Содержание к диссертации
Страница
сок сокращений 3
дение 4
лава I Обзор литературы
.1 Фибрилляция предсердий: распространенность, этиология, патофизиология 6
\2 Ремоделирование предсердий: история развития вопроса, этапы ремоделирования 9
Возможности медикаментозного контроля процессов ремоделирования 18
Клинико-инструментальные характеристики предсердий. Прогностические возможности 20
Коагуляционный статус крови при фибрилляции предсердий 37
Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий 38
Методы хирургического лечения фибрилляции предсердий 40
лава II Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика больных 45
Методы исследования ->0
Электрокардиографические методы исследования ^0
Эхокардиография ^2
Спиральная компьютерная томография с контрастированием левого предсердия ^
Коронарография "
Лабораторные методы: исследование показателей коагулограммы $5
Гистологическое исследования миокарда предсердий ^6
Статистическая обработка данных *
Глава Ш Результаты исследования и обсуждение полученных данных
Маркеры ремоделирования миокарда предсердий ^8
Предикторы восстановления синусового ритма у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий и митральными пороками сердца после хирургической коррекции порока '"
ючение 86
воды 91
рактические рекомендации 92
Список литературы 93
Список сокращений
АВУРТ - атрио-вентрикулярная риентри тахикардия
ААП - антиаритмические препараты
ВПУ - Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром)
ВПС - врожденный порок сердца
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение
ЖТ - желудочковая тахикардия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ОИМ - острый инфаркт миокарда
РЧА - радиочастотная аблация
РЧВ - радиочастотное воздействие
DI - «индекс разности» («Departure index»)
ПК - поверхностное картирование
ПТ - предсердная тахикардия
ПТА - предсердные тахиаритмии
ПП - правое предсердие
ППБ - полная поперечная блокада
ПЖБ - предсердно-желудочковая борозда
КК - креатинкиназа
ЛП - левое предсердие
ЛЖ - левый желудочек
МГ - миоглобин
МПМ - минимальное повреждение миокарда
MMD - minor myocardial damage
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
СП - сердечная память
ТП - трепетание предснрдий
ТнТ - тропонин Т
ФП - фибрилляция предсердий
ХМ - холтеровское мониторирование
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭОС - электрическая ось сердца
ЭХО-КГ - эхокардиография
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭПТ - эктопическая предсердная тахикардия
ЭГ - электрограмма
Введение к работе
Широкое распространение аритмий как самостоятельной нозологии, так и в сочетании с различными заболеваниями сердца, значительно ухудшает прогноз и качество жизни, повышает риск развития внезапной смерти. В 30-50% случаев правильно подобранная консервативная терапия оказывается безрезультатной при длительном приеме антиаритмических препаратов, что связано с побочными эффектами и проаритмическим действием, а также отказом больных от постоянного приема препаратов.
Последние 20 лет характеризуются успешным решением проблем электрофизиологического исследования ритма сердца и хирургического лечения аритмий. С внедрением интервенционной кардиологии, за этот короткий промежуток времени, произошла революция в лечении большинства форм тахиаритмий. Научно обоснованный подход к выбору оптимальных методов лечения стал возможен после появления метода программируемой электрической стимуляции сердца в 1971г. На его базе были сформулированы основные концепции механизмов и лечебных рекомендаций при жизнеугрожающих аритмиях (Бокерия Л.А., Голухова Е.З. 2001).
Немаловажным фактором, позволивший решить рад проблем в хирургическом лечении аритмий, явилось внедрение в начале 90-х годов в практику абсолютно новых, катетерных методов лечения аритмий, в частности радиочастотной аблации (РЧА), которая практически вытеснила все другие виды оперативного лечения тахиаритмий, кардинально изменила результаты лечения и качество жизни (Ревишвили А.Ш. 1999).
Технологические достижения конца 80-х годов привели к возможности применять немодулированную радиочастотную энергию незатухающих гармонических волн через катетеры для обогрева миокарда на стыке катетера и ткани, что позволяет создать аблационные повреждения (Huang S. К., Bharati S. 1987). Хотя первоначальный успех был скромным (Huang S., Langberg J., Chin M. 1989), дальнейший прогресс в технологии привел к методике, которая заменила подачу энергии постоянного тока (Morady F., Calkins H.,01gin J. 1993).
В настоящее время все меньше пациентов подвергаются большим хирургическим операциям, а их место занимают менее травматичные и более эффективные методы радиочастотной аблации. За последние 13 лет практика радиочастотной аблации вышла за границы специализированных клиник и стала широко использоваться во многих клинических центрах мира. Например, в США в период с 1989 по 1993 г. число ежегодно выполняемых процедур РЧА увеличилось с 500 до 15000 случаев. В 1989 г. только в США было выполнено от 80 000 до 100 000 аблации. Их эффективность превышает 90%, а частота осложнений невелика и колеблется от 2 до 7% (Huang Sh., WilberD., 2000).
Катетерные методы, первоначально используемые как метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время (с появлением РЧ-
деструктора) широко применяются для устранения дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), медленных или быстрых путей АВ проведения у пациентов с АВ-узловой риентри тахикардией (АВУРТ), мерцания и трепетания предсердий, а также в лечении больных с предсердной и желудочковой тахикардией.
В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1983г накоплен опыт 650 процедур катетерных аблация аритмий, в том числе в 127 случаях процедура выполнялась у детей и подростков (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш 1999). Центр располагает данными интервенционного и хирургического лечения 850 пациентов с синдромом ВПУ. Данный опыт является самым большим клиническим материалом в России (Ревишвили А.Ш. 1999).
Главным достоинством РЧА является относительная безопасность,
эффективность более чем в 95% случаев, простота в применении,
минимальная травматичность (Бокерия Л.А. 2001). Немалые первоначальные
затраты на катетерную аблацию, со временем становятся меньше затрат на
такие альтернативные виды лечения, как терапевтическое или хирургическое
вмешательства (Jensen S. М., Bergfeldt L. 1995, Bathina М. N., Mickelsen S.
1998). ' -...'
В настоящее время методике РЧА посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных исследователей. Однако, вопрос влияния РЧА на электрофизиологические и' функциональные свойства миокарда, вегетативную регуляцию ритма сердца остается все еще открытым.
Как известно, при синдроме ВПУ имеется аномальный процесс деполяризации, обусловленный функционированием ДПЖС и сопутствующие ему вторичные нарушения реполяризации. Однако только немногие авторы обращают внимание на постаблационные изменения морфологии зубца Т на ЭКГ, персистирующие некоторое время после РЧА, несмотря на возобновление нормального хода желудочковой активации (Kalbfleish S. J., Sousa J. 1991, Wood M. A., Di Marco J. P. 1992, Hirai M., Tsuboi N. 1993, Helguera M. E., Pinski S.L. 1994, Tomita Y., Hirai M. 1996). Постаблационные электрокардиографические изменения T волны у больных с синдромом ВПУ могут быть связаны с "сердечной памятью" (термин, предложенный Rosenbaum в 1982г - "запоминания" на некоторое время хода аномального процесса деполяризации), либо'' отражать минимальное повреждение миокарда (МПМ),' ' вызванное гипертермией при РЧ-воздействиях.
Значительное развитие неинвазивных методов исследования, внедрение в клиническую практику методов "сухой химии" позволяет нам рассматривать данную проблему на качественно новом уровне, предоставляет возможность определить наиболее информативный и прогностически значимый тест для оценки результатов РЧА.
В отечественной литературе данная работа, по сути, является первым обобщающим исследованием, оценивающим влияние РЧА на
электрофизиологические и функциональные свойства миокарда и вегетативную регуляцию сердечного ритма.
В связи с этим становится очевидной актуальность выполняемой темы и ее научно-практическая значимость.
Целью нашего исследования явилось изучение функциональных, электрофизиологических свойств и маркеров повреждения миокарда, а также особенностей автономной регуляции ритма сердца у больных с тахиаритмиями до и на различных этапах после процедуры РЧА. В задачи исследования входило:
Оценка электрофизиологических свойств миокарда у больных с тахиаритмиями до и на различных этапах после процедуры РЧА;
Изучение особенностей электрического ремоделирования после процедуры РЧА;
Выявление наиболее специфического маркера миокардиального повреждения при процедуре РЧА;
Изучение влияния РЧА на вегетативную регуляцию ритма сердца;
Определение «критических» (в плане безопасности) параметров РЧА.
