Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Распространённость и этиология травм средней зоны лица 11
1.2. Особенности анатомического строения скелета средней зоны лица 12
1.3. Классификации переломов средней зоны лица как отражение многообразия возможных вариантов травматического повреждения лицевого скелета 15
1.3.1. Переломы средней зоны лица, сопровождающиеся травмой верхнечелюстной пазухи 18
1.4. Топографическая анатомия и физиология верхнечелюстной пазухи 19
1.5. Последствия травматического повреждения верхнечелюстной пазухи
1.5.1. Воспалительные изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при её механической травме 21
1.5.2. Нарушение дренажной функции соустья повреждённой верхнечелюстной пазухи 23
1.5.3. Возникновение гемосинуса 24
1.5.4. Частота и особенности развития посттравматического верхнечелюстного синусита 24
1.6. Лучевая диагностика переломов средней зоны лица 25
1.6.1. Рентгенография 26
1.6.2. Компьютерная томография 26
1.6.3. Лучевая диагностика в оценке функционального состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи 27
1.6.4. Алгоритм лучевой диагностики 28
1.7. Особенности хирургического лечения переломов средней зоны лица 28
1.7.1. Закрытая репозиция з
1.7.2. Открытая репозиция и остеосинтез 30
1.7.3. Эндоскопическая репозиция 31
1.8. Методы профилактики развития посттравматических синуситов при переломах средней зоны лица 32
1.8.1. Использование методики FESS в профилактике
посттравматического верхнечелюстного синусита 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы обследования
2.2.1. Осмотр больного 40
2.2.2. Рентгенографическое исследование 40
2.2.3. Компьютерная томография 41
2.2.3.1. Интерпретация данных 43
2.2.4. Эндовидеоскопическое исследование 44
2.3. Эндовидеохирургическое лечение 44
2.3.1. Техника операции 44
2.3.2. Послеоперационный период 46
2.3.3. Контроль и оценка результатов лечения 46
Глава 3. Результаты обследования больных 48
3.1. Клинические данные, полученные при осмотре больных 48
3.2. Данные первичной лучевой диагностики
3.2.1. Выявленные варианты переломов средней зоны лица 52
3.2.2. Анализ рентгенограмм и компьютерных томограмм, выполненных после перелома 54
3.2.3. Обсуждение полученных результатов 55
3.3. Анализ проведенного лечения переломов средней зоны лица 59
3.3.1. Варианты лечения 59
3.3.2. Данные лучевой диагностики после различных вариантов хирургического лечения 59
3.3.3. Обсуждение полученных результатов 62
3.4. Сравнительный анализ рентгенограмм и компьютерных томограмм, выполненных в послеоперационный период 64
3.4.1. Обсуждение полученных результатов 66
3.5. Результаты эндовидеоскопического исследования 70
Глава 4. Результаты эндовидеохирургического лечения 73
4.1. Результаты применения функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух при переломах средней зоны лицевого скелета 73
4.2. Клинические примеры 78
4.2.1. Изолированный перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи 79
4.2.2. Изолированный перелом нижней стенки орбиты 83
4.2.3. Перелом скуло-орбитально-верхнечелюстного комплекса 85
4.2.4. Перелом верхней челюсти , 92
Заключение 95
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 105
- Топографическая анатомия и физиология верхнечелюстной пазухи
- Лучевая диагностика переломов средней зоны лица
- Эндовидеоскопическое исследование
- Изолированный перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи
Топографическая анатомия и физиология верхнечелюстной пазухи
Верхнечелюстная пазуха является крупной амортизационной полостью средней зоны лица и её целостность часто может нарушаться при травмах костей этой области [73, 93, 99]. По мнению К. Раре (1969) переломы стенок гайморовой пазухи являются характерными практически для всех повреждений средней зоны лицевого черепа [174].
По данным Д.А. Трунина (2001) верхнечелюстная пазуха повреждается в 100% переломов верхней челюсти [90]. Существуют различные варианты переломов средней зоны лица, которые могут сопровождаться повреждением стенок верхнечелюстной пазухи: - перелом СОВК - передняя, верхняя, задняя, латеральная стенки; - Le Fort 1 - медиальная, передняя, задняя, латеральная стенки; - Le Fort 2 — передняя, верхняя, задняя, латеральная стенки; - Le Fort 3 - верхняя стенка; - изолированный перелом нижней стенки орбиты — верхней стенки верхнечелюстной пазухи; - изолированный перелом передней стенки пазухи. Из перечисленных выше вариантов травм перелом СОВК по данным литературы является одним из наиболее часто встречающихся вариантов повреждения костей средней зоны лица [165, 171, 185, 205]. При данном переломе механизм травмы подразумевает вычленение скуловой кости из соединения с окружающими костными структурами и смещение её медиально и кзади в сторону верхнечелюстной пазухи [100, 166]. По данным разных авторов повреждение стенок верхнечелюстной пазух при СОВП диагностируются в 29-95% наблюдений [6,30, 33,45,46, 53, 73].
В большинстве существующих отечественных и зарубежных руководств для челюстно-лицевых хирургов по диагностике и тактике лечения переломов лицевого скелета рекомендации ограничиваются оценкой целостности костных стенок верхнечелюстной пазухи с точки зрения восстановления эстетической функции лица. При этом состояние слизистой оболочки пазухи, наличие в ней патологического содержимого, её функционирование, как правило, остаётся без внимания.
Верхнечелюстная пазуха располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см3. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крыло-нёбную ямку. Латеральная стенка пазухи соответствует скуло-альвеолярному сочленению. Медиальная стенка пазухи является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено выходное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину [81]. Y. Kim (1998) по результатам проведённых диссекций верхнечелюстных пазух на кадаверном материале определил, что в 76% основное соустье представлено каналом длиной не менее 3 мм [137]. В 10-18% случаев существует дополнительное соустье, локализующееся в области передней, а чаще задней фонтанеллы - дегисценции медиальной стенки пазухи, закрытой дупликатурой слизистой оболочки [137, 207]. Основное соустье открывается в решётчатую воронку, располагающуюся в задне-нижнем отделе полулунной щели, пространстве между крючковидным отростком и решётчатой буллой. Крючковидный отросток представляет собой тонкий выступ костной ткани латеральной стенки носа в среднем носовом ходе. Он располагается позади проекции носо-слезного канала и формирует переднюю границу полулунной щели. Решетчатая булла представляет собой крупную одиночную клетку решетчатой кости, ограничивающую полулунную щель сзади. Совокупность этих структур среднего носового хода в сочетании с соустьями верхнечелюстной и лобной пазух, а также клеток решетчатой кости передней и средней групп, носит название остио-меатальный комплекс [67, 144, 172]. Патологические изменения в данной зоне, ведущие к блоку соустий и ухудшению аэрации и дренажа пазух, могут реализовываться в виде синуситов [180].
Верхнечелюстная пазуха, как и остальные околоносовые пазухи, выстлана слизистой оболочкой, покрытой многорядным мерцательным эпителием. Основными его морфофункциональными единицами являются реснитчатые, бокаловидные и вставочные клетки, в соотношении 80%, 20% и 5% соответственно [128]. Их слаженная работа обеспечивает мукоцилиарный клиренс пазухи. Благодаря строгому направлению мерцательных движений, осуществляется перемещение продуктов секреции слизистой оболочки, оседающих на её поверхности различных чужеродных частиц и микроорганизмов в сторону естественного соустья пазухи. Эффективность мукоцилиарного клиренса определяется, прежде всего, активностью ресничек и вязкостью секретируемой слизи [66]. Верхняя фракция слизи представлена гелем. Нижняя фракция, в которую погружены реснички, является золем, более жидким, чем гелевая фракция. Любые нарушения секреции слизи, изменение её состава, сгущение из-за посторонних примесей могут приводить к вторичной цилиарной дисфункции, нарушать клиренс и проявляться, в конечном счете, хроническим воспалением [65, 68, 128]. Таким образом, мукоцилиарный клиренс является одним из ведущих неспецифических механизмов первой линии защиты в иммунном барьере слизистых оболочек [10]. Другим условием нормального функционирования верхнечелюстной пазухи является достаточный размер просвета соустья [68].
Лучевая диагностика переломов средней зоны лица
При объективном осмотре у 128 человек определялся отек и гематома в подглазничной области. Параорбитальная гематома с кровоизлиянием в склеру имелась у 124 больных. Деформация костных структур определялась у 127 больных, из них у 117 имелось нарушение непрерывности нижнеорбитального края - «ступенька». У 15 больных выявлено посттравматическое нарушение прикуса.
Жалобы, предъявляемые обследуемыми, в целом, соответствовали классическому описанию клиники травм средней зоны лица. Большинство пациентов жаловались на имеющиеся у них симптомы повреждения мягких тканей в следствие сдавления их между ранящим предметом и подлежащими костными структурами. С этим же связана высокая частота объективно выявляемых локального отека и гематомы в зоне травмы. В большинстве случаев переломы носили закрытый характер, то есть отсутствовало значимое повреждение кожных покровов, за исключением поверхностных ссадин. Важную группу симптомов составили клинические признаки повреждения периферических нервных стволов, в частности, второй ветви тройничного нерва — п. maxillans. Поскольку канал его проходит в толще нижней стенки орбиты, а входное отверстие располагается на передней поверхности верхней челюсти, очевидно, что этот нерв в большинстве случаев будет подвергаться травматическому воздействию в случае возникновения переломов данной зоны. Это подтверждает высокий процент жалоб на локальное онемение в подглазничной области (45%), часто распространяющееся книзу в область крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти.
Очевидным симптомом, имевшимся у пациентов с переломами лицевого черепа, явилась деформация костных структур. Наиболее часто выявляемым благодаря своей доступности был так называемый симптом «ступеньки». Под ним подразумевается определяемое при пальпации нарушение непрерывности нижнеглазничного края. Данный симптом отражает происходящее во время СОВП расхождение в области сочленения отростка скуловой кости и верхней челюсти, принимающих участие в формировании контура орбиты. Высокая частота выявления симптома деформации нижнего края орбиты связана с большим числом пациентов с данным видом переломов в исследуемой группе. Кроме того, выступая в лицевом контуре, эта область наиболее подвержена травматизации. При выраженном травматическом воздействии, сопровождающемся значимой костной деструкцией, можно было определить более обширную деформацию лицевого черепа по типу уплощения скуловой области из-за смещения скуловой кости.
Отдельно следует отметить симптомы, связанные с поражением содержимого орбиты. В нашем исследовании мы выявляли последствия непосредственной механической травмы век и глазного яблока, проявлявшиеся локальной гематомой мягких тканей и кровоизлиянием в склеру. Сам механизм травмы подразумевает высокую частоту повреждения стенок глазницы. Как следует из литературных данных, до 70% орбитальных переломов сочетаются с теми или иными повреждениями глазного яблока и содержимого орбиты. Причем, само по себе разрушение орбитальной стенки обладает демпфирующим эффектом,4 уменьшая вероятность серьезных повреждений глаза в 1,5 раза [56]. Офтальмологическое исследование выявляет разнообразные осложнения, как в остром, так и в позднем посттравматическом и послеоперационном периоде. Такие осложнения как параорбитальная гематома, гипосфагма регрессируют самостоятельно в кратчайшие сроки и не наносят урона качеству жизни больного. Более серьёзным симптомом, выявленным нами при переломах средней зоны лица, была диплопия. Причиной её может быть отек и гематома глазодвигательных мышц, ущемление в линии перелома мышц или орбитальной клетчатки. По статистике она сопровождает от 30% случаев при переломах СОВК до 70% при изолированных переломах нижней стенки орбиты [56]. Небольшой процент выявления данного симптома в нашем исследовании можно связать с малым процентом больных с изолированным нижнеорбитальным переломом, а также с отсутствием полноценного офтальмологического обследования.
Почти у 1/3 больных на момент осмотра имелись косвенные признаки повреждения стенок верхнечелюстной пазухи, сопровождавшегося накоплением в ней геморрагического отделяемого. Это проявлялось жалобами на ощущение тяжести, распирания, переливания жидкости в проекции пазухи, а также наличием кровянистых выделений из носа. В целом можно отметить разнообразие клинической симптоматики у обследованных больных, связанной с поражением разных органов и тканей.
Наиболее часто выявляемые симптомы не несли существенного ущерба здоровью, регрессируя в краткие сроки самостоятельно или благодаря оказанию хирургической помощи. Тем не менее, ряд симптомов, такие как нарушение подвижности глазного яблока, онемение и парестезия зачастую сохранялись в течение всего периода лечения. Известно, что полный регресс диплопии может занять до 6 месяцев, она сохраняется более 1 года у 8% пострадавших [56]. Симптомы нейропатии подглазничного нерва могут сохраняться длительно в 18-22% случаев, до 1 года при прохождении линии перелома непосредственно через его канал. Наличие повреждения верхнечелюстной пазухи с развитием гемосинуса повышает риск возникновения в последующем посттравматического синусита.
Большинство пациентов являлись людьми трудоспособного возраста (средний возраст 32 года). Персистирование жалоб и возникновение осложнений в поздний посттравматический и послеоперационный периоды, снижающих качество жизни пациентов, имеет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [63].
Эндовидеоскопическое исследование
Большую часть проведённых операций составили закрытые репозиции (п=32), реже выполнялась открытая репозиция с остеосинтезом (п=8). При закрытой репозиции особое внимание как важному критерию достижения положительного эффекта уделяется сопоставлению костных отломков в области нижнеорбитального края, зоне, которая была хорошо визуализирована на первичном рентгеновском снимке. Следовательно, на повторном снимке в данной области смещения обычно не определяется (28 из 32 случаев закрытой репозиции). На контрольных КТ в 26 из 32 случаев репозиции сопоставление отломков было неполным. Кроме того в ряде случаев выявлялись переломы других отделов СОВК - латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, нижней стенки орбиты, не диагностированные на ранее выполненной рентгенограмме.
Поскольку остаточное смещение костных отломков чаще было незначительным и косметический дефект был устранён, нельзя говорить о некачественном выполнении самой репозиции. В данном случае высокая чувствительность КТ при выявлении костно-деструктивных изменений позволяет с большей вероятность по сравнению с рентгенограммой обнаружить значимое смещение и предпринять необходимые меры по его устранению. Следовательно, КТ предпочтительней в качестве метода послеоперационной лучевой диагностики.
Об этом также говорят данные о выявлении гемосинуса на рентгенограммах и компьютерных томограммах (Рисунок. 17, 18). Впервые возникший гемосинус обнаружен на 48% изученных компьютерных томограмм и всего на 20% рентгенограмм (t=2,8).
Выявление послеоперационного нарушения пневматизации поврежденных верхнечелюстных пазух по данным контрольных рентгенограмм у пациентов с переломами костей средней зоны лица.
Выявление послеоперационного нарушения пневматизации поврежденных верхнечелюстных пазух по данным контрольных компьютерных томограмм у пациентов с переломами костей средней зоны лица.
В послеоперационный период, когда все необходимые манипуляции осуществлены, на первое место выходит необходимость обеспечения нормального функционирования травмированной верхнечелюстной пазухи с целью предупреждения возможных воспалительных осложнений. В данной ситуации достоверная оценка пневматизации синуса имеет большое значение. Её может обеспечить выполнение КТ. Кроме того, при анализе компьютерной томограммы можно изучить область остиомеатального комплекса (Рисунок 19) и более точно прогнозировать вероятность нарушения вентиляции и дренажа поврежденной верхнечелюстной пазухи и определить необходимый объем эндоскопического вмешательства на структурах полости носа и, в частности, среднего носового хода. A. JL А. Перелом стенок левой верхнечелюстной пазухи, concha bullosa; Б. Перелом стенок левой верхнечелюстной пазухи, concha bullosa, искривление перегородки носа на стороне травмы больным проведен эндовидеоскопический осмотр полости носа и в частности области остиомеатального комплекса с использованием ригидных эндоскопов Karl Storz с углом обзора 0 и 30 градусов. Осмотр производился до проведения хирургического лечения, в период от 1 до 15 суток после полученной травмы, в среднем на 3-5 сутки. По данным предшествующей лучевой диагностики у всех больных выявлен перелом стенок верхнечелюстной пазухи. У 60 пациентов был диагностирован гемосинус различной степени выраженности.
Нами оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, состояние носовых раковин, наличие и характер отделяемого, наличие деформаций перегородки носа. Производился осмотр области естественного соустья верхнечелюстной пазухи. При этом оценивалось состояние соустья, его проходимость, наличие отделяемого.
Из 62 осмотренных пациентов у 53 определялся отек слизистой оболочки полости носа на стороне травмы, в частности нижней и средней носовых раковин. У 47 пациентов слизистая оболочка была застойно гиперемирована, имела синюшный оттенок. У 40 пациентов в полости носа и непосредственно в среднем носовом ходе обнаруживалось слизисто-геморрагическое отделяемое, в ряде случаев представленное кровяными сгустками или корками. У 18 пациентов отделяемое имело слизистый характер, у 4 — гнойный.
При эндовидеоскопическом осмотре среднего носового хода у 43 пациентов было обнаружено геморрагическое отделяемое, обтурирующее естественное соустье. У 21 пациента было обнаружено пролабирование отёчной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи через соустье с формированием его блока.
У 26 пациентов выявлено искривление перегородки носа разной степени выраженности в сторону травмы. У 10 пациентов обнаружено увеличение средней носовой раковины на стороне травмы.
Благодаря эндоскопическому осмотру был подтверждён преимущественно гемморагический характер содержимого в травмированной верхнечелюстной пазухе, а также его отрицательное влияние на проходимость естественного соустья. Наблюдались реактивные изменения слизистой оболочки полости носа. Возникающий отёк нарушал нормальную вентиляцию и дренаж верхнечелюстной пазухи, способствуя скоплению в ней патологического содержимого с последующим развитием воспалительных явлений. Это подтверждалось обнаружением у 4 пациентов гнойно-геморрагического отделяемого. Все они были осмотрены в поздние сроки после травмы. Характерная картина обтурации естественного соустья отёчной слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи наблюдалась в ранние сроки после травмы. Формирование такого клапана, препятствующего естественному оттоку содержимого и очищению пазухи, говорит о необходимости выполнения эндоскопического расширения естественного соустья в ранний посттравматический период.
Изолированный перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи
С другой стороны, гемосинус, являясь показателем выраженности повреждения пазухи, может быть критерием оценки при сравнении методов лучевой диагностики. Лечение перелома лицевого скелета подразумевает выполнение повторных рентгенологических исследований: первичного до хирургического лечения и контрольного после него. Как было сказано выше, рентгенографическое исследование позволяет также успешно, как и КТ, выявить показания к операции: наличие смещения костных отломков в определяющих контуры лица паттернах перелома, в первую очередь, в области нижнеорбитального края. При этом низкая эффективность РГ в выявлении гемосинуса и, следовательно, выраженности повреждения верхнечелюстной пазухи не играет решающей роли на первых этапах лечения больного, поскольку сама операция является дополнительной, повторной травмой пазухи, что было наглядно продемонстрировано результатами проведенного исследования.
Хирургическое лечение переломов средней зоны лицевого скелета можно условно подразделить на закрытые и открытые методики. При переломах СОВК при умеренных костно-деструктивных изменениях с успехом применяются методы закрытой репозиции. По причине того, что переломы СОВК составляют значительную долю переломов средней зоны лица, закрытая репозиция также превалирует среди способов хирургического лечения. Упоминавшаяся выше эффективность РГ в выявлении показаний к хирургическому лечению подразумевает обнаружение именно таких вариантов повреждений, которые могут быть устранены данным способом. При значительных по объёму повреждениях либо изолированных травмах в участках лицевого скелета, недоступных закрытой репозиции, выполняется открытая репозиция костных отломков с последующим остеосинтезом. При таких травмах КТ очевидно будет предпочтительней. Как при открытой, так и при закрытой репозиции происходит смещение костных отломков в их физиологическое положение. При этом происходит повторная травма поврежденной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Клинически это проявляется ухудшением пневматизации с нарастанием гемосинуса либо его возникновением в первоначально удовлетворительно пневматизированной пазухе. Поскольку достоверно оценить степень нарастания гемосинуса в виду применения на разных этапах лечения различных методов лечения было затруднительно, мы выявляли первичное послеоперационное кровоизлияние в поврежденную пазуху. Исследование показало, что от 40 до 48% случаев хирургического лечения переломов средней зоны лицевого скелета сопровождаются впервые возникшим гемосинусом. При открытой репозиции осуществляется доступ в верхнечелюстную пазуху с санацией содержимого, поэтому частота возникновения гемосинуса после закрытой репозиции по данным нашего исследования достоверно выше и составляет 54% против 21%.
Таким образом, от 80 до 86% переломов средней зоны лицевого отдела черепа с повреждением верхнечелюстных пазух сопровождаются возникновением гемосинуса, как после самой травмы, так и позже после хирургического лечения. Следовательно, у 8 из 10 пациентов с данной патологией имеется высокий риск развития клинически выраженных посттравматических воспалительных изменений в поврежденной пазухе.
В связи с этим представляется важным осуществить санацию поврежденной пазухи. Предлагаемая в ряде практических руководств пункция верхнечелюстной пазухи на наш взгляд несет в себе опасность, поскольку нагнетание жидкости в пазуху с повышением давления может привести к распространению патологического содержимого через посттравматические дефекты костных стенок в окружающие ткани и, в особенности, орбиту. Учитывая, что гемосинус является важным, но не единственным компонентом патофизиологического механизма развития посттравматического синусита, методика санации должна одновременно влиять на несколько таких факторов. Выбранная нами в качестве изучаемого метода профилактики посттравматического синусита эндоскопическая санация верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье позволяет, помимо устранения кровяных сгустков, обеспечить удовлетворительную вентиляцию и дренаж поврежденной пазухи. Как показало исследование, в группе, где пациентам после хирургического лечения перелома выполнялась санация пазухи с расширением естественного соустья, удалось достигнуть их быстрейшего выздоровления, проявлявшегося нормализацией температуры, и, следовательно, сокращения сроков госпитализации.
Как было указано выше, КТ обладает большей по сравнению с РГ чувствительностью и специфичностью в выявлении гемосинуса и, следовательно, показания к эндоскопической санации повреждённой пазухи. Выполнению данной манипуляции должно предшествовать тщательное изучение зоны оперативного вмешательства по данным КТ. Следовательно, данный вид исследования должен обязательным контрольным методом лучевой диагностики после хирургического лечения перелома. Помимо оценки состояния верхнечелюстной пазухи и определения показаний к её санации, КТ позволяет оценить особенности внутриносовых структур и произвести их одномоментную коррекцию как для обеспечения хирургического доступа к естественному соустью, так и для дополнительного улучшения вентиляции поврежденной пазухи.
Указанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий обусловленный видом и выраженностью перелома метод первичной лучевой диагностики, позволяющей определить показания к хирургическому лечению, КТ, направленная как на оценку качества сопоставления костных отломков, так и состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи, выявление гемосинуса и блока остиомеатального комплекса, последующая эндоскопическая санация пазухи через расширенное соустье и коррекция внутриносовых структур, может позволить повысить эффективность лечения переломов средней зоны лицевого отдела черепа и предотвратить посттравматические воспалительные осложнения.
