Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сочетанная травма живота и головы (обзор литературы) 11
1.1. Современное состояние проблемы: распространенность, структура и причины сочетанной травмы живота и головы ... 11
1.2. Диагностика абдоминальной катастрофы у пациентов с сочетанной травмой живота и головы 21
1.3. Тактика хирургического лечения повреждений органов брюшной полости при тяжелой сочетанной травме головы и живота 34
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 7
2.1. Общая характеристика работы и клинических наблюдений 37
2.2. Анализ хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой живота и головы 40
2.3. Анализ хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмы 44
2.4. Диагностика абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы 45
Глава 3 Результаты исследования хирургической тактики при сочетанной травме живота и головы и их обсуждение 52
3.1. Обсуждение основных характеристик пациентов с тяжелой сочетанной травмой живота и головы 52
3.2. Результаты диагностики и лечения травмы живота у пациентов с травмированной головой 56
3.3. Результаты исследования хирургической лечебно-диагностической тактики у пациентов с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмой 59
3.4. Диагностика травмы живота у пациентов с черепно-мозговой травмой 78
3.4.1. Лапароцентез и его диагностическая ценность 82
3.4.2. Ультразвуковое исследование и его диагностическая ценность 82
3.4.3. Лапароскопия и её диагностическая ценность 83
Заключение : 97
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Приложение 108
Список литературы 120
- Современное состояние проблемы: распространенность, структура и причины сочетанной травмы живота и головы
- Диагностика абдоминальной катастрофы у пациентов с сочетанной травмой живота и головы
- Общая характеристика работы и клинических наблюдений
- Обсуждение основных характеристик пациентов с тяжелой сочетанной травмой живота и головы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается неуклонный рост числа травм различной локализации, которые являются ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет (6, 19, 25, 34, 71, 76, 136, 149,181,232,239).
Характерной чертой современных травм живота является превалирование множественных и сочетанных повреждений, что обусловливает высокую, не имеющую тенденцию к снижению, летальность (30, 37, 71, 100, 220).
Сочетанная травма (СТ) характеризуется одновременным повреждением нескольких анатомо-функциональных областей и наблюдается у 50-70% пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями (14, 99, 104, 149, 258). Летальность при сочетанной травме достигает 85% (8, 16, 25, 29, 38, 69, 87).
Сочетанные краниоабдоминальные повреждения составляют от 2,9%, достигая при тяжелых травмах 42,6% (198). Летальность при краниоабдоминальной травме достигает 76,2% (21, 196). В структуре общего травматизма частота повреждений живота составляет от 1,5 до 18% (28, 50, 58, 64,70,83,109,128,189).
Тяжелая СТ головы и живота является одной из наиболее трудных и нерешенных проблем медицины и имеет огромное социальное значение, как в силу своей распространенности, так и большого процента неудовлетворительных результатов лечения (32, 50, 234).
В отличие от изолированных повреждений головы или брюшной полости диагностика сочетанной травмы головы и живота весьма затруднительна. Сложности клинической диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены, во-первых, тем, что большинство больных находятся в состоянии травматического шока, зачастую в бессознательном состоянии, а иногда в терминальном. Во-вторых, одновременное повреждение
-6-органов брюшной полости и головного мозга взаимно отягощают друг друга и приводят к отсутствию четкой клинической картины.
В лечебных учреждениях частота диагностических ошибок высока и колеблется от 20 до 45%, а при тяжелых повреждениях увеличивается до 73,1% (24, 43, 81, 109, 145, 240). При этом количество неоправданных лапаротомий, при которых признаков продолжающего кровотечения не выявлено, а повреждения органов брюшной полости не являются жизненноопасными, составляет 7—28,6%, а при тяжелой сочетанной травме возрастает от 50 до 80%, (73, 161, 208, 211, 215). Кроме того, в 20-25% случаев выявляются повреждения органов живота, которые могли бы быть устранены не в экстренном порядке или вовсе не требовали хирургического вмешательства (5, 51,81,148,172,215).
С начала 90-х гг. в мире появилась тенденция к консервативному ведению травмы паренхиматозных органов (238, 241, 246, 255). Так, согласно Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST), все повреждения 1-2 степени (для кишечника - 1 степени) жизни больного не угрожают и могут лечиться консервативно, в то время как травма 3-5 степени (для кишечника -2-5 степени) представляет серьезную опасность и требует экстренного хирургического вмешательства.
Ошибки определения доминирующего повреждения часто связаны с использованием малоинформативных и недостаточно обоснованных методов исследования, что приводит к выполнению неоправданных диагностических оперативных вмешательств, а это, в свою очередь, усугубляет тяжесть состояния больных с СТ живота и головы. Травматичность лапаротомий у пострадавших с сочетанной травмой часто оказывается несопоставимой с объемом того оперативного вмешательства, ради которого она выполняется (23, 209,211,215,223,224,246).
Отсутствие единой тактики обследования и лечения пострадавших с СТ живота и головы и сохраняющийся высокий уровень внутрибрюшных
осложнений и летальности у данной группы пациентов послужили основанием для настоящей работы.
Цель исследования: оптимизация хирургической лечебно-
диагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой живота и головы.
Задачи исследования:
изучить распространенность сочетанной травмы живота и головы в структуре сочетанной травмы и оценить результаты лечения этих пациентов;
определить оптимальный метод диагностики абдоминальной катастрофы у пациентов с травмой головы;
- определить необходимость экстренной абдоминальной операции у
пострадавших с сочетанной травмой живота и головы и дать оценку
использованной лечебно-диагностической тактике;
- определить прогностическое значение тяжести черепно-мозговой травмы для
пациентов с сочетанной травмой живота.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведено комплексное исследование проблемы диагностики и хирургической тактики в остром периоде травматической болезни у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Определено прогностическое значение тяжести черепно-мозговой травмы и изучена диагностическая ценность дополнительных методов обнаружения внутрибрюшной катастрофы для определения показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Установлен приоритет ультразвукового исследования брюшной полости в определении показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой живота и головы. Определена часть пострадавших с сочетанной травмой живота и головы, нуждающаяся в экстренном оперативном лечении повреждений органов брюшной полости и доказано, что лапаротомия, не несущая лечебной нагрузки, является
высокоинвазивной процедурой, способной отрицательно влиять на исход травматической болезни.
Практическая значимость работы
В работе показано, что сочетание травмы живота и головы не является редкостью и должно быть заподозрено у каждого пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой.
Нами определено, что в экстренной абдоминальной операции нуждается только 16% пострадавших с сочетанной травмой головы и живота, в то время как несовершенство диагностических методов заставляет выполнять экстренные лапаротомии более чем у 44,5% пострадавших.
Выявлено, что ультразвуковое исследование брюшной полости является наиболее точным дополнительным методом диагностики внутрибрюшной катастрофы, позволяющим своевременно поставить показания к экстренной лапаротомии у пациентов с сочетанной травмой живота и головы.
Выработанная лечебно-диагностическая тактика дифференцирует
показания к хирургическому лечению, снижает количество неоправданных
операций, уменьшая операционную травму. Выработанный
дифференцированный подход к абдоминальной травме у пациентов с сочетанной травмой живота и головы с различной тяжестью ЧМТ, позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику и выявить доминирующие жизнеугрожающие повреждения.
Статистическая обработка результатов
Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: МО Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики. В случае нормального распределения значений непрерывной переменной, последние
были представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений. При ассиметричном распределении значений указывалась медиана с 25 и 75% квантилями. Для проверки гипотез относительно различий мелсду группами были использованы следующие методы: критерий хи — квадрат, точный критерий Фишера, U-тест Манна - Уитни. Уровень значимости во всех тестах принимался равным 0,05.
Внедрение в практику
Принципы разработанного алгоритма диагностики используются при обследовании пациентов с закрытой травмой живота на базе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН в ГКБ № 20 г. Москвы.
Результаты диссертационного исследования используются при обучении студентов и ординаторов кафедры госпитальной хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. Низкий уровень точности дополнительных методов диагностики
внутрибрюшной катастрофы является причиной диагностических и, как
следствие, тактических ошибок у пострадавших с СТ головы и живота.
2. У пациентов с СТ головы и живота диагностическая лапаротомия оказывает
отрицательное влияние на течение травматической болезни, увеличивая общую
и досуточную летальность.
3. Основным недостатком большинства объективных методов обследования
является гиперчувствительность к наличию гемоперитонеума.
4. Наиболее информативным методом, позволяющим исключить
внутрибрюшное кровотечение, является УЗИ.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005).
Апробация диссертации проведена на Научной конференции торакоабдоминального отдела (руководитель - д. м. н., проф. О.Г. Скипенко) ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (Москва, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ; 2 из них в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатов исследования и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка.
Текст изложен на 147 страницах машинописи, иллюстрирован 23 таблицами и 27 рисунками. Библиография включает 264 источника, из них 126 отечественных и 138 иностранных.
Современное состояние проблемы: распространенность, структура и причины сочетанной травмы живота и головы
Сочетанные повреждения специфическая проблема современной медицины, с характерными только для них особенностями возникновения, течения и исходов. Характерной особенностью современного травматизма является высокий удельный вес множественных и сочетанных повреждений, которые сопровождаются высокой летальностью (30, 37, 71, 100, 220).
Сочетанной травмой является одновременное повреждение одним видом энергии (механической) двух и более органов или частей тела топографически разных областей или разных систем (14, 99, 104, 149,258).
По данным ВОЗ, ежегодно в мире вследствие травматизма погибают 250000 человек, что занимает 3-е место среди всех причин летальных исходов, и является лидирующей среди людей моложе 40 лет (19, 34, 181, 232, 239), а около 7,5 миллионов человек получают повреждения, ведущие к инвалидности.
В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской федерации наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.
У молодых мужчин в возрасте 20-24 лет несчастные случаи составляют более 80 % причин смерти. Большой вклад в эту статистику вносят сочетанные и множественные травмы. Пациенты с такими травмами составляют 8-14 % всех стационарных больных и дают более 60% всех летальных исходов от травмы (23, 30, 104, 118). По данным H.I. Oestern с соавторами (2001г.) средний возраст пациентов с сочетанными травмами составляет 38,5 года.
Основной особенностью травматизма наших дней является возрастание удельного веса сочетанных и множественных травм, которые отличаются особой тяжестью клинических проявлений, трудностями диагностики и
лечения, высокой летальностью и частотой развития осложнений, составляя от 13,4% до 76,1 % в общей структуре травматизма (14, 23, 71, 99, 104, 149).
Летальность при тяжелой сочетанной травме составляет от 23,3 до 85 % (8, 16, 25, 29, 38, 69, 87). Отмечается также утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидности, в 10 раз, превышающий тот же показатель при изолированных повреждениях (6, 25, 71, 76, 136, 149).
Травма живота составляет от 1,5 % до 15,7 % от общего травматизма (28, 50, 58, 64, 70, 83, 109, 128, 189). За последние 10 - 15 лет значительно увеличился уровень тяжелых сочетанных повреждений (19, 88, 216), частота которых достигает от 49 до 70 % (52, 58, 88, 132). И если при изолированной травме живота летальность составляет 5,7 — 17,5 % (38, 43, 59, 134), то при сочетанных повреждениях этот показатель возрастает до 35 - 79 % (4, 20, 38, 43, 75, 79, 96, 261).
ЧМТ является наиболее распространенным компонентом сочетанной травмы, удельный вес ее составляет от 19,3 % до 90,0% (36, 75, 78, 82, 101, 102), сочетание ЧМТ с травмой органов живота составляет 38,8% (36, 212, 231).
При этом летальность при них достигает 50%, а в группе тяжелых ЧМТ 62-76% (14, 39, 56, 242), причем максимальное значения (94,2%) она достигает при сочетании сдавления мозга субдуральной гематомой с тяжелым ушибом его и шоком (82, 89, 242), а 29,1% выживших становятся инвалидами, несмотря на современный уровень лечения в условиях специализированного центра (39, 191).
Наиболее тяжелым клиническим течением, трудностями в диагностике и лечении, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов отличаются сочетанные ЧМТ с множественными внечерепными повреждениями, составляющие от 13,6% до 44,9% (191, 242).
Высокие трудопотери, значительные затраты на лечение таких больных, длительная реабилитация и глубокая инвалидизация выживших делают эту проблему не только медицинской, демографической, но и социально экономической, (14, 93, 191).
Следует отметить, что более половины пострадавших поступают в стационар в алкогольном или наркотическом опьянении (4, 23, 34, 59, 79, 113, 227, 232, 249, 257).
По единодушному мнению основными причинами сочетанных повреэюдений являются дорожно-транспортные происшествия (55%), падение с высоты (36%) и бытовые травмы (9%) (7, 23, 104, 131, 251, 257).
Причиной закрытых повреждений органов брюшной полости у 48,3 - 74 % пациентов служат ДТП (5, 19, 79, 98, 113, 132, 138, 229, 232, 254). В остальных случаях тупая травма живота является результатом кататравмы, частота которой составляет 10,5 - 33,7 % (19, 79, 113, 261), избиения, на долю которых приходится от 10 % до 22 % (4, 79, ИЗ), и бытовой травмы, достигающей 39,5 % (19, 257).
Основными причинами сочетанных ЧМТ являются автоаварии и падения с большой высоты, при которых ЧМТ встречается соответственно в 47 - 60 % и 18,5 - 33% случаев соответственно (14, 91).
От механизма травмы зависит частота повреждения тех или иных анатомических областей. Наиболее частыми причинами сочетанной травмы являются дорожно-транспортные происшествия (222). По данным Osterwalder J. et al. (2000) основной причиной смерти при ДТП являются внутригрудные кровотечения, причем у 15% закрытые повреждения груди с летальным исходом сочетаются с повреждением сердца. Наиболее частыми сочетания повреждений при ДТП являются травма груди и живота, травма груди, живота и головы. При ДТП травма живота и груди имела место у 33,6% и массивные внутричерепные повреждения у 14,8% пострадавших.
Второй по частоте причиной смерти является кататравма. По данным М.В. Gutman et al. (1991), у 83% пострадавших кататравма сопровождается переломом грудных и поясничных позвонков, у 45%- переломами нижних конечностей, у 13,2% - повреждения живота и груди, у 47,7% - массивными внутричерепными повреждениями. По данным В.В. Зубова и соавт. (1999), у погибших чаще всего были множественные переломы грудной клетки - 34,4%, затем повреждения органов брюшной полости - 23,9 %, ЧМТ - 9,5 %, переломы костей таза — 9,5 % и позвоночника — 9,5 %.
Диагностика абдоминальной катастрофы у пациентов с сочетанной травмой живота и головы
СТ является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой травм, а обусловливается рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов. Не является исключением и повреждение живота в сочетании с черепно-мозговой травмой.
Диагностика повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой головы и живота базируется на физикальных, инструментальных и лабораторных методах обследования. Нарушения сознания часто не позволяют ориентироваться на данные физикального обследования, что затрудняет своевременную диагностику внутрибрюпшой катастрофы и заставляет уповать на данные дополнительных методов обследования — диагностический лапароцентез (ДЛЦ), ультразвуковое исследование (УЗИ), диагностическую лапароскопию (ДЛС). В периодической литературе информативность этих методов оценивается не однозначно даже в более простых ситуациях.
В отличие от изолированных повреждений головы или брюшной полости диагностика сочетанной травмы головы и живота весьма затруднительна. Сложности клинической диагностики как черепно-мозговой, так и закрытой травмы живота обусловлены следующим.
Во первых, большинство больных находится в состоянии травматического шока, зачастую в бессознательном состоянии, а иногда в терминальном.
Во вторых, одновременное повреждение органов брюшной полости и головного мозга взаимно отягощают друг друга и приводят к отсутствию четкой клинической картины (13).
Следует отметить что при краниоабдоминальной травме классические симптомы внутрибрюшной катастрофы в значительной степени маскируются или вообще не проявляются прежде всего в результате нарушения сознания и угнетения рефлекторной деятельности за счет ЧМТ.
Наличие у больного ЧМТ снижает реактивность организма на внешние и внутренние раздражители, поэтому ведущие локальные симптомы повреждения внутренних органов могут быть слабовыраженными или вовсе не проявляются до выхода пострадавшего из бессознательного состояния.
Отсутствие реакции на болевые раздражители у больного в состоянии комы свидетельствует скорее о невосприимчивости болевых раздражителей заторможенной корой головного мозга и ни в коем случае не исключают наличия симптомов раздражения брюшины и возможное повреждение внутренних органов (5). С момента поступления больного с сочетанной травмой живота и головы в стационар важно обеспечить рациональное сочетание противошоковых и диагностических мероприятий.
В остром периоде травматической болезни комплексные мероприятия должны быть направлены на выявление симптомов и синдромов нарушения функции жизненно важных систем организма, неустранение которых может привести к летальному исходу (66, 182). Диагностические мероприятия при сочетанной травме должны проводиться быстро и максимально активно, что предполагает широкое использование лабораторных, инструментальных, а, при необходимости, и эндоскопических методов исследования непосредственно на операционном столе. Диагностика сочетанных травм, в частности сочетанной травмы живота и головы в современной неотложной хирургии продолжает оставаться одной из актуальных проблем (5, 182). Высокие показатели диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальности не имеют тенденции к снижению. При тупой травме живота полноценный диагноз устанавливается у 70 % пострадавших в первые 3 часа с момента поступления в стационар (92, 182). Общее число диагностических ошибок при закрытой травме живота достигает 20 %, а при сочетанной травме - 45% (43, 81, 145). И гипер-, и гиподиагностические ошибки в этих случаях встречаются почти с одинаковой частотой (43, 149, 151, 241). Ошибки диагностики при тяжелых повреждениях достигают 45,7-73,1% (24, 109, 240). В связи с тем, что разнообразный характер повреждений, вызванных сочетанной травмой, шок и нарушение сознания резко затрудняют распознавание доминирующего повреждения у больных с сочетанной травмой живота и головы (77), у 13,3% больных с сочетанной травмой жизнеугрожающие, шокогенные повреждения диагностируются с опозданием.
Общая характеристика работы и клинических наблюдений
Проведено ретроспективное — проспективное исследование результатов лечения пациентов с СТ живота и головы, которые поступили в ГКБ № 20 г. Москвы за период 2000 - 2006 г.
ГКБ № 20 - это многопрофильный стационар на 1200 коек, оснащенный вертолетной площадкой, который располагается на северо-востоке г. Москвы и оказывает круглосуточную медицинскую помощь всем в ней нуждающимся.
Всех пациентов с травмой живота, головы или СТ, поступающих в стационар, доставляют в приемный покой, где постоянно работает госпитальная команда в составе хирурга, травматолога и нейрохирурга. Эти специалисты осматривают пострадавшего и проводят необходимое обследование. Если состояние пациента тяжелое, его транспортируют в реанимационный зал приемного покоя, куда приглашают реаниматолога для проведения интенсивной терапии. Обследование пациентов с нестабильной гемодинамикой или пострадавших, находящихся в состоянии травматического шока, проводят параллельно с противошоковыми мероприятиями в реанимационном зале.
В условиях приемного отделения при необходимости выполняют следующие диагностические процедуры:
исследование клинического анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, цитологическое и биохимическое исследование лапароцентезной жидкости, изучение групповой и резус-принадлежности крови; рентгеновское исследование черепа, легких, брюшной полости, костей скелета; ультразвуковое исследование головного мозга (эхоэнцефалоскопия), органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства; магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга; диагностический лапароцентез, диагностический торакоцентез; пункцию спиномозгового пространства.
В том случае, если необходимо проведения экстренной диагностической лапароскопии или экстренного оперативного вмешательства, пациента транспортируют в операционную, где совместно с анестезиологами осуществляют лечебно-диагностические процедуры. Если показаний к хирургическому вмешательству нет, пострадавшего госпитализируют в одно из подразделений стационара.
Тяжесть абдоминальной травмы оценивают по классификации Американской ассоциации хирургов травмы — American Association for the Surgery of Trauma, где повреждения каждого органа делят на 6 степеней - чем тяжелее повреждение, тем выше степень, (см. приложение)
ЧМТ распределяют согласно известной классификации на нетяжелую (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести, внутричерепная гематома). Уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго - Glasgow Coma Scale (GCS).
Тяжесть CT определяют по шкале оценки тяжести повреждений, предложенной Baker - Injury Severity Score (ISS), которая определяется как сумма квадратов трех самых тяжелых повреждений (оцененных в баллах) в трех отдельных анатомических областях.
Суть этой оценки заключается в следующем. Условно, все тело человека делят на пять анатомических областей: голова/шея, грудь, живот, таз, конечности. Каждое повреждение каждой анатомической области оценивают по пятибалльной Упрощенной шкале повреждений — Abbreviated Injury Scale. Эта шкала присваивает 1 балл повреждению легкому, не угрожающему жизни пострадавшего. 2 балла - повреждению средней тяжести, не угрожающему жизни пострадавшего. В 3 балла — оценивают повреждение тяжелое, для жизни
опасное, но при своевременно оказанной медицинской помощи, пострадавший обычно выздоравливает. 4 балла AIS относит к повреждению тяжелому, для жизни опасному, и даже квалифицированная своевременная медицинская помощь не гарантирует благоприятного прогноза для жизни пациенту с таким повреждением. 5 баллов отдают повреждению, которое приводит к смерти в подавляющем большинстве случаев.
ISS позволяет количественно оценивать тяжесть травмы как у отдельного пациента с множеством повреждений, так и сравнивать тяжесть травмы в группах пациентов с совершенно различными повреждениями.
Для того, чтобы изучить распространенность СТ живота и головы, были выбраны истории болезни всех пациентов, находившихся на лечении в ГКБ № 20 за обозначенный период, у которых в заключительном диагнозе фигурировало словосочетание «закрытая травма живота», «черепно-мозговая травма» или «сочетанная травма». Из них были выбраны пациенты с заключительным диагнозом «сочетанная травма головы и живота» или, наоборот, «сочетанная травма живота и головы», которые и явились предметом дальнейшего углубленного изучения.
В результате этого скрининга было обнаружено, что за семилетний период исследования диагноз «закрытая травма живота» был установлен 5437 раз. ЧМТ выявлена у 7615 пациентов. СТ различной локализации обнаружена в 977 наблюдениях. При этом СТ живота и головы зафиксирована у 456 пострадавших.
Из 456 пациентов с СТ живота и головы, 318 исследованных было мужского пола, 138 — женского. Возраст варьировал от 14 до 93 лет. Тяжесть СТ, оцененная по ISS, колебалась от 17 до 66 баллов. Уровень сознания, оцененный по GCS, находился в диапазоне 3-15 баллов. Умерло 219 больных. В первые сутки умерло 77 пациентов. У 368 пострадавших причиной травмы являлись автодорожное происшествие, у 65 кататравма.
Обсуждение основных характеристик пациентов с тяжелой сочетанной травмой живота и головы
Изучение распространенности СТ живота и головы обнаружило одновременное повреждение этих анатомо-функциональных отделов человеческого организма у 456 пациентов, что составляет 46,7% от всех пострадавших с СТ (977), 5,9% от всех пострадавших с ЧМТ (7615) и 15% от всех пострадавших с закрытой травмой живота (5437), поступивших на лечение в ГКБ №20, за период 2000 - 2006 г. (рис. 1).
Среди пациентов с СТ живота и головы преобладают мужчины (318), составляющие 69,7 % численного состава изученной группы. Женщины (138) составляют всего 30,3% выборки.
По-видимому, объяснением такой разницы является этиологический фактор. 95 % (433) пациентов, которые вошли в исследование, получили повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты.
Средний возраст в отобранной группе равен 38,9 ± 16,8 лет. Это свидетельствует о том, что в исследование вошли окончательно сформировавшиеся, молодые субъекты с обычными компенсаторными реакциями организма, минимальным количеством хронических заболеваний и нормальной иммунной системой.
Средний промежуток времени с момента травмы до госпитализации протяжённостью в 85 минуты (± 30 минуты) свидетельствует об оперативности работы городской службы «скорая помощь» и позволяет предполагать, что живыми в стационар могли быть доставлены пациенты с очень тяжёлыми повреждениями.
Тяжесть СТ, оцененная по ISS, в среднем, равна 33,4 ± 13 баллам. Это характеризует обследованную группу, как группу пациентов с очень тяжёлой СТ и предполагаемой летальностью в районе 55 %.
Подтверждением выше сказанному, несмотря на молодой возраст и достаточно короткий промежуток времени с момента травмы до поступления в стационар, является летальность равная 48 % (219).
Кроме высокой летальности и внушительного значения ISS, о серьёзности травмы свидетельствует досуточная летальность, которая в изученной группе достигает 35,1 % (77) (рис. 2). проанализировали повреждения всех анатомо-функциональных областей. Оказалось, что СТ живота и головы чаще всего сопровождают повреждения конечностей, которые имеют место у 57,4 % изученных больных. У 55,3 % обследованных присутствуют повреждения грудной клетки. Почти у 1\3 травмированных пациентов (34 %) диагностирована травма таза (рис. 3). Рис. 3. Сочетание травмы живота и головы с травмами других анатомо-функциональных областей
Исходя из того, что шокогенными - угрожающими жизни пациента повреждениями считаются повреждения 3-5 степени (по AAST), мы определили долю тяжёлых и нетяжелых повреждений в каждой анатомо-функциональной области.
Анализ тяжести имеющихся повреждений обнаружил тяжелую ЧМТ в 57,9 % наблюдений. Нетяжелая ЧМТ имела место у 42,1 % травмированных больных.
Тяжёлая травма груди выявлена у 38,2 % пациентов с СТ живота и головы. У 61,8 % пострадавших повреждения груди носили незначительный характер или отсутствовали. Тяжелая травма полых (2-6 степень) и паренхиматозных (3-6 степень) органов живота зарегистрирована у 16 % изученных пострадавших, в то время как у 84 % больных исследованной группы повреждения в брюшной полости и забрюшинном пространстве были расценены как нетяжелые. Тяжелая травма таза, характеризующаяся нестабильностью тазового кольца, имеет место в 14,7 % наблюдений. У 85,3 % больных травма таза не была тяжёлой или отсутствовала. Тяжёлая травма конечностей зарегистрирована у 30,5 % всех пострадавших с СТ головы и живота. В 69,5 % наблюдений травма конечностей была нетяжёлой или отсутствовала. Таким образом, у пациентов с СТ головы и живота наиболее часто встречаемой шокогенной травмой является травма головы (рис. 4).
