Введение к работе
Актуальность исследования. В последнее десятилетие заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) имеет постоянную тенденцию к увеличению в мире и колеблется от 59 до 92,2 на 1 000 000 человек; в России, соответственно, - от 46,3 до 150 (Тюрин В. П., 2002; Wallare S. М. et al., 2002г.). Сохраняется высокий уровень инвалидизации и летальности при этой патологии, последняя в зависимости от этиологии составляет от 10% до 50% (Николаевский Е.Н., 2004; Mouli S. et al., 2002г.). Диагностика ИЭ остается трудной задачей в связи с полиморфизмом клинической картины и патоморфозом заболевания, особенно при атипичном течении, отсутствии положительных результатов гемокультуры, наличии ложноположительных или отрицательных эхокардиографических признаков (Демин А. А., Дробышева В.П., 2003; Резник И.И., 2004г.).
Одним из главных патогенетических аспектов ИЭ является воспаление, выраженность которого во многом определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. В этом процессе участвует множество факторов и, в частности, важнейший представитель иммунной системы - фактор некроза опухоли альфа (ФНОа), оказывающий многокомпонентное действие. Он участвует как в местном процессе, так и запускает системный ответ на воспалительный агент, стимулируя выход большого количества лейкоцитов из костного мозга и синтез белков острой фазы: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, а2-макроглобулина, а 1-антитрипсина. Определенные перспективы в выявлении бактериальной природы ИЭ связаны с определением прокальцитонина (РСТ), уровень которого закономерно повышается при сепсисе (Meisner М., 2000; Somech R. et al, 2001). Результаты немногочисленных исследований последних лет, посвященных изучению маркеров воспаления (ФНОа, СРБ) и РСТ, обнаруживают противоречивые данные о значении этих показателей при ИЭ, нередко отсутствие клинико-лабораторных сопоставлений и их динамического определения (Гуревич М. А. и соавт., 2006; Mueller С. et al., 2005; Hryniewiecki Т. et al., 2002; Watkin. R. W. et al., 2007).
' і
V-Y
ИЭ приводит к развитию недостаточности кровообращения (НК), часто "резистентной к терапии вследствие деструкции клапанного аппарата. Исследование предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) как маркера НК может иметь значение в выявлении данной группы больных и их своевременном кардиохирургическом лечении. Однако данный фактор при ИЭ практически не изучен.
Цель работы.
Изучить динамику показателей воспаления (СРВ, ФНОа), прокальцитонина (РСТ) и предшественника натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) для уточнения их диагностического значения у больных ИЭ.
Задачи исследования.
Определить количественные характеристики и особенности динамики СРВ, ФНОа и РСТ у больных с первичным (ПИЭ) и вторичным (ВИЭ) эндокардитом в госпитальном и послегоспитальном периодах.
Сопоставить изменения лабораторных показателей с клиническими проявлениями заболевания у больных с разным течением ИЭ.
Изучить динамику изменений NT-pro-BNP у больных с различным течением ИЭ.
Выявить взаимосвязь динамики клинико-лабораторных проявлений, показателей воспаления, РСТ и NT-pro-BNP при ИЭ.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование показателей воспаления (ФНОа, СРВ), РСТ и маркера НК NT-pro-BNP у больных с ИЭ. Полугодовое мониторирование выявило закономерности динамики факторов воспаления и РСТ у больных с различными вариантами ИЭ и их информативность на разных этапах течения заболевания. На основании клинико-лабораторных сопоставлений установлена диагностическая значимость определения ФНОа и СРВ в оценке активности воспаления, тяжести течения и эффективности проводимой терапии при ИЭ. Показано, что определение РСТ при лихорадке неясного генеза, подозрении на эндокардит и отрицательной гемокультуре является важным дополнительным
критерием диагностики ИЭ. Динамическое исследование СРБ, ФНОа и РСТ дополняет друг друга, позволяя оценить наличие, активность и природу воспаления. Установлена связь изменений уровня NT-pro-BNP с активностью воспаления, ФК НК, морфо-функциональными изменениями миокарда, осложненным течением ИЭ.
Практическая значимость. Выявленные изменения содержания СРБ, ФНОа, РСТ, NT-pro-BNP у больных ИЭ могут служить дополнительными диагностическими критериями, позволяющими уточнить активность воспалительного процесса, его бактериальную природу и оценить тяжесть течения заболевания. Динамическое исследование показателей помогает уточнить их информативность на различных этапах болезни, своевременно выявить осложнения ИЭ. Установленные клинико-лабораторные связи позволяют использовать динамическое исследование маркеров в качестве дополнительных критериев оценки эффективности терапии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе терапевтических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Комплексное динамическое исследование факторов воспаления (СРБ, ФНОа) и РСТ позволяет выявить инфекционно-воспалительный процесс, оценить его природу, выраженность активности на различных этапах ИЭ, своевременно диагностировать осложнения.
ФНОа является высокочувствительным и информативным маркером воспаления при ИЭ. Отсутствие в инфекционно-токсической фазе адекватного повышения уровня цитокина является прогностически неблагоприятным фактором. Многомесячное повышение показателей ФНОа при клиническом благополучии свидетельствует о персистенции воспаления у больных ИЭ в послегоспитальном периоде.
У больных с лихорадкой неясного генеза, отрицательной гемокультурой и подозрением на ИЭ, повышение уровня РСТ является важным
дополнением в комплексной диагностике, подтверждая бактериальную природу заболевания.
4. На основании клинико-лабораторных сопоставлений установлена тесная связь динамики факторов воспаления с изменениями концентрации NT-pro-BNP, ФК НК и морфо-функциональными изменениями сердца у больных ИЭ.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 261 источник, в том числе 93 на русском и 168 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 28 рисунками.
