Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и хирургической тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы) 18
1.1. Диагностика и хирургическая тактика при травмах печени 18
1.2. Диагностика и хирургическая тактика при травмах поджелудочной железы 34
1.3. Диагностика и хирургическая тактика при травмах двенадцатиперстной кишки 50
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 67
2.1. Структура повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны .69
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 72
2.3. Характеристика методов исследования 87
2.4. Методы статистической обработки материала 95
Глава 3. Диагностическая тактика повреждений органов гепатопанзсреатодуоденальной зоны 96
3.1. Основные принципы диагностической тактики повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 96
3.2. Клиническая диагностика повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 99
3.3. Методы лабораторной диагностики повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 104
3.4. Методы инструментальной диагностики повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 106
Глава 4. Хирургическая тактика и техника операций при повреждении органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 128
4.1. Общие вопросы хирургической тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 128
4.2. Выбор доступа при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 137
4.3. Определение последовательности хирургических вмешательств при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 140
4.4. Организационные аспекты лечения пациентов с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 143
Глава 5. Хирургическая тактика при повреждениях печени 150
5.1. Тактика хирургического лечения изолированных повреждений печени .150
5.2. Тактика хирургического лечения повреждений печени, сочетающихся с травмой других органов брюшной полости 172
5.3. Тактика хирургического лечения сочетанных повреждений печени 194
Глава 6. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы 221
6.1. Особенности оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы 221
6.2. Анализ оперативного лечения повреждений поджелудочной железы 231
Глава 7. Хирургическая тактика при повреждениях двенадцатиперстной кишки 249
Глава 8. Профилактика и лечение гнойных осложнений при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 270
8.1. Значение иммунного статуса в прогнозе развития инфекционных осложнений и иммунокоррекция для их профилактики и лечения 270
8.2. Рациональное применение антибиотикопрофилактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 289
8.2.1. Изучение эффективности различных способов введения антибиотиков в профилактике послеоперационных гнойных осложнений при повреждениях печени и поджелудочной железы 289
8.2.2. Направленный транспорт антибиотиков и иммуномодуляторов в целях профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений 294
8.2.3. Антибактериальная терапии у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями 296
Глава 9. Послеоперационные осложнения и ближайшие результаты хирургического лечения повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 300
9.1. Интраоперационные осложнения при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 300
9.2. Исходы оперативных вмешательств и анализ послеоперационных осложнений при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 302
9.3. Непосредственные результаты лечения повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 311
Заключение 324
Выводы 343
Практические рекомендации 346
Список использованной литературы 348
- Диагностика и хирургическая тактика при травмах поджелудочной железы
- Организационные аспекты лечения пациентов с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
- Значение иммунного статуса в прогнозе развития инфекционных осложнений и иммунокоррекция для их профилактики и лечения
- Непосредственные результаты лечения повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности у лиц моложе 40 лет является травма органов брюшной полости, зачастую носящий множественный и сочетанный характер летальность при которой достигает 50 до 74% (Ефименко Н.А., 2002; Сингаевский А.Б. и соавт., 2002; Розанов В.Е. и соавт., 2003; Wick V. Et al., 1997). Число колото-резаных и огнестрельных ранений живота увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки, а острые массивные кровотечения, являющиеся следствием травмы живота приводят к высокой летальности от 68 до 90% (Борисов А.Е., 1998; Самохвалов И.М. и соавт., 1999; Буянов А.А., 2001; Панов В.А., Безносов В.И., 2005; Webb W., 1999).
Главенствующее место среди травм органов брюшной полости занимают повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки), относящиеся к категории крайне тяжелых, отличающиеся трудностью диагностики и высокой летальностью, достигающей при изолированной травме 2-5%, а при сочетанной - 50-60% с частотой послеоперационных осложнений - до 75% (Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1994; Ерюхин И.А., Бояринцев В.В. 2002; Чирков Р.Н. и соавт., 2006; Hirshberg A., Stein M. 1996; Alev V., 2000; Sparkman R.S., Fogelman M.L., 2001).
В 2-3% случаев встречается сочетание травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с повреждением крупных сосудов. Данная патология крайне тяжелая и в 30-50% случаев приводит к смерти (Романов П.А., 1991; Raul Coimbra, 2004). Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты, летальность при которых достигает 40-45% (Борисов А.Е. и соавт., 1996; Moodley L. et al., 2001; Рoletti P.A. et al., 2002).
Между тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выбора рациональной хирургической тактики. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Флорикян А.К., 1998; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).
Хотя операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных, чрескожных-чреспеченочных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности (Корабельников А. И., Аксенов С. В., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Arregui M. E. et all. 1995).
Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами органов брюшной полости могут являться эндовидеохирургическая технология (Борисов А.Е и соавт., 1996; 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2007), однако вопросы диагностической и лечебной тактики с ее применением в данной группе пострадавших на сегодяшный день остаются спорными и требуют своего решения.
Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения и не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Подлежат уточнению характер, объем и последовательность выполнения минимально инвазивных хирургических вмешательств.
Эти вопросы послужили основанием для проведения исследований и разработки оптимального диагностического алгоритма лечебно-тактических положений, в том числе с применением современных малоинвазивных технологий.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пострадавших с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе совершенствования организационной, диагностической, лечебной и хирургической тактики.
Задачи исследования
1. Исследовать частоту и характер повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота.
2. Установить современные тенденции в диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травмах живота и разработать рациональные диагностические алгоритмы с применением новых технологий.
3. Разработать принципы хирургической тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием минимально инвазивных хирургических технологий.
4. Определить критерии перехода от диагностической лапароскопии к лапаротомии или эндовидеохирургическим и миниинвазивным вмешательствам и разработать тактику этапного хирургического пособия на основе преимущественного использования минимально инвазивных хирургических технологий.
5. Разработать и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений у больных с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны.
6. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от способа хирургического лечения.
7. Определить эффективность организации хирургической помощи больным с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны и разработать оптимальные варианты ее оказания в зависимости от тяжести и характера повреждений.
Научная новизна исследования
Определен удельный вес повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в структуре травм органов брюшной полости. Разработан диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе использования современных методов исследования, позволяющий оптимизировать выбор метода окончания хирургического вмешательства.
Разработана дифференцированная хирургическая тактика с определением оптимальных вариантов и видов операций на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишки, как при изолированных, так и сочетанных повреждениях с учетом критерии объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших.
Оценены возможности минимально инвазивных вмешательств при хирургическом лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота, и определены критерии выбора наиболее оптимального способа завершения оперативного вмешательства.
Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Разработан способ профилактики несостоятельности швов при повреждении двенадцатиперстной кишки в открытом и лапароскопическом вариантах оперативного вмешательства с применением пластин ТахоКомба.
Разработан способ лапароскопически ассистированного гемо- и желчестаза при повреждениях печени III – IY степени.
Разработаны критерии выбора объема ревизии при повреждении поджелудочной железы с использованием миниинвазивных технологий.
Усовершенствован способ интраоперационной верификации герметичности ушитой раны ДПК.
Показана эффективность и достаточность применения пластин ТахоКомба при поверхностных повреждениях паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы) в плане профилактики кровотечений и гнойных осложнений.
Разработан способ временного портоковального шунтирования при вынужденном сдавлении печеночной артерии и воротной вены в случаях профузных кровотечений из ран печени.
Разработан и применен в клиническую практику метод органоизбирательного направленного транспорта антибиотиков и иммуномодуляторов в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при посттравматическом панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность.
На большом клиническом материале изучены показатели иммунитета у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, обоснованы использование ряда из них в качестве прогностических критерий развития гнойных осложнений.
Практическая значимость работы
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе применительно к эндовидеохирургической и минимально инвазивной технологии.
В зависимости от характера, степени тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке и последовательность их выполнения с использованием минимально инвазивной хирургической технологии, значительно снижающие тяжесть хирургической агрессии, частоту интра- и послеоперационных осложнений.
Разработаны технологические приемы при повреждениях печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, позволяющие максимально использовать преимущества эндовидеохирургических технологий, обеспечить эффективность устранения повреждений и профилактику осложнений.
Установлено, что изучение иммунитета пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, показателей микробного пейзажа и функционального состояния органов способствуют раннему выявлению, прогнозированию и адекватному лечению послеоперационных гнойных осложнений.
Доказано, что органоизбирательная внутрипортальная и через круглую связку печени антибиотикотерапия с иммунокоррекцией, проводимые с помощью аутогенной лейкоцитарной взвеси крови обеспечивают эффективную профилактику и лечение инфекционных осложнений у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Разработаны организационные принципы оказания специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на основе максимального концентрирования диагностических и лечебных возможностей, позволяющие снизить время верификации диагноза, начала адекватных противошоковых и реанимационных мероприятий, оперативного пособия, способствующие уменьшению летальности с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также уменьшению частоты послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 21,6% пострадавших с травмами живота встречаются повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностика повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование брюшной полости.
2. В основе дифференцированной тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны лежать данные о тяжести состояния пострадавшего, его резервных возможностей, позволяющие выполнить то или иное вмешательство, а также характер угрожающих для жизни состояний лимитирующих применение промежуточных методов диагностики. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях обусловленных профузным кровотечением.
3. Применение эндовидеохирургической технологии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на поврежденных органах, которые являются окончательными видами хирургического пособия, снизить тяжесть хирургической агрессии и количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской реабилитации пострадавших.
4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 – 36 часов по мере стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствует снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.
5. Наиболее оптимальными принципами оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара являются максимальная концентрация всех диагностических, лечебных и профессиональных ресурсов в условиях блока критических состояний.
6. Целенаправленное применение иммунокорригирующей терапии, в том числе с применением лекарственной модификации аутогенной лейкоцитарной взвеси крови позволяет обеспечить улучшение результатов лечения больных в условиях тяжелой травмы, снизить частоту гнойно-септических осложнений.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, методов диагностики, профилактики и лечение ранних гнойно-септических осложнений и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялась ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005); на 2267 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); IY съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на Дону, 2005); республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (Турсунзаде 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск – 2006); 10-ом юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2006); научно практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань,2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 70-летию хирургического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006); II городской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, 2007); XIY международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПБ МАПО (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2008).
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу хирургической службы ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга, хирургическом отделении Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги, в хирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 41 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 225 отечественных и 189 иностранных источников. Работа изложена на 386 страницах машинописи, включая 98 таблиц, 37 рисунков и диаграмм.
Диагностика и хирургическая тактика при травмах поджелудочной железы
Повреждение поджелудочной железы (ПЖ) в результате тупой травмы живота впервые было описано В. Travers в 1827 году [цит. по 274]. Изолированное повреждение ПЖ первым описал Ганн в 1856 году; больной умер через 18 часов после травмы [цит. по 188]. В отечественной литературе В:А. Боголюбов (1907) в своей монографии посвятил отдельный раздел повреждениям ПЖ.
Повреждения ПЖ относятся к одному из самых тяжелых видов травм органов брюпшой полости, встречаются относительно редко и составляют от 1% до 9% среди общего числа травм живота [48, 140, 174, 209, 286, 432].
До сих пор не существует единой классификации травм ПЖ. В настоящее время большинство хирургов придерживаются классификации повреждений ПЖ предложенной А.К. Ерамишанцевым с соавторами (1994):
I степень — ушиб железы с образованием ненапряженной подкапсуль-ной гематомы
II степень — ранение, разрыв или размозжение железы без повреждения главного панкреатического протока.
Ш степень - ранение, разрыв или размозжение железы с повреждением главного панкреатического протока.
IY степень - сочетанное панкреатодуоденальное повреждение.
По локализации травм ПЖ были выделены пациенты с повреждением: 1) головки, 2) тела, 3) хвоста железы, и их сочетания.
При ранениях считали проток поврежденным, если имеется: 1) ранение, расположенное в проекции продольной оси железы, глубина которого: составляла более Уг поперечника железы, 2) сквозное ранение железы, проходящее через ее продольную ось, 3) пересечение более чем половины диаметра железы, 4) огнестрельное ранение с массивным размозжением ткани железы. При закрытых повреждениях в группу пациентов с травмой вирсунгова.протока относили пациентов при разрыве более 1А поперечника железы и в случае визуализации концов протока.
Ряд авторов предлагают выделить сочетанную панкреатодуоденальную травму [147, 342, 353], наличие повреждений магистральных сосудов [50], так как при таком повреждении происходит взаимное отягощение. Другие авторы предлагают объединить в одну группу характер повреждений и локализацию, - это позволяет наиболее оптимально выбрать объем хирургического лечения [327], оценить функциональное состояние железы в момент травмы и возможные осложнения [181].
В большинстве иностранных публикаций авторы пользуются классификацией травм ПЖ American Association for the Surgery of Traumas Organ Injury Scale (AAST-OIS), представленной Е.Е. Moore и соавт. (1990). В этой классификации выделяется 5 степеней травмы. В ряде работ [404, 414, 415] использовалась классификация Japanese Association for the Surgery of Trauma, представленной в 1994 году в журнале японской ассоциации хирургов-травматологов Nippon Gaisho Gakkai Zasshi, где выделяется 3 степени повреждения ПЖ.
Закрытая травма ПЖ встречается гораздо чаще (58-86,5%), чем открытая [196, 211, 268]. Однако в последнее время появились публикации, указывающие на увеличение относительного и абсолютного числа открытых повреждений ПЖ [147, 310]. Так, по данным R. Akhrass и соавт. (1997) открытые повреждения ПЖ выявляются у 11% пострадавших с проникающими ранениями живота.
Частота изолированной травмы ПЖ составляет 1-4,2%. всех повреждений живота [53, 70]. На долю сочетанных повреждений приходится 12,5-50% всех травм железы [171,196, 309, 381].
Распознать повреждение ПЖ до операции сложно. Это связано с разнообразием клинической картины травм железы и отсутствием специфических симптомов [65, 281, 310, 358], а также с тем, что лабораторные и инструментальные методы либо малоинформативны, либо невыполнимы из-за тяжести состояния больного [68,337,418, 428].
Контроль за уровнем «панкреатических» ферментов в биологических жидкостях считается важным моментом в диагностике повреждений ПЖ. Наиболее распространено определение уровня амилазы крови. Мнения о значимости определения амилазы в крови у пострадавших противоречивы [20, 209]. EX. Bradley Ш с соавторами (1998) после анализа литературных данных, включающего более 400 источников обнаружили, что первично уровень амилазы плазмы был повышен у 82% больных с подтвержденной в дальнейшем травмой ПЖ, а в собственных наблюдениях авторы отмечали подъем амилазы плазмы у 73,4%, а при динамическом наблюдении за этим показателем - у 89,1% пострадавших. Т. Takishima с соавторами (1997) считают, что гиперамилаземия при закрытой травме — это показатель, зависящий от времени.
В ряде работ высказывается мнение о том, что эластаза-1 более специфический маркер патологии ПЖ. Проведенные исследования [322] относительно этой позиции, не выявили преимуществ в определении эластазы перед другими ферментами.
Перспективным в диагностике повреждений ПЖ представляется ультразвуковое исследование (УЗИ) [77, 140, 176, 261, 362]. Метод неинвазивен, не требует подготовки и может быть выполнен у тяжелых больных. Само исследование занимает несколько минут [220]. Достоверность ультразвуковой диагностики достаточно высока, полученные данные в 60-80% случаев совпадают с операционными находками [140, 336], при необходимости исследование можно повторить. М. Sugiyama с соавт. (1996) сообщают о применении эндоскопического УЗИ в диагностике травм ПЖ. S. Heikida с соавторами (2004) использовали интраоперационную сонографию для диагностики травмы вирсунгова протока при ранении ПЖ.
Контрастная вульнерография применяется при гнойно-некротическом панкреатите у оперированных больных, позволяет проследить заполнение контрастом забрюшинного пространства и выявить отдаленные от железы гнойно-некротические затеки. При формировании панкреатического свища вульнерография превращается в фистулографию и позволяет судить о калибре несущих свищ панкреатических протоках, о наличии протоковых стриктур, интрапанкреатических абсцессах и т.д.. В отдельных случаях фистуло-графия незаменима при проведении дифференциальной диагностики между кишечным и панкреатическим свищом [209].
Ряд авторов в качестве ведущего метода диагностики закрытых травм ПЖ, считают компьютерную томографию (КТ) [268, 270, 308, 424]. Однако, как указывают ряд других авторов [247, 274, 337, 358, 410, 421, 429], КТ не стала надежным методом выявления и оценки степени тяжести травмы железы. Точность КТ в выявлении травм панкреатического протока оказалась еще ниже [274]. В тоже время, [419] справедливо замечает, что, несмотря на частые пропуски травматических изменений самой железы, КТ в большинстве случаев позволяет выявить показания к лапаротомии. М. J. Lane с соавт. (1994) на основании проведенного анализа, описали специфические признаки (наличие жидкости между селезеночной веной и задней поверхностью железы) травмы, выявляемые при КТ. S.R. Petersen и G.F. Sheldon (1979) указывают, что распознавание повреждений железы при КТ требует «усиленного контрастирования» желудка. Это дает основание предполагать, что по мере накопления опыта появятся и другие, характерные для травмы железы особенности, которые позволят улучшить точность диагностики с помощью КТ [217]. К тому же большинство авторов считают, что повторная КТ в ряде случаев позволяет повысить точность исследования и установить правильный диагноз. В литературе имеются сообщения о применении спиральной КТ в диагностике травм ПЖ [274, 372], точность которой составляет 68% при применении контраста [333].
Достаточно широко дискутируется в литературе вопрос о роли пан-креатографии в диагностике травм ПЖ. Панкреатография позволяет избежать ненужных резекций железы, и, в тоже время, предохраняет от несвоевременной диагностики повреждений вирсунгова протока [427, 341]. Отношение хирургов к интраоперационной панкреатографии неоднозначно. Некоторые авторы предлагают как можно шире использовать это исследование [260, 299, 301, 316, 327, 385], другие - за выборочный подход [256, 295, 334, 341, 428], другие же, напротив, считают эту процедуру неоправданно рискованной и не рекомендуют использовать вообще [209, 307].
Организационные аспекты лечения пациентов с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Немаловажное значение в обеспечении успешной реализации лечебной программы для пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в условиях мегаполиса, имеет рациональная организация лечения этой тяжелой категории пострадавших. Это касается как догоспитального этапа, распределения потоков больных по дежурным стационарам, так и организации лечебно-диагностического процесса на уровне приемного отделения, которым в последнее время совершенно справедливо присвоили статус отделений неотложной помощи. Особенно в этом нуждаются пациенты с высоким операционно-анестезиологическим риском.
В настоящее время по нашим данным в такой крупный стационар, как Александровская больница оказывающее неотложную помощь, ежегодно увеличивается число пострадавших, требующих высококвалифицированной помощи. Исходя из этого, дежурный персонал, оказывающий помощь этим пациентам, должен иметь круглосуточную возможность использования современных инструментальных методов исследования. Кроме того, стационар должен располагать возможностью организации срочных консультаций терапевта, гематолога, психиатра, также врачей других специальностей.
Основными требованиями к организации высококвалифицированной хирургической помощи больным с повреждением ОГПДЗ, являются:
наличие круглосуточной рентгенологической, эндоскопической, эндови-деохирургической службы, УЗИ и функциональной диагностики, компьютерной томографии, службы крови, которые должны полностью обеспечивать современные технологии лечения пострадавших.
наличие квалифицированных хирургических бригад (не менее трех врачебных), в том числе и специалиста по торакальной хирургии, которые в любое время суток могут оказать квалифицированную помощь и выполнить весь необходимый при этих травмах спектр оперативных вмешательств.
Для реализации таких условий и обеспечения максимально возможной быстроты принятия решения при поступления больного, особенно при массовом их поступлении, необходимо обеспечение локализации всего диагностического арсенала на ограниченном территориальном участке, и возможность объединения диагностического и лечебного процесса. Это потребовало внесения изменений в организацию лечебно диагностического процесса в условиях приемного покоя, которая, начиная с 2001 г. реализована в условиях Александровской больницы. Главным принципом такой реорганизации считали наличие на территории приемного отделения блока критических состояний, в состав которого входят реанимационный (противошоковый) зал, операционный блок с эндовидеохирургической стойкой.
Блок критических состояний на 6 - 8 коек обслуживается отдельной реанимационной бригадой, в составе анестезиолога-реаниматолога, двух ане-стезисток, двух сестринских постов и шоковым хирургом, осуществляющим во время дежурства общее руководство блоком. Каждая койка должна быть обеспечена оборудованием для искусственной вентиляции легких, монитором, к ней должен быть подведен кислород и вакуум. Это помещение, по своему оснащению, лечебным возможностям и штату, должно соответствовать реанимационному отделению. Поскольку из-за тяжести состояния и необходимости протезировании жизненных функций организма, пострадавшие не могут транспортироваться в диагностические кабинеты, все составляющие диагностического поиска должны «приходить» к пациенту в этот блок. Кроме всего прочего, нахождение пациента в отдельном от основного реанимационного отделения помещении, не вносит диссонанса в работу службы реанимации.
Шоковым хирургом назначается наиболее опытный хирург из состава бригады, имеющий специальную подготовку по лечению больных с сочетан-ной травмой, владеющий эндовидеохирургической технологией. Он определяет профильность госпитализации, намечает план обследования, выполняет торако- лапароцентез (или видеоскопию груди, живота), при необходимости, привлекает смежных специалистов любого профиля из состава бригады или дежурной службы города.
При поступлении пациента с повреждением ОГПДЗ в блок критических состояний выполняется катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, устанавливается зонд в желудок. Пациент осматривается шоковым и ответственным хирургом, реаниматологом. Консультации других специалистов осуществляются по мере необходимости. Шоковым хирургом определяется группа крови, резус-фактор, при необходимости производится переливание компонентов крови; для выполнения клинических и биохимических анализов, параметров коагулограммы кровь забирается в вакутейнеры (не менее 3). Реаниматолог проводит синдромную терапию и протезирование жизненно важных функций организма.
С целью оптимизации помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны нами в больнице разработан протокол их обследования и лечения, подразумевающий приоритетное применение мало-инвазивных технологий.
Организация блока критических состояний на уровне приемного отделения (в непосредственной близости от входа в приемное отделение). Специалисты блока критических состояний в условиях приемного покоя автономно и круглосуточно обеспечивают пациентов с острыми хирургическими заболеваниями оптимальным комплексом высокотехнологичных неотложных лечебно-диагностических манипуляций, необходимых для быстрой постановки диагноза и проведения современной экстренной хирургической помощи. Исходя из этого, все элементы диагностических служб должны располагаться в блоке или в непосредственной близости от блока критических состояний.
В структуру блока критических состояний обязательно включаются -реанимационный и операционный залы (количество коек и операционных столов определяется мощностью и загруженностью больницы), а также усиливается клиническая лаборатория приемного покоя (в зависимости от базовой оснащенности).
Штатная структура блока критических состояний включает следующие штатные единицы: заведующий блоком (на правах зав. отделением) -хирург-универсал в области малоинвазивных технологий; ординаторы-хирурги, владеющие техникой эндоскопии и неотложной эндовидео-хирургии; анестезиолог-реаниматолог, сестра-анестезистка, постовая сестра, санитарка (число в зависимости от мощности больницы). Штаты по операционному залу (анестезиологи, операционные сестры, анестезистки) входят в состав общего операционного персонала.
Оснащение блока критических состояний: дефибриллятор (1) передвижной рентгеновский аппарат (1), УЗИ с функцией Доплера и набором для пункций полостных образований (1), электрокардиограф (1), рабочее место анестезиолога.
Кроме того, на койку: респиратор, монитор, электроотсос, консоль с выводом электричества, кислорода и закиси азота, штативы, холодильник и другой расходный материал.
Оснащение операционной — штатное + эндовидеохирургическая стойка с тремя — пятью наборами инструментов в каждой ургентной операционной.
При наличии признаков ранения сердца и магистральных сосудов пациент доставляется в операционную, минуя шоковый зал, оперативное лечение выполняется без обследования больного. о при стабильной гемодинамике и наличии жидкости в плевральной или брюшной полостях, после дренирование соответствующей плевральной полости, выполняется лапаро- или торакоскопия. Очередность выполнения исследований определяется на основе анализа клинических данных, результатов рентгенологического и сонографического исследований груди и живота. при нестабильной гемодинамике и признаках продолжающегося кровотечения в серозные полости выполняется традиционное оперативное вмешательство. Очередность вмешательства обосновывается на основании результатов УЗИ и рентгенографии. Очень редко, при продолжающемся кровотечении в обе серозные полости, возникают показания к одномоментным вмешательствам на груди и животе.
Значение иммунного статуса в прогнозе развития инфекционных осложнений и иммунокоррекция для их профилактики и лечения
То, что печень составляет около 80% всей ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) организма объясняет важное значение иммунного состояния при повреждениях печени. Поскольку повреждение печени сопровождается потерей РЭС это обуславливает в той или иной степени дефицит иммунитета [18,99].
Нами проанализировано информативность показателей клеточного и гуморального иммунитета у 77 пострадавших с повреждениями печени и ПЖ, при их поступлении в стационар и в различные сроки послеоперационного периода. При этом, изолированные повреждения печени и ПЖ были у 9 (печень - 7, поджелудочная железа - 2), множественные - у 18 и сочетанные -у 50 пострадавших.
В группе множественных повреждений травма печени была установлена в 7, ПЖ - 11 случаев, кроме того, в 6 случаях повреждения печени сочетались с повреждением ПЖ. В данной группе повреждения печени и ПЖ сочетались с повреждениями других органов живота.
В группе сочетанных повреждений травма печени имела место в 46, ПЖ - 15 случаях. В 11 случаях повреждения печени сочетались с поврежде 271 ниями ПЖ. При этом, повреждения печени и ПЖ сочетались как с повреждениями других органов брюшной полости, так и других анатомических областей.
В общей сложности, повреждения печени констатированы в 66 случаях. У 38 больных установлено повреждение печени II степени, у 11 больных -Ш, у 17 - IY степени. Повреждения ПЖ диагностированы у 28 пострадавших: I степени - у 11, II степени - у 14, Ш степени - у 3 пострадавпшх.
Шок I-II степени имел место в 52 наблюдениях, Ш степени - в 20 и терминальное состояние - в 5 случаях.
Кровопотеря в объеме до 1000 мл установлена в 39 случаях, 1000-2000 мл - в 31 и более 2000 мл - в 7 случаях.
Все 77 пострадавших были оперированы путем широкой лапаротомии с хирургической коррекцией всех выявленных повреждений под общим эндот-рахеальным наркозом.
При изучении иммунного состояния установили, что повреждения печени и ПЖ в зависимости от степени разрушения паренхимы сопровождаются нарушениями иммунитета, характеризующимися абсолютной и относительной лимфопенией, достоверным снижением «активных» Т-лимфоцитов, абсолютных чисел В лимфоцитов, ЦИК, транзиторным снижением концентрации сывороточных иммуноглобулинов, достоверным повышением церу-лоплазмина и иммунологического коэффициента в сравнении с донорами (табл.8 Л .и 8.2). Наиболее выраженный дефицит клеточного фактора иммунитета отмечался у пострадавших с множественными и сочетаннымиг повреждениями паренхиматозных органов.
Достоверное снижение показателей клеточного звена иммунитета, уровня макромолекулярньгх ЦИК и повышение церулоплазмина особенно выражено было у пострадавших с обширными разрушениями паренхимы печени (табл. 8.3., 8.4).
Нами установлено, что выраженность вторичного иммунодефицита зависела от объема кровопотери (табл. 8.5; 8.6) и степени шока (табл. 8.7; 8.8). При этом среди пострадавших с массивной кровопотерей и шоком Ш-IV степени отмечалось критическое снижение показателей ответной реакции организма.
В остром периоде травматической болезни изменения всех звеньев иммунитета проявлялись по типу «иммунного шока» в ответ на стресс, вызванный травмой, значительным разрушением паренхимы, острой кровопо-тери, шока и вследствие этого - отсутствием немедленной ответной реакции организма. Повышения уровня церулоплазмина - специфического остро фазного белка, исключительно синтезирующегося в печени при критических состояниях (некроз и разрушение гепатоцитов, купферовских клеток вследст 273 вие травмы) свидетельствует о вышесказанном.
Таким образом, повреждение печени и ПЖ сопровождаются нарушением иммунного статуса, выраженность которого зависит от степени, объема и сочетания разрушенной паренхимы, а также от интенсивности картины кровотечения. Поэтому возникает необходимость оценки, и проведения специальных мер, с целью раннего восстановление функции иммунитета.
У всех 77 больных в послеоперационном периоде изучалась динамика иммунного состояния. Гладкое послеоперационное течение отмечалось у 54 (70,1%) больных, а у 23 (29,9%) больных возникли различные послеоперационные инфекционные осложнения (в 5 случаях со стороны легких) (табл. 8.9).
При изучении показателей клеточного иммунитета в динамике установили, что при гладком течении послеоперационного периода определяется достоверное снижение относительного числа «активных» Т -лимфоцитов на 3-5 сутки, достигая исходных показателей на 10-12 сутки, а на 16 сутки данные иммунограммы приравнивались к показателям у доноров (рис 8.1).
При этом, относительные показатели и абсолютное число «активных» Т-лимфоцитов изменялись следующим образом: при поступлении - 31±1,6% и 458±42%, на З-и-5-е сутки послеоперационного периода обнаруживалось достоверное их снижение до 22±2,2% (р 0,05) и 336±29%, на 7-8-е сутки их значения составили 25±2,3% (р 0,05) и 372±33% и на 10-12-е сутки при гладком течении послеоперационного периода отмечалось их повышение до 32±2,4% и 452±38% соответственно. Иммунограммы пострадавших на 16-е сутки приравнивались к таковым у доноров и составили 37±2,3% относительных, 696±32% - абсолютных чисел «активных» Т-лимфоцитов.
При осложненном течении послеоперационного периода на З-и-5-е сутки относительное число «активных» Т-лимфоцитов не имело какую-либо динамику: исходные показатели «активных» Т-лимфоцитов были равными 28±2,2 % и практически соответствовали таковым на 5-е сутки послеоперационного периода (27±2,1 %). На 7-8-е сутки выявляли достоверное снижение изучаемого показателя в сравнении с исходным (20±2,4% против 27±2,1%), соответственно (р 0,05). На 10-12-е сутки у пострадавших этой группы клиническим и инструментальным исследованием выявляли инфекционные осложнения со стороны органов брюшной полости. На 10-12 сутки у них установлено достоверное снижение «активных» Т-лимфоцитов (23±2,3%) (р 0,05) которые оставались крайне низкими даже на 16 сутки (25±3,4%) послеоперационного периода, что связано с депрессивным влиянием на иммунный статус гнойных осложнений. Следует отметить, что проявления инфекционного процесса такие, как повышение температуры, боль, тяжесть и гиперемия в области операционной раны, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, проявлялись только на 9-11-е сутки. При этом показатели клеточного иммунитета оставались на низком уровне, как при поступлении, так и в течение всего исследуемого срока. Это свидетельствует об угнетении иммунного ответа организма и является неблагоприятным прогностическим признаком развития гнойного осложнения.
Таким образом, у пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов живота при гладком течении послеоперационного периода выявленное транзиторное снижение показателей иммунитета на 3- и, 7 -е сутки является естественной реакций организма на травмирующий агент и операционную травму и на 10-12-е стуки эти показатели возвращаются к исходному уровню, приравниваясь к 16-м суткам к нормальным показателям. Изучение общего иммунитета при осложненном течении послеоперационного периода позволяет выявить дефицит последнего на З-и-5-е сутки, свидетельствующий о возможном развитии инфекционных осложнений. Между вышеназванными показателями и течением травматической болезни имеется прямая корреляционная зависимость. Прогностическим признаком развития гнойно-воспалительных осложнений и критерием ранней иммунокоррекции является исходно установленный отрицательный иммунитет.
Непосредственные результаты лечения повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Непосредственные результаты оперированных по поводу повреждений ОГПДЗ живота были изучены у всех больных. Из них с изолированными повреждениями органов было 120, множественными — 148 и сочетанными — 217 пациентов. Сроки наблюдения составили от 4 дней до 3-х месяцев, то есть до выписки из стационара.
В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 138 (26,2%) пострадавших. Специфических осложнений было 59, неспецифических — 79. При этом наименьшее число специфических гнойно-воспалительных осложнений отмечено среди группы пострадавших, которым проводилась целенаправленная регионарная антибактериальная и иммуно-коррегирующая терапия. Некоторые специфические осложнения такие как кровотечения, желчный перитонит и желчные свищи встречались в. два раза меньше после обработки ран (разрывов) и резекции печени, когда в качестве окончательного гемо- и холестаза произведено использованы пластины Та-хоКомб и срез печени обработан струей ионизированной плазмы. При этом с целью минимизации риска ишемии и нарушения кровоснабжения паренхимы в околошовных участках использовали возможности лапароскопических инструментов, в частности клипсапликатора и лапароскопическую стойку с видеообзором стенок и дна раны при котором практически всегда удалось выполнить видеоревизию раны. Поскольку видеокамера позволяет увидеть на экране монитора многократно увеличенные размеры стенок и дна раны, то под видеообзором и контролем производили поиск сосудов и желчных протоков в ране с последующим их- клишированием. Этим добивались остановку крово- и желчеистечения в ране. Наложение клипс прицельно на поврежденные сосуды и желчные протоки в стенках раны способствует меньшей ишемии паренхимы печени, в этих участках уменьшая тем риск возникновения таких осложнений как некроз паренхимы, околораневые абсцессы, кровотечение и желчные свищи. Кроме этого создаются условия для применения не сложных узловых швов на рану печени, исключая наложение сложных швов, которые в той или иной мере сопровождаются ишемией и даже в последующем некроза ткани печени с вытекающими отсюда последствиями.
При возникновении ранних специфических послеоперационных осложнений в 42 случаях из 59, среди которых в 30 случаях были гнойно-воспалительные осложнения, для их ликвидации потребовалась повторное хирургическое вмешательство, как путем лапаротомии, так и с применением минимально инвазивных хирургических технологий. Объем повторных оперативных вмешательств был минимальным и направлен на ликвидацию воз-никшихся осложнений и профилактику прогрессирования воспалительных процессов с адекватной санацией и дренированием брюшной полости и околораневых пространств.
Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности в первой и второй подгруппе пострадавших с повреждениями органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным способом показал, что во второй подгруппе, где применялись ряд технологий гемостаза на печени, поджелудочной железы, обеспечивающих более щадящее отношение к ним, выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, широкое использование с целью желче- и гемостаза лапароскопически асси-стированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно, а также использование способов профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением направленного транспорта лекарственных веществ в аутогенной лейкоцитарной взвеси позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 22,4% по сравнению в первой подгруппе, где частота послеоперационных осложнений составило 35,5%. Летальность во второй подгруппе пострадавших оперированных традиционным способом также снизилось до 19,6% по сравнению с первой подгруппой, где наблюдалось 32,3% летальности.
Для изучения эффективности минимально инвазивных хирургических вмешательств был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждениями ОГПДЗ традиционным и миниинвазивным способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера повреждений органов, все же материал исследования позволяет выделить сопоставимые группы пострадавших, проанализировать результаты их лечения и сделать определенные выводы.
Миниинвазивное пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 133 пострадавших с повреждением ОГПДЗ. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции среди технологий лечения данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с повреждением ОГПДЗ становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии и частоты гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травма-тизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп больных, сопоставимых по полу, возрасту, характеру повреждения и тяжести состояния. Характер и частота осложнений при традиционном и миниинвазивном доступах показана в табл. 9.4.
Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 146 больных, миниинвазивным способом - 133. Всем пострадавшим выполнялась сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки, и при необходимости, продолжалась, после операции. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотра-хеального наркоза в течение 1—3 часов с момента поступления в стационар.
Продолжительность каждого этапа видеоскопическои операции, в среднем, составила 55 минут, традиционной — 87 минут.
Для сравнительного анализа и статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений.
