Введение к работе
Актуальность исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечен значительный рост числа больных инфекционным эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом. Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан как с трудностями ранней диагностики, так и с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания. Широкое использование инвазивных методов исследования (сосудистые катетеры, ангиографические и интракардиальные процедуры), а также увеличение числа оперативных вмешательств на сердце сопряжено с повышенным риском развития инфекционного эндокардита. Наряду с этим высокая заболеваемость ИЭ регистрируется среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Согласно данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств (ФСКН) число наркоманов в России в настоящее время превышает 6 млн. человек, а количество наркозависимых лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах Российской Федерации составляет 500 тысяч человек. В этой связи представляется актуальной проблема инфекционного эндокардита, развивающегося у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Особую значимость имеет изучение этиологических факторов этого заболевания и особенностей клинического течения ИЭ у наркозависимых больных, которые являются ВИЧ-инфицированными и имеют сопутствующие вирусные гепатиты С и В. В ряде проведенных исследований было установлено относительно благоприятное клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных пациентов (Moss R., Munt B., 2003; Pulvirenti J. J., 1996; Hoen B.et al., 2002; Arshad A., 2000).
Наряду с этим, по данным B. D. Prendergast (2003), G. D’Amati et al. (2001), P. Rerkpattanapipat et al. (2000), у ВИЧ-инфицированных больных ИЭ чаще наблюдаются деструктивные процессы в эндокарде, которые сопровождаются перфорацией створок клапанов сердца, разрывом хорд и папиллярных мышц.
Клиническое значение сопутствующего хронического гепатита С и В у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом представляется недостаточно изученным. Результаты исследования A. H. Mohsen et al. (2003), D. M. Patrick et al. (2001), D. Vlahov et al. (1994) показали, что в этой группе пациентов наряду с патологическими изменениями, обусловленными течением генерализованной бактериальной инфекции, имеются и морфологические признаки тяжелого вирусного поражения печени. Согласно мнения других авторов, хронический гепатит С и В с умеренной и минимальной степенью активности не оказывает существенного влияния на клиническое течение и уровень госпитальной летальности у наркозависимых больных ИЭ (Moss R., Munt B., 2003; Stein M. D. et al., 2001; Sulkowsky M. S. et al., 2000).
По данным литературы, окончательно не определено значение S. aureus как фактора госпитальной летальности в этой группе пациентов, недостаточно изучена у них клиническая картина инфекционного эндокардита. Сведения о частоте выявления и распространенности антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В также носят противоречивый характер (Демин А. А. и соавт., 2000; Ako J. et al., 2003; Bouza E. et al., 2001; Cabell C. H. et al., 2002).
Согласно мнения большинства исследователей, консервативная терапия представляет собой одно из главных направлений в лечении ИЭ (Татарченко И. П., Комаров В. Т., 2000; Шляпников С. А., 2002; Bayer A. S.et al., 1998; Baddour L. M. et al., 2005; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002). Наряду с этим окончательно не определены режимы этиотропной терапии, а также сроки проведения комплексного лечения ИЭ у наркозависимых пациентов. Согласно мнения L. M Baddour et al. (2005), лечение неосложненного ИЭ у лиц с наркотической зависимостью целесообразно проводить оксациллином в сочетании с гентамицином в течение 6 недель, тогда как другие авторы сообщают о возможности короткого курса антибактериальной терапии, не превышающего 2 недель (Moss R., Munt B. 2003; Riedemann N. C. et al. 2003; Chang F. Y.et al., 2003; Rubinstein E. et al., 1998).
По мнению ряда авторов, у наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана хирургические методы лечения требуются в более редких случаях, чем у пациентов с вовлечением левых камер сердца в связи с редким развитием сердечной недостаточности и адекватным ответом на антибактериальную терапию, что позволяет относить медикаментозную терапию к основным методам лечения ИЭ в этой группе пациентов (Chang F. Y., 2000; Moss R., Munt B., 2003; Corti M. E.et al., 2004; De Alarcon A., Villanueva J. L.,1998; Delahaye F. et al., 2002; Espinosa Parra F. J., 2000, Frater R. W., 2000, Hoen B. et al., 2002). Согласно данным большинства исследователей основными причинами отсутствия кардиохирургического лечения наркозависимых больных является отказ пациентов от операции, а также развитие осложнений гнойно-септического характера и продолжающийся прием наркотиков (Valencia E., Miro J., 2004; Wilson L. E. et al., 2002; Tak T. et al., 2002; Carrel T., 1993; Pulvirenti J. J.et al., 1996; Hoen B., 2002).
В работах последних лет данные о влиянии системной энзимотерапии на клиническое течение ИЭ у наркозависимых лиц, а также определение показаний к ее назначению отражены недостаточно полно (Белобородов В. Б., 1998; Кошкин В. М. и соавт., 2004; Banker D. D., 1998; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002).
Актуальной проблемой ИЭ у наркозависимых больных остается прогноз заболевания и выявление факторов, определяющих госпитальную летальность ВИЧ-инфицированнных больных с сопутствующим хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Согласно результатам исследования M. Faber et al. (1995), A. De Alarcon et al. (1998), E. Valencia (2004), уровень госпитальной смертности больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана при отсутствии хирургического лечения колеблется от 2,9 до 10%, тогда как другие исследователи приводят данные о том, что летальность от ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, составляет более 20% (Cabell C. H et al., 2002; Chang F. Y. et al., 2003; Cicalini S. et al., 2001).
Таким образом, изучение клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, выяснение влияния на течение заболевания ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С и микст-гепатита С и В, проведение анализа выживаемости наркозависимых больных ИЭ с целью установления факторов, влияющих на исход заболевания, а также уточнение тактики консервативного лечения данной группы пациентов с применением препаратов системной энзимотерапии является актуальным научным направлением и имеет важное практическое значение.
Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В, а также разработка методов их лечения с использованием препаратов системной энзимотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В и сопоставить его с клинической картиной инфекционнного эндокардита у лиц без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.
2. Исследовать этиологические факторы инфекционного эндокардита в группе наркозависимых, ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и сопоставить полученные данные с этиологическими факторами у пациентов без наркозависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.
3. Провести анализ данных аутопсий у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими вирусными гепатитами, умерших от осложнений инфекционного эндокардита, и сопоставить полученные данные с морфологической картиной инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов С и микст-гепатитом С и В.
4. Установить особенности клинического течения и патоморфоза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.
5. Определить факторы, влияющие на исходы и прогноз инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и у пациентов без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.
6. Изучить влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных данных у пациентов, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ и в контрольной группе.
7. Разработать тактику консервативного лечения инфекционного эндокардита с использованием препаратов системной энзимотерапии у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.
Положения, выносимые на защиту
1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.
2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц.
3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы
4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда.
5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях.
6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.
Научная новизна исследования связана с выявлением особенностей клинического течения инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных, которые включают в себя острое течение заболевания, рецидивы септической тромбоэмболии легочной артерии с формированием множественных очагов инфаркт-пневмонии и развитием дыхательной недостаточности высоких степеней. Наряду с этим было выявлено, что клиническая картина поражения сердца у этих пациентов отличается малосимптомностью, редким развитием сердечной недостаточности, а также частично обратимым характером нарушений центральной гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.
Установлено, что наличие системной иммунодепрессии у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ сопровождается формированием тяжелых дистрофических и альтеративных изменений в органах и тканях, распространенными септическими васкулитами со вторичными циркуляторными расстройствами и развитием полиорганной недостаточности.
В результате проведенного анализа выживаемости по Сох выявлены основные факторы, определяющие госпитальную летальность у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В, к числу которых относятся тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а также развитие ДВС-синдрома. На основании впервые предложенной математической модели, доказана зависимость степени выживаемости наркозависимых больных ИЭ от размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана.
Впервые изучено влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и исход ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Установлено положительное влияние препаратов СЭТ на течение системного воспалительного процесса у наркозависимых больных ИЭ, что обусловлено их противоспалительным и противоотечным действием. Наряду с этим у пациентов с рецидивирующим течением септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии было доказано позитивное влияние вобэнзима на реологические свойства крови, связанное с фибринолитическим и антиагрегационным действием препаратов данной группы.
Практическая значимость
В результате проведенного сравнительного клинико-морфологического исследования было установлено, что инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризуется острым течением с преимущественным поражением правых камер сердца, значительным числом осложнений, среди которых септическая тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым синдромом. Выявлены основные причины высокой госпитальной летальности у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных, к числу которых относятся тяжелые дистрофические и альтеративные изменения в органах и тканях, обусловленные течением генерализованной инфекции, а также развитие септического васкулита, острого ДВС-синдрома и вторичных циркуляторных расстройств. На основании проведенного сравнительного анализа основных клинических синдромов у наркозависимых больных ИЭ и у пациентов без наркотической зависимости было показано, что сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии, представляет собой редкое осложнение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Сравнительный анализ клинических данных, результатов комплексной терапии и исходов инфекционного эндокардита в группе наркозависимых больных и у пациентов контрольной группы позволил установить, что у большинства наркозависимых пациентов имеет место адекватный ответ на проводимую консервативную терапию.
Включение в состав комплексной терапии инфекционного эндокардита препаратов системной энзимотерапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в связи с сокращением сроков бактериемии, купированием синдрома системного воспаления на более ранних сроках, снижением частоты рецидивов эмболии ветвей легочной артерии, что позволяет сократить период стационарного лечения наркозависимых больных.
Установление основных предикторов госпитальной летальности при инфекционном эндокардите у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на клапанах сердца, наличие левожелудочковой недостаточности, тяжелые деструктивные поражения легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней позволяет прогнозировать течение и исход заболевания у этих больных.
Личное участие автора
На базе отделений общей терапии и кардиологии Александровской больницы за период 1996–2008 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 165 больных инфекционным эндокардитом, определены особенности течения ИЭ, а также разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследований у наркозависимых больных ИЭ и в контрольной группе. Осуществлена статистическая обработка полученных данных с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох, а также создана математическая модель влияния размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.
По результатам макро- и микроскопического исследования секционного материала проведены клинико-морфологические сопоставления, позволившее установить основные причины летальных исходов ИЭ у наркозависимых больных, а также определить значение ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С в танатогенезе этой группы пациентов.
В клиническую практику внедрено использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима) в комплексном лечении ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиохирургического и терапевтического отделений СПб МАПО, отделений терапевтического профиля Александровской больницы, городского ревматологического центра СПб, Северо-Западного ревматологического центра, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы.
Формы внедрения: опубликовaны 3 учебные пособия по клинике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, кафедры сердечно-сосудистой хирургии, кафедры кардиологии, кафедры терапии и клинической фармакологии СПб МАПО, в преподавание студентам на кафедре патологии медицинского факультета СПб Государственного Университета, а также используются при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на тех же кафедрах.
