Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 20 - 79
1.1. Современные взгляды на архитектонику лицевого скелета. Классификация травматических повреждений: традиционные представления и современные концепции
1.1.1. Современные взгляды на архитектонику лицевого скелета
1.1.2. Классификация травматических краниофа фациальных повреждений: традиционные представления и современные концепции
1.2. Травматические повреждения верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух
1.2.1. Релевантные анатомо-топографические аспекты верхней и средней зон лица
1.2.1.1. Релевантные анатомо-топографические аспекты лобных пазух
1.2.1.2. Релевантные анатомо-топографические аспекты назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа
1.2.1.3. Релевантные анатомо-топографические аспекты орбиты
1.2.1.4. Релевантные анатомо-топографи-ческие аспекты скуломаксиллоорбиталь ного комплекса
1.2.2. Этиологические аспекты травматических 30 - 33
повреждений верхней и средней зон лица с
вовлечением околоносовых пазух
1.2.2.2. Этиологические аспекты травматических повреждений назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа
1.2.2.3. Этиологические аспекты травма
тических повреждений орбиты
1.2.2.4. Этиологические аспекты травма
тических повреждений скуломаксилляр ного комплекса
1.2.3. Классификация и клиническая картина 33 - 42
травматических повреждений верхней и средней
зон лица
1.2.3.1. Классификации и клиническая картина травматических повреждений лобных пазух
1.2.3.2. Классификации и клиническая картина травматических повреждений назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа
1.2.3.3. Классификации и клиническая картина травматических повреждений орбиты, исходя из биомеханики травмы
1.2.3.4. Классификации и клиническая картина травматических повреждений
скуломаксиллярного комплекса
1.3. Современные аллопластические материалы, применяемые в краниофациальной хирургии
1.4. Реконструктивно-пластическая хирургия травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух
1.4.1. Реконструктивно-пластическая хирургия травматических повреждений лобных пазух
1.4.2. Реконструктивно-пластическая хирургия травматических повреждений назоэтмоидоорбитального комплекса
1.4.3. Реконструктивно-пластическая хирургия травматических повреждений орбиты
1.4.4. Реконструктивно-пластическая хирургия травматических повреждений скуломаксиллярного комплекса
Глава 2 Материал и методы исследования 80
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования
2.2.2. Методы лучевой диагностики 97
2.2.3. Микробиологические исследования
2.2.4. Статистическая обработка материала
Глава 3 Биосовместимые имплантационные материалы и экспериментальное обоснование их применения для реконструктивно-ііластичсских операции при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух
3.1. Биосовместимые имплантационные материалы применяемые для реконструктивно-пластических операциях при травматических повреждениях верхней и средней зон лица
3.2. Экспериментальное обоснование применения биосовместимых имплантационных материалов в реконструктивно-пластической хирургии при травматических повреждениях верхней и средней зон лица
Глава 4 Алгоритм диагностики при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух
4.1. Семиотика и диагностический алгоритм при травматических повреждениях верхней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух
4.2. Диагностический алгоритм при травматических повреждениях средней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух.
4.2.1. Семиотика и диагностический алгоритм травматических повреждений назоэтмоидально-го/назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа
4.2.2. Семиотика и диагностический алгоритм травматических повреждений средней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух и орбиты
4.2.3. Семиотика и диагностический алгоритм травматических повреждений средней зоны лица
с вовлечением околоносовых пазух и скуломаксиллярного комплекса
Глава 5 Тактика лечебных мероприятий при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазх
5.1. Тактика лечебных мероприятий при травматических повреждениях верхней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух
5.2. Тактика лечебных мероприятий при травматических повреждениях средней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух
5.2.1. Тактика лечения травматических повреждений назоэтмоидалыюго (назоэтмоидоорбитально го) комплекса и пирамиды носа
5.2.2. Тактика лечения травматических повреждений СЗЛ с вовлечением околоносовых пазух и
орбиты
5.2.3. Тактика лечения травматических повреждений околоносовых пазух с вовлечением
скуломаксилляргого комплекса
Глава 6 Результаты лечения пациентов с травматическими повреждениями верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух
6.1. Результаты лечения пациентов с травматическими повреждениями верхней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух
6.1.1. Клиническая характеристика и эффективность
6.1.2. Оценка состояния лобных пазух после хирургических вмешательств методами лучевой диагностики
6.1.3. Радионуклидная визуализация процесса репаративного остеогенеза после облитерации
лобных пазух
6.2. Результаты лечения пациентов с травматическимиповреждениями средней зоны лица с вовлечением околоносовых пазух
6.2.1. Клиническая характеристика и эффективность лечения травматических повреждений СЗЛ
с вовлечением назоэтмоидального/ назоэтмоидо-орбитального комплекса и пирамиды носа
6.2.2. Клиническая характеристика и эффективность лечения травматических повреждений СЗЛ с вовлечением околоносовых пазух и орбиты
6.2.3. Клиническая характеристика и эффективность лечения травматических повреждений СЗЛ с вовлечением пазух и скуломаксиллярного комплекса
Заключение 306 - 354
Выводы 355 - 357
Практические рекомендации
- Классификация травматических краниофа фациальных повреждений: традиционные представления и современные концепции
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Экспериментальное обоснование применения биосовместимых имплантационных материалов в реконструктивно-пластической хирургии при травматических повреждениях верхней и средней зон лица
- Семиотика и диагностический алгоритм травматических повреждений назоэтмоидально-го/назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа
Введение к работе
Актуальность проблемы
На фоне общего роста травматизма вследствие интенсивной урбанизации, возрастания темпов и ритма жизни, механизации, ухудшения криминогенной обстановки, отмечается увеличение частоты и тяжести краниофациальных и сочетанных повреждений [Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М., 1975; Бернадский Ю.И., 1975; Александров Н. М и соавт., 1986; Панина О.Л., 1986; Пушков А.А., 1998; Тимофеев А.А, 1998; Николаев М.П., 1999; Сысолятин П.Г., 1999; Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р., 2001; Трунин Д.А., 2001; Едранов С.С. и соавт. 2005; Бельченко В.А., 2006; Караян А.С., 2008 и др.]. В 10–70% случаев травматические повреждения лицевого черепа ассоциируются с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести [Благовещенская Н.С., 1972]. В возрастном аспекте, основной пик травматизма отмечается в период между 20 и 40 годами и приходится на самую социально-значимую и трудоспособную часть населения [Медведева Ю.А., 1992; Бельченко В.А., 1996, 2006 и др.].
Околоносовых пазухи занимают центральное положение как в верхней так и средней зонах лица и всегда оказываются вовлеченными в травму. Нарушения целостности верхнечелюстного синуса при травматических повреждениях средней зоны лица встречаются в подавляющем числе травм [Бесшапочный С.Б., 1976; 1984; Бутюкова В.А., 1977; 1979; Зуев В.П., Гусев Э.П., 1988; Трунин Д.А., 2001 и др.] в связи особенностями топографического расположения и архитектоники. Формирующийся гемосинус при нарушении целостности стенки синуса всегда приводит к нагноению в связи с бактериальной контаминацией с высокой вероятностью развития посттравматического гайморита и остеомиелита. По данным Д.А. Трунина (2001), все переломы верхней челюсти следует считать открытыми и первично инфицированными, так как имеется сообщение с околоносовыми пазухами и полостью носа. При посттравматических деформациях верхней и средней трети лица выраженные воспалительные изменения в верхнечелюстных синусах выявляются более чем в 30% [Н.А. Рабухина и соавт. 1996].
Недооценка состояния околоносовых синусов при травме краниофациальной зоны, а зачастую и полное исключение их из диагностического алгоритма приводит к ошибкам в тактике лечения, что является прямым следствием развития посттравматических и послеоперационных осложнений, значительно снижающих качество жизни пациентов [Ярославский В.П., 1947; Баронов А.И., 1975; Бутюкова В.А., 1977; Тарасова Ф.И., 1983; Лобатый А.П. 1998; Николаев М.П., 1999; Трунин Д.А., 2001; Бельченко В.А., 2006].
Лечение травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух представляет значительные трудности, так как данная проблема является «междисциплинарной патологией» вследствие анатомо-функциональной специфики области и, следовательно, заинтересованности специалистов различных профилей - оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, нейрохирургов - каждый их которых имеет свой алгоритм лечения. Как следствие, отсутствует единый алгоритм действий и схема консервативных и хирургических мероприятий, касающихся сроков, показаний и методов лечения данной патологии, что снижает эффективность лечения и ведет к развитию как ранних, так и поздних осложнений.
В связи с вышесказанным, очевидна необходимость углубленного изучения современных аспектов травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух, совершенствования диагностического алгоритма и лечебной тактики для оптимизации эффективности лечения.
Цель исследования: разработать алгоритм диагностики, тактики и комплекс лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух и их последствий.
Задачи исследования
-
Изучить этиопатогенез и особенности современной краниофациальной травмы.
-
Определить особенности краниофациальных повреждений в зависимости от биомеханических аспектов травмы и разработать классификацию травматических повреждений верхней и средней зон лица в зависимости от биомеханики травмы.
-
Проанализировать особенности травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух и разработать классификацию травмы по остроте.
-
Разработать алгоритм диагностических методов для оценки повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.
-
Обосновать эффективность использования современных отечественных биосовместимых имплантационных материалов в реконструктивной хирургии краниофациальной зоны.
-
Разработать современную тактику лечебных мероприятий и определить оптимальные сроки выполнения реконструктивных операций при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.
-
Усовершенствовать и разработать технологию реконструктивной хирургии краниофациальных травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с учетом использования биосовместимых имплантационных материалов.
-
Исследовать процессы остеонеогенеза после облитерации лобных пазух методами лучевой диагностики и эмиссионной компьютерной томографии.
-
Оценить клиническую эффективность предложенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.
Научная новизна исследования
Впервые предложен анатомически-ориентированный алгоритм диагностики и лечения травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух.
Впервые разработана технология реконструктивной хирургии краниофациальных травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с использованием отечественных современных биосовместимых имплантационных материалов – гидроксиапатита, колапола, биокерамических плазмонапыленных титаново-сетчатых имплантов.
Впервые предложена методика облитерации лобных пазух биокомпозиционными материалами с предварительной стерилизацией воздушно-плазменными потоками с целью оптимизации эффекта облитерации и профилактики развития поздних осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые предложен cпособ волюметрической реконструкции нижней и медиальной стенок орбиты при травматических повреждениях комбинированным трапециевидным имплантом на основе биокерамического титаново-сетчатого импланта и колапола.
Теоретический вклад
Впервые краниофациальные травматические повреждения верхней и средней зон лица проанализированы и классифицированы исходя из биомеханических аспектов травмы.
Впервые научно обоснована и предложена классификация травматических повреждений верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух по остроте травмы на основании стадийности патогномоничных структурных морфологических изменений, возникающих в синусе, оказавшемся вовлеченным в зону травмы.
Практическая значимость
Изучены особенности современной краниофациальной травмы в зависимости от энергии травмирующей силы и определены коррелятивные связи между биомеханическими аспектами травмы и сочетанной черепно-мозговой травмой. Выявлены особенности клинического течения и диагностики травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пациентов с травматическими повреждениями верхней и средней зон лица. Выработана лечебная тактика, определены сроки и показания к применению хирургического лечения при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух в зависимости от тяжести и локализации повреждения. Предложены методики реконструктивно-пластических операций при травматических повреждениях верхней и средней зон лица с вовлечением околоносовых пазух с использованием современных биосовместимых имплантационных материалов.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения оториноларингологии ГКБ №67 (г. Москва), ДГКБ №9 (г. Москва), Астраханского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (г. Астрахань), Хабаровского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (г. Хабаровск).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры оториноларингологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, кафедры пластической хирургии ФПКМР ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на: 8-й научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы (1998); Международной конференции молодых ученых (Санкт-Петербург (2002)); Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва (2002)); XX Международном конгрессе оториноларингологов ISIAN (Seoul (Korea), (2003)); XXI Международном конгрессе оториноларингологов ISIAN (Istanbul (Turkey) (2004); V Международном конгрессе оториноларингологов EUFOS (Rhodes (Greece) (2004); V Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery (Kaunas (Lithuania) (2005)); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород (2006); Конгрессе Российского общества ринологов (Москва (2006); I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва (2008); Congresso ASSECCE (Associazione Europea di Chirurgia Estetica) 2008 “Face and Body. What’s new in Aesthetic Surgery” (Milan, (Italy) (2008); Annual Conference in the 31th Year of the EAFPS (European Academy of the Facial Plastic Surgery) (Dusseldorf (Germany) (2008)); Конгрессе Российского Общества Ринологов (Оренбург (2009)); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Астана (Казахстан) (2009)); Аnnual conference in the 32rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS) (Porto (Portuguese) (2009)); III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации конференции «Актуальное в оториноларингологии» (Москва (2009); VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва (2009); Юбилейной конференция Российского общества оториноларингологии «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург (2010); Конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль (2010); Аnnual conference in the 33rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS) (Antalya (Turkey) (2010)); I Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва (2011)); Конгрессе Российского общества ринологов (Казань (2011)); Аnnual conference in the 34rd year of the European Academy of Facial Plastic Surgery (EAFPS) (Brugge (Belgium) (2011)).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании Ученого совета и научно-практической конференции ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 25.10. 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 13 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, зарубежной печати - 9. Получены 2 патента на изобретения: «Способ волюметрической реконструкции нижней стенки орбиты при травматических повреждениях» (патент РФ на изобретение № 2432930 от 10.11.2011); «Способ облитерации лобной пазухи» (патент РФ на изобретение № 2476171 от 27.02.2013).
Личный вклад автора
Отбор, обследование, хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведены лично автором.
Объем и структура диссертации
Классификация травматических краниофа фациальных повреждений: традиционные представления и современные концепции
Классический механизм патогенеза лицевой травмы впервые описан Rene Le Fort в 1901 году на основании серии экспериментальных исследований. В свой классификации автор учитывал несколько факторов: вектор направленности внешней силы, толщину кости, противостоящей воздействию внешней силы, скорость и точку приложения силы. Перелом по Le Fort I является низким линейным горизонтальным переломом и идет от нижних отделов носовой перегородки по дну полости носа, грушевидного отверстия в горизонтальном направлении по верхушкам зубов с переходом на латеральную стенку ВЧП ниже уровня скуловерхнечслюстного шва, далее пересекает крыломаксиллярное соединение, что приводит к отсоединению верхней челюсти от твердого неба. Является следствие направленного воздействия внешней силы на альвеолярный отросток, идущей в нисходящем направлении.
Перелом по Le Fort II имеет пирамидальную форму и затрагивает непосредственно нижний край орбиты. Линия перелома начинается в области корня носа выше или ниже носолобного шва, идет по лобному отростку верхней челюсти в нижне-латеральном направлении через слезную кость и нижний край орбиты с возможным вовлечением нижнеорбиталыюй стенки, вдоль передней стенки ВЧП под скуловую кость через крыломаксиллярное сочленение и крыловидные пластинки. Возникает при воздействии внешней силы в нижнюю или центральную часть СЗЛ. При таком типе переломов отмечаются переломы верхних отделов носовой перегородки.
Перелом по Le Fort III представляет собой полный отрыв костей лицевого скелета от мозгового, при котором массив клиновидной кости служит защитой от распространения травматической волны в направлении средней черепной ямки в зону канала зрительного нерва. Переломы по Le Fort III часто сопровождаются развитием посттравматической ликвореи [258; 271; 501].
Классификация травматических повреждений лицевого скелета по Le Fort остается востребованной в оценке объема и степени травмы и при планировании остеотомии в СЗЛ и в настоящее время. Однако, характер краниофациальной травмы в современном мире значительно превосходит травматический эффект от силы, которую Le Fort использовал в своем эксперименте. Многие травматические повреждения верхней и, особенно, средней зон протекают с различными степенями смещения и дислокации костных структур, что не находит отражение в классификации Le Fort, в связи с чем в последние годы в оценке травмы прибегают к комбинации разных типов переломов. В 1980 г. Н. G. Boeninghaus представил классификацию переломов стенок околоносовых пазух, выделяющую переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости и переломы верхних околоносовых пазух. Однако, классификация не отражала полностью ни характер травмы, ни степень и глубину травматических повреждений лицевого скелета, ограничиваясь только «локальными» травматическими изменениями.
В отечественной литературе в 1982 году В. Т. Пальчун с соавт. предложил классификацию травм параназальных синусов с выделением изолированной травмы со смещением и, без смещения, сочетанной травмы, множественная изолированная и сочетанной травмы и комбинированной травмы. Классификация позволяла оценить характер и объем повреждения и применить соответствующий алгоритм лечения. В основе классификации лежат травматические изменения околоносовых пазух.
Разнообразие переломов костей СЗЛ способствовало проявлению большого числа различных, подчас сложных и не всегда отвечающих запросам практики классификаций. В экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях [42; 145 и др.] установлено, что переломы верхней челюсти практически не бывают симметричными. Вследствие этого при диагностике повреждений СЗЛ необходимо уточнять характер переломов правой и левой половин отдельно.
М. Wassmund (1935) предложил классифицировать переломы краниофациальной области в зависимости от степени их тяжести на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования.
Т. L. Donat в 1998 году предложил для классификации переломов лицевого скелета использовать шаблон из горизонтальных и вертикальных элементов, создающих сетку из 11 односторонних и 22 двусторонних сегментов, которую можно использовать при анализе данных компьютерной томографии. P. Manson et al. в 1988 г. предложил деление лицевого скелета на подблоки по данным компьютерной томографии. Согласно Manson, при I степени перелома выявляется минимальная фрагментация без вдавлення отломков. При II степени - умеренная фрагментация с умеренным вдавлением костных отломков. Степень III перелома характеризуется значительным смещением с множественными переломами по контрфорсам.
В ходе исследовательской работы А. С. Таубера в 1903 г. были выявлены основные условия возникновения краниофациальной травмы. Степень повреждения зависит от: 1) силы удара (кинетической энергии); 2) величины давления, когда череп был прижат к твердому предмету; 3) силы противодействия (крепости и упругости отделов черепа, на которые пришлись непосредственные или опосредованные действия); 4) направления и угла, под которым действовала травмирующая сила; 5) физических свойств травмирующего предмета, в особенности от его твердости; 6) величины поверхности (числа точек) повреждающего предмета в момент удара или падения соприкасающейся с поверхностью черепа.
Разнообразие классификаций и стремление большинства авторов классифицировать травматические повреждения краниофациальной зоны преследует две основные цели - как можно точнее определить объем, степень и глубину разрушений с тем, чтобы максимально точно выбрать метод лечения, адекватный поражению.
Клинико-лабораторные методы исследования
Гидравлическая теория (ретропульсации). R. L. Pfeiffer (1943), а также В. Smith и W. F. Regan (1957) считали, что внезапное повышение внутриорбитального давления в результате приложения силы в передне-заднем направлении приводит к резкому перераспределению гидравлического давления под углом 90 к линии приложения силы и «прорыву» содержимого орбиты через наиболее хрупкую нижнюю стенку в полость верхнечелюстной пазухи. В исследовании В. Smith и W. F. Regan, выполненном на трупах, было установлено, что энергия, передающаяся при ударе теннисного мяча по глазному яблоку, приводила к взрывному перелому дна орбиты, при этом нижний край орбиты оставался интактным. Воздействие идентичной силы удара мяча по нижнеорбитальному краю не приводило к взрывному перелому орбиты. Эта концепция нашла также свое подтверждение в исследованиях J. М. Converse (1967) и J. S. Rliee (2002). Понятие взрывной перелом "blow-out fracture" было введено в практику Converse J. М. и Smith В. в 1957 г.
Теория костной трансмиссии ("Buckling force" теория). Т. Fujino (1974, 1977, 1980) предположил, что перелом нижней стенки орбиты возникает в результате трансмиссии энергии травмирующей силы на дно орбиты с нижнеорбиталыюго края без повреждения последнего - теория критической силы при продольном изгибе. В 1974 г. Т. Fujino провел серию экспериментов на фиксированных трупах с анофтальмической орбитой, где была смоделирована травма дна орбиты в результате удара в область нижнеорбитальной стенки без травмы последней, продемонстрировав, таким образом, несостоятельность только гидравлического аспекта в биомеханике орбитальной травмы. В 1977 г. Т. Fujino и Т. В. Sato выявили, что удар в область глазного яблока и нижнего края орбиты приводит к перелому, аналогичному перелому нижней стенки орбиты от приложения травмирующей силы только к нижнеорбитальному краю. Теория Т. Fujino была поддержана рядом авторов [190; 368]. Эти экспериментальные исследования Т. Fujino подтверждают теорию костной трансмиссии или «цунами», высказанную впервые Le Fort в 1901 г. и впоследствии F. Lagrange в 1917 г., которые также считали, что переломы нижней стенки орбиты возникают в результате трансмиссии энергии травмирующей силы с нижпеорбитального края непосредственно на дно орбиты. В 1990 г. экспериментальное исследование J. J. Phalen на свежих трупах с сохранными мягкими тканями черепа и орбиты подтвердили полностью выводы Т. Fujino о биомеханике травмы орбиты.
Ряд авторов указывает на равноправное существование обоих биомеханизмов орбитальной травмы с разницей в энергии приложенной травмирующей силы - меньшая сила удара, но с приложением в глазное яблоко, приводит к более обширным переломам по «гидравлической теории» - перелому нижней и/или медиальной стенок орбиты за счет повышения интраорбитального гидравлического давления с пролапсом интраорбитальных тканей в полость верхнечелюстной пазухи. Большая сила удара с точкой приложения в нижнеорбитальный край приводит к меньшим разрушениям нижней стенки орбиты за счет костной трансмиссии [162; 478]. Однако, роль непосредственно глазного яблока в этиопатогенезе травм орбиты не исследовалась.
"Globeo-wall" теория. В 1999 г. В. F. Erling et al. предприняли попытку пересмотра классической теории взрывного перелома орбиты, утверждая, что прямой контакт «глазное яблоко - стенка орбиты» является основным биомеханическим фактором возникновения некоторых взрывных переломов и является третьим, мало изученным этиопатогенетическим фактором взрывного перелома орбиты. Анализируя данные компьютерной томографии, В. F. Erling выявил четкую корреляцию между размером дефекта нижнеорбитальной стенки и глазного яблока, которые были идентичными. утверждая, таким образом, что само глазное яблоко приводит к травме нижнеорбитальной стенки при его смещении, как минимум, на 2,5 мм в передне-заднем направлении к верхушке орбиты Однако, дальнейшие исследования в этом направлении не проводились.
J. S. Rhee et al. на основании экспериментальных исследований впервые пришел к выводу, что количество энергии, приводящей к взрывному перелому орбиты должно составлять 1960 - 2940 мДж. Это объясняет столь высокую частоту травмы орбиты (изолированной, комбинированной или сочетанной) в структуре травматических повреждений краниофациалыюй зоны, так как энергетический порог орбитальной травмы достаточно низок относительно кинетических энергий развиваемых, например, в спорте (теннисный мяч весом 0,57 кг летящий со скоростью 100 миль в час развивает энергию в 11400 мДж, мяч для сквоша весом 0,24 кг летящий со скорость 130 миль в час обладает кинетической энергией в 8100 мДж [404]. Кулак человека при ударе может обладать кинетической энергией от 900 до 3700 мДж, а, соответственно, приводить к взрывному перелому орбиты.
Травматические повреждения орбиты подразделяются на «чистые» изолированные, при которых повреждается только дно орбиты, и комбинированные с вовлечением не только дна орбиты, но и ее краев [253]. А. М. Putterman (1975) считает, что комбинированные переломы орбиты, с точки зрения этиопатогенеза и биомеханики, представляют собой другой тип переломов, требующих, соответственно, другого подхода и к лечению.
S. A. Lauer (1996) предложил классификацию переломов орбиты, исходя из локализации перелома, его отношения к нижнеорбитальному каналу и нерву и сочетания с другими травматическими повреждениями лицевого скелета. Он отмечает, что, несмотря на то, что, как при изолированных, так и при комбинированных переломах орбиты, линии перелома могут находиться по обеим сторонам от канала п. infraorbitalis, изолированные переломы чаще всего располагаются медиально от п. infraorbitalis, в то время как при комбинированных переломах отмечается тенденция к расположению их более латерально. Частота травмы глазного яблока (кровоизлияние в стекловидное тело, посттравматический ирит, гифема, отек и отслойка сетчатки, травматическая катаракта) при изолированных переломах значительно выше (5,6%), чем при комбинированных (2%) [187]. Вместе с тем, разрывы глазного яблока встречаются чаще при комбинированных переломах вследствие прямого проникающего повреждения костными фрагментами края орбиты. Сложность архитектоники орбиты определяет многообразие переломов орбиты в зависимости от их локализации и степени повреждения. Однако, чаще всего диагностируются взрывные переломы нижней стенки орбиты [504].
Экспериментальное обоснование применения биосовместимых имплантационных материалов в реконструктивно-пластической хирургии при травматических повреждениях верхней и средней зон лица
Техника хирургического лечения переломов лобных пазух, предложенная более 100 лет назад Н. Ridel-Schenke, заключалась в широком удалении передней стенки и всей слизистой оболочки лобной пазухи, обтурации носолобного соустья с укладыванием кожи лба на заднюю стенку лобной пазухи. В связи с уродующим послеоперационным косметическим дефектом сегодня эта методика не применяется и может быть использована только у пациентов с выраженными инфекционными осложнениями, как первый этап лечения с последующей реконструктивной операцией [96; 378; 311; 312; 224; 184; 354].
В 1921 году R. С. Lynch описал операцию полного удаления нижней стенки и клеток решетчатого лабиринта с сохранением передней стенки лобной пазухи. Операция заканчивалась постановкой катетера для очень длительного дренирования.
В 1955 году A. A. Bergara и А. О. Itoiz предложили операцию с использованием остеопластического лоскута и полным удалением передней стенки синуса для обеспечения доступа к пазухе, но оставлением на надкостнице, что позволяло закрыть трепанационный дефект по окончании операции. Подобная техника давала возможность хорошей визуализации синуса, а, следовательно, более тщательной ревизии, и получения не только хорошего функционального результата, но и эстетического.
В конце 50-х, начале 60-х гг. R. L. Goodale и W. W. Montgomery впервые описали технику усовершенствованной операции с использованием остеопластического лоскута при которой тщательно удалялась вся слизистая оболочка синуса и пазуха облитерировалась аутожиром. В результате лобная пазуха прекращала свое существование как функциональная единица.
Травма носолобного канала являлась абсолютным показанием к оперативному вмешательству на лобной пазухе с целью либо реконструкции носолобного соустья и восстановления его дренирующей функции, либо окклюзии для блокирования функциональной активности пазухи.
С целью реконструкции носолобного соустья предлагалось стентирование канала в течение нескольких недель [163; 354]. Однако, подобная практика приводила в 30% случаев к развитию стеноза канала после удаления стента, и, как следствие, к хроническому фронтиту [524] в связи с чем в настоящее время эта методика широко не используется.
При повреждении одной из пазух и при верифицированной нормальной дренажной функции другой пазухи Н. A. Lothrop была предложена операция, смысл которой заключался в удалении межпазушной перегородки и укладывании лоскута слизистой оболочки по дну в направлении нормально функционирующего соустья с целью создания единой полости и осуществления дренажа через единое неповрежденное соустье [352; 353]. За длительные годы своего существования и в связи с активным развитием эндоскопической хирургии лобной пазухи техника Lothrop претерпела многие модификации, самая значимая из которых - модификация Draf, или операция Draf III, разработанная в середине 1990-х годов. Под эндоскопическим (микроскопическим) контролем производится удаление нижней порции межпазушной перегородки, верхней части носовой перегородки и дна обеих лобных пазух. Решетчатая пластинка и задняя стенка остаются интактными. В результате операции создается большая единая полость с медиальным дренированием [200; 232; 387; 399; 516]. Однако, тактика удаления межсинусовой перегородки при односторонних переломах лобной пазухи во многих случаях приводит к неудачному исходу и необходимости повторной операции [223; 340]. Неоднократно разными авторами предпринимались попытки по реконструкции носолобного соустья с использованием слизистого лоскута и длительным стентированием пазухи. Высокий процент развития послеоперационных стенозов и стриктур с хронизацией воспалительного процесса резко ограничивает распространение этих операций [340; 443].
Наиболее безопасным и прогнозируемым вмешательством при травмах лобных пазух с вовлечением носолобного канала, является облитерация пазухи [163; 263; 274; 373; 378; 380; 383; 395; 443; 526]. Травма задней стенки лобной пазухи даже с практически полным ее отсутствием, но с интактной твердой мозговой оболочкой также является показанием к облитерации пазухи [383].
Абсолютным условием облитерации является полное удаление всей слизистой оболочки лобной пазухи, так как остатки слизистой являются мощным провоцирующим фактором формирования мукоцеле [301; 302; 311; 312; 461; 462; 514], которое может возникнуть спустя 10, 20 и даже 40 лет после травмы [294; 397]. Недостаточным считается удаление только слизистой оболочки. Абсолютно необходимым является удаление внутреннего кортикального слоя [301; 302; 389; 390; 391; 462; 514]. W. W. Montgomery [389; 390, 391] уделял особое внимание удалению внутреннего кортикального слоя режущими борами не только для полного удаления слизистой оболочки, но и для локального усиления притока крови к пазухе при условии ее облитерации аутогенным жиром. P. J. Donald (1979) выполнил экспериментальную облитерацию лобной пазухи у 27 кошек, при которой слизистая оболочка пазухи тщательно удалялась под контролем микроскопа, слизистая носолобного соустья подворачивалась и затем выполнялась облитерация аутогенным жиром. При динамическом наблюдении через 2, 7, 9 и 12 месяцев было выявлено отсутствие воспалительной реакции со стороны лобного синуса только у 6 кошек и облитерация лобных пазух была достигнута только в 18% пазух. Серией гистологических исследований P. J. Donald продемонстрировал глубокое
врастание слизистой оболочки по ходу мелких сосудов, которые пронизывают кость. Полученные данные четко свидетельствовали о том, что при сохранении внутреннего кортикального слоя начинается быстрое врастание эпителия в послеоперационном периоде после облитерации.
R. L. Hybels и М. Н. Newman (1977) в экспериментальном исследовании также подтвердили формирование мукоцеле в течение 6 месяцев после облитерации при неадекватном удалении слизистой оболочки лобной пазухи без использования боров.
Семиотика и диагностический алгоритм травматических повреждений назоэтмоидально-го/назоэтмоидоорбитального комплекса и пирамиды носа
После модифицирования и установки импланта операция заканчивается постановкой наливного тампона, заполненного физиологическим раствором с легкой гиперкоррекцией в верхнечелюстную пазуху на 7-10 дней. Тампон выводится через риностому в нижнем носовом ходе или через расширенное естественное соустье в среднем носовом ходе. Трансорбитальный подход при двойном доступе дает возможность оценить адекватность постановки тампона и необходимую степень создаваемой гиперкоррекции, чтобы не привести к повреждению глазного яблока гиперкомпрессией.
Надкостница и слизистая оболочка ушиваются Vicril 4-0. Эндоскопические подходы и методики при переломах орбиты подразделяются на: 1. Комбинированные эндоскопические ревизии и репозиции, выполняемые наиболее часто в комбинации с одним из траносрбитальных доступов; 2. Чистые эндоскопические ревизии и репозиции, выполняемые реже в связи с узким спектром показаний.
Трансмаксиллярный эндоскопический доступ обеспечивает визуализацию дна орбиты, задних отделов, выступа задней стенки и медиальной стенки. Как изолированный доступ является оптимальным при лечении ущемленных переломов по типу «trapdoor» и переломов медиальной стенки орбиты. Обширные переломы дна орбиты с выраженным пролапсом мягких тканей в полость верхнечелюстной пазухи и необходимостью установки большого имплантата, а также переломы двух стенок не могут быть реконструированы с использованием только эндоскопического трансмаксиллярного доступа.
Техника трансмаксиллярного эндоскопического доступа. Производится разрез в преддверии рта над проекцией fossa canina, передняя стенка которой обнажается субпериосталыю. Накладывается трепанационное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи размером 1,0 х 2,0 см книзу на 1-2 см от foramen infraorbitalis и 1-2 см латеральнее от назомаксиллярного контрфорса. Такое расположение трепанационного отверстия безопасно в отношении возможного повреждения нерва, грушевидного отверстия и корней зубов. Обязательной деталью является создание небольшой вырезки в центре нижней стенки трепанационного отверстия для размещения тубуса эндоскопа, которой служит, с одной стороны, фиксатором и предупреждает непроизвольное соскальзывание эндоскопа и вероятную возможность ятрогенной травмы, а, с другой, служит направляющем пазом для эндоскопа при манипуляциях, когда взгляд хирурга направлен на монитор. Используется жесткий эндоскоп фирмы Karl Storz 4мм 0 и 30.
При ущемленных переломах нижней стенки орбиты по типу ловушки («trapdoor») определяется линейный перелом нижней стенки орбиты по типу «зеленой ветки» с пролабированием мукопериоста верхнечелюстной пазухи и ущемлением нижней прямой мыщцы глаза или теноновой капсулы в зоне перелома при положительном тракционном тесте. Вправление содержимого орбиты производится под контролем эндоскопа с использованием 1,5 мм изогнутого ретрактора. Все манипуляции выполняются исключительно деликатно без дополнительных тракций глазного яблока. Ретрактор аккуратно водится в передние отделы линии перелома подкручивающим движением. При невозможности введения ретрактора резецируется узкая плоска дна орбиты для вправления ущемленных тканей в орбиту. Такой перелом без обширной костной деструкции не требует постановки импланта. Операция заканчивается постановкой в пазуху наливного эластического тампона с легкой гиперкоррекцией на 7 дней для фиксации тканей орбиты в анатомическом положении на момент начала процессов рубцевания.
При любом доступе для выполнения реконструкции орбиты при переломе во время операции мы считаем необходимым выполнение ряда абсолютно необходимых условий, влияющих как на ход самой операции, так и на результат реконструкции. 1. Постоянная оценка состояния зрачка. Первоначально необходимо оценить размер зрачка еще до ввода пациента в наркоз, так как препараты используемые в общей анестезии способствуют развитию миоза, а локальное использование сосудосуживающего компонента для инфильтрации тканей (адреналина, эпинефрина) приводит, наоборот, к расширению зрачка. Недооценка состояния зрачка может привести к ошибочным выводам о причине возникновения миоза во время проведения манипуляций в орбите. 2. Тщательная ревизия зоны перелома с удалением некротически измененных тканей и подтверждением полного высвобождения мягких тканей из зоны переломы выполнением тракционного теста. 3. При постановке импланта необходимо убедиться в адекватном закрытии зоны дефекта, особенно в задних отделах, и отсутствии его протрузии. 4. Перед манипулированием в области экстраокулярных мышц необходимо поставить в известность об этом анестезиолога в связи с возможным развитием брадикардии за счет включения окулокардиального рефлекса.
![Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс]](/i/i/4338/188153.png "Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс] Набиуллин Ильвир Рифович")