Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) остается актуальной проблемой клинической медицины, являясь серьезным фактором риска сердечно-сосудистых, мозговых и ренальных осложнений, оказывая негативное влияние на качество жизни и выживаемость больных, требует огромные финансовые инвестиции в организацию оказания медицинской помощи (Гогин Е. Е., 2004; Staessen J. A. et al., 2005).
Поиск эффективных способов фармакотерапии АГ является предметом многоцентровых клинических исследований (Сидоренко Б. А. с соавт., 2005; Julius S. et al., 2004; Dahlof B. et al., 2005).
В настоящее время общепринята концепция широкого применения комбинированной антигипертензивной терапии, обладающей максимальной терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и фармакоэкономическими преимуществами (Чазова И. Е. с соавт., 2004; Глезер М. Г., 2008; Ker J., 2010). По мере расширения доказательной базы эффективности комбинированной антигипертензивной терапии, регулярно пересматривается перечень рекомендуемых рациональных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов, которые отражаются в рекомендациях по диагностике и лечению АГ (Рекомендации Российского медицинского…, 2008; Guidelines for the…, 2007).
Среди основных патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ выделяют нарушения регуляции водно-солевого баланса в организме и ионотранспортной функции мембран гладкомышечных клеток резистивных сосудов для ионов кальция (Бойцов С. А., 2004; Eisenberg M. J. et al., 2004). Эти факторы являются терапевтической мишенью для антагонистов кальция и тиазидных диуретиков в лечении больных АГ (Марцевич С. Ю., 2004; Подзолков В. И. с соавт., 2005; J. et al., 2005; De la Sierra A. et al., 2007).
С 2003 г. в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертензии, а также в российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ комбинации тиазидных диуретиков и антагонистов кальция определены как рекомендуемые рациональные комбинации (Рекомендации Российского медицинского…, 2004; Guidelines for the…, 2007). Это в большей степени связано с созданием принципиально нового тиазидоподобного диуретика – индапамида ретард, обладающего нейтральным метаболическим профилем и доказанным органопротективным потенциалом (Кобалава Ж. Д. с соавт., 2005; Robinson D. M. et al., 2006). Необходимо отметить, что многоцентровых рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности комбинаций индапамида и антагонистов кальция, не проводилось (Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2007; Liu L. et al., 2005). Однако имеются достаточные предпосылки, аргументирующие синергическое взаимодействие индапамида с дигидропиридиновыми и недигидропиридиновыми антагонистами кальция, которые могут служить теоретической основой для клинических испытаний их эффективности и безопасности (Маколкин В. И., 2007; Чазова И. Е. с соавт., 2009; Schulman I. H. et al., 2005; Antonopoulos S. et al., 2008).
Учитывая гетерогенность класса антагонистов кальция, отличающихся фармакологическими механизмами действия, терапевтическими показаниями и противопоказаниями, а также характером побочных эффектов, имеет большое практическое значение дифференцированный подход к выбору комбинаций индапамида с различными производными антагонистов кальция (Карпов Ю. А., 2004; Небиеридзе Д. В., 2004; Pepine C. J. et al., 2003; Grossman E. et al., 2004). Это позволит с учетом взаимодействия индапамида с дигидропиридиновыми и недигидропиридиновыми антагонистами кальция обосновать рациональные комбинации при различных клинико-гемодинамических вариантах АГ, что будет способствовать повышению эффективности и снижению частоты побочных действий этих препаратов.
Цель исследования
Целью исследования стала равнительная оценка кардиогемодинамических и вазопротективных эффектов комбинаций индапамида ретард с различными производными антагонистов кальция, их влияния на вариабельность ритма сердца и метаболические показатели с целью разработки дифференцированного подхода к выбору рациональной комбинации у больных АГ I–II степени.
Задачи исследования
Для сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии индапамидом МВ и антагонистами кальция – амлодипином, дилтиаземом ретард (дилтиазем SR) и верапамилом ретард (верапамил SR) – были сформулированы следующие задачи:
-
Оценить эффективность комбинированной терапии в зависимости от гемодинамического профиля АГ.
-
Изучить влияние комбинированной терапии на показатели трансмитрального диастолического потока при различных типах диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ).
-
Оценить эффективность комбинированной терапии в зависимости от типа суточного профиля АД.
-
Изучить влияние комбинированной терапии на структурно-функциональные показатели сосудистой стенки.
-
Определить влияние комбинированной терапии на показатели вариабельности ритма сердца.
-
Изучить влияние комбинированной терапии на показатели липидного, пуринового и углеводного обмена, а также электролиты плазмы крови.
Научная новизна
На основании сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии индапамидом МВ и различными производными антагонистов кальция – амлодипином, дилтиаземом SR и верапамилом SR – впервые показано их синергическое и взаимодополняющее влияние на гемодинамические детерминанты АГ, обеспечивающее потенцирование антигипертензивного эффекта.
Показано, что комбинации индапамида МВ с различными производными антагонистов кальция не вызывают патологических изменений показателей углеводного, липидного и пуринового обмена. Комбинации индапамида МВ с амлодипином и дилтиаземом SR обладают потенцирующим натрийуретическим и кальцийсберегающим действием, способствующим усилению антигипертензивного эффекта.
Выявлено, что комбинации индапамида МВ с амлодипином и дилтиаземом SR оказывают наиболее выраженное вазопротективное действие, проявляющееся достоверным регрессом структурного ремоделирования сосудов, увеличением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации.
Впервые установлено, что комбинации индапамида МВ с верапамилом SR и дилтиаземом SR у больных АГ I–II степени вызывают достоверные изменения показателей вариабельности ритма сердца, характеризующиеся снижением гиперактивности симпатической нервной системы и восстановлением вагосимпатического баланса.
Показано, что комбинированная терапия индапамидом МВ и антагонистами кальция приводит к пролонгированию антигипертензивного действия, достоверному снижению нагрузки повышенным АД. Комбинации индапамида МВ с верапамилом SR и дилтиаземом SR способствуют нормализации суточного профиля АД у больных с типами нон-диппер и найт-пикер.
Практическая значимость
Практическая значимость полученных результатов исследования заключается в том, что достаточно аргументирована клиническая эффективность комбинаций индапамида МВ с амлодипином, дилтиаземом SR и верапамилом SR, проявляющаяся выраженным антигипертензивным, кардио- и вазопротективным эффектом.
Кардиогемодинамический и антигипертензивный эффект комбинаций индапамида МВ с антагонистами кальция зависит от типа кровообращения и диастолической дисфункции желудочка. Так, при гиперкинетическом типе и ДДЛЖ с анормальным расслаблением миокарда наиболее эффективны комбинации индапамида МВ с верапамилом SR и дилтиаземом SR. При эу- и гипокинетическом типе кровообращения, а также у больных с ДДЛЖ II–III типа комбинация индапамида МВ с амлодипином обладает наиболее выраженной гемодинамической «выгодой».
Комбинированная терапия индапамидом МВ и антагонистами кальция не вызывает достоверных изменений показателей липидного, углеводного и пуринового обмена у больных с метаболическими нарушениями и без них. Комбинации индапамида МВ с амлодипином и дилтиаземом SR вызывают достоверное снижение уровня натрия в плазме крови и, наоборот, увеличение содержания кальция. Снижение уровня калия в плазме недостоверно.
Комбинации индапамида МВ с верапамилом SR и дилтиаземом SR оказывают потенцирующее влияние на показатели вариабельности ритма сердца, характеризующееся снижением повышенного симпатического воздействия на синусовый водитель ритма.
Основные научные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированная терапия индапамидом МВ с дигидропиридиновыми и недигидропиридиновыми производными антагонистов кальция обладает выраженной антигипертензивной, кардио- и вазопротективной эффективностью у больных АГ I–II степени.
-
Комбинированная терапия индапамидом МВ и антагонистами кальция должна проводиться дифференцированно в зависимости от гемодинамического профиля АГ и циркадного ритма АД. Гиперкинетический тип кровообращения, ДДЛЖ I типа и суточный профиль АД типа нон-диппер и найт-пикер являются предпочтительными показаниями для комбинированной терапии индапамидом МВ с верапамилом SR и дилтиаземом SR, эу- и гипокинетический типы кровообращения и ДДЛЖ II–III типа – для комбинации индапамида SR с амлодипином.
-
Комбинированная терапия индапамидом МВ и антагонистами кальция – амлодипином, дилтиаземом SR и верапамилом SR – не вызывает достоверного ухудшения показателей углеводного, липидного и пуринового обмена, а также развития гипокалиемии. Комбинации индапамида МВ с амлодипином и дилтиаземом SR вызывают достоверное уменьшение содержания натрия в плазме и увеличение содержания кальция.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику кардиологических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи Г. А. Захарьина, городской клинической больницы № 4 и городской больницы № 1, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология–2009» (Москва, 2009), VIII Российской научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и метода исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает
220 источников, из них 109 отечественных и 111 зарубежных. Диссертация содержит 46 таблиц и 18 рисунков.
![Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс]](/i/i/4253/197622.png "Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс] Барыкина Ирина Николаевна")
