Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ОБЩНОСТЬ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, СВОЕВРЕМЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (КЗЗ) И ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (МС) ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 20
1.1 Современные взгляды на формирование и прогрессирование метаболического синдрома 20
1.2.Хронобиологическая последовательность развития клинических проявлений кислотозависимых заболеваний органов пищеварения и компонентов метаболического синдрома 31
1.3 Диагностика инсулинорезистентности 32
1.4. Метаболические болезни миокарда, развитие взглядов на их патогенез 36
1.5. Характеристика применяемых в настоящее время эхокардиографических методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. 39
1.6. Характеристика применяемых в настоящее время электрокардиографических методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы 43
1.7. Показатели гомеостаза при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, их патогенетическая связь с изменениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы 47
1.8. Клеточно-тканевые взаимоотношения в гастродуоденальной слизистой оболочке при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и их клиническое значение ...62
1.9. Состояние микрофлоры кишечника при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и возможное влияние ее нежелательных изменений на формирование компонентов метаболического синдрома 64
1.10. Современные взгляды на принципы комплексной терапии кислотозависимых заболеваний органов пищеварения сочетающихся с проявлениями МС... 68
1.11. Современные научно-методологические тенденции комплексной оценки показателей инструментальных и лабораторных исследований 69
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 71
2.1. Общая характеристика обследованных больных 71
2.2. Методы инструментального исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы .74
2.3 Методы специальных лабораторных и некоторых инструментальных
исследований, проведенных всем больным и лицам группы контроля... 95
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЕГО РАЗВИТИЯ 101
3.1. Клинико-морфологические особенности ХГД, сочетающихся с проявлениями метаболического синдрома на различных стадиях его развития 101
3.2. Особенности клинического течения ЯБ при сочетании с нарушениями углеводного обмена... 118
3.3. Клинико-морфологические особенности РФХП, сочетающейся с проявлениями метаболического синдрома на различных стадиях его развития... 155
ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ 163
4.1. Результаты комплексного электрокардиографического обследования 163
4.1.1. Алгоритм исследования, результаты комплексного электрокардиографического обследования лиц контрольной группы . 163
4.1.2. Результаты комплексного электрокардиографического обследования больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения. 167
4.2. Результаты комплексного эхокардиографического обследования больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения и лиц контрольной группы ...205
4.2.1. Результаты обследования контрольной группы. ..205
4.2.2 Анализ результатов комплексного эхокардиографического обследования больных КЗЗ в зависимости от состояния углеводного обмена. 211
4.2.3. Сопоставление результатов проведенных электрокардиографических, электрокардиотопографических и эхокардиографических исследований у больных КЗЗ 1..218
4.3. Особенности данных ультразвукового исследования органов брюшной і полости у больных КЗЗ в зависимости от характера нарушений углеводного обмена 220
ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА, СОСТОЯНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ, ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН У БОЛЬНЫХ \ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ...227
5.1. Основные показатели состояния углеводного обмена у больных КЗЗ 227
5.2. Основные показатели состояния липидного обмена у больных КЗЗ...241
5 5.3. Основные показатели состояния антиоксидантной системы, лабораторные критерии оценки функционирования клеточных мембран у
больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения 247
ГЛАВА 6. КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТРЇКИ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ; СОПОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 257
ГЛАВА 7... ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСОБЕННОСТЕЙ ТКАНЕВОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ЗАЩИТНАЯ РОЛЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА 280
ГЛАВА 8. ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ ЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ. 296
Заключение 311
Выводы 322
Список литературы 327
Приложение 373
- Современные взгляды на формирование и прогрессирование метаболического синдрома
- Методы инструментального исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы
- Клинико-морфологические особенности ХГД, сочетающихся с проявлениями метаболического синдрома на различных стадиях его развития
- Алгоритм исследования, результаты комплексного электрокардиографического обследования лиц контрольной группы
- Основные показатели состояния углеводного обмена у больных КЗЗ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы предопределяется тем, что кислотозависимые заболеваниия органов пищеварения: язвенная болезнь (ЯБ), хронический гаст-родуоденит (ХГД), хронический панкреатит (ХП ) по-прежнему остаются широко распространеной патологией, имеющей чрезвычайно высокое клинико-социальное значение и обуславливающей большое число случаев трудопотерь, инвалидизации больных, а зачастую и развитие фатальных осложнений (21, 22, 23, 50, 139, 184, 185, 218, 219). Целесообразность проведенного исследования объясняется широкой распространенностью эрозивных поражений гастродуо-денальной слизистой оболочки (ГДСО), независимо от возраста, их высокой значимостью как предъязвенного состояния, частым сочетанием эрозивных процессов с ЯБ, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и печени (53, 57, 60, 63, 263, 265). Мало изучены причинно-следственные механизмы, предопределяющие сущность последнего феномена прежде всего с позиции комплексного анализа данной патологии на организменном уровне. В связи с тем, что на-( ряду с острыми ("банальными"), быстро и бесследно проходящими эрозиями,, существуют чрезвычайно устойчивые морфологические образования — хронические ("полные") эрозии ГДСО с прогредиентным характером клинического течения, нуждаются в серьезном уточнении этиологические, патогенетические и прогностические особенности поверхностных деструктивных изменений ГДСО. Важным критерием значимости исследования служит достаточно высокая вероятность осложнений эрозивных гастродуоденитов (ЭГ), зависящих от типа эрозий (острые или хронические) (253, 263). Имеет глубокое теоретическое и практическое обоснование продолжение исследований в целях выявления и должной клинической интерпретации изменений в системе гомеостазиса у больных ЯБ, связанных с особенностями течения заболевания (64,148).
Актуальность изучения проблемы ХП обусловлена в первую очередь широкой распространенностью заболевания и выраженной тенденцией к его росту. Отмечено увеличение заболеваемости и двукратный прирост числа больных в течение последних 30 лет (59, 130, 131,132, 272, 273).
Широкая распространенность кислотозависимых заболеваний органов пищеварения (ЯБ,ХГД,ХП), их хронобиологическая первичность по отношению к сердечно-сосудистой патологии настоятельно требуют дальнейшего изучения клинико-инструментальных и лабораторных особенностей тканевого метаболизма с целью уточнения патогенетических механизмов развития метаболического синдрома у данной категории больных, выработки рациональных алгоритмов ранней диагностики, профилактики и эффективного комплексного лечения(7, 8, 64, 72, 74, 79, 85, 237).
Понятие «метаболический синдром» (МС) в настоящее время объединяет ар териальную гипертензию (АГ), абдоминальное ожирение (АО), дислипопро- теидемию атерогенного профиля (ДЛП), в частности гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию, сахарный диабет (СД) 2 типа, нарушенную толерантность к глюкозе (НИ) и нарушенную гликемию натощак (НГН), большое внимание уделяется развитию подагры и гиперурикемии, единым патогенетическим механизмом-тканевой инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией (7, 37,105, 106, 382, 412, 423, 424, 439).
Социально-экономическую значимость болезней, ассоциированных с МС трудно переоценить. В нашей стране насчитывается около 17 млн. больных с заболеваниями системы органов кровообращения, а в структуре общей смертности удельный вес этих болезней составляет 56% (196). В России, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения, в последние годы неуклонно возрастают показатели общей заболеваемости патологией органов кровообращения, достигнув в 2000 году 174,7 случаев на 100000 населения. Традиционно высоким остается заболеваемость болезнями органов пищеварения (98,6 случаев на 100000 населения), патогенетическая связь которых с МС уже прослеживалась ранее (57, 61, 70). По данным А.Л.Ракова в Вооруженных
Силах Российской Федерации устойчиво сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости нозологическими формами, ассоциированными с МС, это ише-мическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда (215). Результаты исследований последних лет существенно расширяют трактовку метаболического синдрома (МС). Весьма важным представляется выделение группы ранних признаков МС, которые с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии нарушений обмена веществ, трансформируемых в ближайшем будущем в известные клинические компоненты «смертельного квартета» (64, 70, 81, 105, 106, 172, 393, 429). Выявлены корреляции между инсулинорезистентностью и нарушениями системы гемостаза, микроальбуминурией (105, 106, 174, 224, 433). Установлена частая взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обмена, обусловленных инсулинорезистентностью, с гастроэнтерологическими заболеваниями - язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гастро-дуоденитом (70, 74, 81,144, 224,262,292, 294).
Роль хронического панкреатита в формировании и дальнейшем прогрес-сировании компонентов МС является несомненной, (8, 34, 71, 81, 294, 328, 337, 381, 430). Установлено, что в 75% случаев при ХП выявляется дислипопротеи-демия атерогенного профиля (294)..
В настоящее время одной из основных задач диагностики и лечения при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения (КЗЗ) является разработка и совершенствование доступных и эффективных методов раннего выявления метаболических нарушений и коррекции их в рамках программы комплексной терапии как патологии органов пищеварения в целях достижения ремиссии, так и профилактики прогрессирования МС , обеспечения снижения риска развития поражений сердечно-сосудистой системы (81, 83, 106, 109, 173, 175,422,425).
12 Цель исследования.
Выработать клинические, инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма для обеспечения ранней диагностики проявлений метаболического синдрома и проведения адекватных комплексных лечебных и профилактических мероприятий при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения.
Задачи исследования.
Осуществить анализ клинических признаков, отражающих проявления метаболического синдрома при различных вариантах его развития у больных хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью, хроническими панкреатитами.
Выработать адекватный комплекс диагностических критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и унифицированную программу обследования, основанную на применении современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса.
3. Выявить частоту изменений функционального состояния сердечно сосудистой системы, состояния свободнорадикальных окислительных процес сов; оценить проявления ранних признаков нарушения углеводного обмена, внутриклеточное содержание ионов калия у больных язвенной болезнью, хро ническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами, в том числе в связи с характером и длительностью их анамнеза.
4. Определить и исследовать взаимосвязи клинико- морфологических, инструментальных и лабораторных показателей, обеспечивающих раннее вы явление и оценку характера выраженности признаков развития метаболическо го синдрома у больных с язвенной болезнью, хроническими гастродуоденита ми, хроническими панкреатитами, обосновать их доступность в оценке эффек тивности проводимой терапии.
5. Оптимизировать систему лечебно-диагностических и профилактических мероприятий применительно к пациентам с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения, сочетающимися с метаболическим синдромом на различных стадиях его проявления.
Личный вклад автора
Лично автором выбрана тема исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов исследования, создана компьютерная программа "Эхокард", расширяющая возможности эхокардиографи-ческого изучения показателей центральной гемодинамики. Применена методика электрокардиотопографии с регистрацией 60-ти грудных отведений для оценки характера метаболических изменений миокарда. Автор владеет всеми функциональными методами исследования сердечно-сосудистой системы, лично обследовал (доля участия более 80%) и наблюдал всех больных, анализировал и обобщал материалы (доля участия до 90%). Автором обосновано применение в целях выявления ранних признаков формирования метаболического синдрома у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения клинико-инструментальных и лабораторных диагностических критериев, проведена адекватная обработка полученных данных с использованием методов многомерного статистического анализа. Диагностическая программа реализована в виде алгоритма комплексного первичного обследования и в процессе лечения как метод оценки эффективности терапевтических мероприятий. Уточнены принципы комплексного лечения, направленного на купирование обострения КЗЗ и коррекцию проявлений МС.
Научная новизна.
1.. Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением электрокардиотопографии и эхокардиографической компьютерной программы «Эхокард» и тканевого метаболизма у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.
Установлены ведущие клинические, инструментальные и лабораторные критерии диагностики функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и метаболических изменений у больных язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами сочетающимися с проявлениями метаболического синдрома. Обоснована патогенетическая взаимосвязь нарушений тканевого метаболизма, развития метаболического синдрома и кислотозависимых заболеваний органов пищеварения.
На основании комплексной оценки клинических показателей, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей тканевого метаболизма впервые сформулировано понятие об агрессивном типе течения метаболического синдрома с формированием микрососудистой и ва-зоспастической формы стенокардии у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.
Впервые осуществлен детальный анализ клинических, функциональных и лабораторных критериев выявления ранних признаков формирования компонентов метаболического синдрома при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и разработаны принципы комплексного лечения и профилактики.
Уточнена система профилактических лечебных мероприятий, основанная на раннем выявлении признаков метаболического синдрома у больных гастроэнтерологического профиля.
15 Теоретическая и практическая ценность работы.
Выявлена зависимость характера изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и особенностей тканевого метаболизма (проявление ранних признаков гиперинсулинемии, снижение активности антиокси-дантных ферментов, развитие атерогенных изменений липидного обмена, умеренно выраженная гипокалийгистия) при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения от частоты рецидивирования и степени выраженности патологического процесса, что актуально в клинической практике для дополнительной оценки особенностей течения изучаемых заболеваний.
Проведенный комплексный анализ причинно-следственных связей, обуславливающих особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения, позволил установить критерии ранней диагностики метаболического синдрома и в практическом плане значительно повысить качество диагностического поиска.
Разработанная унифицированная программа обследования, основанная на применении современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, позволяет своевременно выявлять ранние признаки метаболического синдрома и обеспечивает проведение динамического контроля за эффективностью лечения.
Широкое применение современных, высокоинформативных методов электрокардиографической и эхокардиографической диагностики, включая электро-кардиотопографию(ЭКТГ-бО) и специально разработанную эхокардиографиче-скую компьютерную программу «ЭХОКАРД», позволило повысить частоту выявления метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики у больных хронической, рецидивирующей формой кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с начальными проявлениями метаболического синдрома.
Проведенные комплексные исследования позволили выработать теоретически и практически обоснованные алгоритмы рациональной комплексной терапии при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома; разработать принципы диетической, физической и фармакологической профилактики как развития, так и прогрессирования метаболического синдрома при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Рецидивирующее течение кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у лиц молодого и среднего возраста отражает возможность развития ранних нарушений углеводного обмена, приводящих к формированию метаболического синдрома.
С целью достижения высокой точности выявления метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения должны применяться современные, высокоинформативные методы электрокардиографической и эхокардиографической диагностики, включая электрокар-диотопографию (ЭКТГ-60) и эхокардиографическую компьютерную программу «ЭХОКАРД».
3. Существуют критерии ранней диагностики начальных проявлений ме таболического синдрома, выявленные в результате комплексного анализа осо бенностей клинических, лабораторных и инструментальных данных у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.
4. Существует зависимость степени выраженности выявленных особен ностей тканевого метаболизма (проявление ранних признаков гиперинсулине- мии, активация свободнорадикальных окислительных процессов, развитие ате-
17 рогенных изменений липидного обмена, умеренно выраженной гипокалийги-стии) и характера изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.
5. Принципы проведения комплексной терапии при кислотозависи-мых заболеваниях органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома, должны базироваться на рациональном сочетании диетических, физических и фармакологических методов, направленных как на коррекцию и профилактику прогрессирования метаболического синдрома, так и на достижение стойкой ремиссии заболевания органов пищеварения в оптимально быстрые сроки.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: секционных заседаниях в рамках проведения Пятой и Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2000гг.); 2-Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000г.); 3-Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001г.); первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова и СП ХФА (Санкт-Петербург, 2000г.); 28 научной конференции «Сочетанные гастроэнтерологические заболевания» (Смоленск, 2000г.); Всероссийской научной конференции «Кардиология-ХХГ век» (Санкт-Петербург, 2001г.); Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения А. М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002г.); Белорусско-Российской конференции «Достижения гастроэнтерологии в практику» (Минск, 2002г.); 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002г.); научно-практических конференциях врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-
Петербург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003г.г.), научно-практической конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), пятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы . диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт -Петербург, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Ин-тегративная медицина, новое содержание и перспективы развития» (Санкт -Петербург, 2002); на заседании гастроэнтерологической секции научного терапевтического общества имени СП.Боткина г.Санкт-Петербурга, 2003г.
Внедрение в практику.
Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии; 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева; 1-го Военно-морского клинического госпиталя; Главного военно-морского госпиталя ДКБФ в/ч 63784; терапевтического отделения медико-санитарной части № 144 4-го Федерального Управления Медбиоэкстрем МЗ РФ; гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга; МСЧ ГУАП Федерального Государственного Унитарного авиационного предприятия «Пулково» г. Санкт-Петербург; Центрального санатория МО г. Ессентуки. Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.
Получено положительное решение на изобретение: "Способ ранней диагностики проявлений метаболического синдрома у больных с заболеваниями органов пищеварения", приоритетная справка №2002114387 от 31.05.2002 г.
По результатам исследования в 2003 году подготовлен отчет о научно-исследовательской работе № 3.01.207 п. 12 «Критерии ранней диагностики метаболического синдрома у военнослужащих при заболевании органов пищеварения».
Ответственным исполнителем НИР является автор представленной к защите диссертации Ласый В.П., отчет одобрен Военно-научным комитетом ГВМУ МО РФ и главным терапевтом МО РФ генерал-майором медицинской службы А.Л. Раковым и рекомендован к изданию в виде методических рекомендаций для медицинской службы МО РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, в том числе 1 монография и 12 статей в центральных медицинских журналах, имеющих методический характер.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 381 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 124 таблицами. Библиография включает 472 источника, из них 172 - иностранных авторов.
Современные взгляды на формирование и прогрессирование метаболического синдрома
В 20-х годах прошлого столетия Г.Ф. Ланг отмечал факт наличия взаимосвязи АГ с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой. В дальнейшем и другие видные отечественные клиницисты подтвердили выявленную закономерность, однако, вскрыть всю полноту механизмов причинно-следственных взаимосвязей между явлениями долгое время не удавалось (8, 159,174).
В качестве отдельного понятия этот синдром выделялся J.P. Camus (1966г.) как «метаболический трисиндром», Н. Mehnert и Н. Kuhlmann (1968г.) как «синдром изобилия», M.Henefeld и W.Leonardt (1980г.) как «метаболический синдром» (8, 174). Наличие значительного количества авторов посвятивших свою деятельность изучению МС безусловно отражает динамичность и глубину данной проблемы.
Впервые G. Reaven в 1988г. высказав предположение о патогенетической роли инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, предложил термин «синдром X» для обозначения кластера метаболических факторов, объединенных инсулинорезистентностью. К ним автор отнес резистентность тканей к инсулинзависимои утилизации глюкозы, гиперинсулинемия, Н 11 или инсулин независимый сахарный диабет (ИНСД), ДЛП в виде гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии а также АГ. G.M. Reaven указывал на то, что инсулинорезистентность имеют до 25 % лиц среднего возраста(423, 424). В дальнейшем в качестве ведущей причины инсулинорезистентности N.Kaplan (1989г.) выделил АО, объединив АО и ассоциированную с ним гипер-триглицеридемию с ИНСД, АГ - другими клиническими эквивалентами данного нарушения метаболизма, автор назвал синдром «смертельным квартетом», указывая на существенную долю этих нозологических форм в структуре летальности населения (8).
Термин «синдром инсулинорезистентности», отражающий, по мнению автора, патогенетическую сущность синдрома, предложен S. Haffher в 1992г (369).
В.А. Алмазов (1999г.), основываясь на анализе 1103 больных с различными заболеваниями, сочетающимися с синдромом инсулинорезистентности, определил преимущественную последовательность клинической манифестации компонентов МС с возрастом человека:
АО— АГ— ишемическая болезнь сердца (ИБС) — СД 2 типа.
Значительный вклад в решение проблемы комплексного изучения метаболического синдрома внесен профессором В.Б. Гриневичем и его школой. В частности, убедительно показана продуктивность гетерархического подхода к оценке диагностического и прогностического значения клинических характеристик и показателей гомеостазиса при язвенной болезни (64).
С 1995 года на кафедре гастроэнтерологии ВмедА проводится углубленное изучение клинико-инструментальных и лабораторных критериев указывающих на особенности тканевого метаболизма у больных с заболеваниями органов пищеварения. Широко применяются и совершенствуются методы комплексной диагностики и лечения метаболического синдрома в основных его проявлениях.(69,70, 71,73,74,75, 81,224,294).
Методы инструментального исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы
Всем больным с КЗЗ проведено дополнительное инструментальное обследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Помимо снятия ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проведены следующие исследования:
- Регистрация ЭКГ по Небу и Слапаку (93,168,214);
- Электрокардиотопография.( Э К Т Г-60 );
- Нагрузочные ЭКГ- пробы: велоэргометрия и холтеровское мониторирование (по показаниям);
-Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (по показаниям);
- Селективная коронарография по Сельдингеру (по показаниям);
Основное назначение ЭКТГ заключается в уточнении имеющихся изменений миокарда в недоступных для общепринятых методик электрокардиографии зонах.
В основу метода заложен принцип: одни и те же изменения, свидетельствующие о патологии миокарда, можно регистрировать располагая электроды как непосредственно на эпикарде обнаженного сердца, так и с областей поверхности тела непосредственно над сердцем.
Электрокардиографический метод с использованием множественных ЭКГ отведений получил название ЭКГ-картирование или метод электрокардио-топографии (ЭКТГ) (9,210, 246, 249,318).
Электрокардиотопографическая диагностика очагового процесса в миокарде нацелена, во-первых, на определение локализации и размеров очага ишемических или метаболических изменений сердечной мышцы. Во-вторых, на возможность дифференциации острых форм поражения между собой, а также Рубцовых, в том числе, аневризматических изменений. В-третьих, ЭКТГ позволяет определить зональность в структуре патологического процесса, например участки областей с разной степенью ишемии, или метаболических изменений.
Клинико-морфологические особенности ХГД, сочетающихся с проявлениями метаболического синдрома на различных стадиях его развития
Всего обследовано 322 больных хроническим гастродуоденитом. Из них 242 человека - мужчины,(средний возраст 31,3 ±12,1) и 80 - женщины,(средний возраст 33,5 ±14,5).
При эндоскопическом исследовании в период обострения эрозии ГДСО выявлены у 274-х человек, что составило 85,1% от общего количества обследованных. Из них БЭ ГДСО диагностированы у 167 больных (60,9 %) и ПЭ ГДСО у 107(39,1%). Соотношение мужчин и женщин среди больных с острыми (банальными) эрозиями составило 1,6 : 1 (104 и 63 человека соответственно). Среди больных с хроническими (полными) эрозиями ГДСО подобное соотношение составило 1,7:1 (67 и 40 человек соответственно). Достоверных различий в частоте встречаемости острых и хронических эрозий среди представителей женского и мужского пола нет (Р 0,05). У больных с ПЭ ГДСО средний возраст 41,8 ± 11,3 года, что значительно выше, чем с БЭ ГДСО -35,1± 12,1 (р 0,05). Кроме того, являются статистически достоверными различия в длительности анамнеза заболевания и во времени прошедшего с момента первого выявления эрозий ГДСО.
У больных ХГД с ПЭ ГДСО длительность заболевания составила 9,3 ± 3,1 года, а время с момента первого выявления эрозий ГДСО - 4,5±1,1 года, это достоверно выше (Р 0,01) чем при ХГД с БЭ ГДСО ( 5,4±1,6 года и 2,7±1,2 года).
Изучение особенностей клинического симптомокомплекса при ХГД позволило установить выраженную зависимость как от появления эрозивных изменений, так и от характера эрозий. У значительного большинства лиц с ХГД при обострении заболевания выявляются эрозии, по нашим данным в 85,1% случаев. Для преобладающей части больных ХГД с БЭ ГДСО характерна скудность симптоматики. Основные жалобы на изжогу, отрыжку воздухом, тощако-вые и голодные боли в эпигастрии невысокой интенсивности. По нашим данным до 1/3 случаев протекает бессимптомно, БЭ СО выявляются при эндоскопическом исследовании. Полученные данные совпадают с результатами многочисленных исследований (63,77,78,258, 263,265).
Алгоритм исследования, результаты комплексного электрокардиографического обследования лиц контрольной группы
Алгоритм электрокардиографического обследования во всех изучаемых группах заключался в следующем: всем проводилось исследование ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и в отведениях по Небу; отведения по Слапаку регистрировались по показаниям. По результатам проведенной электрокардиографии, в случае выявления указаний на изменения метаболического или очагового характера, проводилась электрокардиотопография, исследования неоднократно повторялись с целью изучения динамики процесса. Кроме того, электрокардиографическая динамика ретроспективно изучена по данным истории болезни. По показаниям проведены велоэргометрические исследования, холте-ровское мониторирование, медикаментозные электрокардиографические пробы и однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца.
При оценке степени выраженности метаболических изменений миокарда по данным ЭКГиЭКТГ-60 учитывались следующие признаки:
1) снижение амплитуды зубца Т, или его сглаженность, появление зубца U; выявление подобных изменений при электрокардиотопографии в 6-Ю секторах из 60-ти (10-17%) анализируемых при данной методике соответствует умеренно выраженным метаболическим изменениям и оценивается в 1-2 балла;
2) аналогичные изменения в 11-20 секторах (18-33 %) соответствуют метаболическим изменениям средней степени выраженности, и оцениваются в 3 балла;
3) при выявлении указанных выше изменений фазы реполяризации в 21 и более секторов (свыше 33%) - выраженные метаболические изменения, что означает - 4 балла;
4) появление в одном и более секторах патологически отрицательного или двухфазного зубца Т соответствует 5 баллам и в заключении указывается -резко выраженные метаболические изменения миокарда в соответствующих секторах. Такой же вывод и в том случае, если регистрируется горизонтальная элевация или депрессия сегмента ST на 0,5 - 1,0 мм. В последующем, с целью исключения возможной ишемии миокарда, приведшей к появлению выраженных и резко выраженных метаболических изменений ЭКГ, применялись соответствующие нагрузочные и медикаментозные пробы.
Всего выполнено:
1. ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и по Небу - 3735
2. Электрокардиотопографических исследований -1242;
3. Медикаментозных ЭКГ - проб с калием -128;
4. Велоэргометрических исследований - 425;
5. Холтеровское мониторирование - 346
6. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца - 17
7. Коронарография - 5
Основные показатели состояния углеводного обмена у больных КЗЗ
Всем больным входящим в состав анализируемой выборки и лицам кон трольной группы общеклинические, биохимические и иммунологические ис следования проводились по стандартным методам Центральной клиникой диагностической лаборатории Военно-медицинской академии, лабораторных отделений 1 ВМКГ, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева и 3 городской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы. Кроме того, дополнительно проведе но изучение активности эритроцитарной каталазы и супероксиддисмутазы, со держание ионов К в эритроцитах, определение инсулина и с-пептида натощак и после углеводной нагрузки; определение содержания в крови р-эндорфина и метэнкефалина.
Результаты исследований изучены как проспективно, так и ретроспективно по данным истории болезни.
Все указанные специальные исследования проведены в те же сроки, что и специальные инструментальные тесты изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Всем лицам контрольной группы (N=52), мужчины =31) ср. возраст 26,5±1,7 года, женщины(К=21) ср. возраст 29,7±1,8 года, в процессе комплексного клинического стационарного обследования на базе 1ВМКГ, 442 ОВКГ и клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии выполнены лабораторные исследования в полном объеме, включая и специальные. Анализ полученных данных общеклинического и биохимического обследования указывает на их нормальные значения. Нормальными оказались и результаты проведенных специальных исследований.
Полученные результаты дополнительных, специальных лабораторных исследований представлены в таблице №94.
