Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10-35
1.1 Распространенность синусита 10-12
1.2 История развития хирургии верхнечелюстных пазух 12-18
1.3 Этиология и патогенез синусита 18-23
1.4 Диагностика заболеваний верхнечелюстных пазух 23-30
1.5 Современный взгляд на хирургию при хроническом воспалении верхнечелюстных пазух 30-35
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 36-49
2.1 Общая характеристика больных 36-39
2.2 Методы обследования больных 39-43
2.3 Методы лечения 43-48
2.4 Методы статистической обработки 49
ГЛАВА III. Собственные исследования 50-74
3.1 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным синуситом 51-58
3.2 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным синуситом 58-64
3.3 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с грибковыми (мицетома) поражениями верхнечелюстных пазух 64-69
3.4 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным воспалением верхнечелюстных пазух 69-73
ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения. Показания для эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ .74-112
4.1 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным синуситом 74-80
4.2 Результаты хирургического лечения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух 80-85
4.3 Результаты хирургического лечения пациентов с мицетомами верхнечелюстных пазух 86-90
4.4 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным воспалением верхнечелюстных пазух 90-94
4.5Сравнительный анализ эффективномти эндоназального эндоскопического вмешательства и эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе через минидоступ 95-97
4.6 Показания для эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ 98-102
4.7 Осложнения эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ минидоступ 102-106
4.8 Особенности заживления послеоперационной раны 106-115.
ГЛАВА V Новые технологии в диагностике заболеваний ВЧП 116-124
5.1 NBI эндоскопия в оценке отдаленных результатов после операций на верхнечелюстных пазухах через 116-120
5.2 Виртуальная эндоскопия в диагностике хронических заболеваний ВЧП 120-124
ГЛАВА VI. Результаты функциональных методов исследования 124-130
6.1 Анализ результатов функции мукоцилиарного транспорта 124-127
6.2 Анализ результатов передней активной риноманометрии 127-130
Заключение 131-139
Выводы 140-141
Практические рекоіушндации 142
Список литературы
- История развития хирургии верхнечелюстных пазух
- Методы обследования больных
- Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с грибковыми (мицетома) поражениями верхнечелюстных пазух
- Результаты хирургического лечения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух
Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания слизистой носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОР-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных пациентов (Л.Б. Дайняк-1997;Ю.М. Овчинников, 1999; А.С.Лопатин и соавт.2007; Е.П. Карпова и соавт. 2008; Ю.К.Янов, 2008; M.Pentilla, 1995). За два последних десятилетия заболеваемость синуситом в нашей стране увеличилась почти в три раза (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002,2006; Ю.К. Янов, 2004). Среди всех синуситов воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух составляют наибольшее количество и до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому рецидивирующему течению и недостаточностью традиционных методов лечения (З.М.Мазур, В.Р.Гофман, 1995; А.И. Извин и соавт. 2005).
В настоящее время в большинстве ЛОР стационаров Российской Федерации при хирургическом лечении хронических верхнечелюстных синуситов выполняют радикальные операции (В .Т. Пальчун и соавт. 2006). Однако, несмотря на присутствующий радикализм, выздоровление больных после такого хирургического вмешательства наступает не всегда (Анготоева И.Б. 2003).
В более оснащенных стационарах выполняются микроэндоскопические операции на верхнечелюстных пазухах, с расширением естественного соустья в среднем носовом ходе, однако и при таком подходе не всегда удается избавить пациента от проблемы. Таким методом можно улучшить дренаж через соустье по естественному пути, но не всегда удается осмотреть пазуху полностью и тщательно удалить кисту, полипы или инородное тело. В связи с этим увеличился интерес к микрогайморотомии с использованием троакара Козлова (1997), однако этот троакар по нашему мнению имеет ряд конструктивных недостатков, которые не позволяют выполнить операцию под постоянным эндоскопическим контролем.
Поэтому необходимо разработать методику, которая позволяла бы качественно визуализировать всю полость пазухи, и под эндоскопическим контролем удалить из нее патологически измененные ткани, расширить естественное соустье, сохранив при этом принципы минимально инвазивной хирургии.
Цель исследования: Совершенствование методов хирургического лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.
Задачи исследования:
-
Разработать методику эндоскопического вмешательства при заболеваниях верхнечелюстных пазух через минидоступ в передней стенке.
-
Определить показания для эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ. Исследовать возможность использования виртуальной эндоскопии для диагностики хронических заболеваний верхнечелюстных пазух.
-
Оценить эффективность предложенной методики, сравнить ее с эффективностью эндоскопического эндоназального подхода.
-
Исследовать особенности заживления операционной раны при минидоступе.
-
Изучить отдаленные результаты эндоскопической операции через минидоступ. Оценить эффективность NBI эндоскопии в диагностике отдаленных результатов.
-
Выявить возможные осложнения и способы их профилактики после эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе через минидоступ.
Научная новизна.
Разработана новая методика хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.
Впервые проведено объективное исследование особенностей заживления послеоперационной раны после эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ с использованием нового троакара «Козлова».
Впервые использована и показана эффективность NBI эндоскопии для оценки отдаленных результатов хирургического лечения.
Впервые использована виртуальная эндоскопия для диагностики и планирования хирургического лечения при хронических заболеваниях верхнечелюстных пазух.
Практическая значимость работы.
Разработана и внедрена в практику методика эндоскопического вмешательства на верхнечелюстных пазухах через минидоступ в передней стенке, позволяющая под эндоскопическим контролем выполнять манипуляции внутри пазухи. Показана эффективность NBI эндоскопии в оценке отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух. Определены возможности виртуальной эндоскопии при диагностике хронических заболеваний верхнечелюстных пазух. В ходе выполнения настоящей работы были выявлены и подробно описаны осложнения разработанной методики. Даны рекомендации по их предотвращению. Изучена возможность пластики соустья через минидоступ. Отмечена эффективность методики при повторных операциях на верхнечелюстных пазухах. Внедрение в практику. - в практику ЛОР отделения Центральной Клинической Больницы УД П РФ. -в практику работы кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава.
-в практику ЛОР отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации.
Апробация работы. По теме работы опубликовано 9 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII,VIII Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва 2008,2009),всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург 2009,2010,2011), ежегодной конференции Российского общества ринологов (Оренбург 2009, Ярославль 2010,Казань 2011), межрегиональной
научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск 2010).
Положения выносимые на защиту.
1.Эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе через минидоступ является эффективным малоинвазивным вмешательством.
2.Новый троакар Козлова имеет ряд конструктивных преимуществ по сравнению со старым, что позволяет выполнить эндоскопически контролируемую операцию.
3.Процесс заживления послеоперационной раны заканчивается образованием нежного рубца в течение 7-10 суток.
4.NBI эндоскопия является эффективной методикой в оценке отдаленных результатов хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.
История развития хирургии верхнечелюстных пазух
Первые появившиеся сведения об анатомии верхнечелюстных пазух принадлежат А.Везалию (1514-1562) и Г.фаллопию (1523-1562),однако наиболее ценный вклад в изучение анатомии и лечение заболеваний верхнечелюстной пазухи внес Натаниэль Гаймор (1613-1685). В 1861 году, он опубликовал книгу под названием «Corporis Disquisitio Anatomies»,B которой. скрупулезно описал верхнечелюстную пазуху, после чего ее стали называть гайморовой. И все же приоритет открытия принадлежит не им. В» конце 18 века на одном из рисунков анатомического труда Леонардртда Винчи (1452-1519) был обнаружен череп со вскрытой верхнечелюстной и лобной пазухами.
Интересно проследить, как со временем изменялось представление о пазухе и ее назначении. Вот, что говорил в своих лекциях о данной проблеме академик П.П. Заблоцкий в 1854 г.: «Челюстная пазуха (sinus maxilaris) или гигморова пазуха, есть полость, находящаяся между пластинками верхней челюсти, сообщающаяся с полостью носа и, подобно ей, обыкновенно наполненная воздухом. Челюстная пазуха, кажется, назначена природою для увеличения количества слизи, постоянно умащающей носовые впадины, которые от беспрерывного прохождения воздуха легко без того делались бы сухими. Кроме того, челюстные пазухи увеличивают объем верхних челюстей, не увеличивая в то же время их тяжести» (Овчинников А.Ю. и соавт.2008).
Помимо этого академик П.П.Заблоцкий (1854) указывает на то, что впервые классические заболевания верхнечелюстной пазухи были описаны в 17 веке Рунге и потом Борденавом, и с тех пор постепенно начали появляться систематизированные сведения о лечении гайморитов. Что же касается хирургических методов лечения заболеваний верхнечелюстной пазухи, в том числе и пункции, то они появились лишь в 18-19 веках, с момента основания первых медицинских высших учебных заведений в Европе. Этому во многом способствовал научно-технический прогресс, благодаря которому создавался необходимый инструментарий, развивались способы анестезии, позволяющие широко внедрять хирургические методы.
Принципиально методики хирургического лечения хронических заболеваний верхнечелюстных пазух можно разделить на эндоназальные и экстраназальные. В конце 19 века начале 20 веков эти методики развивались параллельно, но впоследствии большее развитие, примерно на 50 лет, получили экстраназальные методики,. так как не требовали специальных инструментов и техники, да и к тому же имели наименьший процент осложнений в послеоперационном периоде.
Одним из самых известных и распространенных способов операции при хронических заболеваниях верхнечелюстных пазух является радикальная операция (В.Т. Пальчун и соавт . 2006). Эта методика представляет резекцию фациальной и латеральной стенок. При этом удаляется слизистая оболочка пазухи. Авторами данного способа явились Георг Колдуэлл в 1893 г. в США и Генри Люк в 1897 г. во франции, которые независимо друг от друга произвели операции на верхнечелюстных пазухах, впоследствии названную их именем. Колдуэлл первым показал преимущества лицевого (хороший обзор полости) и эндоназального (достаточный отток эксудата в послеоперационном периоде) доступов, производя большое трепанационное окно в области клыкрврй ямки и накладывая широкое соустье с нижним носовым ходом. Г. Люк, кроме того, осуществлял полное удаление слизистой оболочки синуса и прижигал слизустую оболочку хлористым цинком. Эта методика получила большое признание и используется до настоящего времени во многих стационарах Российской Федерации.
Бенингауз в 1895 году представил свой вариант радикальной операции, он предложил делать из слизистой оболочки носа лоскут, откидываемый в пазуху, после резекции носовой стенки в нижнем носовом ходе. Впоследствии методика получила дальнейшее развитие. Фридрих (1902) и Денкер (1905) дополнили технику проведения радикальной операции, расширили объем вмешательства за счет удаления костного массива переднемедиальной стенки пазухи. Данная операция получила название -операция Денкера.
Попытки эндоназальной хирургии начались с работ I. Mikulicz, который в 1886 году произвел и описал метод вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход, указывая, что наложенное соустье имеет тенденцию к закрытию и требует дополнительного усилия для того ,чтобы сохранить его проходимость и обеспечить отток гнойного секрета из пазухи. Автор не указывает, в каком месте среднего носового хода он накладывал соустье, однако вероятно оно было не в месте естественного отверстия. Похожий метод предложил Ziem (цит. по Wigand, 1990), рекомендовавший его для осуществления последующих промываний верхнечелюстной пазухи при хронических гайморитах. Сама же методика вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход была детально разработана и описана Е. Zuckerkandl (1892), который в дальнейшем отказался от нее из-за опасности повреждения стенок орбиты.
Наиболее близко к современным методам эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи стоит способ, который предложил G. Killian в 1900 году (Killian G.1904). Он резецировал крючковидный отросток при помощи ножниц, получая, таким образом, доступ к естественному соустью верхнечелюстной пазухи.
В 1902 году A. Onodi разработал специальный перфоратор,при помощи которого создавал отверстие в задней фонтанелле. В дальнейшем это отверстие использовали для промывания верхнечелюстных пазух (1903).
Были описаны операции с эндоназальным и экстраназальным доступами одновременно. Так W. Gerber в 1905 году произвел операцию на верхнечелюстной пазухе через собачью ямку и создал соустье в среднем носовом ходе.
Методы обследования больных
Как видно из таблицы 2 в первую подгруппу вошли 37 пациентов с диагнозом хронический полипозный синусит. Вторую подгруппу составили пациентов с кистами верхнечелюстных пазух. Третья подгруппа состояла из 16 больных с грибковым синуситом (мицетома). В четвертую подгруппу были включены 11 больных с хроническим гнойным синуситом, у которых хирургические вмешательства были выполнены после неоднократных безуспешных курсов противовоспалительного лечения.
У пациентов первой подгруппы, в 20(54,05%) случаях полипозное поражение околоносовых пазух сочеталось с деформацией носовой перегородки и гипертрофией нижних носовых раковин. В одном случае рецидивирующий полипозный процесс сочетался с синехиями полости носа. У двух (5,4%) пациентов было одностороннее поражение околоносовых пазух. 11 (29,72%) пациентов были оперированы ранее без положительного эффекта в других клиниках, из них 5 пациентов по поводу полипозного риносинусита, 6 пациентам вмешательства выполняли по поводу полипозного синусита и деформации перегородки носа одномоментно.
II подгруппу пациентов составили 37 (36,63%) больных с кистами верхнечелюстных пазух. В 17 (45,94%) случаях процесс был односторонний, двусторонний процесс у 20 (54,16%). В 21 (56,75%) случае кисты сочетались с деформацией носовой перегородки и гипертрофией нижних носовых раковин, у 6 (16,21%) пациентов с аденоидными вегетациями П-Ш степени и у 1 (2,7%) пациента с синехиями полости носа. 4 (10,81%)пациента были оперированы ранее по поводу деформации носовой перегородки из них , у трех септопластику выполняли повторно.
В III подгруппу вошли 16 (15,84%) пациентов с грибковым синуситом. Во всех случаях процесс был односторонним. У 6 (37,5%) пациентов синусит сочетался с деформацией перегородки носа. По данным КТ ОНП пациентов данной группы, мицетома формировалась вокруг пломбировочного материала в 4 (25%) случаях. 2 (12,5%) пациента ранее оперированы по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух.
IV подгруппу составили 11 (10,9%) пациентов с хроническими гнойными синуситами. У 8 (72,73%) пациентов процесс был двусторонний, у 3 (27,27%) одностороннее поражение. В 6 (54,55%) случаях воспаление в околоносовых пазухах сочеталось с деформацией носовой перегородки. У 3 (27,3%) больных оперативные вмешательства выполняли повторно.
Таким образом, наблюдаемые нами пациенты не страдали осложненными формами синуситов. У 61(60,39%) пациента патология верхнечелюстных пазух сопровождалась сопутствующей патологией полости носа и носоглотки, а в 20 (19,8%) случаях пациентам были ранее проведены оперативные вмешательства в полости носа.
В соответствии с намеченными задачами исследования нами была разработана тематическая карта на каждого больного, в которую вносились паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, результаты клинического и объективного обследования, описание эндоскопической картины полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух (ОНП) в коронарной и аксиальной проекциях, данные специального функционального исследования, особенности заживления послеоперационной раны под губой.
Помимо риноскопии всем пациентам в день поступления проводили эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов. Эндоскопическое исследование полости носа проводили жестким эндоскопом с углами зрения от 0 до 70, подключенным к источнику холодного света и использовали стандартный набор инструментов для внутриносовых эндоскопических операций фирмы Karl Storz (Германия). Перед введением эндоскопа в полость носа проводили анемизацию «ксилометазолином» и апликационную анестезию 5% раствором лидокаина слизистой оболочки полости носа. Результаты эндоскопического исследования записывались на жесткий диск компьютера соединенного с видеокамерой. Эндоскопическое исследование повторяли перед выпиской(5-7 сутки), и через 6 месяцев после операции.
Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с грибковыми (мицетома) поражениями верхнечелюстных пазух
Мицетома - наиболее часто диагностируемая форма грибкового синусита в России и странах СНГ. Наиболее частая локализация данной патологии — верхнечелюстные пазухи. Клиника при мицетомах, по данным литературы, может быть очень вариабельна, от синусита с ярко выраженной симптоматикой до практически бессимптомного течения. Обычно такие пациенты имеют довольно длительную историю обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций верхнечелюстной пазухи, при которых не было получено никакого содержимого. Предшествующие сложные пломбировки зубов на верхней челюсти также зачастую выявляются при подробном расспросе. Диагноз обычно подтверждается во время операции на основании обнаружения в пазухе некротических грибковых масс. (Лопатин А.С.1999; Редько Д.Д. и соавт.2008).
В таблице 11 представлены жалобы пациентов с мицетомами верхнечелюстных пазух. Анализ жалоб позволил установить, что ведущей жалобой у пациентов с данной патологией было нарушение обоняния, которое отмечали у 10 пациентов, что составило 62,5 % наблюдений. В 8 случаях пациенты жаловались на затруднение носового дыхания и периодические обострения с гнойными выделениями из полости носа. Более 55% пациентов из больных данной группы жаловались на обострения синусита 3-4 раза в год, требующие назначения антибиотиков, в некоторых случаях пациентам безрезультатно выполняли множественные пункции верхнечелюстных пазух. До 37,5 % наблюдаемых больных отмечали слизистые выделения из носа и стекание слизи в носоглотку. В 3 случаях пациенты отмечали периодические бессимптомное повышения температуры тела до субфебрильных цифр и жаловались на лицевую боль. Постоянную тяжесть в голове отмечали 25% пациентов. Нельзя не отметить, что 25% пациентов из данной группы отмечали снижение работоспособности, которое они связывали с присутствием у них данного заболевания.
Как видно из таблицы 12 при выполнении эндоскопического исследования в 37,5% установлена сопутствующая патология полости носа в виде деформации перегородки носа и гипертрофии нижних носовых раковин, помимо этого в шести случаях в носовых ходах присутствовало обильное слизистое отделяемое, а у восьми пациентов обнаружили гнойное отделяемое исходящее из верхнечелюстной пазухи. В 4 и 5 случаях соответственно отмечали признаки воспаления, такие, как отек и гиперемия слизистой.
Снижение пневматизации решетчатого лабиринта 3 18.75 При анализе компьютерных томограмм пациентов с мицетомами верхнечелюстных пазух, которые представлены в таблице 13, следует отметить, что у всех пациентов процесс локализовался в одной из верхнечелюстных пазух. Двустороннего процесса не было ни у одного из обследованных пациентов. У 6(37,5) больных было обнаружено инородное тело-пломбировочный материал. В 37,5 % наблюдений была определена деформация перегородки носа и гипертрофия нижних носовых раковин. У 3 пациентов, что составило 18,75% наблюдений обращало на себя внимание затемнение клеток решетчатого лабиринта, на стороне поражения верхнечелюстной пазухи.
Односторонняя полисинусотомия, включая эндоскопическую операцию на верхнечелюстных пазухах через минидоступ. 3 18.75 Эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазух через минидоступ 13 81,25 Хирургическое лечение пациентов с мицетомами верхнечелюстных пазух потребовало выполнения дополнительных вмешательств в полости носа, которые представлены в таблице 14. Коррекцию внутриносовых структур в виде септопластики и микроэндоскопической конхопластики выполнили у 6 пациентов, что составило 37,5 % наблюдений. У 3 пациентов оперативное вмешательство дополнили выполнением полисинусотомии на стороне воспаления, в связи с распространением воспалительного процесса на соседние околоносовые пазухи.
Следует отметить, что 2(12,5%) пациента ранее были безуспешно оперированы по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух в других клиниках. Им была выполнена эндоназальная эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах. Типичный вариант КТ таких пациентов представлен на рисунке 16.
Все содержимое верхнечелюстных пазух отправляли на гистологическое исследование. В заключении у всех наблюдаемых пациентов данной группы были верифицированы «грибковые массы».
Результаты хирургического лечения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух
До настоящего времени в отечественной литературе основные публикации посвящены техники выполнения операций и имеются лишь единичные сведения, посвященные возможным осложнениям, методам их профилактики и лечения осложнений (B.C. Козлов, 2000), к тому же последние десятилетия ознаменовались стремительным ростом популярности микроэндоскопических технологий в эндоназальной хирургии. При этом врачи столкнулись с тем фактом, что микроэндоскопические внутриносовые операции довольно часто чреваты грозными осложнениями, в связи с соседством с жизненно важными образованиями полости черепа и орбиты (Козлов B.C., 2000; Г.З. Пискунов и соавт., 2006). Как отмечают А.С. Лопатин и Г.З. Пискунов (1995), еще в 1929 году Mosher назвал эндоназальную. этмоидотомию наиболее «слепой» операцией в оториноларингологическои практике и одним из самых простых способов «убить» пациента. Многие из современных хирургов, использующих оптические системы свидетельствуют, что данные вмешательства в умелых и опытных руках практически безопасны (R.Amedee et al.,1990; Н. Stammberger, W. Posawetz, 1990; M.E. Wigand, 1990) и все же они подчеркивают вероятность развития грозных осложнений, таких как ликворея, профузное кровотечение и гематомы.
Под осложнением, согласно данным медицинской энциклопедии, понимают патологический процесс или патологическое состояние, присоединившиеся к основному заболеванию в связи с особенностями его патогенеза, или как следствие проводившихся диагностических или лечебных мероприятий.
Одной из целей настоящей работы явилось выявление осложнений возникших после операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ.
Как было указано ранее, было проведено хирургическое лечение 101 пациенту с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух, через минидоступ в передней стенки с применением эндоскопической техники.
По мере накопления опыта и выполнения данной работы мы столкнулись с развитием осложнений у трех пациентов, после эндоскопических операций на верхнечелюстных пазухах через минидоступ.
У одного пациента возникло кровотечение из левой половины носа в раннем послеоперационном периоде из области расширенного соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе. Эта ситуация потребовала удаления тампонов и эндоскопической ревизии полости носа, при которой был обнаружен кровоточащий сосуд в области задней фонтанеллы. Выполнена коагуляция кровоточащего сосуда, эластичная тампонада. Рецидива кровотечения не было. Анализируя данное осложнение было установлено, что через 30 минут после окончании операции у пациента возник подъем АД до 180/100 мм.рт.ст., что вероятнее всего и послужило причиной развития кровотечения. У двух пациентов возникли осложнения - в виде гемосинуса. Расширения соустий у этих пациентов не выполняли. Лечение осложнений потребовало выполнения однократной пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием физиологическим раствором, а так же замены антибиотика. В остальном ведение послеоперационного периода было схожим с основной группой. Данные пациенты были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии на 8 сутки. Данные клинические наблюдения показывают, что гемосинус может возникнуть даже при нормальном на вид соустье пазухи. Вероятной причиной недостаточной работы соустий является отек слизистой оболочки, возникший в результате внутриносовой части операции. Такое предположение можно обосновать тем обстоятельством, что при изолированных поражениях верхнечелюстных пазух кистозным процессом, удаление кисты практически не приводит к образованию гемосинуса.
Для примера приводим следующее наблюдение. Больной В, 59 лет, поступил в ЦКБ 08.09.08. с жалобами на затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера, частые обострения синусита, требующие приема антибиотиков, до 6-7 в год. При эндоскопическом исследовании полости носа установлено, что перегородка носа деформирована в обе стороны, слизистая полости носа отечна, гиперемирована, в носовых ходах густое слизистое отделяемое, больше слева. Нижние носовые раковины увеличены, слизистая бугристая, при анемизации сокращается плохо. По данным компьютерной томографии определяется, хронический двусторонний синусит, деформация носовой перегородки, гипертрофический ринит. 08.09.08 выполнена эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах через минидоступ справа и слева, септопластика, конхопластика.
В правую верхнечелюстную пазуху через fossa canina введен троакар. При эндоскопической ревизии установлено, что в нижнем отделе пазухи имеется киста, занимающая около половины объема пазухи. Стенка кисты захвачена щипцами и удалена. Содержимое аспирировано. Соустье на вид не изменено. Соустье не расширялось. В левую верхнечелюстную пазуху введен троакар. При эндоскопической ревизии установлено, что пазуха субтотально выполнена грибковыми массами. Грибковые массы удалены при помощи отсоса и кюретки. Пазуха промыта раствором октенисепта. Далее эндоназально под контролем эндоскопа 0 гр. левая средняя раковина смещена медиально. При помощи обратного выкусывателя резецирована нижняя треть крючковидного отростка. Соустье верхнечелюстной пазухи расширено до размеров 10 на 10 мм. Произведена латероконхопексия правой и левой нижних носовых раковин.
