Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 Здоровье населения и факторы на него влияющие 14
1.2 Медицинская активность населения по профилактике болезней системы кровообращения 20
1.3 Международный и отечественный опыт изучения распространения поведенческих факторов риска болезней системы кровообращения 23
1.4 Профилактика болезней системы кровообращения в первичном звене здравоохранения 25
1.5 Методы оценки общественного здоровья и деятельности систем здравоохранения в профилактических программах 30
1.5.1 Оценка профилактической деятельности в здравоохранении 34
1.6 Современные подходы к системе оплаты труда медицинских работников, стимулирующих развитие профилактики заболеваний 37
1.7 Экономические методы оценки и целесообразности профилактических программ и мероприятий/технологий 38
1.8 Заключение по литературному обзору 42
Глава II Материал и методы 44
Глава III Определение приоритетов медицинской профилактики болезней системы кровообращения в муниципальном здравоохранении Вологодской области (на примере артериальной гипертонии)
3.1 Анализ динамики смертности населения Вологодской области за 8-летний период с 2000гпо 2007г 56
3.2 Анализ социологического опроса населения Вологодской области как инструмента оценки мероприятий областной целевой программы профилактики артериальной гипертонии 60
3.3 Мониторинг поведенческих факторов риска среди населения на региональном уровне 72
3.4 Изучение отношения медицинских работников первичного звена г.Вологды к профилактической работе 86
Глава IV Разработка организационно-функциональной модели медицинской профилактики болезней системы кровообращения на примере артериальной гипертонии и нормативной базы для ее внедрения в муниципальное здравоохранение 89
4.1 Разработка организационно-функциональной модели и нормативно-правовой основы медицинской профилактики болезней системы кровообращения 91
4.2 Реализация программы профилактики артериальной гипертонии в Вологодской области 100
4.3 Сравнительное изучение полноты и качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в муниципальном здравоохранении в городе и на селе (по данным регионального регистра артериальной гипертонии) 105
Глава V Разработка и внедрение в муниципальное здравоохранение г. Вологды клинико-организационной технологии регистрации острого инсульта 116
5.1. Характеристика качества контроля артериальной гипертонии у больных острым инсультом (по данным регистра мозгового инсульта в г. Вологде) 123
Глава VI Разработка технологии оценки сердечно-сосудистого риска в первичном звене здравоохранения на основе принципа обеспечения качества медицинской профилактики и рационального использования ресурсов 138
6.1 Эпидемиологическая ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска среди населения 35-64-летнего возраста г. Вологды 138
6.2 Оценка потребности в профилактической помощи (по данным эпидемиологического обследования) 144
6.3 Алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска с позиции оптимизации ресурсного обеспечения (по данным эпидемиологического обследования) 149
Глава VII Анализ эффективности внедрения комплекса клинико организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в муниципальное здравоохранение Вологодской области 166
7.1 Анализ социально-экономических потерь в связи с преждевременной смертностью населения Вологодской области за период 2000-2007гг 169
7.1.1 Обоснование экономической целесообразности профилактики болезней системы кровообращения с использованием интегральной оценки 180
Заключение 185
Выводы 196
Практические рекомендации 198
Определения и понятия, использованные в диссертации 200
Список литературы 202
Приложения 223
- Профилактика болезней системы кровообращения в первичном звене здравоохранения
- Разработка организационно-функциональной модели и нормативно-правовой основы медицинской профилактики болезней системы кровообращения
- Эпидемиологическая ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска среди населения 35-64-летнего возраста г. Вологды
- Обоснование экономической целесообразности профилактики болезней системы кровообращения с использованием интегральной оценки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Здоровье населения зависит от множества факторов, в т.ч. политики в отношении укрепления и сохранения здоровья и профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения (ВОЗ, 2000, Оганов Р.Г., 2001, Щепин О.П., 2004).
По данным МЗ и СР в России в 2006г, смертность от БСК составила по стандартизованному показателю (возрастной Евростандарт) 784,3 на 100 тыс. населения, в т.ч. от ИБС – 386,3, от ЦВБ – 274,7, т.е. эти два заболевания составляют 84,3% всех случаев смерти от БСК (ВОЗ, 2006).
Смертность от БСК вносит наибольший “вклад” в сокращение продолжительности жизни населения. В России по сравнению с развитыми странами Европы, БСК сокращают продолжительность жизни мужчин на 5,61 года, женщин – на 5,45 лет, из них, соответственно, ИБС – на 3,09 и 2,5 года, ЦВБ – на 2,01 и 2,75 года (Харченко В.И. с соавт., 2005). По оценкам экспертов ВОЗ и ВБ при снижении смертности в России на 20% можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни мужчин и женщин на 3-3,5 года (ВОЗ, 2005). В течение последних 20-30-ти лет в странах Западной Европы, США, Канады, Австралии наметилась тенденция к снижению смертности от БСК, в России смертность от этих заболеваний увеличилась, превысив аналогичный показатель в большинстве стран в 3,5-5 раз (Лисицын Ю.П., 1998, Suhrcke M., et al., 2008).
Хотя первопричины БСК остаются до конца неизвестными, сложилась общепринятая многофакторная концепция этой группы заболеваний, которая лежит в основе теоретического обоснования их профилактики (Шальнова С.А., 1999, Чазов Е.И., 2002, Оганов Р.Г., 2003, ВОЗ, 2006).
Известно, что ~ 60% общего бремени болезней приходится на долю семи ведущих ФР: повышенного АД (12,8%); табакокурения (12,3%); чрезмерного потребления алкоголя (10,1%); повышенного содержания ХС в крови (8,7%); избыточной МТ (7,8%); низкого потребления фруктов и овощей (4,4%), НФА (3,5%). В России в начале нынешнего столетия 23% всех смертей мужчин были обусловлены курением, что привело к снижению средней продолжительности жизни на 4 года и потерям потенциальных лет жизни (Масленникова Г.Я. с соавт., 2004).
Основная задача здравоохранения в этом направлении состоит в том, чтобы организовать и обеспечить деятельность учреждений первичного звена здравоохранения по своевременному определению риска БСК и коррекции ФР, что стало особенно актуально в современных условиях, когда произошло ослабление профилактической работы (Шапиро И.А., 2002, Капилевич Л.В., 2002, Денисов И.Н., 2004).
Одним из ключевых направлений реформирования здравоохранения является перенос акцента деятельности на развитие и совершенствование амбулаторно-поликлинического звена и повышение его роли в оказании медицинской помощи, в т.ч. профилактической (Оганов Р.Г. с соавт., 2003, Беленков Ю.Н. с соавт., 2004, Найговзина Н.Б., 2004, Хальфин Р.А. с соавт., 2004, Шишкин С.В., 2007).
Профилактические мероприятия обладают ресурсосберегающим эффектом, что достигается перемещением ресурсов в сферу ранней диагностики и управления риском заболевания с реализацией, в первую очередь, широкомасштабных и мало затратных технологий [Suhrcke M., et al., 2008]. В системе российского здравоохранения существуют структуры медицинской профилактики (ЦМП, отделения, КМП ЛПУ), которые призваны решать задачи профилактического направления, однако их деятельность требует совершенствования и научно обоснованных технологий взаимодействия с целостной системой оказания населению профилактической медицинской помощи (Корчагин В.П. с соавт., 1998, Оганов Р.Г., 2002).
Изучение и анализ региональных особенностей показателей общественного здоровья и факторов, связанных с ним, особенно в условиях реализации ФЦП и ОЦП, позволяют обосновать приоритетные направления эффективных профилактических технологий в сфере здравоохранения, что важно для оптимизации и целевого распределения ограниченных ресурсов регионов в целом и службы здравоохранения.
Цель исследования. Научно обосновать, разработать, реализовать и оценить комплексные клинико-организационные технологии медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении, создать нормативную базу их внедрения на региональном уровне (на примере Вологодской области).
Задачи исследования:
-
Определить приоритеты медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении ВО на основе анализа за 2000-2007гг особенностей динамики показателей смертности и данных социологических опросов населения и медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
-
Разработать региональную организационно-функциональную модель медицинской профилактики БСК на примере АГ и сформировать нормативную базу для ее устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО.
-
Изучить в динамике полноту и качество медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ в ходе реализации ОЦП профилактики и лечения АГ сравнительно в городе и на селе, по данным регионального регистра АГ.
-
Разработать и внедрить в муниципальном здравоохранении (г.Вологда) клинико-организационную технологию регистрации случаев острого МИ, провести сравнительное изучение ее результативности за период 2001-2005гг., оценив качество медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ на до- и госпитальном этапах при развитии острого МИ.
-
Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении ИБС, АГ, ФР их развития и потребность в профилактической помощи по результатам стандартизованного выборочного профилактического обследования населения г. Вологды 35-64-летнего возраста, разработать алгоритм оценки ССР, применимый для профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения на основе принципа оптимизации использования ресурсов.
-
Оценить эффективность внедрения в муниципальное здравоохранение ВО комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с применением интегральных показателей общественного здоровья (потерянные годы потенциальной и трудоспособной жизни).
Научная новизна исследования. Впервые разработаны и внедрены в практику муниципального здравоохранения комплексные технологии медицинской профилактики БСК: организационно-функциональная модель интеграции структур медицинской профилактики и ЛПУ (регистра АГ, мониторинга ПФР среди населения, обучения медицинских работников актуальным вопросам профилактики БСК); технология выявления и контроля АГ среди населения, проживающего в сельской местности; технология регистрации острого МИ в здравоохранении г. Вологды; технология определения ССР, адаптированная для профилактических обследований населения в реальной практике первичного звена здравоохранения.
Научно обоснована и разработана нормативная база внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК на основе анализа региональных приоритетов и оценки в динамике состояния здоровья населения и влияющих на него факторов в ЛПУ, расположенные в городе и на селе.
Впервые научно обоснованы на основе анализа результатов регистра МИ в динамике приоритеты совершенствования профессиональных знаний и навыков медицинских работников первичного звена здравоохранения по вопросам профилактики БСК, в частности, профилактики МИ у больных АГ.
Научно обоснована и впервые доказана целесообразность развития региональных целевых программ профилактики БСК, ориентированных на реализацию стратегии высокого ССР в муниципальном здравоохранении.
Впервые разработана система оценки технологий медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении для оперативного управления состоянием общественного здоровья региона, включающая комплекс индикаторов эффективности технологий (данные официальной медицинской статистики, интегральные и расчетные показатели общественного здоровья, мониторинг ПФР) и оценки приоритетов совершенствования технологий (оценка эпидемиологической ситуации, анализ потребности в профилактической помощи, социологические опросы населения и медицинских работников).
Впервые в сравнительном изучении доказано прямое влияние темпа внедрения в практику муниципального здравоохранения технологий медицинской профилактики БСК на снижение преждевременной смертности, сохранение трудового потенциала и повышение продолжительности жизни.
Практическая значимость исследования. Впервые на региональном уровне в муниципальное здравоохранение внедрен комплекс клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с интеграцией ОЦМП и КМП ЛПУ, для чего создана региональная научно-обоснованная нормативная база.
Региональная система регистрации АГ (регистр АГ) позволяет мониторировать качество медицинской помощи больным АГ в реальной практике муниципального здравоохранения города и села в отношении медикаментозного и немедикаментозного контроля заболевания.
Разработанная система регистрации случаев острых МИ в муниципальном здравоохранении города впервые применена для оценки качества медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ, что позволило определить приоритеты ее совершенствования.
Разработан алгоритм определения ССР на основе клинической целесообразности в условиях ограниченных ресурсов, который может быть использован в ходе профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения.
Разработана и внедрена система последипломного обучения врачей и фельдшеров первичного звена муниципального здравоохранения, обеспечивающая процесс непрерывного образования с привлечением местных ресурсов и без длительного отрыва от работы.
Внедрена система индикаторов для оценки эффективности, хода реализации и приоритетов совершенствования в муниципальном здравоохранении мероприятий по профилактике БСК, которая позволила доказать прямое позитивное влияние на здоровье населения региона, особенно жителей сельских местностей трудоспособного возраста, темпа внедрения разработанных клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК.
Результаты исследования использованы при разработке и формировании регионального стратегического нормативного документа региона «Стратегии снижения смертности населения на 25 % от управляемых причин и повышения продолжительности жизни до 70 лет к 2012 году» (постановление Правительства ВО № 1452 от 30.10.2007г).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу 7 городских поликлиник г. Вологды, 26 поликлиник ЦРБ и 93 ФАПов. Для оперативного управления ОЦП профилактики и лечения АГ с 2003г в 28 муниципальных образованиях ВО внедрен регистр АГ с интеграцией в региональную информационную систему с привлечением ресурса ОЦМП и ГУЗ МИАЦ ДЗВО; в г.Вологде функционирует регистр острого МИ и социологический мониторинг ПФР.
Материалы диссертации используются в обучении слушателей курсов повышения квалификации на кафедре последипломного обучения врачей ВО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий» 16 сентября 2008г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 работ. Материалы исследования доложены на научном форуме «Здоровый Мир» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики НИЗ (Москва, 1999, Москва, 2005, Москва, 2006), I-й Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), конференции «Мониторинг здоровья населения в Вологодской области (Вологда, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), ежегодных совещаниях директоров программы СИНДИ (Санкт-Петербург, 2001, Москва, 2002, 2004, 2007, Верхняя Салда, 2003, Якутск, 2005, Челябинск, 2006), Международном форуме «Здоровье нации – здоровый город» (Санкт-Петербург, 2004, Кисловодск, 2005), международной конференции по реформированию здравоохранения (Великобритания, Лондон, 2005), Всероссийском форуме «Здоровье нации – основа процветания России» (Москва, 2005, Москва, 2006), Межрегиональной конференции «Демографические проблемы: сверхсмертность – пути решения» (Вологда, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), 19-й международной конференции по охране и укреплению здоровья и образованию (Канада. Ванкувер, 2007), Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровья (Иркутск, 2003, Москва, 2005, Москва, 2008), 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008),
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материал и методы; 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 288 литературных источников, в т.ч. 220 отечественных и 68 иностранных, 6 приложений. Диссертация изложена на 251 странице, иллюстрирована 29 таблицами, 45 рисунками.
Профилактика болезней системы кровообращения в первичном звене здравоохранения
В любой стране долгосрочный успех профилактики ССЗ, зависит от государственной политики в области охраны здоровья и профилактики заболевании. В подсистеме первичной медицинской помощи имеются неиспользованные резервы совершенствования профилактической поддержки населения. Приоритетное развитие технологий медицинской профилактики в здравоохранении позволяет обеспечить как адресность профилактической помощи, так и ориентацию на потребность в ее получении со стороны пациента, что отвечает принципам обеспечения качества медицинской помощи [119, 192].
Именно многофакторная медицинская профилактика БСК и лежит в основе профилактической составляющей здравоохранения. В технологическом отношении такая профилактика должна представлять собой замкнутый цикл: оценку ССР и факторов, его формирующих (первичный скрининг, определение клинико-профилактической тактики) дифференцированные технологии коррекции риска (дообследование, лечение, профилактическое консультирование) — контроль за динамикой риска (повторное консультирование) - повторные обследования по дифференцированным графикам, коррекция лечебно-профилактических мер.
Экспериментальные профилактические программы, проводившиеся как в нашей стране, так и за рубежом, показали возможность улучшения ряда показателей общественного здоровья, в частности, снижения смертности и частоты новых случаев ССЗ путем профилактических мер, прежде всего, выявления и коррекции ФР [61, 62, 66, 126, 128, 272, 275].
Так, в США смертность от БСК, демонстрировавшая рост в 60-е годы прошлого столетия, к середине 90-х годов снизилась на 41 %, что многие эксперты объясняют реализацией общенациональных профилактических программ и активизацией медицинских мер профилактики [22, 90, 128, 166, 189, 227, 249, 285]. В Финляндии (проект в Северной Карелии), позволил достичь 60-ти процентного снижения смертности от БСК [203, 220, 253, 274].
Однако зарубежные организационные модели оказания профилактической помощи населению не могут быть механически перенесены в российское здравоохранение в силу существующих организационных, социальных, культурно-бытовых, экономических, эпидемиологических и других различий. Важно учитывать и региональные особенности различий показателей здоровья и приоритетных ФР, что не позволяет копировать опыт не только зарубежных стран, но даже и опыт других российских регионов без учета местных особенностей, ресурсов и т.п.
Опыт реализации экспериментальных профилактических программ, проводившихся в Москве и адаптированных к условиям первичного звена здравоохранения, показал эффективность мероприятий, проводимых как силами специальной бригады медицинских работников, так и медицинскими работниками первичного звена. Так, в результате профилактической программы по многофакторной профилактике ИБС в мужской популяции при реализации замкнутого цикла профилактических технологий по сравнению с обычным лечением в течение 5 лет удалось достоверно снизить общую смертность на 22,2% и от ССЗ на 41,3% [61, 62 ,67, 207]. Общая смертность в популяции с профилактикой по сравнению с обычной практикой оставалась ниже и через 10 лет (на 7,3 %) и через 15 лет (на 8%) [61].
Однако особенности эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ и ФР в России и ее отдельных регионах, реформирование службы здравоохранения, внедрение новых механизмов финансирования медицинской деятельности требуют ответа на вопрос: насколько могут быть эффективными и выполнимыми в современном здравоохранении профилактические мероприятия, разработанные и апробированные в экспериментальных профилактических программах [61, 128, 207].
Важнейшим фактором реализации медицинской профилактики в здравоохранении являются организационно-функциональные аспекты. Согласно стратегическим задачам ВОЗ профилактика должна являться неотъемлемой частью деятельности учреждений первичного здравоохранения и каждого медицинского работника [57]. В деятельности конкретного медицинского работника практическая реализация профилактических мероприятий встречает целый ряд препятствий, преодоление которых зависит от государственной политики, понимания медиками своей роли в этом виде профессиональной деятельности, уровня знаний, наличия технологической основы профилактики, контроля ее эффективности, системы поощрений за достижения в улучшении здоровья [3,63, 129,131,138,199].
Профилактические программы включают в качестве обязательного компонента повышение квалификации медицинских работников [16, 20, 33, 47, 71, 118, 178]. Однако нередко обучающие программы ограничиваются клинической проблематикой (диагностика, лечение, реабилитация). Только в последние годы в ходе реализации ФЦП «Профилактика и лечение АГ в РФ» [154] и внедрения региональных программ профилактики в обучающих программах для специалистов стало уделяться больше внимания вопросам превентивного характера: анализу эпидемиологической 1 ситуации региона, факторам, влияющим на здоровье, новым эффективным технологиям профилактики [15, 23, 26, 80, 92, ПО, 139, 143, 194, 198, 204, 210].
Особое место в создании интегральной системы медицинской профилактики регионального уровня занимает такое координирующее звено, как ЦМП, который должен осуществлять координирующую роль [158, 160]. В соответствии с действующими нормативными документами структуры медицинской профилактики призваны выполнять задачи профилактики на территориальном и региональном уровнях, координировать деятельность по профилактике на территории и в ЛПУ, формировать и расширять взаимодействие с учреждениями и организациями, имеющими отношение к формированию здоровья (сферы образования, культуры, физической культуры, общественного питания, торговли), для интеграции их усилий и квалифицированных профессиональных ресурсов [57, 158, 160, 280, 281, 285].
Кроме того, основные функции учреждений первичной медико-санитарной помощи по профилактике ССЗ должны включать разные уровни мероприятий (население, учреждение, территория/регион), что предполагает расширение спектра медицинских профилактических услуг [77], формирование системы непрерывного совершенствования профессиональных знаний медицинских работников всех уровней и специальностей [216] по вопросам профилактики.
В задачи региональных ЦМП входит решение региональных вопросов профилактики заболеваний, в частности ССЗ, включая разработку нормативных документов, мониторирование эпидемиологической ситуации, реализацию взаимодействия между заинтересованными ведомствами, координацию работы по формированию и выполнению региональных профилактических программ. Кроме того, задачи ЦМП должны включать координацию и совершенствование профилактической работы через отделения (кабинеты) медицинской профилактики ЖГУ, что до настоящего времени трудно реализуется на практике из-за отсутствия или недостаточной разработки соответствующих организационных технологий [93,131].
ЦМП должны принимать участие в повышении квалификации специалистов разных секторов общества, имеющих отношение к формированию здоровья (здравоохранение, образование, СМИ и др.) по актуальным проблемам профилактики заболеваний, в частности, ССЗ, что требует разработки организационных механизмов организации и проведения массовых оздоровительных мероприятий.
В задачи отделений (кабинетов) медицинской профилактики ЛПУ входит организация и обеспечение выявления, учета и коррекции ФР социально значимых заболеваний; индивидуальное и групповое профилактическое консультирование (Школ здоровья для пациентов); обучение медицинских работников ЛПУ эффективным технологиям и методам профилактики; обеспечение взаимодействия с территориальным ЦМП и пр.
Таким образом, совершенствование профилактической работы в поликлинике предполагает использование ресурса обращаемости в поликлинику для расширения обучения пациентов, профилактического консультирования (ВОП, участковый врач, фельдшер ФАПа, кабинеты/отделения медицинской профилактики), а также ресурса региональной службы медицинской профилактики (ЦМП) для координации деятельности на уровне региона [158, 160].
Разработка организационно-функциональной модели и нормативно-правовой основы медицинской профилактики болезней системы кровообращения
Опираясь на стратегический подход в планировании [116] с целью перенесения акцентов в деятельности системы здравоохранения на профилактику БСК, в рамках настоящего исследования разработаны и внедрены стратегические управленческие решения, положенные в основу формирования региональной нормативной базы для устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО системы медицинской профилактики БСК: регионального управления (ДЗВО), координации (ОЦМП) и практической реализации (КМП ЛПУ), приложение 3.
Разработанные и внедренные на региональном уровне документы позволили реализовать на практике эффективные методы стратегического управления. Эти подходы были положены в основу внедрения интегрированных клинико-организационных технологий медицинской профилактики ССЗ в регионе, в том числе внутри системы здравоохранения. Создана региональная служба медицинской профилактики — ОЦМП, КМП не только в соответствии с действующими нормативными документами федерального уровня [158], но и с разработкой и внедрением технологий профилактики БСК, особенно среди городского и сельского населения на основе разработанной региональной политики и стратегического плана действий по проблеме укрепления здоровья и профилактики заболеваний, что представлено организационно-функциональной моделью медицинской профилактики, рисунок 4.1.
Цель разработки организационно-функциональной модели медицинской профилактики БСК: решение задач ОЦП профилактики АГ, прежде всего выявление АГ, в т.ч. на ранних стадиях, а также ФР, определяющих прогноз заболевания, и снижение риска путем комплекса медикаментозного лечения и коррекции ФР. В основу модели заложен принцип единства конечной цели при взаимодействии структур управления, координации, реализации и оценки технологий медицинской профилактики на основе определенных региональных приоритетов совершенствования профилактической помощи в муниципальном здравоохранении ВО, что позволило реализовать системный подход к управлению медицинской профилактикой, повышению эффективности кадрового потенциала и ее методологическому, технологическому и ресурсному обеспечению.
Для управления профилактической деятельностью в регионе, включая ресурсное обеспечение в рамках программных мероприятий, при Губернаторе ВО созданы Межведомственный координационный совет по охране и укреплению здоровья и Межведомственная комиссия по реализации региональных программ, которые осуществляют функции межведомственного взаимодействия по охране и укреплению здоровья населения региона и через ДЗВО реализуют функции управления и координации медицинской профилактикой БСК в системе муниципального здравоохранения.
За анализируемый период финансирование программных мероприятий ОЦП профилактики АГ увеличилось в 4 раза — с 300,418 тыс. руб. в 2000г до 1212,0 тыс. руб. в 2007г по консолидированному бюджету.
Для координации медицинской профилактической деятельности были уточнены и конкретизированы задачи координации, повышен потенциал ОЦМП.
Пересмотрены цели и задачи ОЦМП по профилактике ССЗ с учетом реализации концепции «Вологодская область — Здоровье-21» [87] - в структуре ОЦМП создан отдел по координации деятельности кабинетов/отделений медицинской профилактики в ЛПУ, разработан бизнес-план, включая мероприятия по повышению квалификации сотрудников ОЦМП. Специалисты ОЦМП прошли цикл тематического усовершенствования (в объеме 72 учебных часов, на базе ФГУ «ГНИЦ ПМ» совместно с ФУЗ ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва). Выделены средства и проведено переоснащение кабинетов и обучение на базе ОЦМП медицинских работников для КМП (всего обучено 203 чел.).
Совместно с ДЗВО и главными специалистами области разработаны и реализованы программы непрерывного обучения специалистов первичного звена по актуальными вопросам профилактики АГ, которое проводится при непосредственном участии и координации со стороны ОЦМП. Увеличилось количество КМП в ЛПУ области с 12 в 2000г до 47 в 2007г.
Пересмотр целей и задач, повышение потенциала ОЦМП включали:
- реорганизацию структуры;
-подбор инициативного персонала, начиная с административного руководства, введение должностей специалистов по работе со СМИ, психолога и социального работника, специалистов по межсекторальным связям, международному сотрудничеству, по организации и координации профилактической работы в ЛПУ, по организации мониторинга поведенческих факторов риска и др.;
-разработку и внедрение системы комплексного финансирования деятельности ОЦМП из областного бюджета, грантов и внебюджетных источников.
В результате осуществленных мер ОЦМП стал основным координатором всей профилактической работы учреждений здравоохранения не только городского здравоохранения, но и сельских муниципальных образований. При ЛПУ в области работают 47 кабинетов медицинской профилактики. Во всех ЦРБ открыты, кабинеты доврачебного приема. Создано для населения 517 школ здоровья, в том числе 337 школ для больных АГ, 28 школ для больных сахарным диабетом (на 2006 год). Стратегическая задача на ближайшие годы - увеличение количества школ здоровья для пациентов до 790. В городах ВО (Вологда и Череповец) и районах активного профилактического вмешательства (Сокольский, Грязовецкий; Велико-Устюгский, Шекснинский) нововведения начались раньше и проходили более высокими темпами, чем в районах сравнения (Кадуйский, Вашкинский, Кирилловский, Харовский). К началу 2007 года в районах более раннего внедрения профилактических мер работало 123 школы для больных с АГ (54 в городах и 69 в сельский районах), в сельских районах сравнения - 48.
Для реализации клинико-организационных технологий медицинской профилактики АГ в рамках задач исследования разработана и внедрена система выявления, учета и контроля АГ в учреждениях муниципального здравоохранения, расположенных в сельской местности, в работу которых вовлечены КМП, открытые во всех ЦРБ области. Организованы школы для больных АГ, число которых возросло с 4 в 2001 г до 470 в 2007г.
Для оценки организационно-функциональной модели профилактики БСК, регистра АГ и МИ, мониторинга ПФР избраны индикаторы не только с позиции оценки эффективности, но, прежде всего, с позиции оперативного управления (таблица 4.1).
Организационные инновации по развитию системы медицинской профилактики в ВО. Опыт развития системы медицинской профилактики в з регионе начат с ориентации прежде всего на профилактику БСК. В 1994г впервые среди субъектов РФ в ВО был создан «Центр по профилактике атеросклероза и АГ» в организационно-правовой форме акционерного общества закрытого типа. Инициаторами и учредителями данного учреждения стали государственные, муниципальные, коммерческие и научные организации региона. Выбор такой формы организации был обусловлен, с одной стороны, нарастающей сверхсмертностью населения, в , первую очередь от БСК, с другой стороны, отсутствием на региональном и ; муниципальном уровне системы медицинской профилактики БСК и ограниченностью финансирования учреждений здравоохранения, особенно профилактической работы.
Эпидемиологическая ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска среди населения 35-64-летнего возраста г. Вологды
Обследование проведено в 2007г, объем выборки составил 1800 чел., обследовано 1483 чел. (отклик- 82,3%).
Социально-демографическая структура обследованных. Среди обследованных мужчины составили 41,5% (616 чел.), женщины - 58,5% (867 чел.). Средний возраст обследованных составил 49,6 лет (мужчины — 49,8 лет, женщины - 49,4 года, р 0,05). Большинство обследованных (72,4%) имели средний уровень образования (среди мужчин - 79,1%), среди женщин — 67,7% ). Высшее образование было у четверти обследованных (24,7%), чаще среди женщин (28,9%), чем среди мужчин (18,7%), р 0,001. Большинство обследованных были работающими (78,5%), практически с одинаковой долей среди мужчин (77,9%) и женщин (78,9%), р 0,05. Инвалидность была у 3,8%, не работали в связи с пенсионным возрастом 9,5% (преимущественно женщины - 11,1%), временно не работали 9,5%) (мужчин — 9,7%, женщины — 6,7%).
Семейный анамнез. Среди обследованных у 47,5%) в семейном анамнезе были ССЗ (у 41,2% мужчин и у 52,0% женщин, р 0,05), у 13,9% бронхо-легочные заболевания (у 11,7% мужчин и у 15,6% женщин, р 0,05), у 6,1% ближайших родственников сахарный диабет (у 5,8% мужчин и у 6,2% женщин, р 0,05).
Личный анамнез. Среди обследованных 1,4% перенесли в прошлом инфаркт миокарда (2,3% мужчин и 0,7% женщин, р 0,05), 1,7% — инсульт (2,4% мужчин и 1,2% женщин, р 0,05), 40,1% имели в прошлом повышение АД (34,4% мужчин и 44,2% женщин, р 0,05), у 3,6% была диагностирована в прошлом сердечная недостаточность (3,6% мужчин и 3,7% женщин, р 0,05), 9,2% имели симптомы, хронической обструктивной болезни легких (14,2% мужчин и 5,8% женщин, р 0,05), у 2,9% имелся СД в анамнезе (1,3% среди мужчин и 4,0% среди.женщин, р 0,05).
ИБС. Клинические проявления ИБС (стенокардшр напряжения), была выявлена у 9,0% обследованных, что» соответствует показателю распространенности этого симптома среди населения- данной возрастной группы- по данным других эпидемиологических обследований, применявших вопросник ВОЗ, для. выявления- стенокардии- напряжения [208, 170, 272]. Достоверных различий между мужчинами (8,6%) и женщинами (9,2%) не было выявлено, р 0,05. Снятие ЭКГ-покоя позволило обнаружить рубцовые изменения, миокарда у 1,6% мужчин и 0,4% женщин, т.е. практически у половины больных, указавших на наличие в анамнезе перенесенного ИМ. Типичные для ИБС ишемические изменения на ЭКГ-покоя выявлены у 3,7% мужчин и 3,0% женщин, причем отмечено, что практически все случаи выявления, изменений на ЭКГ-покоя, типичных для ИБС были обнаружены у больных, уже ранее знавших о наличии у них заболевания или имевших клинические проявления стенокардии напряжения. Таким образом, распространенность ИБС по эпидемиологическим данным в популяции г. Вологды 35-64-летнего возраста не превышала 10%.
АГ. По- данным эпидемиологического стандартизованного обследования АГ (по критерию АД 40/90 мм рт. ст. или ниже этого уровня при наличии приема АГП в период обследования) выявлена у 42,3% (у 41,4% мужчин и 43,0% женщин, р 0,05), что соответствует результатам последнего мониторинга АГ в РФ [169, 211] и практически не отличается от данных эпидемиологического обследования выборки всего взрослого населения г.Вологды, проводившегося в 2001г - 41,6% [13]. Из числа выявленных лиц с АГ не знали о наличии у них повышения АД 18,5% (28,5% мужчин и 10,9% женщин, р 0,05). Показатели осведомленности об АГ на фоне реализации ФЦП [154] в России существенно изменились. Эти тенденции выявлены и среди населения г.Вологды. Так, по данным аналогичных эпидемиологических исследований прошлых лет, среди всего взрослого населения эффективное лечение АГ было отмечено только у 3,7% лиц с АГ [13]. Сравнение данных, к сожалению, невозможно в связи с тем, что-в обследование включались разные возрастные группы населения (в 2001 году - все взрослое население-старше 18s лет, а в 2007г — население 35-64-летнего возраста). Данные настоящего исследования- позволили установить, что среди лиц с АГ лечились 58,9% (среди мужчин с АГ - 46,6%, среди-женщин с AF — 67,4%, р 0,05), а эффективно лечились 13,4% от всех лиц с выявленной" АГ (10,8% среди мужчиной 15,3% среди женщин, р 0,05). Bv последние годы расчет эффективно-леченных больных с АГ в популяции стал проводиться относительно не всех лиц с АГ (по той причине, что часть больных ранее не знала о повышении АГ и поэтому не лечилась), а на больных с выявленной АГ и принимавших АГП - это показатель более точно отражает клиническую эффективность лечения АГ, а именно снижение АД на фоне приема АГП. По полученным данным этот показатель среди обследованных в г. Вологде оказался также невысоким — эффективно лечились 22,8% больных от числа принимавших АГП(23,1% среди мужчин и 22,7% среди женщин, р 0,05). Таким образом, к сожалению, доля эффективно леченных лиц с АГ остается низкой, что требует дальнейшего совершенствования- программных мероприятий регионального уровня, по повышению качества контроля АГ.
При применении классификации обследованных по уровням АД в соответствии с рекомендациями ВНОК [164] оказалось, что среди обследованных повышенное АД выявлено у 36,1%, в том числе АГ I степени - у 25,1%, АГ II степени - у 8,7%, АГ III степени - у 2,4%, достоверных тендерных различий в частоте различных уровней АД не было выявлено, рисунок 6.1.
Полученное полное совпадение показателя распространенности АГ и разных уровней АД среди популяции г. Вологды с общероссийскими показателями дополнительно подтверждает репрезентативность полученных данных в ходе выборочного стандартизованного эпидемиологического обследования и позволяет использовать эти данные для перспективного планирования ресурсного обеспечения профилактической помощи в первичном звене здравоохранения в отношении основных ССЗ.
Курение. Курят в настоящее время 32,4% обследованных в возрасте 35-64 лет (62,3% мужчин и 11,2% женщин, р 0,05). Курили в прошлом 8,4% обследованных (14,1% мужчин и 4,3% женщин, р 0,05), что практически полностью совпадает с приведенными выше данными мониторинга ПФР в 2001-2002 гг. по возрастной группе 25-64 лет (35,3% курящих). Данные проведенного эпидемиологического обследования позволили дополнить результаты мониторинга ПФР в отношении выявленных ранее тендерных различий курения среди населения г.Вологды. В частности обнаружено, что курение женщин носит более интенсивный характер - среди курящих женщин высокая степень интенсивности курения отмечена у 18,6%, что в 3 раза больше, чем среди мужчин (р 0,05), рисунок 6.2.
Полученные данные важны с позиции планирования антикурительных мер среди населения, в частности, мер медицинской профилактики. Так, несмотря на то, что среди женщин курят значительно меньше, чем среди мужчин, высокая интенсивность курения почти пятой части курящих женщин требует внедрения в практику помимо мер профилактического консультирования и мер по лечению табачной зависимости, что еще до сих пор развито слабо в реальной практике здравоохранения.
Пассивное курение. Данные эпидемиологического обследования подтверждают, что для женщин дополнительным ФР является пассивное курение, особенно дома. Так, если среди мужчин только 8,9% отметили факт нахождения дома в прокуренном помещении, то среди женщин - 28,6%, р 0,001.
Алкоголь. Среди обследованных 1,6% употребляет алкогольные напитки ежедневно (3,5% мужчин и 0,4% женщин, р 0,001). Более половины населения употребляет алкогольные напитки или 1-2 раза в месяц (24,9%), или несколько раз в год (39,0%). Частота потребления алкогольных напитков была выше среди мужчин. Как показано данными мониторинга ПФР, привычка потребления алкогольных напитков среди вологжан существенно не отличается от среднероссийской и данные эпидемиологического обследования населения в 2007 году свидетельствуют об отсутствии каких-либо тенденций к изменению ситуации — 3,4% обследованных потребляют алкоголь чрезмерно (2,6% среди мужчин и 0,8% среди женщин, р 0,05). Только 15% населения желает изменить привычку к потреблению алкоголя, причем большинство из них (89,9%) считает, что смогут сделать это самостоятельно. Небольшая часть обследованных (1,5% от всех обследованных или 10,1% от желающих уменьшить потребление алкоголя) убеждены, что не смогут самостоятельно уменьшить потребления алкоголя и нуждаются в помощи специалиста (10,5% мужчин и 9,4% женщин, желающих уменьшить потребление алкоголя, р 0,05).
ФА. Как было получено по данным мониторинга ПФР в 2002 году, уровень ФА среди жителей г. Вологды оказался относительно высоким. Эти, данные в некоторой степени подтверждаются и проведенным эпидемиологическим обследованием в 2007г. Около пятой части населения занимается теми или иными физическими упражнениями (20,1%), причем практически с одинаковой частотой среди мужчин (19,0%) и среди женщин (20,9%), р 0,05.
Обоснование экономической целесообразности профилактики болезней системы кровообращения с использованием интегральной оценки
Как. известно, интегральные показатели здоровья и деятельности здравоохранения, в частности, показатель ПГПЖ, могут применяться при расчете эффективности вложений в.здравоохранение и финансовых затратах (в рублях на 1000 чел. по классам МКБ-10) для- экономического анализа по методу «затраты - результативность» с расчетом индекса «затраты-, — результативность» (соотношение затрат в рублях к потерям в- ІЖПЖ): К" сожалению, в нашей стране отсутствуют единые критерии- эффективности деятельности на основе такого индекса. В.этой связи предложено оценивать, как показатель более эффективной работы системы здравоохранения значения индекса ниже среднего, а значения- индекса выше среднего — как показатели менее эффективной деятельности, в частности для той или иной территории/региона [46, 48].
Показатель ПГПЖ использован в настоящем исследовании для обоснования экономической целесообразности технологий медицинской профилактики БОК как одного из видов медицинской, помощи. На, примере полученных данных по ВО продемонстрирована, возможность применения предложенного индекса для анализа эффективности затрат по отдельным классам заболеваний. Чем больше величина получаемого рассчитанного индекса, тем эффективность использования затрат оценивалась как меньшая. Анализ (по данным 2004г) показал, что затраты системы оказались не эффективны в отношении лечения БСК (индекс «затраты — результативность» — 22,71), болезней органов дыхания (индекс 23,38), новообразований (16,91). Индекс оказался ниже в отношении затрат на лечение болезней органов пищеварения (8,8). Очевиден вывод, что в отношении БСК лечебные меры оказываются экономически неэффективными. С позиции экономической целесообразности в отношении БСК следует активизировать, прежде всего, комплексные превентивные меры, чтобы оптимизировать использование финансовых средств, а также включать в систему программных мероприятий регионального уровня меры по устранению социальных факторов, приводящих к преждевременной смертности от БСК.
Таким образом, индекс «затраты - результативность» может быть использован в качестве индикатора экономической целесообразности именно профилактических территориальных программ. При высоких величинах индекса необходимо развитие таких программ более активно и комплексно. В то же время при низком индексе «затраты - результативность» наряду с другими характеристиками можно оценивать деятельность системы как экономически целесообразную медицинскую помощь, успешно интегрирующие все виды медицинской помощи населению, включая профилактическую.
Анализ индекса «затраты — результативность» в отношении БСК, проведенный в отдельных муниципальных образованиях ВО, показал существенные территориальные различия.
Комплексная оценка здоровья с использованием традиционных показателей здоровья и здравоохранения совместно с индексом «затраты-результативность» позволила определить перспективные мероприятия для отдельных территорий. Для этого проведено сопоставление затрат и потерь от отдельных классов заболеваний в ВО, для чего в анализе выделены заболевания в следующих соотношениях затрат/потерь:
(1) с высокими затратами и высокими потерями,
(2) с высокими затратами и низкими потерями,
(3) с низкими затратами и высокими потерями,
(4) с низкими затратами и низкими потерями.
Такая группировка заболеваний позволила определить приоритетные меры по улучшению ситуации на конкретной территории.
Анализ показал, что в классе БСК территориями с наивысоким индексом «затраты — результативность» оказались следующие муниципальные образования ВО: Междуреченский (индекс 53,26) и Бабушкинский (52,56). Именно в этих районах необходимы активные меры профилактики (развитие и корректировка территориальных профилактических программ) и меры по уменьшению затрат.
Обращает на себя, внимание тот факт, что и при анализе индекса «затраты-результативность» в районы с неудовлетворительной оценкой профилактической активности вошли районы сравнения, где внедрение профилактических технологий проходило медленнее. Таким образом, оценка индекса «затраты-результативность» целесообразна для использования при контроле за ходом реализации медицинских, в том числе и профилактических инновационных внедрений. Вместе с тем, развитие этого направления индикаторов оценки требует дальнейших наблюдений и методических разработок применительно к целям оценки профилактических программ.
Анализируя этот индекс по классам БСК, установлено, что в ВО сохраняется нерациональное использование средств (высокие затраты — высокие потери) при таких диагнозах, как стенокардия (индекс — 627,91), атеросклероз (307,51), артериальная гипертензия (204,46), что свидетельствует о целесообразности переориентировать региональную и муниципальные профилактические программы профилактики БСК в клинической практике, ставить акцент на снижение ССР среди населения, шире внедрять такие новые эффективные профилактические технологии как обучение больных и лиц с ФР.
Примером эффективного вложения средств в профилактику заболеваний при оценке деятельности здравоохранения может служить анализ эффективности вложений средств в открытие и функционирование КМП ЛПУ муниципального здравоохранения ВО. Открытие кабинетов медицинской профилактики и обеспечение их деятельности обученными кадрами можно считать одним из основных слагаемых активной реализации и внедрения в реальную практику первичного звена здравоохранения новых эффективных профилактических технологий, таких как профилактические осмотры, обучающие технологии для пациентов (Школы), направленные на снижение риска заболеваний и осложнений. Кроме того, на территориальном уровне в этот период активно внедрялась система координации деятельности структур медицинской профилактики во главе с ОЦМП, что по сути позволяло создать региональную систему медицинской профилактики в отношении БСК, в первую очередь АГ.
Вложение средств в открытие КМП ЛПУ в ВО, предложенное на основе интегральной оценки экономической целесообразности и эффективности, оправдалось уже через 4 года внедрения, что может быть одной из причин наблюдаемой с 2003 г тенденции к снижению смертности от БСК и уменьшению социальных потерь (рисунок 7.5).
