Введение к работе
Актуальность темы. Широко применяемые в качестве первой ступени лечения артериальной гипертонии (АГ) диуретики тиазидно-го ряда у 30-50$ (Зольных могут приводить к развитию гтшокалиемпп (гкз) [Ricfgeycttf etai., igss; Kapfan, 1937]. З связи с этил обоснована необходимость кошенсаши потери калия (К) при терапии диуретическими препаратами (ДП)[Глезер Г.А., Левинзон А..',!, 1023; fauckner, I990j. Одним из возможных путей предупревдения и коррекции дефицита К является сочотанноэ применение салуретиков с одним из калиЯсберегэщпх диуретиков (КСД): триамтереном (Т), аіхі-лоридом (А) или спиронолактоном (С), в связи с чем за рубеком создано большое количество комбинированных мочегонных препаратов с фиксированным соотношением доз тиазидного диуретика (ТД) и КСД (триампур, диазид, максзид, амитрид, модур'етик, альдактид, аль-дактазид и др.). Однако, данные о влиянии таких сочетанных ДП на содернание К весьма разноречивы. Одни авторы не отмечали изменения содержания К в сыворотке крови (Кс) при применении сочетания салуретпка с Т [Bfame, WLtCictms, 1984], A [/Jh/ersson &С а/., 1984] или С etac., I99C] . По данным других исследователей, на фоне приема таких сочетанных ДП концентрация Кс достоверно повышается [Heath, Frees, 1$&$фк/якпеісшь\ JeurvmaLtre . Сведения о влиянии монотерапии КСД на систему кровообращения противоречивы и касаются, в основном, изменений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) при-измерении в горизонтальном и в редких исследованиях - в ортостатическом пс-логении. При этом выраженность (Д^) ортостатических сдвигов не 2 ; оценивалась и не обсуждалась. Ряд исследователей считают, что КСД вызывают незначительный гипотензивный эффект etя^1965; $и{ Lotragk, 1968; Leary et a/.t 1979], а добавление их к салуре-тикаы ке оказывает дополнительного антигипертензивного действия [Арабидзе Г.Г., Богословский В.А., 1982; Kohvakka &І а.л 1986; fyliinefa &&., 198б]. По данным других авторов, КСД по своему гипотензивному эффекту сравнимы с ТД [Касалица Ч.Л., 1976;/шШ?й ot йі.л 1968; Waiter et ас., 1978], а сочетанное их применение приводит к достоверно более вырааеннсму сникению АД по сравнению с монотерапией последними [johfiztori &ta/n 1964; PapmemetriOU et a/.y 1984;. Фускпег U a.^ 1988] . Отсутствуют исследования о влиянии Т и А при моно- или сочетанной' с ТД терапии на выракен-ность прессорной реакции и характер гемодпнашческих сдвигов при физической нагрузке. Данные о механизме гипотензивного действия С при выполнении велоэргсметрпческой пробы отраЕенн только в одном исследовании \Ь&ЩагЯ &С ct/., I977J. Неблагоприятное влияние ТД на клубочковув фильтрацию (КФ), а такке на углеводный, лшшдный и пуриновий вида метаболизма хорошо изучено [г.А.Глезер, I97Q; А.ШЛввинзон, 1988]. В связи с этим значительный интерес представляет исследование влияния ионотерапии Т, А и С и сочетания их с-ТД на фильтрационную функцию почек и некоторые виды обмена. Одни авторы наблюдали увеличение лішопротєидсв, мочевой кислоты и глюкозы в крови при лечении КСД ffieCarvafio et a^IQQQi Scherstea ed [,6/6/,19801 "Wadclorff et a, 1983], а добавление КСД к Г не усугубляет вызываемое пооладнпм уменьшение скорости Ш [CfeoTZ, $pencar-'№f&, 1984]. Цель исследования: изучение калийсберегаюцего эффекта и влияния на систему кровообращения, функцию почек я накоторыа виды метаболизма у больных гипертонической болезнью (ГБ) при моно- и сочетанной с Г терапии Т, А и С» Задачи исследования: Изучить влияние и выраяенность антигипертензивного эффекта при монотерапии разными дозами Т, А и С и при сочетания их с Г. Изучить наличие, направленность и выракенность пзменен;ш величины основных показателей центральной гемодинамики у больных ГБ под влиянием монотерапии разнили дозами Т, А'и С и сочетают их с Г в горизонтальном полонений в покое. Изучить влияние ионотерапии Т, А и С и сочетания их с Г на характер изменения основных показателей центральной гемодинамики у больных ГБ при переходе в ортостатическое положение. Изучить влияние ионотерапии Т, А и С и сочетания их с Г на характер изменения величины основных показателей центральной гемодинамики у больных ГБ'при физической нагрузке разной тякести. Изучить изменение содеркания Ко при монотерапии Т, А и С, а такяэ при сочетании-разных доз их с Г у больных ГБ. Исследовать влияние ионотерапии Т,_ А и С и сочетания их с Г на показатели, характеризующие углеводный, липидный и пуриновый . 7. Изучить влияние ионотерапии Т, А и С и сочетания их с Г на скорость клубочковой фильтрации у больных ГБ. Научная новизна результатов исследования." Впервые проведено 4 ., исследование влияния разных доэ.Т, А и С при моно- и сочетанной о Г терапии на высоту АД и определяющие ее механизмы у больных ГБ не только в горизонтальном положении в покое, но и при нагрузочных пробах: активной ортостатической пробе (АОП) и пробе с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Установлено, что гипотензивный эффект при ионотерапии Т и А зырааен умеренно, а при лечении С - отчетливо и обусловлен тенденцией к снижению величины сердечного выброса в сочетании с тенденцией к уменьшен::*) удельного периферического сопротивления (ЛІС). Выявлено, что при применении сочетания Г с Т, А или С понижение АД несколько более выракено, чем при ионотерапии 25 мг Г, но при увеличении дозы Г добавочный гипотензивный эффект КОД не проявляется и обусловлен, главным образом, влиянием Г. Установлено, что КСД прл моно- п сочетанной с Г терапии не оказывают отчетливого влияния на характер и выраяенность изменения основных гемодинамнческпх показателей у'больных ГБ в ортоста-тическом'полонений. При изучении выраЕанности прессорной реакции на физическую нагрузку выявлено, что более нпзкпй уровень АД при лечении сочетанием КСД и Г по сравнению с соответствующими величинами до лечения отмечается только на нагрузке малой моздости. Впервые в отечественной литературе отмечено, что при сочетанием применении Г с Т или А у части больных монет достоверно снижаться Ко, однако, сішзение ато выражено в менылей степени, чем при монотерапии Г. При сочетанием применении Г п С уровень Ко не меняется. . . Впервые в отечественной литературе представлены данные, что при монотерапии разными дозами Т, А и С содержание в крови глю- . козы, холестерина, бета-липопрот.еидов и мочевой кислоты не меняется, а при сочетании КСД с Г присущее последнему дозозависимое (з пределах изучаемых доз) аовшэние уровня бета-липопротеидов , мочевой кислоты и глюкозы не уоугубляется и в ряде случаев дазе уменьшается. Практическая ценность работы. Установлено, что ионотерапия Т и А у вольных ГБ из вызывает отчетливого гипотензивного ЭДОК-та. При применении сочетания этих препаратов с Г гипотензивный эффект при регистрации в горизонтальном полоаеніш а покое несколько более вщшон, чем при монотерапии Г. Характер и выраженность гемоданамачоскнх показателей при выполнении комплекса нагрузочных проб на фоне лечения КСД при моно- или сочетанием с Г терапии существенно не меняются. Сочетание Т или Л с Г в наиболее часто применяемых соотношениях доз в фиксированных препаратах понижает уровень Ко достоверно в меньпей степени, чем монотерапия Г. Присущее последнему дозозависимое нежелательное повышение глюкозы, бета-липопротеидов л мочевой кислоты з крови при сочетанием применении с КСД не усугубляется, а в некоторых случаях даке у?,іеньпается. 3 связи с этим - основная цель сочетан-ной терапии - не усиление антигипартензивного и натрийуретпческо-го дейстзая салуретиков, а предотвращение ила уменьшение выраженности метаболических нарушений. При применении Т в качестве моноида сочетакноц с Г терашш у части больных в моче обнаруживаются кристаллы красновато-коричневого цвета. Поэтому Т не следует назначать больным с мочекаменной болезнью а нарушением оттока мота. Положения, выдвигаемые на защиту. На фоне ионотерапии Т и А (в суточных дозах соответственно 50 и 2,5 мг) у больных ГБ отмечается лишь некоторая тенденция к сникению АД в горазонтальрм полонений в покое. Прп применении удвоенных доз Т и А (соответственно 100 и 5 мг) гипотензивный эффект достоверен, но слабо выра-. аен, а при применении С (в суточных дозах 25 и 50 мг) гипотензпв- 6. ный эффект достоверен и внрахен несколько в большей степени. Ге- модинамические механизмы гипотензивного действия КСД обусловлены недостоверным сникекием величины сердечного выброса в сочетании с некоторым уменьшением УПС. При сочетанной терапии 25 ыг Г с 50 мг Т или 2,5 мг А, или 25 мг С сниеєнпє САД в покое достоверно более выракено, чем при ионотерапии 25 мг Г. При удвоении доз'компонентов в этих сочетаниях ДП добавочное гипотензивное действие КСД практически не проявляется: гипотензивный эффект и характер гемо-динамических механизмов, лекацих в его основе, обусловлен, в основном, влиянием Г. При моно- и сочетанной с Г терашш Т, А и С не меняют характер ортостатической реакции системы кровообращения у больных ГБ. При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на фоне ионотерапии разными дозами КСД достоверного различия по сравнению с соотв^тствущиьи показателями до лечения "не наблюдается. При сочетанной применении Г и КСД менее высокая (чем до лечения) абсолютная величина АД отмечается только при нагрузке малой мощности; снижения прессорной реакции на более высокой нагрузке не выявлено. На фоне ионотерапии Т, А и С (в суточных дозах соответственно 50, 2,5 а 25 от) отмечается лишь тенденция к повышению содеркания Кс. При применении удвоенных доз КСД повышение это становится достоверным. При лечении разными дозами Т, А и С -уровень глюкозы, холестерина, бета-дицопротеидов а мочевой кислоты в крови не меняется. При лечения сочетанием Г с X или А в стандартном соотношении доз отмечается незначительное, но достоверное пониаение уровня Кс, хотя и выраженное достоверно в меньшей степени, чем при ионотерапии Г. С обладает более вырааенншл калийсберегащим эффектом: при терапии сочетанием Г и С (в соотношении доз 1:1) концентрация Кс не меняется. Достоверного изменения показателей, характеризующих углеводный, дттшдттй и пурино- бій катаболизм, при сочетанной тэрзяпз Г с КСД ке наблюдается или вкрзнэно насколько в меньшей степени, чем ирл ионотерапии Г. При лечении КСД не меняется, а при сочетании КСД с Г не усугубляется внзізззмое последним снимание скорости КО. При световой микроскопии осадка мочл у части больных на фоне лонотэрапии Т или применения сочетания Т с Г выявляются кристаллы хрзснсзатс-корпчнєзого. цвета. 3 сачзл с наличием дозозавдспмостл неяелэтельных побочных явлении при лечении Г для антигипертензивной терапии целесообразно применение минимально эффективных доз и не в виде коноторапіп, а з сочетании с ?;СД пли препаратами с другим механизмом действия. Т не следует назначать больным с мочекаменной болезнью пли нарушением оттока мочи. Внедрение результатов исследования з практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования и лечения больных терапевтического и кардилогпческого отделен:!-'! 72 городской больницы г. Москвы. Длссортгцнскчгя работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ВНЦ БАЗ "Создание п организация серийного производства новых комплексных антигппертензизлых препаратов резапрес-1 и резлпрес-2". !Ь госрегпстрации 01.8.30 CG3C77 индекс УД?: 615.22.0?. Код СІЛО 0482206. Код СОАТО 1146. Код ОКС.'С: 95120. Код С0ОГ7 1700. Апробация работы. Основные положения .диссертации был:: доисканы и обсуждены на' конференции врачей 79 городской больницы 21. 04.88 г. и на меклабораторном семинара ВНЦ БАВ 06.07.92 г. Публикации. По теме диссертации опубліковано 5 печатных работ. Структура и объем диссертации. Дипертация состоит из введе- 8 ндя, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего. 25 отечественных и 220 иностранных литературных источников. В диссертацию включены 12 таблиц я 8 рисунков.
метаболизм. ' -Похожие диссертации на Влияние калийсберегающих диуретиков на систему кровообращения и функцию почек у больных гипертонической болезнью
