Введение к работе
Актуальность проблемы. Опыт ликвидации медицинских последствий ряда чрезвычайных ситуаций мирного времени с преобладанием механических деструирующих факторов (Ульяновск, 1983 — авария на теплоходе "Суворов"; Иваново, 1984 — смерч; Арзамас, 1988, Свердловск, 1988 — взрывы на железной дороге; Армения, 1988 — землетрясение; Бологое, 1988, Башкирия, 1989 — катастрофы на железной дороге; Южная Осетия, 1991, Сахалин, 1995 — землетрясения; Баку, 1995 — авария в метро; дорожно-транспортные катастрофы, ежегодно и др.) свидетельствует о том, что успехи в деле лечения травм органов брюшной полости при их массовом поступлении до сих пор еще очень скромны (В.С.Земсков с соавт., 1987; Г.А.Рябов с соавт., 1990; В.Д.Федоров с соавт., 1990; В.А.Долинин, 1991; Trunkey D.D., 1982; Polk Н.С., Flint L.M., 1983; Pretre R. et a]., 1988). Многие из таких пораженных просто не успевают получить медицинскую помощь и попібают на месте катастрофы. Другая значительная их часть умирает в ближайшие 6-8 часов с момента повреждения, не попав на этап квалифицированной хирургической помощи (Б.М.Ро-дин, 1976; А.И.Потапов с соавт., 1990; В.Ю.Савченко с соавт., 1991; Gertner H.R. et al., 1972; Moylan J. et al., 1976; Lutz F.U., Kreidel H.St., 1988).
Из сказанного ясно, что существующую хирургическую тактику в отношении лиц с травмами органов брюшной полости при их массовом возникновении нельзя считать удовлетворительной. Общепринятая в стране при ЧС мирного времени двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения (А.И.Бурназян с соавт., 1983; Инструкция МЗ СССР, 1987) нуждается в совершенствовании (А.А.Корж, 1991; Э.А.Нечаев с соавт., 1991; И.Д.Камышенко с соавт., 1992; В.М.Ря-бочкин с соавт., 1993; П.Г.Брюсов, 1995).
Неудовлетворительные результаты лечения повреждений органов брюшной полости в условиях массовых санитарных потерь во-многом объясняются нерешенностью ряда вопросов патогенеза механической травмы живота (В.К.Кулагин, 1978; С.А.Селезнев, Г.С.Худайбер-генов, 1984; И.А.Ерюхин, Е.К.Гуманенко, 1989; Ю.Г.Шапошников
с соавт., 1989; Д.М.Шерман, 1991). В аспекте медицины катастроф особый интерес представляет изучение начальных, в первые 6-8 часов, патофизиологических механизмов развития патологического процесса (А.Е.Романенко, 1985; М.В.Гринев, С.А.Селезнев с соавт., 1986).
Ранняя операция является единственным средством радикальной помощи такого рода раненым, тогда как операция, выполненная после шестичасовой задержки дает уже 70% летальности (АА.Бочаров, 1967; АТ.Караванов, И.В.Данилов, 1975; С.З.Горшков, В.С.Волков, 1978; В.С.Савельев с соавт., 1986; А.А.Задорожный с соавт., 1990; Bellamy R.F., 1984). Такие требования к использованию единственно эффективного хирургического способа лечения осуществимы лишь при условии разработки и внедрения современной технологии неотложной хирургической помощи, максимально простой и адекватной ситуации в очаге поражения (Г.С.Мазуркевич, 1990; Л.Л.Стажадзе с соавт., 1990; Э.А.Нечаев с соавт., 1993). Объектом пристального внимания с этих позиций должны стать различные элементы хирургического вмешательства. Они касаются доступа в брюгшгую полость, объема операции, интра- и послеоперационной санации, вариантов завершения лапаротомии. Однако, на сегодня абсолютно неясно каким конкретно лечебным приемам следует отдавать предпочтение при массовых поступлениях пораженных в живот, где и какими силами эти мероприятия должны выполняться. С позиции хирургии катастроф нуждаются в уточнении медико-тактические особенности травм живота, классификация ЧС мирного времени, а также штатная структура и материально-техническое оснащение формирований быстрого реагирования, оказывающих квалифицированную помощь в очаге поражения.
Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования — улучшение результатов лечения пораженных с травмами живота в ЧС мирного времени на основе концепции хирургии катастроф, предусматривающей использование новых тактических принципов, оригинальных организационных подходов и современных методов оперативных вмешательств.
Задачи исследования
-
Обосновать целесообразность выделения самостоятельного раздела хирургической науки и практики — хирургии катастроф.
-
В эксперименте уточнить начальные патофизиологические изменения некоторых показателей гомеостаза при механических травмах живота в аспекте хирургии катастроф.
-
Разработать классификацию ЧС мирного времени с позиции хирурга.
-
Экспериментально и клинически обосновать целесообразность применения усовершенствованной аппаратной коррекции срединного абдоминального доступа при оказании хирургической помощи пораженным в живот в ЧС мирного времени.
-
Теоретически и практически обосновать целесообразность использования методики интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии. Определить ее роль и место в комплексной лечебной программе повреждений живота при ЧС мирного времени.
-
Усовершенствовать методику перитонеостомии для лечения травматического гнойного перитонита. Оценить ее эффективность в аспекте хирургии катастроф.
-
Сформулировать показания для применения различных методов перитонеостомии у пораженных в живот на первом этапе медицинской эвакуации при ЧС мирного времени.
-
На основании выявленных закономерностей патогенеза, медико-тактических характеристик массовых травм живота, разработанной классификации катастроф и усовершенствованных современных методов хирургического вмешательства сформулировать принципы хирургической тактики при лечении повреждений органов брюшной полости в ЧС мирного времени. Внедрить их на территории Республики Татарстан.
Научная новизна. Впервые обосновано концептуальное решение проблемы оказания хирургической помощи пораженным с травмами живота при ликвидации медицинских последствий ЧС мирного времени с преобладанием механических деструирующих факторов.
Доказана целесообразность выделения на современном этапе развития клинической медицины ее самостоятельного раздела — хирургии катастроф.
Уточнены закономерности патогенеза, медико-тактические и клинические особенности механических травм органов брюшной полости при их массовом возникновении. Разработана классификация ЧС мирного времени с позиции хирургии катастроф. Сформулированы и обоснованы принципы оказания квалифицированной хирургической помощи пораженным с повреждениями живота в непосредственной близости от очага катастрофы.
На основании этих критериев разработаны теоретические и практические подходы к принципиально новой хирургической тактике при массовых травмах живота, предусматривающей одноэтапную систему оказания помощи.
Практическая ценность. Разработана и внедрена в повседневную деятельность РЦМК МЗ РТ оригинальная хирургическая тактика при травмах живота в ЧС мирного времени, основанная на концептуальных положениях самостоятельного раздела хирургической науки и практики — хирургии катастроф и предусматривающая создание одно-этапной системы оказания экстренной хирургической помощи этой категории пораженных.
На территории Республики Татарстан дана оценка пожаровзры-воопасной обстановке и определены наиболее угрожаемые в этом отношении промышленные предприятия с расчетом возможных санитарных потерь. Проведен медицинский анализ дорожно-транспортных происшествий на автомагистрали Казань-Набережные Челны. Разработаны: положение об оперативно-клиническом отделе РЦМК МЗ РТ; штатный состав и целевое назначение хирургической бригады постоянной готовности, оказывающей помощь в очаге бедствия; медицинская укладка квалифицированной и специализированной хирургической помощи пораженным в живот.
Усовершенствованы методы хирургического лечения повреждений органов брюшной полости на первом этапе медицинской эвакуации.
Внедрение в практику службы медицины катастроф Республики Татарстан предложенных хирургической тактики и современных мето-
дов хирургического лечения пораженных в живот позволило положительно влиять на динамику патологического процесса, снизить летальность, уменьшить количество осложнений и сократить сроки госпитализации.
Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации опубликовано 6 методических рекомендаций, получено 11 удостоверений на рационализаторские предложения, поданы 2 заявки на изобретения, выпущено 2 учебно-методических видеофильма.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них внедрены в практику Республиканского Центра медицины катастроф Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в практику отделения неотложной хирургии БСМП г. Казани, отделения хирургии КОБ №2 ст. Казань, отделения абдоминальной хирургии Клинического онкологического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедрах хирургии и медицины катастроф Казанской государственной медицинской академии последипломного образования и на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Казанского государственного медицинского университета им. С.В.Курашова.
Основные положения, выносимые на защиту
Существенное отличие и по организационным принципам, и по методам оказаїшя хирургической помощи при катастрофах от традиционной хирургической помощи мирного времени определяет актуальность выделения как в научном, так и в практическом направлениях самостоятельной дисциплины — хирургии катастроф.
Оригинальная тактика хирургического лечения пораженных с травмами живота при ЧС мирного времени, предусматривающая сокращение времени с момента агрессии до операции за счет уменьшения числа этапов лечения и приближения квалифицированной с элементами специализированной помощи к очагу катастрофы, положительно влияет на динамику патологического процесса, купирует проявления травматического шока и синдрома эндогенной интоксикации и, тем самым, является необходимым условием реализации принципа
своевременности оказания хирургической помощи этой категории пораженных.
Рекомендуемые принципы хирургического вмешательства у пораженных в живот на первом этапе медицинской эвакуации, еще до поступления в специализированный стационар, позволяют выполнить качественную ревизию брюшной полости, ликвидацию патологического очага, эффективную интра- и послеоперационную санацию, а также дают возможность уменьшить травматичность операции и произвести ее радикальный этап в более благоприятной для пострадавшего обстановке.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации нашли отражение в докладах на:
межкафедральных и межбольничных научно-практических конференциях БСМП г. Казани (1990), КОБ №2 ст. Казань (1990), Республиканского онкологического диспансера МЗ РТ (1991).
Заседаниях Научно-медицинского общества хирургов Республики Татарстан (1991, 1992, 1994).
Зональной конференции хирургов "Перитонит" (Новосибирск, 1991).
Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва, 1991).
Зональной научно-практической конференции "Новые методы лечения в хирургии" (Бугульма, 1992).
Юбилейной научно-производственной конференции КГВИ им. Н.Э.Баумана (Казань, 1993).
Региональной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Тетюши, 1993).
Юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО" "Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии" (Казань, 1994).
Республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Нижнекамск, 1994).
Научном семинаре "Новые медицинские технологии службы медицины катастроф" I Международной Правительственной медицинской выставки-ярмарки "Саламат-Экспо-94" (Казань, 1994).
Научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы медицины катастроф" Республиканского Центра медицины катастроф МЗ РТ (Казань, 1994).
Республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения" (Набережные Челны, 1995).
Первом Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995).
Юбилейной научно-практической конференции БСПМ г. Казани "Актуальные вопросы лечения распространенного перитонита" (Казань, 1996).
Научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1996).
Юбилейной научно-практической конференции РМДЦ МЗ РТ "Современные методы диагностики и лечения" (Казань, 1996).
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из списка встречающихся сокращений, введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включаещего 511 отечественных и 139 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 3 микрофотографиями и 34 таблицами, документирована выписками из 10 историй болезни.
