Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: диагностические критерии инфекционного эндокардита 10
1.1. Гипердиагностика инфекционного эндокардита 10
1.2. Риподиагностика инфекционного эндокардита 20
1.3. Критерии диагноза инфекционного эндокардита 28
ГЛАВА 2. Характеристика больных, методы исследования 39
2.1. Обоснование новой модификации диагностических DUKE-критериев инфекционного эндокардита 52
Результаты собственных исследований и их обсуждение 60
ГЛАВА 3. Гипердиагностика и сравнительная оценка диагностических критериев инфекционного эндокардита 60
ГЛАВА 4. Гиподиагностика и сравнительная оценка диагностических критериев инфекционного эндокардита 96
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка диагностических критериев у больных инфекционным эндокардитом 128
ГЛАВА 6. Чувствительность и специфичность диагностических критериев инфекционного эндокардита 149
Заключение 156
Выводы 162
Практические рекомендации 159
Список литературы 164
- Гипердиагностика инфекционного эндокардита
- Обоснование новой модификации диагностических DUKE-критериев инфекционного эндокардита
- Гиподиагностика и сравнительная оценка диагностических критериев инфекционного эндокардита
- Чувствительность и специфичность диагностических критериев инфекционного эндокардита
Введение к работе
Актуальность темы. В развитых странах частота инфекционного эндокардита (ИЭ) снижалась в течение всего XX века вследствие уменьшения постревматических клапанных поражений сердца и положительного влияния антимикробной терапии и профилактики. Тем не менее, последние исследования показали, что в России отмечается рост этого опасного заболевания [Барт Б.Я., 2005; Демин А.А., 2003, 2006], а в Европе и США нет тенденции к уменьшению частоты [Ноеп В. et al., 2002]. Диагностика ИЭ улучшилась, в основном, в результате усовершенствования эхокардиографического и микробиологического подходов. Несмотря на определенные достижения, ИЭ остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью, вопросы диагностики заболевания постоянно привлекают внимание специалистов [Гогин Е.Е., Комаров В.Т., 2005; Демин А.А., 2006; Дробышева В.П., 2003; Тюрин В.П., 2001].
Для верификации ИЭ в настоящее время общеприняты и показали свою высокую эффективность диагностические критерии, предложенные Durack D.T. et al. (1994), а также DUKE-критерии модифицированные Li J. et al. (2000). Однако по данным В.П. Тюрина (2001), В.П. Дробышевой (2003), С. Lamas, S. Eykyn (2003) сохраняется низкий уровень выявления типичной для ИЭ гемокультуры, в связи с чем, из DUKE-критериев выпадает один большой диагностический критерий и их эффективность значительно снижается. Разработка диагностических критериев, направленных на более радикальное выявление достоверного и отвергнутого ИЭ, при отсутствии типичной для ИЭ гемокультуры, является актуальной.
До настоящего времени своевременная диагностика ИЭ - трудная клиническая задача. Первые клинические признаки ИЭ могут быть неспецифичны, и болезнь остается нераспознанной в течение недель или даже месяцев. Вместе с тем переоценка таких важных признаков, как повышение температуры тела, вегетации на клапанах сердца, обнаруженные
при ультразвуковом исследовании, ведёт к гипердиагностике ИЭ, то есть первоначально ошибочному диагнозу [Белов Б.С, 2003; Дробышева В.П., 2003; Колесников С.А., Симоненко В.Б., 1998; Комаров В.Т., 2005; Ребров А.П. и соавт., 2000]. Клиническая ценность распространенных Duke критериев (1994) диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) снижается из-за низкой чувствительности при негативных гемокультурах, ограниченных данных о специфичности и неизвестной роли категории "вероятного инфекционного эндокардита".
Последующие модификации Duke критериев ИЭ, в основном, преследовали цель улучшить чувствительность, а специфичность ни в оригинальной работе (Durack et al., 1994), ни в последующих работах сотрудников (1994-2000) не была посчитана. Вместе с тем, соответствие новых и прежних диагностических критериев необходимо для сравнения современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита.
Цель исследования. Провести сравнительную оценку новых и прежних диагностических критериев инфекционного эндокардита.
Задачи исследования:
Изучить причины гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита.
Разработать собственную модификацию диагностических Duke-критериев и провести её сравнительную оценку с известными диагностическими критериями инфекционного эндокардита.
Изучить и провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности диагностических критериев инфекционного эндокардита. Научная новизна.
Предложена новая модификация диагностических Duke критериев (исключение малого признака «предшествующее заболевание сердца», оценка любой позитивной гемокультуры как большого диагностического признака и включение признака «спленомегалия» в малые диагностические признаки), снижающая гипердиагностику инфекционного эндокардита.
Предложенные модифицированные диагностические Duke-критерии, не смотря на меньшее количество малых диагностических признаков, превосходят прежние в категории «вероятного» и «отвергнутого» инфекционного эндокардита, сопоставимы с применяющимися в настоящее время диагностическими критериями заболевания по специфичности и отношению правдоподобия для положительного результата, а по чувствительности и отношению правдоподобия для отрицательного результата несколько превосходят их. Равновысокая степень соответствия новых (Duke-критерии) и прежних диагностических критериев (Р>0,5) делает правомочным сравнение современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита.
Выявлен сохраняющийся высоким уровень гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита, что обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой важных диагностических признаков или неполнотой клинической картины.
Практическая значимость. Анализ ошибок диагностики указывает на возможность нахождения больных в любом лечебном учреждении, что требует знания современной клинической картины и диагностических критериев ИЭ терапевтами, кардиологами, ревматологами, нефрологами, пульмонологами, инфекционистами, наркологами, геронтологами и другими специалистами. Предлагаемые модифицированные диагностические DUKE-критерии будут способствовать своевременной диагностике ИЭ. Проведенная сравнительная оценка показала, что прежние диагностические критерии А.А.Демина и Ал.А.Демина (1978), не зависящие от технического оснащения (ультразвуковой диагностики), могут и в настоящее время быть использованы для раннего выявления ИЭ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предложенные диагностические критерии обладают высокой
чувствительностью, специфичностью и улучшают диагностику
инфекционного эндокардита, превосходя прежние в характеристиках
«вероятного» и «отвергнутого» инфекционного эндокардита.
2. Равновысокая степень соответствия (Р>0,5) новых и прежних
диагностических критериев делает правомочным сравнение современных и
архивных баз данных инфекционного эндокардита.
3. Уровень гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита при
первом контакте с врачом сохраняется высоким, что обусловлено
полиморфностью симптоматики, недооценкой важных диагностических
признаков или неполнотой клинической картины.
Гипердиагностика инфекционного эндокардита
Своевременная диагностика ИЭ нередко затруднена, так как известно, что заболевание может иметь разнообразную клиническую симптоматику. Ранее, когда доминирующим возбудителем был зеленящий стрептококк, распознавание ИЭ при полной клинической картине основывалось на таких признаках, как приобретенный или врожденный порок сердца, длительное лихорадочное течение, спленомегалия, тромбоэмболии и петехии, бледно-кофейная окраска кожи, утолщение концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек", изменения почек, крови (анемия, повышение СОЭ). Обнаружение при бактериологическом исследовании зеленящего стрептококка лишь дополняло клинический диагноз [А.А. Дёмин, Ал.А. Дёмин, 1978 г.].
А.А. Дёмин, Ал.А. Дёмин в 1978 г. считали, что диагноз ИЭ основывается на лихорадочном течении болезни, выявлении клапанных дефектов (с выслушиваемым шумом или без него), выявлении тромбоэмболических феноменов, положительном бактериологическом исследовании крови [Дёмин А.А., Дёмин Ал.А., 1978].
Наличие органического порока сердца в значительной степени облегчает диагностику и позволяет заподозрить ИЭ, если без видимой причины появляется упорная лихорадка. При расспросе больных с подобными заболеваниями удается выяснить, что большинство из них много лет назад перенесло одну или несколько атак ревматизма с образованием порока сердца. Нередко в анамнезе могут отсутствовать указания на ревматический полиартрит, и имеющийся порок сердца приходится объяснять как следствие перенесенной латентной формы ревматизма. При обследовании чаще выявляют компенсированный митральный или митрально-аортальный порок сердца без тяжелого нарушения ритма. Однако болезнь может развиваться и при наличии мерцательной аритмии, и при сердечной недостаточности [Демин А.А., Демин Ал.А., 1978].
В ранней стадии первичного инфекционного эндокардита (ПИЭ) до образования порока сердца диагноз поставить трудно, так как этот период малохарактерен и имеет черты неясного инфекционного заболевания с лихорадкой, познабливанием, слабостью. Жалобы со стороны сердца и симптомы поражения клапанов сердца, как правило, отсутствуют. Важность раннего диагноза ИЭ очевидна: смертность при позднем начале лечения из-за развития сердечной, почечной недостаточности и тромбоэмболии продолжает оставаться высокой. У 40% пациентов болезнь долго остается нераспознанной или не диагностируется вообще. Ошибочный или запоздалый диагноз часто зависит от "неполной", по мнению врача, клинической картины заболевания или недооценки первичной симптоматики после отрицательных результатов исследования гемокультуры. Такие признаки, как спленомегалия, мозговые эмболии, утолщения пальцев, сердечная и почечная недостаточность появляются позднее в труднообратимую фазу заболевания. Частота впервые выявленного ИЭ при операции или паталого-анатомическом вскрытии варьирует от 13 до 25% по данным иностранных авторов, в Российской Федерации от 5,2-30,2% [Демин А.А., Демин Ал.А., 1978; Karchmer A.W., Calderwood S.V., 1996; Резник И.И., 2004; Тюрин В.П., 2001, 2003].
Однако на основании лихорадки и других инфекционно-токсических признаков, когда нет симптомов известных инфекционных заболеваний, можно предположить ПИЭ, особенно если подобное состояние развилось после той или иной инфекции, при наличии в организме септических очагов, после вмешательств, сопровождающихся бактериемией. Антибиотическое лечение в таком случае нужно начинать, не ожидая результатов бактериологического исследования [Демин А.А., Демин Ал.А., 1978; Буткевич О.М., 1988].
Из клинических проявлений инфекционно-токсической фазы особенно важными для диагноза являются лихорадка, озноб, эмболии, кожные высыпания, цереброваскулярные повреждения, субарахноидальные кровотечения, септический менингит, токсический психоз, миалгии, артралгии, появление или изменение шумов сердца, увеличение селезенки, почечная симптоматика. Из лабораторных признаков наиболее достоверны бактериологическое исследование крови, эмбола, повышение титра антител к бактериальным и грибковым антигенам, увеличение СОЭ. Лихорадка, считавшаяся ранее обязательным проявлением ИЭ, может отсутствовать. Чаще это встречается при вовлечении почек, хронической почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста [Буткевич О. М., Виноградова Т.Л., 1996; Белов Б.С, 2003; Белов Б.С., Тарасова Г.М, 2005]. Наличие сердечных шумов всегда считалось обязательным при диагностике ИЭ. Однако шумы могут отсутствовать как в ранних (у 30-60% больных), так и в поздних стадиях болезни (у 10% больных). Шум сердца может выслушиваться только через 2-4 недели после начала заболевания и затем становиться постоянным. Сердечный шум может не выслушиваться у некоторых больных с врожденными бикуспидальными аортальными клапанами [Демин А.А., Демин Ал., 1978; Виноградова Т.Л., 1996]. В таких случаях диагноз основывается на бактериологических исследованиях, наличии у больного тромбоэмболии. В этих случаях может помочь ЭхоКГ, выявляющая наличие клапанных вегетации [Dillon J.C. et al., 1973; De Castro S. et al., 1997; Демин A.A., Дробышева В.П., Семенова Ю.В., 2002; Алехин М.Н., Рыбакова М.Н., 2005].
Обоснование новой модификации диагностических DUKE-критериев инфекционного эндокардита
Чувствительность и специфичность рассчитывали обычным методом1 (Власов В.В., 2005). Под чувствительностью (Sensitivity-Se) понимали долю лиц с заболеванием, имеющих положительный результат диагностического теста (%) и рассчитывали по формуле: чувствительность (Se) = ИП/(ИП+ЛО) х 100%.
Под специфичностью (Specificity-Sp) понимали долю лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат теста (%) и рассчитывали по формуле: специфичность (Sp) = ИО/ИО+ЛП х 100%.
Всем больным в динамике выполняли стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы включали общий анализ крови, исследование системы гемостаза, биохимические исследования: определение общего белка, белковых фракций крови, С-реактивного белка, сиаловых кислот, билирубина, осадочных проб печени, трансаминаз (АЛТ, ACT, КФК-МВ, ЛДГ), а также общий анализ мочи, количественное исследование мочевого осадка по Нечипоренко, пробу Зимницкого, бактериологические (посевы крови, мочи, мокроты на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), серологические (обследование на ВИЧ и сифилис), морфологические методы.
Взятие крови на стерильность проводили до начала антибактериальной терапии путем пункции вены. Кожу в области пункции и крышку флакона со средой обрабатывали 2% раствором йода, затем 70% раствором спирта. Объём взятой для исследования крови составлял 10 мл. Кровь сеяли на питательные среды из расчёта 1 объём на 10 объёмов среды. При таком соотношении нейтрализуется антибактериальное действие крови, обусловленное содержанием в ней факторов естественного иммунитета. Рост одного и того же штамма возбудителя во всех пробах подтверждал наличие генерализованной бактериемии. Выделение возбудителя из одного флакона может указывать на загрязнение крови. Не менее 3 проб крови получали от больного в первые 24 часа после госпитализации при подостром ИЭ. При остром течении ИЭ, тяжёлом состоянии больного, когда требовалась немедленная антибактериальная терапия, заборы крови на стерильность проводили каждые 30-60 минут. Являлось обязательным взятие крови на стерильность при ознобе и на высоте лихорадки. Большее количество проб крови забирали, если больной в течение нескольких дней уже получал антибиотики. Флаконы, содержащие кровь, не допуская её переохлаждения, срочно доставляли в бактериологическую лабораторию. Если быстрая доставка материала в лабораторию по каким-то причинам была невозможна (например, ночное время), его хранили в термостате при температуре 37С.
В лаборатории доставленные флаконы со средой, содержащей кровь, культивировали в термостате и ежедневно просматривали для определения видимого роста. При его появлении проводили высев проб крови на соответствующие питательные среды для накопления возбудителя с целью последующей его идентификации и определения чувствительности к антибиотикам. Как правило, результат посева крови на стерильность был готов не ранее 11-14 суток с момента забора крови.
Доказательством причастности микроорганизма к развитию ИЭ являлась многократность его выделения: 2 положительных ответа из 2 посевов, взятых через 12 ч; во всех 3 посевах или в большинстве из 4 посевов крови и более, проведенных в течение 1 ч. Однократное выделение микроорганизма не доказывает его роли в развитии ИЭ и не принималось во внимание из-за возможности контаминации крови на любом этапе исследования: при взятии, транспортировке, культивировании [Durack D.T. et al., 1994].
Всем больным выполняли в динамике рентгенографию органов грудной клетки, почек, реовазографию, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование внутренних органов, в некоторых случаях - компьютерную томографию головного мозга, брюшной полости, коронароангиографию. Запись ЭКГ проводили электрокардиографом "Bioset-8000", фирмы "HORMANN".
Двухмерную трансторакальную ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование кровотока выполняли по стандартной методике с помощью аппарата "Sonolayer" SSA-140A, SSA-270A "Toshiba", чреспищеводную ЭХоКГ - "Acuson" 128 ХР/10 "Acuson". Трансторакальную ЭхоКГ и чрезпищеводную ЭхоКГ осуществляли стандартными методиками согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографистов (1989). Проведению чрезпищеводной ЭхоКГ всегда предшествовало тщательное трансторакальное исследование. Использовались следующие режимы: М — модальный, В-режим.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли на аппарате Ultramark-4 Plus американской фирмы ATL. Рентгеновская комъютерная томография грудной клетки и брюшной полости проводилась на спиральном компьютерном томографе PHILIPS Tomoscan SR4000.
Диагноз вирусных гепатитов основывался на клинико-лабораторных и эпидемиологических данных. Исследование сывороточных маркеров вирусов гепатита В и С (HBV: - HBSAg-, ATHBSAg-, ATHBcorAg-, ATHBcor IgM-, HBeAg-, ATHBeAg-; HCV: - ATHCV-, ATHCcorAg-, ATHCNs-) проводили методом иммуноферментного анализа второго поколения (ELISA II) на тест-системах производства "Вектор-Бест" по инструкции производителя в лаборатории инфекционной клинической больницы №1. Математическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации «BIOSTAT for Windows», версия 4,03 и электронных таблиц "Microsoft Excel ХР". Для оценки меры соответствия (расхождения) полученных данных использовали непараметрический критерий К. Пирсона - критерий % (хи-квадрат). Для определения вероятности (шанса) развития ИЭ рассматриваемые диагностические критерии были проанализированы по критерию отношение правдоподобия (likelihood ratio - LR). Под отношением правдоподобия понимали отношение вероятности заболевания при некотором условии к вероятности без этого условия, например отношение частоты симптомов при наличии болезни к частоте симптома в отсутствии болезни. При качественной оценке теста чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия тесно связаны: LRp = Se/(1 - Sp) для положительного результата; LRn = Sp /(1 - Se) для отрицательного результата. Обычно LR 10 или LR 0,1 дает для диагностики почти окончательное решение. LR от 5 до 10 или от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для диагностического решения. LR от 2 до 5 или от 0,5 до 0,2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у пациента. LR от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента.
Гиподиагностика и сравнительная оценка диагностических критериев инфекционного эндокардита
Наличие вегетации и лихорадки (2 - 1,8%)/предшествующие заболевания сердца (8 - 7,3%)/иммунные проявления (1 - 0,9%)/несоответствующая большим критериям гемокультура (1 - 0,9%) выявлены у 12 (10,9%) больных. Один большой (вегетации) и два малых признака (предшествующие заболевания сердца/лихорадка, сосудистые симптомы/иммунные проявления) выявлены у 4 (3,6%) больных. Таким образом, выявление одного большого и одного малого диагностических признаков или 3 малых диагностических признаков по критериям Duke-Li (2000) составило самую большую группу (22 - 75,9%) больных категории диагноза вероятного ИЭ.
В категории достоверного ИЭ (табл. 3.7, рис. 3.6) 5 малых признаков (предшествующее заболевание сердца, лихорадка, сосудистые симптомы, иммунные проявления, несоответствующая большим критериям гемокультура) выявлены у 1 (0,9%); 1 большой (вегетации) и три малых признака (предшествующее заболевание сердца, сосудистые симптомы, иммунные проявления) - у 1 (0,9%); 1 большой (вегетации) и четыре малых признака (предшествующее заболевание сердца, лихорадка, сосудистые симптомы, иммунные проявления) — у 1 (0,9%) больного. У всех 3 больных категории достоверного ИЭ диагноз отвергнут на основании верификации альтернативного заболевания с успешным эффектом от проведенной патогенетической терапии.
При проведении анализа ПО больных (табл. 3.8, рис. 3.7) по DUKE-критериям (D.T. Durack и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) диагноз ИЭ отвергнут у 52 (47,3%) больных. Из 58 (52,7%) больных по клиническим проявлениям диагноз ИЭ мог быть достоверным у 13 (11,8%) или вероятным у 45 (40,9%) больных.
У 52 больных из категории отвергнутого ИЭ (табл. 3.8, рис. 3.7) не выявлено достаточного количества признаков заболевания, что было подтверждено при динамическом наблюдении. Из 52 (47,3%) больных категории отвергнутого диагноза ИЭ один малый диагностический признак (предшествующее заболевание сердца/лихорадка/анемия) наблюдался у 25 (22,7%) больных; два малых диагностических признака (предшествующее заболевание сердца/иммунные проявления, лихорадка/сосудистые симптомы/анемия) - у 19 (17,4%) больных. У 8 (7,3%) больных причиной гипердиагностики ИЭ послужило выявление вегетации тромботического характера при проведении Эхо-КГ. Таким образом, выявление одного диагностического признака по DUKE-критериям (D.T. Durack и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) составило самую большую группу больных (25 -48,1%) в категории отвергнутого диагноза ИЭ.
Из 45 (40,9%) больных категории вероятного ИЭ (табл. 3.8, рис. 3.7) диагноз не подтвержден на аутопсии у 4 (8,9%). Три малых признака (предшествующее заболевание сердца/лихорадка, сосудистые симптомы/иммунные проявления, спленомегалия/анемия) выявлены у 24 (21,8%) больных; четыре малых диагностических признака (предшествующее заболевание сердца/сосудистые симптомы, лихорадка/иммунные проявления/спленомегалия, анемия) - у 8 (7,3%) больных. Один большой (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя/эхокардиографические признаки ИЭ) и один малый признаки (предшествующее заболевание сердца/лихорадка/иммунные проявления) выявлены у 9 (8,2%) больных; один большой (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя/ эхокардиографические признаки ИЭ) и два малых признака (предшествующее заболевание сердца/лихорадка, сосудистые симптомы/ анемия/ спленомегалия) - у 4 (3,6%) больных. Таким образом, выявление трех малых диагностических признаков по DUKE-критериям (D.T. Durack и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) послужило самой частой причиной гипердиагностики в группе вероятного ИЭ. Это составило 24 (53,4%) больных. Из 13 больных категории" достоверного ИЭ (таблица 3.8, рис. 3.7) диагноз не подтвержден на аутопсии у 4 (30,7%). У 9 (69,3%) больных диагноз был отвергнут на основании верификации альтернативного заболевания с успешным эффектом от проведенной патогенетической терапии. Пять малых диагностических признаков (предшествующие заболевания сердца, лихорадка/сосудистые симптомы, иммунные проявления, анемия, спленомегалия) выявлены у 2 (1,8%) больных; шесть малых диагностических признаков (предшествующие заболевания сердца, лихорадка, сосудистые симптомы, иммунные проявления, анемия, спленомегалия) у 2 (1,8%); один большой (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя/эхокардиографические признаки ИЭ) и 3 малых признака (предшествующие заболевания сердца/лихорадка, сосудистые симптомы/ иммунные проявления, анемия/спленомегалия) - у 3 (2,7%); один большой (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя/эхокардиографические признаки ИЭ) и 4 малых признака (предшествующие заболевания сердца/лихорадка, сосудистые симптомы/анемия, иммунные проявления, спленомегалия) - у 2 (1,8%); один большой (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя/эхокардиографические признаки ИЭ) и 5 малых признаков (предшествующие заболевания сердца, сосудистые симптомы, иммунные проявления, анемия, лихорадка/спленомегалия) - у 2 (1,8%) больных; один большой (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя/эхокардиографические признаки ИЭ) и 6 малых (предшествующие заболевания сердца, лихорадка, сосудистые симптомы, иммунные проявления, анемия, спленомегалия) - у 1 (0,9%) больного; два больших (более чем двухкратно положительная гемокультура вне зависимости от вида возбудителя, эхокардиографические признаки ИЭ) и один малый (анемия) диагностический признак выявлены у 1 (0,9%) больного. Таким образом, выявление одного большого и трех малых диагностических признаков по DUKE-критериям (D.T. Durack и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) послужило самой частой причиной гипердиагностики в группе достоверного ИЭ. Это составило 3 (23,0%) больных.
Чувствительность и специфичность диагностических критериев инфекционного эндокардита
Проведенные исследования 260 больных при клинико-диспансерном наблюдении показали низкий уровень диагностики ИЭ при первом контакте с врачом (26,9%) и высокий уровень его гипердиагностики (42,3%) и гиподиагностики (30,8%).
При проведении сравнительного анализа каждого диагностического признака у больных, составляющих группу гипердиагностики ИЭ и у больных с верифицированным диагнозом ИЭ, выявлено, что такие диагностические признаки как эхокардиографические признаки, типичные для ИЭ, лихорадка, сосудистые симптомы, иммунные проявления, спленомегалия, изменение аускультативной картины сердца весьма значимы (р 0,001) для диагностики ИЭ. Анемия, положительная гемокультура, типичная для ИЭ, и положительная гемокультура, не типичная для ИЭ, а также эхокардиографические признаки, не типичные для ИЭ, значимы (р 0,01) для диагностики ИЭ. Критерий - предшествующее заболевание сердца - не значим (р 0,5) для диагностики ИЭ. Только у 14 (9,3%) больных с верифицированным ИЭ посев крови на стерильность выявил типичных возбудителей болезни {Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, внебольничный штамм Staphylococcus aureus). Другие микроорганизмы высевались чаще и были выявлены у 30 (20,0%) больных ИЭ. Негативная гемокультура составила большую часть обследованных больных ИЭ (106 -70,7%о). На основании вышеизложенного нами разработана новая модификация диагностических DUKE-критериев ИЭ.
Анализ причин гипердиагностики ИЭ у 260 больных с подозрением на это заболевание подтвердил его наличие лишь у 150 (57,7%). Таким образом, у 110 (42,3%)) пациентов (54 лиц женского и 56 мужского пола в возрасте от 16 до 76 лет) ИЭ диагностирован ошибочно. Применив для верификации ИЭ различные диагностические критерии, в том числе предложенную модификацию DUKE-критериев, все 110 больных были подвергнуты сравнительному анализу по каждому диагностическому признаку. Выявлено, что весьма значимо (р 0,001) большее количество ложных диагнозов ИЭ было отмечено при использовании; диагностических критериев, предложенных А.А.Деминым, Ал.А.Деминым в 1978 году - у 99 (90,1%) больных, чем по критериям предложенным D:T. Durack и соавт., 1994 - у 77 (70,0%) и DUKE-критериями в модификации J. Li и соавт., 2000 - у 78 (71,1%) больных; при сравнении с DUKE-критериями; в новой модификации -у 90 (82,0%) статистической достоверности различий?нет (р 0,5). Весьма значимо (р 0,001) меньшее количество ложных диагнозов (у 52 - 47,3%-больных) ИЭ отмечено при использовании DUKE-критериев в модификации ВЛ.Тюрина (2001). Значимо не отличаются (р 0,5) результаты применения DUKE-критериев (D.T. Durack и соавт., 1994) и DUKE-критериев в модификации J. Li и соавт. (2000): диагноз ИЭ отвергнут у 77 (70,0%) и у 78 (71,1%) больных, соответственно. Согласно предложенной модификации DUKE-критериев диагноз ИЭ отвергнут у 90 (82,0%) больных, что весьма значимо выше (р 0,001) результатов применения DUKE-критериев (D.T. Durack и соавт., 1994) и DUKE-критериев в модификации L Li и соавт. (2000). Диагностисческие критерии ИЭ по разным авторам в группе гипердиагностики ИЭ ранжируются следующим образом: 2 5 » 3 — 1 4.
Результаты проведенного исследования показали, что применение диагностических критериев ИЭ всех указанных авторов не позволило диагностировать данное заболевание у большинства больных, которые составили группугипердиагностикиИЭ; Таким образом, причины гипердиагностики ИЭ можно разделить на 2 группы: 1-я группа - гиперболизация отдельных диагностических признаков при неполной клинической картине заболевания; 2-я группа обусловлена полиморфностью симптоматики:ИЭ.
Причины гиподиагностики ИЭ при первом обращении к врачу изучали анализируя истории болезни 150 больных с верифицированным ИЭ; Из них у 70 (46,7%) больных диагноз ИЭ заподозрен на догоспитальном этапе и верифицирован в нашей клинике. Восемьдесят больных (53,3%) поступили в клинику с другими диагнозами и составили группу гиподиагностики ИЭ. Применив для верификации ИЭ различные диагностические критерии, в том числе предложенную модификацию DUKE-критериев, все 80 больных группы гиподиагностики были подвергнуты сравнительному анализу по каждому диагностическому признаку. Отмечено, что при использовании DUKE-критериев в модификации В.П.Тюрина (2001) выявлено весьма значимо (р 0,001) большее количество достоверного ИЭ (72-90,1% больных), чем при применении критериев ИЭ, предложенных D.T. Durack и соавт. (1994) - (54-67,5%), А.А. Деминым и Ал.А. Деминым (1978) - (49-61,3%) и DUKE-критериев в модификации J. Li и соавт. (2000) - (52-65,1%) больных, а при сравнении с DUKE-критериями в новой модификации — (60-75,2%) больных уровень достоверности ниже (р 0,1). При использовании DUKE-критериев в новой модификации выявлено незначимо большее (р 0,5) количество верифицированного ИЭ (60-75,2% больных), чем при использовании DUKE-критериев в модификации J. Li и соавт. (2000) - (52-65,1%) и критериев, предложенных А.А. Деминым, Ал.А. Деминым (1978) -(49-61,3%); при сравнении с критериями предложенными D.T. Durack и соавт. (1994) - 54 (67,5%) больных статистической достоверности различий не выявлено (р 0,5). Результаты анализа диагностических критериев ИЭ, предложенных D.T. Durack и соавт. (1994) - 54 (67,5%) больных, А.А. Деминым и Ал.А. Деминым (1978) - 49 (61,3%), DUKE-критериев в модификации J. Li и соавт. (2000) - 52 (65,1%), значимо не отличаются (р 0,5).
