Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, согласно рекомендациям Европейского и Всероссийского кардиологических сообществ, групп экспертов Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа принято решение ввести термин «острый коронарный синдром», являющийся предварительным диагнозом, обозначающим состояние больного в первые несколько дней после поступления в стационар. За этот период, на основании динамического наблюдения за больными, данных инструментальных и лабораторных исследований, проясняется клинический диагноз и определяется тактика ведения больного (Gibbons R.J., 2000, Н.А. Грацианский., 2002)
В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST включены нестабильная стенокардия и мелкоочаговый инфаркт миокарда, которые рассматриваются как подобные друг другу состояния со сходными клиническими проявлениями и близким патогенезом (Braunwauld Е. et al., 1989, 1994). По данным литературы только у трети больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST развивается типичный ангинозный статус и часто отсутствует повышение маркеров некроза миокарда (Galvani М. et al., 1997, Manini A.F. et al. 2002; Solinas L. et al., 2003).
Прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST не всегда благоприятен- в течение месяца у 4-9% из них может развиться крупноочаговый инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность либо фатальные желудочковые нарушения ритма (Н.А. Грацианский, 1986; Steg P.G., 2002, Wylie J.V.,2004). Все это делает актуальным поиск клинико-диагностических методов, способных прогнозировать неблагоприятное течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Pope JH., 1998).
Целью нашего исследования явилась разработка прогностических критериев неблагоприятного исхода острого коренарнхихиащщром без подъема
і ^.национальная/
сегмента ST. 1 библиотека I
1 *зл,т
Для достижения этой цели были поставлены задачи:
-
Изучить особенности течения острого коронарної о синдрома без подъема сегмента ST у больных с различным уровнем маркеров некроза миокарда.
-
Оценить характер и вариабельность сердечного ритма по данным хол-теровского мониторирования ЭКГ у этих больных.
-
Исследовать адренореактивность организма по величине 3-адрено-рецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ).
-
Определить наличие поздних потенциалов желудочков и оценить длительность QT-дисперсии по данным ЭКГ высокого разрешения во всех группах обследованных.
-
Изучить особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных с острым коронарным синдромом с различным исходом заболевания.
-
Оценить по данным катамнеза отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST были выявлены прогностически значимые критерии неблагоприятного прогноза ближайшего и отдаленного периодов.
Установлено, что критериями неблагоприятного прогноза в ближайшем и отдаленном периодах (8-12 месяцев) являются: сохранение, несмотря на лечение, сложных желудочковых нарушений ритма сердца (4-5 класс по Lown), расширение фильтрованного комплекса QRS (более 106 мс), высокая активность симпато-адреналовой системы, проявляющаяся снижением SDNN
5 менее 86 мс по данным вариабельности сердечного ритма и величинами показателя адренореактивности ф-АРМ) менее 10 усл. ед.
Прогностически благоприятными факторами течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST являются: прирост показателей SDNN в ночное время и высокие величины Р-АРМ (более 40 усл.ед), уменьшение сложных нарушений сердечного ритма на фоне лечения.
Показано, что отсутствие повышения кардиального тропонина І у больных с высоким риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST может быть связано с наличием аутоанти-тел к тропонину I.
На основании проведенного исследования разработана и предложена программа обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в условиях специализированного кардиологического отделения.
Практическая значимость работы В результате проведенного исследования установлено, что группа больных с нестабильной стенокардией, несмотря на отсутствие повышения маркеров некроза миокарда, является патогенетически близкой группе больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда.
В комплексное обследование больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST целесообразно включать - холтеровское мони-торирование ЭКГ с оценкой характера нарушений и вариабельности сердечного ритма, а также исследование адренореактивности организма по величине Р-АРМ.
Разработаны критерии неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, которыми и являются: низкие величины показателей Р-АРМ и SDNN, сохранение сложных нарушений сердечного ритма при повторном холтеровском мониторировании ЭГК, отсутствие динамики фильтрованного комплекса QRS. Наличие этих изменений требует
динамического наблюдения и лечения больных в специализированном кардиологическом отделении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 При поступлении в стационар по клиническому течению, факторам риска, уровню маркеров некроза миокарда и гемодинамическим показателям больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с благоприятным и неблагоприятным исходом практически не различаются
-
Прогностически значимыми критериями благоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST можно считать -уменьшение желудочковых нарушений ритма на фоне лечения, увеличение SDNN по данным вариабельности сердечного ритма за суїки за счет прироста его значений в ночное время, величины адренореактивности (8-АРМ) более 40 усл.ед., отсутствие динамики фильтрованного комплекса QRS на ЭКГ высокого разрешения.
-
Прогностически значимыми критериями неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в ближайшем и отдаленных периодах являются: тяжелый класс нестабильной стенокардии (ІТІВ по Braunwald). сложные нарушения ритма сердца в исходном состоянии и отсутствие их положительной динамики на фоне стандартной терапии, низкие показатели SDNN (менее 86 мс) и отсутствие их повышения в ночное время по данным вариабельности сердечного ритма, низкие величины 8-АРМ (менее 10 усл.ед.), а также электрическая нестабильность миокарда, выявляемая в виде удлинения продолжительности фильтрованного комплекса QRS по данным ЭКГ-высокого разрешения.
-
Информативным критерием некроза сердечной мышцы наряду с общепринятыми показателями - МВ-КФК, КФК, тропонином I и Т, является белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).
7 Внедрение в практику
Динамическое исследование характера и вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, оценка адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции клеточных мембран (Р-АРМ) применяются в ГКБ № 67 для определения ближайшего и отдаленного прогнозов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Результаты исследования используется в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
XIX, XXV-XXXVI итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ, Москва, 1997, 2004 и 2005 г; X международном форуме «Человек и лекарство», Москва, март 2003 г.; IX международном симпозиуме «Пожилой больной», Москва сентябрь-октябрь 2004 года; 24.03.2005 г. на межкафедралыгом совещании кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ, кафедры неотложной скорой помощи МГМСУ, кафедры биохимии биологического факультета МГУ и врачей ГКБ № 67.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы
Похожие диссертации на Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
