезни) для пациентов с артериальной гипертонией.
Оценить особенности течения артериальной гипертонии, структурно-функциональные изменения левого желудочка у больных с противоположными типами реализации феномена преодоления болезни при фиксированном режиме гипотензивной терапии.
4. Установить распространенность и особенности артериальной
гипертонии у больных с патологической трансформацией копинга,
свойственной шизофрении, а также оценить эффективность фармакотерапии
эналаприла (в дозе от 10 до 20 мг в сутки) и индопамида (1,5-2,5 мг в сутки).
5. Оценить эффективность и безопасность коаксила и феназепама у
больных с транзиторными гипертензивными состояниями и
психосоматическими нарушениями.
Научная новизна. В процессе мониторингового контроля показано, что высокий потенциал преодоления болезни в структуре копинг-стратегий у лиц с АГ способствует снижению интенсивности заболевания и обратному развитию гипертрофии левого желудочка. Первичная артериальная гипертония в условиях трансформированного копинга при шизофрении характеризуется меньшей тяжестью, чем в популяции психически здоровых лиц (на фоне не всегда адекватно проводимой гипотензивной терапии в
>
8 психиатрической группе), тогда как фактор использования психотропных средств у психических больных не является определяющим в модулирующем эффекте на соматическую патологию.
Практическая значимость. Разработан критерий оценки феномена преодоления болезни у лиц, страдающих АГ. Специфичность копинга у больных АГ с включением в диагностическую программу расчета индекса преодоления болезни позволяет рационализировать продолжительный режим гипотензивной терапии, дифференцированно применять лечебно-профилактические стандарты и прогнозировать течение АГ.
В лечении транзиторных гипертензивных состояний у лиц с неодинаковой копинг-реакцией использование только психотропных средств не позволяет предотвратить развитие артериальной гипертонии.
Положения, выносимые на защиту:
Для больных артериальной гипертонией (вне зависимости от тяжести заболевания), в отличие от группы здоровых испытуемых, свойственна специфичность реакции на стресс, конкретизированная в структуре копинга.
Разработанный способ оценки копинг-стратегий, сопряженных с артериальной гипертонией, позволяет количественно дифференцировать больных по степени реализации феномена преодоления болезни и осуществлять дифференцированный выбор тактики лечения, а также прогнозировать течение болезни.
При условии стандартной комбинации гипотензивных средств больных артериальной гипертонией с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни отличает неодинаковая эффективность терапии, о чем свидетельствуют показатели обратного развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.
В лечении транзиторных гипертензивных состояний у лиц с неодинаковой копинг-реакцией использование только психотропных средств
9 (на примере коаксила или феназепама) не позволяет предотвратить развитие артериальной гипертонии.
5. Артериальная гипертония при шизофрении встречается реже, чем в общей соматической группе, характеризуется преобладанием мягких форм гипертензии и незначительной структурно-функциональной трансформацией левого желудочка, комбинация эналаприла и индапамида в условиях совместного приема психотропных средств является эффективной и безопасной схемой терапии артериальной гипертонии при шизофрении.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. В результате проведённых исследований для практической медицины предложен рациональный способ оценки санационной активности больных, страдающих артериальной гипертонией. Его внедрение в практику существенно улучшит результаты лечения этой категории больных и снизит экономические потери.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета. Результаты исследований используются в практике работы кардиологического отделения Белгородской областной клинической больницы, терапевтических отделений городских муниципальных клинических больниц №1 и №2 г. Белгорода, Белгородской областной психоневрологической больницы.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины " «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы», СПб., 2006 г., I Конгресса (VII Конференции) «Сердечная недостаточность 2006», Москва, 2006 г.; доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов в 2004 — 2006 гг., совместного заседания кафедр внутренних болезней №1 и №2, клинической фармакологии и фармакотерапии лечебного факультета,
10 внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе одно в издании, входящем в перечень ведущих научных рецензируемых журналов ВАК - «Вестник СПбМУ им. И.М. Мечникова».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 работ, из них 75 отечественных и 112 зарубежных.
Индивидуальные реакции на стресс (копинг или совладающее поведение), феномен преодоления болезни
Важным, связанным с категорией времени, свойством взаимодействия личности и соматической болезни является динамика переживания заболевания. Данное явление состоит в последовательной смене периодов осознания болезни, ломке жизненного стереотипа, фазы адаптации (привыкания) к новому состоянию и далее развитию либо фазы «капитуляции», либо формированию новых компенсаторных механизмов [8, 18, 24, 46]. Одной из таковых, наиболее активно изучаемых в последнее десятилетие, названа реакция совладающего поведения больного человека или копинг (от англ. to соре «справиться, совладать»). Термин введен американским психологом A. Maslow.
R.S. Lazarus (1990) определял копинг-механизмы как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы физическому, личностному или социальному благополучию. В этом смысле феномен преодоления болезни, есть частная, относящаяся к конкретному заболеванию, форма копинг-реакции человека, имеющего ту или иную нозологию.
В свою очередь, В. Бройтигам (1999) так характеризует данное состояние: «преодоление - удержание победы над болезнью - становится» в последнее время новой, всё более актуальной темой в психологической медицине и психосоматике. В отличие от защитных механизмов процессы преодоления следует понимать главным образом как сознательные, неавтоматизированные, ориентированные больше на переживание, чем на поведение, и сосредоточенные на переработке внутренних или внешних конфликтов либо отягощающих ситуаций». В современной, транскрипционной концепции преодоления болезни, основное значение придается когнитивной оценке патологии, исходящей со стороны самого заболевшего.
Указанная концепция учитывает также способ действий личности и характер его эмоционального реагирования на болезнь. Подчеркивается постоянство взаимодействия изменчивых условий (или ситуаций), создаваемых заболеванием, и способов их преодоления (М. Beutel, 1988). Особенно это касается хронической патологии. В терминологии копинга различают копинг-поведение, копинг-ресурсы и копинг-стратегии.
Копинг-поведение есть вариант совладания со стрессом, который обусловлен конкретным заболеванием путем использования личностью преимущественно сознательных стратегий поведения [8, 47, 79, 134]. Другое определение понятия трактуется как форма поведения, отражающая готовность человека решать свои жизненные проблемы. Кроме того, под копингом понимают постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться (совладать) с внешними и/или внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека их преодолеть.
В этой связи копинг-поведение реализуется на базе копинг-ресурсов при помощи копинг-стратегий. Притом, что копинг-ресурсы есть набор характеристик личности и социальной среды, позволяющих осуществить оптимальную адаптацию к любым стрессовым ситуациям, а копинг-стратегия поведения - это актуальный ответ личности на воспринимаемую угрозу, связанную с определенным заболеванием [24, 46, 128, 143].
На выбор стратегии совладания влияют индивидуально-психологические особенности (темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности самоконтроля, специфика характера и др.). И если иерархические уровни структуры психики (когнитивный, эмоциональный и поведенческий) присущи всем людям, вне зависимости от этноса и вероисповедания, то выбор копинг-стратегии поведения в значительной степени зависит от этнокультуры и конфессиональных установок личности [8, 128].
Стратегии совладания с патологией содержат элементы, которые доступны для наблюдения, а значит, и конкретизации при различных заболеваниях. Они могут быть определены как универсальные равнодействующие между состоянием страха перед болезнью (особенно если это тяжелая, трудная в лечении нозология) и защитой от нее. Подобные черты раскрываются в образе жизни человека и конкретных формах противодействия болезни. К подобного рода противодействиям относится не только специфическое медикаментозное лечение, но, в большей степени, использование пациентом комплекса вспомогательной терапии (физических тренировок, закаливания, регуляции диеты и т.д.). В отношении АГ нелекарственные физические воздействия давно доказали свою эффективность. Речь идет, например, о аэробных физических нагрузках и ассоциированном с ними гипоксическом тренинге с последующим снижением.1тонуса резистентных сосудов [32, 33, 34]. Таким образом, понятие стратегий совладания нельзя рассматривать только с одной стороны, под углом зрения перспективы патологического процесса. Речь идет о возможностях компенсаторного жизненного уклада и о том, как при определенных исходных условиях можно справиться с трудностями, определяемыми болезнью в типичных для индивидуума обстоятельствах. Таким образом, стратегии совладания обозначают как «сильные стороны» человека, так и его дефицито-патологические механизмы [24, 50, 134, 143].
Несомненный вклад теории преодоления болезни состоит еще и в том, что «врачами хронический больной не рассматривается уже как беспомощное и обреченное существо, склонное к непродуманным и ошибочным решениям» [8]. В связи с чем подчеркивается необходимость формирования у человека психологической устойчивости к новой реальности и, в то же время, активной борьбы с болезнью. Использование тактики активного преодоления позволяет добиться понимания болезни и снятия с неё табу. К тому же пациент лучше постигает значение социальной поддержки и врачебной помощи как необходимых способов воздействия на своё состояние.
Концепция преодоления болезни отличается от предыдущих психосоматических концепций своей эмпирической направленностью, которая в первую очередь предусматривает изучение реального поведения больного человека, а также определяет уровень самооценки пациента с помощью опросника или иных тестов. Таким образом, в клиническом аспекте акцент перемещается на попытки психологической диагностики преодоления, учитывающие возможные затруднения в преодолении болезни (возникающие, например, в результате тяжести ее), недостатка компенсаторных возможностей или ложности (неправильности) избранной больным тактики преодоления болезни [50, 79].
Психофизиологические особенности больных артериальной гипертонией и качество жизни
Жизнь человека не есть всегдашнее физическое благополучие. В этой связи практическая медицина сочетает понятие болезни и личностного ее восприятия, взаимодействия и взаимного влияния [26, 50]. С одной стороны, черты личности предопределяют появление того или иного заболевания, с другой - болезнь видоизменяет самого человека, особенно если это хроническая патология.
Среди психофизиологических аспектов AF особое внимание уделяют особенностям личности больных [2, 4, 5, 13, 14, 16, 39, 61, 103]. Давно отмечено, что многие гипертоники в психологическом смысле отличаются открытым выражением импульсивных чувств (враждебности и других) при одновременной потребности в пассивном и адаптивном поведении [25, 27, 85]. Такого рода комбинация отвечает противоречивому типу конструкции личности у этих больных, обозначаемому как конфликтная агрессивная импульс-зависимость.
При этом имеется два основных вида патогенного влияния соматической болезни (в нашем случае АГ) на человека: соматический и психогенный [18, 75]. Каждый из них, в зависимости от характера течения АГ, выступает в различных соотношениях. Так, соматическое воздействие определено непосредственным влиянием на ЦНС гипертензивных факторов (гемодинамических сдвигов, гипоксии центральных и подкорковых регуляторных центров), что определяется как соматогения. Наоборот, психогенное влияние болезни создается реакцией личности на сам факт заболевания и его последствия (соматонозогнозия).
Традиционно принято выделять 4 типа соматонозогнозий: нормосоматонозогнозию, когда имеется правильная оценка своего состояния, но при этом одни больные формируют активное отношение к болезни и лечению, другие, наоборот, пассивны и малоинициативны; гиперсоматонозогнозию, если есть переоценка значимости как отдельных симптомов, так и патологии в целом, в противоположность к гипосоматонозогнозстическому типу, где восприятие болезни неадекватно занижено; диссоматонозогнозию которой свойственно искаженное восприятие и отрицание наличия болезни или ее симптомов либо с целью диссимуляции, либо под влиянием страха перед ее последствиями. Существует также анизогнозия — полное отрицание болезни пациентом [18]. Диссонанс между истинным нарушением здоровья и субъективным его восприятием есть результирующая многих переменных, однако основной из них служит незрелость личности. Исключения здесь составляют лишь некоторые очаговые поражения мозга, способствующие формированию ряда симптоматических форм АГ (поражение задних отделов правого полушария, левой лобной области). При них искажение внутренней картины болезни есть следствие грубых морфологических нарушений [49].
Реакция на болезнь ассоциирована с характером акцентуации личности. Так, гиперсоматогнозии свойственна преморбидная основа личностной актенцуации тормозного типа, где доминируют тревожно-мнительные черты, наоборот, гипосоматогнозия — проявление исходно ригидной акцентуации [18, 30]. Преморбидные черты личности «гипертоников» изучены недостаточно. Кроме тех черт, что были приведены выше, обычно указывают на аффективную неустойчивость, тревожность, мнительность, повышенную впечатлительность и замкнутость [30, 39, 56]. В ряде случаев проявляется эгоцентризм и потребительское поведение при невозможности реализовать свои потребности. На этом предрасполагающем фоне отмечаются, вначале транзиторные, неадекватные гипертензивные реакции, трансформируясь впоследствии в стойкое повышение АД [7, 20, 60, 66,90,101].
Необходимо различать не только адекватность, восприятия- и оценки болезни, но правильность, и рациональность ответных действий со стороны больного. Активная позиция пациента к лечению и обследованию говорит о стеническом ответе. Выделяют еще патологическую личностную реакцию, при которой нет соответствия продолжительности и значимости патологического раздражителя. Наиболее распространенные из них депрессивный, фобический, ипохондрический, истеричный и анозогностический варианты [30].
У пациентов 2-3 стадии АГ с сопутствующим церебральным атеросклерозом, когда формируется синдром дисциркуляторной энцефалопатии, нередко развиваются депрессивные состояния [39]. Утрата прежней активности и работоспособности, чувство собственной беспомощности и зависимости от окружающих еще более усугубляют депрессию. По мере прогрессирования сосудистого поражения головного мозга реагирование становится все более монотонным и недифференцированным, нарастают безразличие, подавленность, стирается способность к оценке своего состояния и меняется копинг-ассоциированные механизмы и действия [29, 56, 74].
Сущность указанных расстройств состоит в структурно-функциональной перестройке ЦНС. Так, морфологическим субстратом дисциркуляторной энцефалопатии служат, прежде всего, двухсторонние поражения белого вещества больших полушарий, обозначаемых при томографии (КТ и МРТ) как лейкоареоз. Кроме того, выявляются множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга (Н. Н. Яхно и соавторами., 2000). Всё это требует проведения обязательной коррекции комплекса лечебных мероприятий, как и конкретных терапевтических программ, по мере прогрессирования АГ [14, 75, 95].
Кроме депрессивной симптоматики, свойственной ассоциированной с АГ дисциркуляторной энцефалопатии, отдельно формируется патологическое состояние, обозначаемое в современной литературе термином «mild cognitive impairment», или «умеренное когнитивное расстройство» (О. С. Левин и соавт, 2006; D. W. Desmond et al., 2003). Данное осложнение можно наблюдать у больных уже на самых ранних этапах цереброваскулярных расстройств [86]. Именно регуляторные когнитивные
Клиническая характеристика больных
Работа проводилась в течение 2002-2006 годов в кардиологическом отделении Белгородской областной клинической больницы, областной психиатрической больнице г. Белгорода, на кафедре клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.
Критерии включения больных в опытные группы: 1. Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании. 2. Больные АГ (диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями доклада экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов, 2000 и 2004 гг.). 3. Больные шизофренией, страдающие АГ и способные кооперировать с врачом. 4. Возраст больных 18-75 лет. 5. Отсутствие у испытуемого иных, клинически значимых хронических соматических заболеваний. Критерии исключения: 1. Пациенты, не понимающие целей исследования. 2. Сердечная недостаточность III-IV функциональных классов. 3. Атриовентрикулярная блокада II-III степени. 4. Постоянные формы мерцания-трепетания предсердий. 5. Обнаружение при исследовании порока сердца, сегментарных нарушений сократимости. 6. Отказ больного продолжать исследование в последующих «точках» обследования.
Скрининг копинга выполнен в когорте 489 гипертоников, из которых у 148 человек в последующем осуществлялся весь комплекс параклинического исследования. Группа больных АГ (где проведен весь комплекс клинико-параклинического исследования) состояла из 148 человек в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст - 54,3±8 лет): мужчин — 67 человек (средний возраст-45±5 лет), женщин - 81 человек (средний возраст- 55±7 лет).
В качестве модели популяционной трансформации АГ исследована выборка больных шизофренией (стационарные и амбулаторные больные), где диагностирована данная соматическая патология. Психиатрическая группа состояла из 102 человек больных АГ (Таблица 1). В первом случае преобладали женщины (соотношение с мужчинами 1,6:1) в возрасте от 33 до 68 лет (в среднем 57±5 лет), во втором - мужчины (соотношение мужчин и женщин 2,4:1) в возрасте от 19 до 63 лет (в среднем 42±12 лет).
Структура, критерии исключения в контрольной группе те же, но обследовались 145 относительно здоровых испытуемых. Опытная и контрольная выборки уравновешивались по возрастным и половым признакам.
Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000 и 2004 гг.) группа гипертоников без шизофрении (148 человек) распределялась в соответствии с уровнем повышения систолического и/или диастолического АД по трем степеням гипертензии, а также по критериям стратификации риска на четыре категории. 1-я степень АГ диагностирована у 50 пациентов (33,8%). 2-я степень встречалась наиболее часто, в 50,7% случаев (75 человека). 3-я степень выявлена у 23 больных. В 1-ю, 2-ю и 3-ю категории риска были отнесены 1 (0,68%), 20 (13,5%) и 105 (77,7%) испытуемых. 4-я категория (очень высокий риск) присвоена 12 больным. Частыми ассоциированными патологическими состояниями при этом являлись сахарный диабет (2-е мужчин и 4 женщины), предшествовавшие транзиторные церебральные ишемические атаки или анамнестические указания на ишемический инсульт (3 пациента), а также гипертоническая ретинопатия III (2 человека) и IV степени (мужчина 71 года).
Основными жалобами больных являлись головная боль (70,7%), головокружение (39,4%). Кризовый вариант течения АГ был характерен для 30 человек (20,3%): у 22 имели место кризы 1-го типа, у 8 - 2-го типа. Избыточная масса тела со значениями индекса массы тела от 25 до 28,4 установлена у 17 наблюдаемых (11,5%), еще у 13 (8,8%), АГ сопутствовало ожирение (индекс массы тела от 30 до 33), причем у 6 - диагностирован андроидный, у 1 — гипоидный и у 6 - смешанный, абдоминальный и бедренно-ягодичный тип ожирения. Отягощенный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний у близких родственников констатировали 18 больных (из них инсульт - у 11, инфаркт миокарда - у 7). Курящих в изучаемой выборке было 60 человек (40,5%), из них 24 женщины. Регулярный прием алкоголя, в количестве 7 условных единиц алкоголя признали за собой 24 пациента (16,2%). При этом 1 условная единица алкоголя соответствовала 1 бутылке пива (500 мл), или 1 стакану (200 мл) сухого вина, или 50 г крепких спиртных напитков. Клиническая картина перемежающейся хромоты присутствовала у 5 испытуемых (3,4%).
При осмотре больных, у 6 перкуторно отмечено латеральное смещение левой границы тупости сердца, у 58 (39,2%) - наличие акцента II тона под аортой, pulsus durus, altus на a.radialis определяли у 15 больных (10,1%). Пальпаторное ослабление пульпации подколенной артерии, a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior отмечено у 8 (5,4%) в изучаемой выборке. Из лабораторных критериев факторов риска показатель уровня общего холестерина плазмы выше 6,5 ммоль/л зафиксирован у 14 испытуемых (9,5%). ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ верифицированы в 27,0% (40 больных) случаев: у 15 маркером гипертрофии был Корнельский вольтажный индекс, у 18 - индекс Соколова-Лайона, у 7 — амплитуда R более 11 мм в AVL-отведении. Наряду с ними нарушения процессов реполяризации в миокарде зафиксированы у 19 пациентов, у 9 больных наблюдали ритм «коронарного синуса», у 7 — пароксизмальную форму мерцательной аритмии. Атриовентрикулярная блокада I степени, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса присутствовали соответственно у 3 (2,0%), 14 (9,5%) и 28 (18,9%) человек. При осмотре глазного дна, симптомы гипертонической ретинопатии присутствовали у 55 больных (37,2%): I степень у 18 человек, II степень у 34, III степень у 2 и с IV степенью один.
Диагностика АГ основана на исключении вторичных (нефрогенных, эндокринных и т.д.) гипертензий. Среди гипотензивных средств наиболее часто больные использовали ингибиторы АПФ, Р-блокаторы и антогонисты кальция.
Оценка феномена преодоления болезни и особенности течения артериальной гипертонии у лиц с высокой и низкой его реализацией
Научного анализа и конкретизации явлений, связанных с феноменом преодоления болезни, как и в целом копинг-стратегий человека в отношении имеющегося у него заболевания, в настоящее время недостаточно. Одним из основных методических приемов оценки данного вида явлений служит опросник [42, 73]. При этом в разработке и использовании вопросников должны соблюдаться строго определенные правила. Сюда входят языковая и культурная адаптация опросника, соблюдение психометрических свойств опросника, согласие пациента на участие в эксперименте, унификация способа заполнения и кратности его использования [42, 73].
Логическим обоснованием используемого нами опросника служило следующее положение: преодоление болезни есть одна из форм труда человека, его работы над собой, пусть и осуществляемой в особых, связанных с болезнью условиях. Значит, критериями санационной активности пациента должны быть уровень работы (в интерпретации понятия как физической категории) и ее рациональная организация. Но одного этого мало. Важное место здесь отводится также и характеристике самостоятельности (или независимости) личности, под которой понимается способность достигать желаемого, рассчитывая главным образом, на свои силы и возможности, но не на одну только поддержку от кого-то. Иначе, например,, лиц,, затративших значительные усилия на поиски внешнего помощника, нужно было бы тоже относить к разряду пациентов с высоким потенциалом преодоления болезни.
Опросник включает четыре фрагмента: раздел качества оценки пациентом своего состояния (соматонозогностическая шкала), раздел изучения степени самопознания испытуемым собственной патологии (познания заболевания у себя) и выяснения природы самой болезни как нозологической единицы (когнитивная шкала), раздел рациональности построения всех лечебно-профилактических действий на основе полученных знаний с настойчивостью и последовательностью их реализации (шкала практических действий). Последняя часть опросника - шкала, конкретизирующая способность человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом.
Соматонозогностическую шкалу формируют 1, 2,.3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 19, 20 и 21 вопросы, когнитивную шкалу - 15, 16, 17 вопросы, шкалу практических действий — 24, 25, 26, 27, 28, 29 и 30 вопросы, шкалу оценки способности человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом - 13, 14, 18, 22 и 23 вопросы. Котировка (в баллах) как отдельных вопросов, так и каждого из ответов на вопрос выполнена в соответствии с рангом их значимости для характеристики изучаемого феномена.
Далее, для; того, чтобы преодолеть различия, обусловленные неодинаковой субъективной экспрессивностью АГ в каждом конкретном клиническом случае, и тем самым иметь!возможность использовать опросник у различных больных вне зависимости от тяжести состояния, в него включены пункты описания испытуемым иных, перенесенных ранее заболеваний. Учитывались полнота и подробность данных сообщений (вопросы 19, 20, 21). Что касается когнитивной шкалы, то и здесь знания пациентом своей основной патологии будут напрямую связаны с уровнем его труда. Ведь одно дело, когда подобная информация поступила от случайной беседы с соседом по палате, от лечащего врача или из средств массовой» информации, а другое, если больной целенаправленно изучил и сопоставил сведения из разных источников.
Опросник заполнялся больным самостоятельно. Контингент тестируемых — лица, самостоятельно обратившиеся к врачу или находящиеся на стационарном лечении. По результатам набранных балловво всех четырёх шкалах рассчитывали индекс преодоления болезни (ИПБ). О высокой реализации ФПБ у пациента свидетельствовали цифры ИПБ 2,3, низкой - 2,3. Аналогично данным, полученным ранее [64, 65], выявлено отсутствие связи значений ИПБ от факторов возраста, образовательного уровня респондента и продолжительности у него АГ.
Наоборот, при анализе группы больных АГ с частыми эпизодами цефалгической и вегетативной симптоматики (так как именно эти случаи по определению уже на самых ранних этапах своего развития имеют наибольшую клиническую реализацию) прослежена связь с тяжестью заболевания. Так, пациентов с высоким ИПБ характеризует сравнительно редкое (чем в противоположной когорте) распространение 1-й степени гипертензии, хотя данная тенденция не достигала уровня статистической значимости (табл. 6).
