Введение к работе
Актуальность проблемы, Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является генетическим заболеванием (Яковлев В.М., Нечаева Г.И. и соавт., 1983). Генетические характеристики не могут не отразиться на фенотипе белков крови, презентируюших группы крови системы АВО, других групповых систем, главного комплекса гистосовместимости. Имеются отдельные корреляционные связи фенотипов человека проявленных в изменениях абриса тела с определенными антигенными характеристиками белков (Яковлев В.М., Глотов А.В. и соавт., 1991). Эти предпосылки позволяют помимо клинических критериев, определяемых в ходе осмотра, произвести поиск и лабораторных биохимических тестов, связанных с катаболизмом белков соединительной ткани.
Возможности клинико-лабораторной и клиішко-иммунологической идентификации ДСТ имеют существенное скрининговое значение в клинике. Возможности этих корреляций могут быть использованы в судебно-медицинской практике: для исследования вещественных доказательств от известных или неизвестных лиц, для идентификационных исследований.
Цель исследования. Разработка клинических и лабораторных тестов для скрининговой и судебно-медицинской диагностики ДСТ.
Задачи. 1. Выявить основные биохимические и иммунологические тесты для характеристики лица с признаками ДСТ.
2. Определить корреляции биохимического и иммунологического фенотипа
с основными проявлениями абриса тела лица с ДСТ.
-
Разработать критерии использования основных тестов ДСТ для скрининговой диагностики.
-
Разработать методику применения корреляционных отношений для судебно-медицинской оценки результатов исследования вещественных доказательств.
Научная новизна. В работе впервые показаны корреляционные отношения отдельных клинических признаков ДСТ (абрис тела, деформация грудной клетки, позвоночника, конечностей) с биохимическими и иммунологическими характеристиками белков известного и неизвестного субъекта.
Показана возможность и достоверность скрининговой диагностики, учитывающей разработанные комплексы корреляционных отношений.
Показанные в работе корреляционные отношения клинических признаков субъекта с ДСТ с лабораторными (биохимическими и иммунологическими) критериями могут быть использованы в идентификационных системах судебно-медицинской экспертизы.
Практическая ценность работы. Разработанная система корреляционных отношений абриса тела и антигенных характеристик белков организма позволит более точно, в клинико-лабораторном аспекте выставлять диагноз ДСТ.
Указанная корреляционная система может быть применена при скрининговой обследовании больших контингентов граждан, где необходимо с достаточной точностью отвести лиц, негодных к тому или иному виду деятельности - призыв в Вооруженные силы, прием в военные или специальные училища, подготовка к спортивным соревнованиям.
Комплекс данных, включающий и себя оксипролиіювиіі і ест, определение фибронекпша. оїдельньїе іесті.і главною комплекса гистосонмесшмосіи. анініеннмо харак і еристику >ри іронії і арпых спечем ABO. MNSs. 1' в пяїнах
nomoruoi ш;ічип*п,ип ііпні.ігімі. Пі'ннооп. ч;ік мочений г\ іебно-био'іогическ'ИХ
!о іо + сния їй. . ер і ,и;ии іч.пііМ'л!і.['' 11 '.шзіг
1 Корреляции внешнею феноіипа лина с ДС'Г с биохимическими и иммунологическими іесіами ІЮЗВО.ІЯЄІ повысить ВОЗМОЖНОСТИ и і очное і і. диаі поетики ною заболевания, в частости, в скришшговом аспекте.
^ (. і аби ii.ih'k п і: повюрясміч и \ шп с Ді ! ко іичеі і вемно: о
кі іпіро пікової о f ; f іроііек ціново, - ,ч'. ..'В "і.іял іеінг-і інші снов іч ,ичиіі.і\
лріпроцитарньїх, лейкоцитарных сисіем крови, в том числе главного комплекса
гистосоиместимосги позволяет использовать их ятя судебно-медицинской
идентификации, как ориентировочных пришаков.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на V Всероссийском съезде судебных медиков г. Астрахань 2000г., Международной II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундамеїггальньїе науки и прогресс клгашческой медицины» Москва 2001г. Результаты исследований докладыватись, на заседании Омского филиала Всероссийского научного общества судебных медиков 2001г., совместном заседании общества кардиологов и судебных медиков в 2001 г., и на совместном заседании кафедры судебной медицины с курсом правоведешія и кафедры внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО Омской государственной медицинской академии.
Внедрение. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр внутренних болезней и семейной медицины ІЦ1ДО, судебной медицины с курсом правоведения ОГМА, деятельность Омского областного Бюро судебно-медицинской 'жепертизы и Иртышской центральной бассейновой клинической больницы.
Публикации, По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Сгрукпра и обьем диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 16 рисутіков. Состоит из введеїшя, обзора литературы, глав,
источников, из них ні» отечественных и 140 шруоежных
(ОН 1'Лч МНИ 1> М,()| 1.1 Материалы и методы исследования
Іі сооп'.еіс івии l целями и (лдлчлми исследования нами были ипчены-^ іиц. поіибших оі механических поврежіений с дисплашеи соединшельнои ікани в возрасте от I"7 до 10 тег Средний возраст 2"^.2 і 2 1 гола Контрольную [р\нп\ соиаішли <>(і піп. поі ибіпих оі несоммес шмьіх с ли шью повреждениях при о;е\ ипіШі признаков, характерних <ия длеплаин: -:оедишііелілилі і капп, і; возрасте 25-45 леї. Сре;іний возраст 29.6±0,8 леї
Кроме того, исследованы 40 лиц в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 27,3±1,2 лет), с признаками дисплазии соединительной ткани и с серьезными нарушениями нервной системы и психики, проходящими принудительное лечение в Омской психиатрической больнице. Контрольную группу составит 40 лиц в возрасте от 17 до 45 лет (средний возраст 23,2±2,1 года) с нормальным психическим развитием, без признаков соединительной ткани.
Среди всех исследуемых лица мужского пола составили 189 наблюдений (87,9%), женщины - 26 человек (12%). Средний возраст составил 28,5±1,5 лет (табл.1).
При выполнении работы нами бьи исследован материал отдела освидетельствования живых лиц и секционный материал морга Омского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Исследования проведены на базе судебно-медицинской лаборатории Омского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Выбор методов исследования основывался на целях и задачах данной работы. Оценка фенотипических признаков ДСТ - основной этап предварительного разделения на группы наличия или отсутствия внешних проявлений ДСТ. Дальнейшие этапы диагностики включали серологические, биохимические, иммунологические методы.
Анализ фенотипических признаков ДСТ включал их качественный и количественный учет. Для выявления признаков ДСТ при наружном исследовании мы использовали таблицу внешних признаков ДСТ, разработанную проф. Нечаевой Г.И.
Для астенической формы грудной клетки характерно: сужение во фронтальной плоскости и несколько меньше в сагиттальной, острый эпигастральный угол полувертикальный или вертикальный ход ребер, узкие межреберные промежутки, выраженность над- и подключичных ямок, крыловидные лопатки К типичному габитусу астеника также относят преобладание грудного отдела над брюшным, мозговой части черепа над лицевой и снижение массо-ростового показателя.
Деформации грудной клетки (ДГК) делились на килевидные, воронкообразные по Г.А.Баирову и А.А.Фокину (1983).
По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями В.К.Урмонаса и Н.И.Кондрашина (1983).
Патологию позвоночника (сколиоз, "прямая спина", гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) диагностировали при осмотре.
Долихостеномелия диагностировалось с помощью следующих индексов:
-
соотношение кисть/рост > 11 %;
-
соотношение стопа/рост > 15%;
-
разность размах рук - рост > 7,6 см.
Арахнодактилия определялась с помощью теста большого пальца Steinberg
(1966), теста запястья Walker-Murdoch (1970), и метакарпального индекса (МИ):
МИ= длина кости / толщина кости,
норма - 5,5 - 8,0;
умеренно выраженная арахнодактилия - 8,1 - 8,5;
выраженная арахнодактилия - 8,6-10,5.
: аГшнца 1.
ГРУППЫ
ЛИЦА НЕ! ПРИШАКОІІ
ЛИЦА
с: дегг
(ткдшіп возраст
(М±т)
:х.Ш,з
\*t5,6
Мобильность суставов оценивалась по P.Beighton, F.Horan (1987) Максимальная величина показателя по этим тестам равнялась 9 баллам, причем 1 балл означал патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Показатель от 0 до 2 расценивался как физиологический вариант нормы, от 3 до 5 - как умеренная гипермобильность, от 6 до 9 баллов - вьіражеішая гипермобильность суставов.
Оценка растяжимости кожи производилась на тыле кисти, лбу, кончике носа по Власову В.В (1988). Безболезненное оттягивание складки кожи более чем на 3 см в области тыла кисти, на лбу и (или) возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивалось как гиперрастяжимость кожи. Обнаружение атрофических стрий на коже живота, груди, бедер и других участках тела характерно для повышенной растяжимости кожи (Власов В.В,1988). У исследуемых с видимой сетью сосудов на груди, спине, конечностях кожа квалифицировалась ках "тонкая", "просвечивающая". Геморрагические проявления .в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий, свидетельствующие о неполноценности эластина и коллагена СТ мелких сосудов, определялись при наружном осмотре и с помощью пробы щипка.
Продольное плоскостопие оценивалось с помощью метода Фридлянда -определение подометрического индекса (ПИ). Индекс нормального свода колебался в пределах 31 - 29; индекс от 29 до 25 указывал на пониженный свод -плоскостопие; ПИ ниже 25 - на значительное плоскостопие.
Поперечное плоскостопие (поперечно-распластанная стопа) являлось следствием слабости связочного аппарата стопы, в основном, подошвенного апоневроза. Она обычно сочеталась с отклонением 1 пальца кнаружи - hallux valgus. '
Образование натоптышей (мозолей) на подошвенной стороне в области шпоснефаланговых суставов или головок плюсневых костей и отклонение большого пальца кнаружи более чем на 15 градусов характерно для поперечно-распластанной стопы.
Забор материала для лабораторных исследований.
Кровь для исследования у живых лиц брали из пальца в количестве 3 мл, используя технику взятия крови в капилляр для определения СОЭ.
Взятие крови у трупов проводилось во время вскрытия. Кровь забирали из трупа в первые 24 часа после смерти и исследовали в течение первого часа после взятия.
Для проведения биохимических анализов в объеме, указанном выше, достаточно 3 мл крови. Проводилось определение метаболитов СТ в сьшоротке крови. Из белковых компонентов волокнистой части СТ исследовался оксипролин в сыворотке крови по R.E.Neuman и M.A.Logan (1989). Окрашивающим компонентом являлся парадиметиламинобензальдегид и остальные реактивы,' использованные для определения оксипролин, отечественного производства аналитической степени чистоты кватификации "ос.ч". Гексозы определяли, используя последний этап орцинового метода L. Svennerholm. Гексозамины в сыворотке крови определяли по способу L.EIson и N.Morgan. Определение сиаловых кислот в сьшоротке крови проводилось микрометодом (B.C. Гудумак с соавт. 1979) с использованием ацетилтио-мочевины и бутанола, подкисленного О-фосфорной кислотой. В работе
использованы оіечеетвенние реіік"іиш.і аналитической степени чистоты квалификации "хч", "ое.ч". "чда".
Определение фибронектпна проводили с помощью стандартной
,і\іч\ж>фер\іешноіі il\ і сік іемі.; :'!!І!ИИ( им ТУ ТУ Мечникова Москва) н.і микрофоіомсіре 'Мнкп^к.ііі <1>исріч;сг : пп иыяв.и їй - ..члюпид непрям.".'
НММ\Ноф'!Н*ЧЧТНіЧ|НИИ С ИСПОЛЬЧОНаПИеМ аіПИСЬІІЮрОНЖ ІіроІПм ЧСчипеЧлХКОІ і,
ЬН' "роПСК 1 Mil,і
іім.муііолоі ячьі.кііі. мі:іи,и.: исс...и,іоблшія
ОПРЕДЕЛЕНИЕ І ТУИІКК'ІІЕЦІІФП ЧЕСКІІХМІТИГЕЛОВ ЭППТОЦИТЛРНЫХ СИСТЕМ MiO.MXSs. P.
Выявление антигенов Л, В, II, М, N, Р эритроцитарных систем ABO, MNSs, 1' н выемненной на марле кропи проводилось реакцией абсорбцни-ч.поции іірннциц реакции основан на во імо+.ікч ш исмссівснііоі о іемпераіхрної < разрушения (диссошіащпі) образовавшегося в процессе абсорбции комплекса антиген — штггело и элюнровашт абсорбировашіьіх антител в окружающую среду, в которой они вступают во взаимодействие с соответствующими тест-эритроцитами, играющими роль индикаторов элюироваипых антител. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИГЕНОВ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ
Для идентификации антигенов гистосовместимости - на мембранах лейкоцитов использовали микролимфотоксическую реакцшо P. Terasaki в модификации J. Daussct (1964), согласно методическому письму МВД СССР (1985). Для выявления антигенов HLA локусов А и В в высохшей крови (пятна, корочки) применяли реакцию абсорбщш—ингибиции в качественной модификации в сочеташш с лимфощгготоксическим тестом (последний играет роль индикатора результатов абсорбции).
Все полученные результаты подверглись статистической обработке с вычислением:
М - средняя арифметическая ряда однородных данных; о - величина среднего квадратичного отклонешія; m - средняя квадратическая ошибка средней арифметической; t - показатель существенности различия; Р-вероятность различия.
Разшщу между сравниваемыми величинами считали достоверной при р < 'і п~, \Ьтс\!Тптческпя обработка реі^'ті-тятов исследоваїгия проводилась с немощі.і. п.ікеїа ерах іа.іних l і ;i і ik , іі-ісских прсірамм "Mkx'm'II і x.c
(ЬЄр«.і1л ...,у. '. UL і !"' у~"~Ч'і-і^ І і ;,lk і НЧсДК'.ІС '.'CIO :i! ! >i HOI'Ii: A
івмолеппч" (. іепепі > вч <н ме.к i\ и <\'момим;і признаками опре тетятлет С П"-
'. д 'ІНМ'> хе -'фи ні ієн і; і .-орре ічііііи ео . , .."'. ічв.ир.і іон Ч" . і пр.. і ч.-. ;
БОЛЬШИНСТВО ВЬШВЛеШІЬІХ iiapa.Mdpvd) іірОДСТаі.Д/ЦоІ vC'Juil „e.li. -'СІЄМ..,
і є шносіпельнмо ве.іичин\ и мо дає і основание дія оценки морфомеїрических данных нримешпь кршерий ин(|юрмаіивііосіи К\ п.оака і .11 7нлчет<е критерия информативное та. меньше 0,5 ечшаюіея малоинформашвными и мої \т не хчиївшаїься при рассмоірснии перекрестных пришаков
Для расчетов мы использовали так называемую накоплеішуіо информативность по формуле Гублера: Zj=Zi+Z2+Z3+--Znj, которая позволяет
суммировать информативность различных признаков и, соответственно, моделировать процесс скрининговой доказательной диагностики.
