Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 8
1.1. Механизмы возникновения вторичного гиперпаратиреоза при почечной недостаточности 8
1.2. Эффекты вторичного гиперпаратиреоза 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
Глава 3. Результаты исследования 31
3.1. Частота вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почек 3-5 стадий 31
3.2. Взаимосвязь гиперпаратиреоза и некоторых клинико-лабораторньтх симптомов почечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек 3-5 стадий 39
3.2.1. Взаимосвязь гиперпаратиреоза и анемии 39
3.2.2. Взаимосвязь гиперпаратиреоза и нарушения липидного обмена 45
3.2.3. Взаимосвязь гиперпаратиреоза и воспаления 49
3.2.4. Взаимосвязь гиперпаратиреоза и показателей белкового обмена 52
3.2.5. Гиперпаратиреоз и фосфорно-кальциевый обмен 55
3.2.6. Гиперпаратиреоз и артерильная гипертензия 60
3.3. Анализ влияния вторичного гиперпаратиреоза на темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности 64
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 70
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Механизмы возникновения вторичного гиперпаратиреоза при почечной недостаточности
- Частота вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почек 3-5 стадий
- Взаимосвязь гиперпаратиреоза и анемии
- Гиперпаратиреоз и артерильная гипертензия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — необратимое и прогрессирующее снижение почечной функции — является «неизбежным исходом всех неизлеченных хронических заболеваний почек» [Е. М. Тареев]. Одним из частых, иногда инвалидизирующих осложнений почечной недостаточности, является вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), ответственный за развитие ренальной остеодистрофии [Sherrard D.J. et al., 1993; Torres A. et al., 1995; Ермоленко В. ML, 2000J и обменных нарушений при уремии [Klin М. et al., 1996; Drueke Т. В., 1999; Alfrey А. С, 2004].
В последние десятилетия интенсивно изучается гиперпаратиреоз у больных с почечной недостаточностью, большинство исследований проведено с участием пациентов, имеющих терминальную ХПН и находящихся на заместительной почечной терапии.
Паратиреоидный гормон (ПТГ) - универсальный уремический токсин, вызывающий плейотропную органическую дисфункцию. Гиперсекреция ПТГ способствует развитию ренальной остеодистрофии [Ермоленко В.М., 1995; Coburn J.W., Slatopolsky Е. et al, 1991; Kurdawa К., 1994], уремической кардпомиопатии, гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) [Massry S. G. et al., 1984; Amann К. et al., 1994], кальцификации миокарда, клапанов сердца и проводящей системы, внескелетной кальцификации [Fernandez-Reyes М. J. et al, 1995], артериальной гипертензии (АГ) [Ongino К. et al., 1995; Scbleiffer R. et al., 1995], атеросклероза, васкулопатии, энцефалопатии [Islam A. et al., 1990; Smogorzewski M. et al., 1991], вносит свой вклад в развитие дислипидемии [Scbleiffer R. et al, 1995], влияет практически на все клетки гемопоэза [Неополитанский В.Ю. и соавт., 2005; Alexiewicz J. М. et al., 1990; Doberty C.C. et al., 1988; Hsu C.H., 1997], вызывает нарушение секреции инсулина [Warebam N. J. et al., 1997], ухудшение иммунной функции и повышение восприимчивости к инфекции [Massry S. G. et al., 1991]. Все эти эффекты уремического гиперпаратиреоза не нивелируются диализной терапией. Так, установлено, что после 20 лет
5 диализной терапии у 20% больных требуется паратиреоидэктомия [Ritz Е., Stefanski А., 1995].
Однако исследования, посвященные определению частоты и времени развития гиперпаратиреоза, а так же участию ВГПТ в развитии и прогрессировании анемии, белковой недостаточности, липидньтх нарушений, системного воспаления у больных с додиализной почечной недостаточностью, малочисленны. Не определено влияние гиперпаратиреоза на темпы прогрессирования почечной недостаточности. Неизвестны факторы, влияющие на развитие гиперпаратиреоза на ранних стадиях хронических болезней почек (ХБП). В связи с этим отсутствуют рекомендации по профилактике развития, началу лечения гиперпаратиреоза у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить клинико-прогностическое значение гиперпаратиреоза у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Установить частоту и динамику развития гиперпаратиреоза у больных с додиализной ХПН по мере снижения функции почек.
Определить факторы риска развития вторичного гиперпаратиреоза.
Выявить возможную взаимосвязь между выраженностью гиперпаратиреоза и клинико-лабораторной симптоматикой ХПН.
Оценить взаимосвязь гиперпаратиреоза и прогрессирования почечной недостаточности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые определена частота возникновения и темпы нарастания гиперпаратиреоза у больных с недиабетическими нефропатиями в додиализный период почечной недостаточности.
Впервые установлены факторы, влияющие на развитие гиперпаратиреоза: негломерулярная почечная патология, длительность заболевания более 5,5 лет, креатининемия более 0,2 ммоль/л.
Выяснено, что у больных с хронической болезнью почек 4 стадии гиперпаратиреоз ассоциирован с ускоренным прогрессированием почечной недостаточности.
При комплексном обследовании больных с додиализной почечной недостаточностью выявлена взаимосвязь гиперпаратиреоза и анемии, белковой недостаточности, липидных нарушений, а также взаимосвязь гиперпаратиреоза и повышенного уровня СРБ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные о частоте и знание факторов риска развития вторичного гиперпаратиреоза у больных с начальной почечной недостаточностью (негломерулярные заболевания, длительность заболевания более 5,5 лет, креатининемия более 0,2 ммоль/л), клинико-лабораторных ассоциаций ВГПТ (анемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень СРБ) позволят выявить группу больных с высоким риском ВГПТ и своевременно определить концентрацию интактного паратиреоидного гормона в крови (алгоритм стр. 81), и в случае выявления гиперпаратиреоза назначить адекватную терапию уже на начальных стадиях ХБП, тем самым воздействовать на один из возможных механизмов дальнейшего прогрессирования почечной дисфункции, улучшить прогноз больного, осуществлять адекватные профилактические меры.
Результаты исследования многочисленных плейотропных эффектов ВГПТ, а также его ускоряющего влияния на скорость прогрессирования почечной дисфункции диктуют необходимость своевременного выявления и эффективного лечения гиперпаратиреоза.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы диссертации представлены на XIV нефрологическом семинаре «Белые ночи» в Санкт - Петербурге (2005), научно — практической конференции, посвященной 90 - летию акад. К.Р. Седова (Иркутск, 2008), заседаниях общества нефрологов Иркутской области (2006, 2007, 2008).
Результаты исследования используются в работе нефрологического и урологического отделений Иркутской областной клинической больницы
7 (главный врач - к.м.н. П.Е. Дудин), нефрологического кабинета Иркутского областного диагностического центра (главный врач - к.м.н. М.Л. Меньшиков), также в процессе преподавания курсов нефрологии студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам на циклах последипломной подготовки на кафедре госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета (ректор - д.мл., проф. И.В. Малов).
Подготовлены методические рекомендации для врачей «Диагностика и лечение вторичного гнперпаратиреоза у больных с начальной почечной недостаточностью».
Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук-3.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Частота вторичного гнперпаратиреоза увеличивается по мере снижения функции почек.
Гиперпаратиреоз более выражен у пациентов с негломерулярной почечной патологией, длительностью заболевания более 5,5 лет, с креатининемией более 0,2 ммоль/л.
Вторичный гиперпаратиреоз ассоциируется с развитием анемии, гипертриглицеридемии, повышением уровня СРБ.
Определяется взаимосвязь вторичного гнперпаратиреоза и ускоренного прогрессирования почечной недостаточности.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 100 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 47 таблицами. Список литературы содержит 160 источников: 17 отечественных и 143 зарубежных авторов.
Механизмы возникновения вторичного гиперпаратиреоза при почечной недостаточности
Исследования, соотносящие уровни ПТГ и функцию почек, выполняются с 60-ых годов, XX века. Критический уровень клиренса креатинина или уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ), при котором начинает повышаться ПТГ, варьирует от 70 мл/мин до 40 мл/мин [Pitts Т.О. et al., 1988; Fajtova V.T. et al., 1995; Amaud CD., 1973; Malluche H.H. et al., 1976]. Увеличение концентрации ПТГ возникает у некоторых больных еще при клиренсе креатинина от 60 до 80 мл/мин [Reicbel Е. et al, 1998]. A. Levin et al. [1999] продемонстрировали обратную корреляцию между уровнями СКФ и ПТГ, и увеличение распространенности повышенных уровней ПТГ по мере снижения СКФ, аналогичные результаты получены J.L. Gorrizet et al [2007]. ВГПТ с одной стороны, является следствием почечной недостаточности, а с другой стороны, он может выступать в качестве причины ускоренного прогрессирования почечной недостаточности. Предположения о том, что ВГПТ - фактор риска прогрессирования ХГТН, высказывается J.A. Whitworth, J.R. Lawrence [2000], АЛО. Николаевым, Ю.С. Миловановым [1999]. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сывороточные уровни ПТГ повышены у пациентов со сниженной СКФ.
При снижении функции почек слаженная регуляция кальция и фосфора нарушается. Продолжающийся синтез и высвобождение ПТГ отражают неспособность физиологических механизмов контроля восстанавливать необходимый баланс кальция и фосфора [Розен В.Б., 1994; Klin М. et al, 1996]. Механизм ВГПТ сложен и многокомпонентен. В связи с постепенным снижением почечной функции организм больного может достичь частичной компенсации, однако этот процесс запускает порочный круг. В патогенезе ВГПТ можно выделить несколько звеньев: 1) Снижение функции почек ведет к уменьшению экскреции фосфора и последующей задержке фосфора; 2) Повышение фосфора сыворотки может прямо угнетать продукцию кальцитриола (дигидро-витамин D3); 3) Уменьшение массы функционирующей почечной ткани также ведет к снижению продукции кальцитриола (КТ); 4) Снижение продукции кальцитриола с последующим уменьшением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте вносит свой вклад в гипокальциемию, как и нарушенный баланс кальция и фосфора, приводящий к повышению произведения концентраций кальция и фосфора [Hsu С.Н., 1997; Sherrard D.J., 1994]. Гипокальциемия, сниженный синтез кальцитриола и повышенный уровень фосфора, развитие резистентности органов мишеней к действию гормона стимулируют продукцию ПТГ и пролиферацию паратиреоидных клеток, снижается чувствительность паращитовидных желез к действию кальцитриола и кальция, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу [Silver J. et al., 2002].
О влиянии фосфора на развитие и прогрессирование ВГПТ до сих пор не существует однозначного мнения. Считают, что гиперфосфатемия играет одну из главных ролей в прогрессировании ХПЫ, ВГПТ и ренальной остеодистрофии [Liacb F., 1999; Mallucbe Н.Н. et al., 1999; Slatopolsky E. et al., 2002]. Количество фосфора, экскретируемое почками, определяется двумя процессами: ультрафильтрацией и реабсорбцией. При уменьшении массы действующих нефронов и, соответственно, уменьшении величины ультрафильтрации и фильтрационного заряда фосфора, постоянство концентрации фосфора в крови поддерживается путем снижения его реабсорбции. Этот процесс регулируется ПТГ. Однако при снижении скорости клубочковой фильтрации даже повышенный уровень ПТГ больше не может компенсировать сниженную фосфорэкскретирующую функцию почек -развивается гиперфосфатемия, которая способствует снижению ионизированного Са + в результате уменьшения синтеза кальцитриола из 25(ОН)2Дз, снижения всасывания Са в кишечнике и метастатической калыдификации (отложение депозитов фосфата кальция в тканях) [Portale А.А. et al., 1989; Tburaismgbam R.C. et al., 1993; Combe С et al., 1994; Brown A.J. et al., 1999;]. Ранее эти эффекты гиперфосфатемии считали ведущими в возникновении ВГПТ, так как паращитовидные железы (ПЩЖ) при уремии теряют чувствительность к Са и кальцитриолу в результате потери рецепторов, причем гиперфосфатемия уменьшает и Са-, и КТ-рецепторы [Brown A.J. et al., 1999; Fukuda N., 1993; Portale A.A. et al., 1989], а секреция ПТГ становится постоянно высокой [Feinfeld D.A. et al., 1988].
Последующие исследования выявили дополнительные механизмы влияния гиперфосфатемии [Combe С. et al., 1994; Lopex-Hilker S. et al., 1990; Silver J. et al., 1996; Slatopolsky E. et al., 1996; Wang R. et al., 1991]. Фосфор плазмы непосредственно стимулирует секрецию ПТГ, независимо от Са" и кальцитриола [Lopex-Hilker S. et al., 1990; Statopolsky E. et al., 1996]. Так установлено, что снижение фосфора у животных и людей с ХПН прямо ингибировало продукцию ПТГ, независимо от уменьшения уровней Са" и кальцитриола плазмы [Combe С. et al., 1994;]. Более того, выявлено, что гиперфосфатемия стимулирует пролиферацию клеток ПЩЖ в культуре бычьих паратиреоидных клеток in vitro [Silver J. et al., 1996; 1985] и клеток ПЩЖ у крыс in vivo [Silver J. et al., 1986].
Другой механизм действия гиперфосфатемии — прямое влияние на кальцитриол-рецепторы и нарушение связывания кальцитриола его же рецепторами. Нарушается резистентность кальцитриол-рецеп горов к действию гормона. Korcor А.В. et al. [1987] выявили, что связывание кальцитриола с рецепторами снижалось с увеличением уровня фосфора. Кроме того, гиперфосфатемия способствует снижению числа Са-рецепторов [Brown A.J. et al., 1999], через которые Са может стимулировать синтез кальцитриола в почках и ингибирует 1 а-гидроксилазу, осуществляющую синтез активной формы витамина Д [Combe С. et al., 1994].
Один из механизмов повышения секреции ПТГ при ХПН — установление новой «контрольной точки» концентрации Са [Bellorin-Font Е. et al., 1981; Brown E.M. et al., 1994]. Это означает, что для подавления синтеза ПТГ, требуется большая концентрация Са. В других работах, где авторы не обнаружили изменения «контрольной точки» (set-point), было предположено наличие прямого действия Са на плазму клеток ПЩЖ [Gogusev Н. et al., 1997; Kifor О. et al., 1996]. Частично этот эффект объясняется влиянием Са " на мембранный потенциал паращитовидных клеток. Кроме того, Са в зависимости от дозы регулирует скорость деградации ПТГ в ПЩЖ [Розен В.Б., 1994; Brown E.M. et al, 1994]. Также внеклеточный Са" способен подавлять транскрипцию гена ПТГ, воздействуя на участок «отрицательной регуляции» сайта начала транскрипции гена паратиреоидного гормона. При использовании иммунохимических методов продемонстрировано снижение количества Са-рецепторов в ПЩЖ у пациентов с уремией, что способствует снижению чувствительности к Са ПЩЖ [Kifor О et al., 1996]. Особенно резкое уменьшение числа Са-рецепторов наблюдалось в узлах гиперплазии ПЩЖ [Brown A.J. et al, 1999; Gogusev H. et al., 1997].
При ХПН количество кальцитриола прогрессивно снижается с потерей почечной функции, нарушается регуляция и уменьшается синтез КТ, происходит уменьшение числа рецепторов кальцитриола. Однако, точный механизм этого нарушения на уровне транскрипции, трансляции и др. до конца еще не раскрыт [Patel S.R., Ке H.Q., 1994]. Дефицит КТ вызывает снижение всасывания кальция и фосфора в кишечнике и уменьшение супрессивного эффекта на синтез и секрецию ПТГ по механизму отрицательной обратной связи, действуя через свои рецепторы на клетках ПЩЖ [Reicbel Н. et al., 1998; Ritz Е. et al., 1995]. A. Stavroulopoulas et al. [2007] установили высокую частоту недостаточности и дефицита витамина Д у больных с ХБП 3 и 4 стадий, и что снижение уровня 250НДЗ является независимым предиктором гиперпаратиреоза. Аналогичные данные получены в испанском мультицентровом исследовании с участием 336 пациентов [Gorrizet J.L. et al., 2007].
Частота вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почек 3-5 стадий
. Частота вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почек 3 — 5 стадий
Пациенты с диагностированным хроническим заболеванием почек, были распределены по уровню СКФ.
Группа больных с ХБП 3 стадии состоит из 35 пациентов, среди которых мужчин 17 (48,6%), женщин 18 (51,4%). Возраст больных - от 19 до 71 лет (45,7± 11,9 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 42,9±8,9 мл/мин. Медиана иПТГ в крови составляет 83,3 пг/мл (54,0; 161,0). Вторичный гиперпаратиреоз выявлен у 22 (62,9%) пациентов.
Группа больных с ХБП 4 стадии представлена 30 пациентами, среди которых мужчин 10 (33,3%), женщин 20 (66,7%). Возраст больных - от 17 до 68 лет (44,7±14,8 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 21,7±4,2 мл/мин. Медиана иПТГ в крови составляет 247,2 пг/мл (182,7; 398,1). -Вторичный гиперпаратиреоз выявлен у 25 (83,3%) пациентов.
Группа больных с ХБП 5 стадии представлена 41 пациентом, среди которых мужчин 14 (34,2%), женщин 27 (65,8%). Возраст больных -от 15 до 77 лет (43,0± 13,5 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 8,9±2,7 мл/мин. Медиана иПТГ в крови 571,8 пг/мл (414,7; 933,6). Вторичный гиперпаратиреоз выявлен у 86 (95,2%) пациентов.
При сравнительном анализе клинико - эпидемиологических и лабораторных показателей исследуемых групп больных с ХБП 3-5 стадий различий по полу, возрасту и почечной патологии, послужившей причиной почечной недостаточности, не выявлено (табл. 5), обнаружены статистически значимые различия в показателях иПТГ (рис. 1, 2), СКФ, креатинина крови, длительности почечного заболевания, длительности ХПН, количеству больных, принимающих ингибиторы АПФ, доле больных с вторичным ГПТ (табл. 5).
Таким образом, получены достоверные данные об увеличении частоты и выраженности гиперпаратиреоза по мере прогрессирования ХБП (рис. 1, рис. 2).
Различия в доле больных, принимающих ингибиторы АПФ, вполне объяснимы: по мере утяжеления почечной недостаточности увеличивается риск снижения клубочковой фильтрации под влиянием ингибиторов АПФ и в связи с этим увеличивается доля больных, имеющих противопоказания для приема препаратов этой группы. В каждой группе больных проведен корреляционный анализ зависимости уровня ПТГ крови и указанных в таблице 6 характеристик больных.
Как видно из таблицы 6, в группе больных с ХБП 3 стадии установлена обратная связь уровня иПТГ с СКФ (г = - 0,53, р = 0,001), прямая связь с длительностью заболевания (г = 0,37, р = 0,027).
В группе больных с ХБП 4 стадии установлена обратная связь уровня иПТГ с СКФ (г = - 0,52, р = 0,004).
В группе больных с ХБП 5 стадии установлена обратная связь уровня иПТГ с возрастом пациентов (г = - 0,44, р - 0,004), прямая связь с длительностью заболевания (г = 0,32, р = 0,045) и длительности ХПН (г = 0,43, р = 0,006).
Взаимосвязь гиперпаратиреоза и анемии
Для выявления взаимосвязи ВГПТ и анемии у пациентов с ХБП 3-5 стадий определялись следующие показатели нефрогенной анемии: гемоглобин, количество эритроцитов, ферритин, эритропоэтин, витамин В12, фолиевая кислота, трансферрин крови. Анемия выявлена у 12 (34,3%) пациентов ХБП 3 стадии, у 25 (83,3%) пациентов ХБП 4 стадии и у 41 (100%) ХБП 5 стадии (рис. 3). Как видно из таблицы 11, у больных с ХБП 3 стадии не зарегистрировано изменений исследуемых показателей.
Как видно из таблицы 13, у больных с ХБП 5 стадии регистрируется выраженное снижение среднего уровня гемоглобина и эритроцитов крови.
Антианемическую терапию (препараты железа) больные с ХБП 3 стадии не получали, в группе с ХБП 4 стадии получали 2 (6,7%) пациента, в группе с ХБП 5 стадии получали 17 (41,5 %) пациентов. Сравнительный анализ характеристик анемического синдрома у больных с ХБП разных стадий обнаружил достоверные различия по уровню гемоглобина и эритроцитов крови (рз-4, з-5, 4-5 0,001). Ферритин крови у больных с ХБП 5 стадии существенно выше по сравнению с ХБП 3 стадии (р 0,001) и по сравнению с ХБП 4 стадии (р = 0,001), что может быть связано с тем, что 17 (41,5%) пациентов этой группы (ХБП 5 стадии) принимали препараты железа (венофер). По остальным исследованным параметрам (эритропоэтин, витамин В12, фолиевая кислота, трансферрин) значительных различий между группами больных не получено.
Оценка взаимосвязи гиперпаратиреоза и анемии у больных с ХБП осуществлялась путем проведения корреляционного анализа, а также сравнительного анализа групп больных с гпперпаратиреозом («ГПТ+») и нормальным уровнем иПТГ в крови («ГПТ-»). 42
Корреляционный анализ установил обратную связь между иПТГ и гемоглобина крови (г = - 0,36, р = 0,036 у больных с ХБП 3 стадии; г = - 0,44, р = 0,016 у больных с ХБП 4 стадии) и количеством эритроцитов крови (г = - 0,42, р = 0,012 у больных с ХБП 3 стадии; г = - 0,44, р = 0,016 у больных с ХБП 4 стадии). У больных с ХБП 5 стадии подобной корреляционной зависимости не обнаружено (табл. 14).
Взаимозависимости между иПТГ и уровнем ферритина, фолиевой кислоты, витамина В]2, трансферрина крови не выявлено.
Для уточнения влияния гиперпаратиреоза на выраженность анемического синдрома у больных с ХБП 3-5 стадий проведено сравнение двух групп больных: группа с гиперпаратиреозом («ГПТ+») и нормальным уровнем иПТГ в крови («ГПТ-»). Результаты представлены в таблицах 15 и 16.
Как видно из таблицы 15, доля больных с анемией в группах с ГПТ не отличается от таковой в группах с нормальным уровнем ПТГ крови у больных с соответствующей стадией ХБП. Отсутствие различий, вероятно, объясняется малочисленностью групп «ГПТ-». Однако в общей группе больных (табл. 16) с ХБП 3-5 стадии (численность группы «ГПТ-» - 20 пациентов) обнаружены достоверные различия по частоте анемии, р = 0,001. Средний уровень гемоглобина и эритроцитов значимо выше у больных с нормальным уровнем иПТГ в группах больных ХБП 3, 4 и ХБП 3-5. Отсутствие различий в группах больных с ХБП 5 возможно обусловлено малочисленностью группы «ГПТ-».
Гиперпаратиреоз и артерильная гипертензия
У большинства пациентов с хронической болезнью почек выявлена артериальная гипертензия.
При анализе АД у 33 (94,3%) пациентов ХБП 3 стадии выявлена артериальная гипертония, среднее значение САД 167,7 ±31,1 мм.рт.ст., среднее значение ДАД 99,7 ±13,4 мм.рт.ст. У 25 (86,7%) пациентов с ХБП 4 стадии также выявлена артериальная гипертония, среднее значение САД 173 ± 40,8 мм.рт.ст., среднее значение ДАД 101,7 ± 16,6 мм.рт.ст. В группе больных с ХБП 5 стадии все пациенты имеют артериальную гипертонию, т.е. 41 (100%) пациент, среднее значение САД 176 ± 26,25 мм.рт.ст., среднее значение ДАД 105,9 ± 17,2 мм.рт.ст.
Примечание: различия между группами статистически незначимы, р 0,05.
- На рисунках 4 и 5 продемонстрировано, что существенной разницы в уровне систолического и диастолического АД у больных с ХБП разных стадий не определяется.
Артериальная гипертензия 1 степени выявлена у 7 (20%) пациентов ХБП 3 стадии, у 3 (10%) пациентов ХБП 4 стадии, у 6 (14,6%) пациентов ХБП 5 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени выявлена у 13 (37,1%) пациентов ХБП 3 стадии, у 11 (36,7%) пациентов ХБП 4 стадии, у 14 (34,1%) пациентов ХБП 5 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени выявлена у 13 (37,1%) пациентов ХБП 3 стадии, у 12 (40,0%) пациентов ХБП 4 стадии, у 21 (51,2%) пациентов ХБП 5 стадии. Характеристика нефрогенной артериальной гипертензии у пациентов разных стадий ХБП представлена в таблице 43.
Оценка взаимосвязи гиперпаратиреоза и артериальной гипертензии у больных с ХБП осуществлена путем проведения корреляционного анализа, а также сравнительного анализа двух групп больных с гиперпаратиреозом и нормальным уровнем иПТГ в крови.
Корреляционной связи между этими двумя проявлениями почечной недостаточности: вторичного ГПТ и нефрогенной АГ не обнаружено, однако отмечается слабо положительная корреляция между уровнем иПТГ и ДАД в общей группе пациентов (г = 0,2, р = 0,039), таблица 44.
В дальнейшем осуществлен сравнительный анализ АД у больных с гиперпаратиреозом («ГПТ+») и с нормальным уровнем ПТГ в крови («ГПТ-»).
Группы больных с ХБП разных стадий (ХБП 3, ХБП 4, ХБП 5 стадий) с ГПТ и с нормальным значением ПТГ в крови не отличаются по доле больных, имеющих АГ, по степени тяжести АГ и средним показателям САД и ДАД, однако диастолическое АД достоверно выше у больных с ГПТ в общей группе (ХБП 3-5 стадии), р = 0,03. (табл. 45, 46). Выявляется тенденция меньшей выраженности АІГ у больных с нормальным уровнем ПТГ в крови.
