Введение к работе
Актуальность темы исследования
Тяжёлые сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности населения, причём у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Соколов В.А., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007).
В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу занимает первое место в общей структуре смертности (52%), опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания (Богданович У.Я., 1981; Артарян А.А., 1990; Гринёв М.В., 1997; Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004; Щедренок В.В. с соавт., 2008; Гайдаров Г.М. с соавт., 2008).
Причиной наиболее тяжёлых сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, при этом же у пострадавших возникают наиболее тяжёлые сочетанные травмы головы. Число повреждений структур черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза, частота тяжёлых черепно-лицевых травм составляет от 14 до 16% (Лежнев Д. А., 2008).
Тяжелые сочетанные травмы головы сопровождаются повреждением пазух носа в 29-96% (Горбунов В.А., 2001; Прохватилов Г. И. с соавт., 2007).
Патологический процесс у данной категории пострадавших характеризуется высокой частотой развития инфекционных осложнений, которые проявляются как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы (Mevio E. с соавт., 1996). Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, летальность от 33% до 89% (Ерюхин И.А., 2003; Соколов В.А., 2006).
Наиболее частой локализацией инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой являются околоносовые пазухи (Гофман В.Р. с соавт., 2008).
Пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой головы длительное время находятся на искусственной вентиляции легких. Это приводит к нарушению всех этапов нормального носового цикла, что в свою очередь нарушает вентиляцию околоносовых пазух и приводит к застойным явлениям в пазухах. Даже незначительные изменения в данной области являются благоприятным фоном для развития воспалительных процессов (Говорун М.И. с соавт., 2008).
Травма стенок околоносовых пазух нередко сопровождается повреждением и их выводных протоков, что приводит к заполнению пазух кровью, которая является питательной средой для микроорганизмов. В дальнейшем за счёт нарушенной эвакуации содержимого пазух и функциональных изменений слизистой оболочки носа создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус (Прохватилов Г. И. с соавт., 2007; Гофман В.Р. с соавт., 2008).
В связи с травмой околоносовых пазух уменьшается активность мерцательного эпителия, что приводит к морфологическим изменениям – увеличению числа бокаловидных клеток в составе эпителия слизистой оболочки и, в свою очередь, увеличивает объём слизи на поверхности мерцательного эпителия, что ещё больше нарушает функцию мерцательного эпителия (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Прохватилов Г. И. с соавт., 2007).
Нарушение эвакуации содержимого повреждённых пазух связано не только с дисфункцией выводных протоков пазух, нарушением работы мерцательного эпителия, изменением архитектоники носа, но и с длительным горизонтальным положением пострадавших, находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции лёгких. Всё это приводит к задержке в пазухах секрета слизистой оболочки, вследствие чего перестаёт осуществляться дренаж пазух и активный воздухообмен с полостью носа, нарастают воспалительные изменения в пазухах (Горбунов В. А. с соавт., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006;. Гофман В.Р с соавт., 2008).
Такие пострадавшие являются тяжёлыми, поступают в многопрофильные лечебные учреждения (центры множественной и сочетанной травмы) (Нимир X., Шидловская Г. Н., 1995; Цыбуляк Т.Н., 1995; Фраерман А.П. с соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Гайдаров Г.М. с соавт., 2008; Говорун М.И. с соавт., 2008).
Успех в лечении данной категории пострадавших кроется в согласованной работе смежных специалистов (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Гайдаров Г.М. с соавт.; 2008; Говорун М.И. с соавт., 2008).
Однако, работ посвящённых изучению состояния функциональных особенностей носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы в настоящее время практически нет. В связи с этим остаётся не ясной тактика ведения пострадавших, сроки санации околоносовых пазух.
Таким образом, рост сочетанных травм головы, тяжесть травмы, развивающаяся патология околоносовых пазух, возникающие жизнеугрожающие осложнения с их стороны, малая изученность проблемы обусловливают актуальность темы исследования.
Цель исследования
Повысить качество лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы на основе изучения патогенеза патологического процесса при повреждениях околоносовых пазух и разработанной рациональной оториноларингологической тактики.
Достижение поставленной цели предполагает последовательное выполнение следующих задач:
1. Изучить функциональные изменения слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.
2. Выявить факторы, способствующие развитию синусита у пострадавших, находящихся длительное время в условиях поддержания жизненных функций организма.
3. Исследовать патогенез воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, находящихся на управляемом аппаратном дыхании.
4. Рассмотреть особенности оториноларингологической тактики ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы в различных группах обследованных.
Научная новизна и теоретическая значимость
В результате проведённого диссертационного исследования было установлено следующее:
Впервые проведено подробное и тщательное аналитическое исследование, посвященное изучению функциональной активности слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.
Выявлены этиопатогенетические факторы развития посттравматических синуситов и изучены патофизиологические изменения в околоносовых пазухах.
Результаты проведенного исследования позволили вскрыть ряд нерешенных проблем в лечении пострадавших с посттравматическим синуситом.
Определена и оптимизирована оториноларингологическая лечебная тактика у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.
Практическая значимость
В результате проведённого диссертационного исследования, выявленные патоморфологические процессы, протекающие в слизистой оболочке околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой с повреждением и без повреждения околоносовых пазух, позволили разработать адекватную, рациональную лечебную оториноларингологическую тактику.
Клиническая практика показала, что участие оториноларинголога с первых дней лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы позволяет эффективно добиваться ликвидации очага инфекции со стороны челюстно-лицевой области.
Не зависимо от повреждений структур головного мозга, черепа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы компьютерную томографию околоносовых пазух необходимо проводить в 1-сутки, при госпитализации, а затем – в динамике на 3-5 сутки, что позволяет уточнить выраженность патологических процессов в околоносовых пазухах и своевременно ликвидировать патологический процесс.
К гемосинусу у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, находящихся на искусственной вентиляции легких, следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений.
Пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух требуют ежедневной санации полости носа с использованием деконгестантов, ранней санации околоносовых пазух, что позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний посттравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Застойные явления в околоносовых пазухах, как и во всей пазушно-носовой системе, начинают формироваться с начала перевода пострадавшего на искусственную вентиляцию лёгких, даже у пострадавших без повреждения околоносовых пазух.
2. Ведущими факторами в развитии посттравматических и респираторных синуситов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы являются: тяжесть полученной травмы и длительное нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии на искусственной вентиляции лёгких.
3. К гемосинусу у пострадавших, находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции лёгких, нужно относится как к потенциальному источнику инфекционных осложнений.
4. Ранняя санация околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний посттравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.
Реализация результатов работы
Разработанные в диссертации положения по лечению и обследованию пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением и без повреждения околоносовых пазух, сделанные в диссертационной работе выводы внедрены в практику врачей клиники оториноларингологии, а также в работу центра политравмы клиники военно-полевой хирургии, нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 442 ОВКГ.
Результаты исследований включены в учебную программу слушателей интернатуры, клинических ординаторов I факультета по специальности “оториноларингология”.
Основные положения диссертационного исследования отражены в 21 научных работах, опубликованных в различных изданиях, и, в том числе, 4 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2009-2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на 58-й конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвящённой 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), на Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Оренбург, 2011), на конференции «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждения» (Санкт-Петербург, 2012).
Личный вклад автора
Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов лечения у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 90 человек, проведен всесторонний ретроспективный анализ лечения 32 пострадавших. Материалы исследования были включены в отчёт о научно-исследовательской работе на тему №VMA.03.05.03.0709/0254, 2009г. Доля личного участия автора в проведении исследований 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала 100%.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 источников (160 - отечественных и 52 - зарубежных авторов) и приложений. Результаты исследований иллюстрированы 34 таблицами и 34 рисунками.
