Содержание к диссертации
-
Язвенная болезнь 15
-
Хронический панкреатит 19
-
Синдром раздраженного кишечника 24
-
Основные этапы организации гастроэнтерологической
помощи в Российской Федерации 29
-
Развитие стационарозамещающих технологий в
Российской Федерации 34
-
Клинико-экономический анализ и качество
медицинской помощи 43
-
Задачи клинико-экономического анализа 43
-
Качество медицинской помощи 45
1.5.3 Оценка качества жизни больных 49
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы
исследования 53
-
-
-
Характеристика амбулаторных больных 51
-
Характеристика больных в стационаре 61
-
Общеклинические и диагностические методы 64
Оценка качества жизни 68
Методы клинико-экономического анализа 70
Глава 3. Качество медицинской помощи больным
гастроэнтерологического профиля на амбулаторном этапе 75
Глава 4. Клинико-экономические показатели эффективности
медицинской помощи в гастроэнтерологии 117
4.1. Клинико-экономический анализ эффективности работы
поликлинического гастроэнтеролога 117
4.1.1. Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки 118
-
Хронический панкреатит 140
-
Синдром раздраженного кишечника 135
4.2. Клинико-экономический анализ стационарной
гастроэнтерологической помощи 141
Язвенная болезнь желудка 143
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 145
Хронический панкреатит 148
-
Язвенная болезнь желудка 152
Глава 5. Качество жизни больных гастроэнтерологического профиля... 160
-
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 160
-
Хронический панкреатит 168
Приложение № 2. Структура межрайонного
гастроэнтерологического центра 230
Приложение № 3. Положение о межрайонном
гастроэнтерологическом центре 237
Приложение № 4. Показания для направления больных
Приложение № 5. Критерии качества медицинской помощи
больным гастроэнтерологического профиля 244
СОКРАЩЕНИЯ:
АХБ - антихеликобактерное лечение
ГЦ - гастроэнтерологический центр
ГЭО - гастроэнтерологическое отделение
ДС - дневной стационар
ИКС - индекс клинической активности
ИПП - ингибиторы протоновой помпы
КЖ - качество жизни
КЭА - клинико-экономический анализ ПГЭЦ - поликлинический межрайонный гастроэнтерологический центр
СРК - синдром раздраженного кишечника
ХП - хронический панкреатит
ЯБ - язвенная болезнь
ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни органов пищеварения стабильно остаются одной из актуальных и трудно решаемых проблем современной медицины. В России заболеваемость органов пищеварения составляет 9978,1 случаев (на 100 тыс. населения) по всем нозологическим формам и имеет тенденцию к постоянному росту (Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., 2006 г.). Распространенность болезней органов пищеварения в Российской Федерации находится на четвертом месте среди всех классов заболеваний. Смертность от заболеваний пищеварительной системы возросла с 38,1 случаев на 100 тыс. населения в 1998 году до 56,8 - в 2003 году. Темпы роста смертности при патологии органов пищеварения составляют 150% за последние 5 лет и уступают только отравлениям алкоголем. В структуре обращаемости по поводу заболеваний органов пищеварения в РФ на долю гастритов и дуоденитов приходится 11,5%, болезней желчного пузыря - 9,22%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 6,33%, болезней печени - 1,52%, растет число больных хроническими вирусными гепатитами: с 16,9 в 1999 г. до 47,9 - в 2002 г. на 100 тыс. населения (Государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999-2004 г.). Очень большая доля больных с различными гастроэнтерологическими заболеваниями лечится стационарно, что требует высоких затрат в условиях дефицита финансовых средств. Только в 2002 году в стране было госпитализировано более 2,3 млн гастроэнтерологических больных (Ткаченко Е.И., 2004 г.). В Московской области за последние 10 лет показатель заболеваемости патологией желудочно- кишечного тракта имеет тенденцию к медленному росту с 61,9 до 65,0 случаев на 1000 населения с незначительными колебаниями по годам. В структуре общей заболеваемости в Московской области болезни органов пищеварения занимают 5-е место в 2002 г. (5,9%) и 6-е место в 2003 г. (5,6%), а в структуре заболеваемости взрослого населения составляют 5,8%. Эти показатели лишь незначительно уступают показателям заболеваемости костно-мышечного аппарата и частоте травм и отравлений (В.Ю. Семенов, 2006 г.).
В условиях, когда в России отмечается постоянный рост заболеваемости по всем нозологическим формам патологии органов пищеварения, до сих пор не сложилась развитая система специализированной помощи больным гастроэнтерологического профиля (Гос. доклады о состоянии здоровья населения 2000-2005 гг., Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., 1997 г.). Отмечается дефицит специалистов гастроэнтерологов и их недостаточная профессиональная подготовка. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 1 гастроэнтеролога на 50 тысяч населения, что в Российской системе здравоохранения не реализовано. Аналогичные проблемы наблюдаются и в странах ЕС, где, в зависимости от национальной системы здравоохранения, количество жителей, приходящихся на одного специалиста- гастроэнтеролога колеблется от 20 000 во Франции, до 165 000 в Нидерландах (В. Ami, A. Martin, 1996 г.). В 46% стран ЕС количество гастроэнтерологов недостаточно, в 30% стран - адекватно заболеваемости, а в 34% европейских государств имеется избыток специалистов (Греф М., 1997г., Лисицын Ю.П., 2002г.). Несмотря на то что в большинстве стран ЕС часть гастроэнтерологов работает не только в государственном секторе, но и в частном секторе, главенствующая, регулирующая или контролирующая роль сохраняется за государством.
В современных условиях оптимизация системы здравоохранения предусматривает сокращение коечного фонда, в связи с чем особую актуальность приобретает развитие стационарозамещающих технологий. Тенденции по развитию стационарозамещающих форм впервые были отмечены в странах Западной Европы и Скандинавии, а дальнейшем получили свое развитие и Российской Федерации (Салт- ман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000 г., Шейман И.М., 1998 г.). В странах Западной Европы общее количество больничных коек сократилось в 1,5-3 раза. В странах Центральной и Восточной Европы и СНГ отмечаются те же тенденции, но в меньших масштабах. В то же время в развитых странах отмечается четкая тенденция к развитию специализированной медицинской помощи в поликлинических условиях, что позволяет снизить экономические затраты на пребывание больных в стационаре и может рассматриваться как стационарозамещающая технология. Считают, что в ряде случаев профессиональная подготовка и узкая специализация медицинского персонала могут рассматриваться как факторы, способствующие снижению уровня госпитализации. Рациональной формой стационарозамещения являются дневные стационары, давно распространенные в США и Европе, и в настоящее время получившие развитие и в России. Организация дневных стационаров в поликлиниках и больницах на первых этапах в РФ шла крайне медленно и к 2003 составляла 7,5% от общего коечного фонда (Государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000-2004 гг., Стародубов В.И., 2002г.). Сокращение коечного фонда и развитие технологии стационарозамещения в полной мере касается гастроэнтерологической службы. Однако уменьшение числа гастроэнтерологических коек, к сожалению, не повлекло за собой развития других структурных подразделений, необходимых для оказания специализированной гастроэнтерологической помощи.
Необходимость организации структурированной гастроэнтерологической службы привела к созданию специализированных гастроэнтерологических центров федерального, краевого и областного уровней (Федеральный гастроэнтерологический центр на базе ММА им. И.М. Сеченова, краевой центр в Красноярске, областной центр в Ростове-на-Дону и др.), включающих стационарную и амбулаторную помощь, а в ряде регионов и дневные стационары. Возможность создания таких центров закреплена приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О мерах по совершенствованию организации гастроэнтерологической помощи населению Российской Федерации № 539 от 25 августа 2005 года и № 229 от 3 июня 2003 г. «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений».
В современных Российских условиях важнейшее значение имеет укрепление первичного звена, поэтому особую актуальность приобретает внедрение современных видов специализированной помощи, что отражено в приказе «Об организации медицинской помощи» № 633 от 13 октября 2005 года, где в разделе о первичной медико- санитарной помощи оговаривается, в том числе и гастроэнтерологическая помощь населению на уровне городской больницы, поликлиники, центра, медсанчасти.
Гастроэнтерологические центры, имеющие в своем составе ста- ционарозамещающие формы (дневные гастроэнтерологические стационары и специализированную амбулаторную помощь) смогут обеспечить преемственность и этапность оказания медицинской помощи, которая за период перемен в российском здравоохранении была в значительной мере утрачена. Кроме того, подобные структуры позволят реализовать одно из важнейших направлений современного здравоохранения по приближению качественной медицинской помощи к месту проживания граждан. Создание таких центров позволит повысить уровень диагностики и лечения больных, сократить сроки временной нетрудоспособности и стационарного лечения, более гибко решать кадровые вопросы и получить существенный экономический эффект.
Развитие специализированных центров в РФ требует общих методологических подходов, убедительного экономического обоснования их целесообразности и оценки эффективности работы, для этого необходим детальный клинико-экономический анализ, отражающий соотношение «затраты/эффективность» стационарных и амбулаторных видов медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля. Такой анализ позволит теоретически и экономически обосновать необходимость объединения амбулаторной и стационарной помощи. Разработке этого направления посвящена диссертационная работа.
Цель исследования:
Разработка клинико-экономического обоснования концепции стационарозамещения в гастроэнтерологии.
Задачи исследования:
Разработать критерии оценки качества медицинской помощи гастроэнтерологическим больным на разных этапах лечения (гастроэнтерологический кабинет, терапевтический кабинет, специализированный стационар, терапевтический стационар).
Изучить клинико-экономические показатели разных структурных подразделений оказывающих гастроэнтерологическую помощь: поликлинической службы (гастроэнтеролог, терапевт); дневного гастроэнтерологического стационара; круглосуточного гастроэнтерологического стационара.
Провести сравнительный анализ эффективности работы гастроэнтерологического и терапевтического кабинетов поликлиники по клинико-экономическим показателям.
Провести сравнительный клинико-экономический анализ разных видов стационарозамещения в гастроэнтерологии.
Изучить качество жизни больных с патологией органов пищеварения, провести клинико-экономический анализ с учетом полученных данных.
Научная новизна исследования
На основании проведенного анализа качества оказания медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля на уровне муниципальных образований впервые показана более высокая эффективность специализированной гастроэнтерологической службы на всех уровнях.
Проведен клинико-экономический анализ эффективности ста- ционарозамещающих технологий в гастроэнтерологии (гастроэнтерологический кабинет, дневной стационар).
Обоснована высокая экономическая целесообразность технологии стационарозамещения для больных гастроэнтерологического профиля.
Установлены существенные преимущества дневного гастроэнтерологического стационара перед круглосуточным по экономическим критериям при их равной клинической эффективности.
Впервые проведена комплексная оценка эффективности оказания медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля на основании объективных клинико-диагностических критериев и качества жизни пациентов.
Научно-практическая значимость исследования обусловлена: возможностью практического применения полученных результатов в процессе организации гастроэнтерологической помощи населению на территориальном уровне и учреждениями здравоохранения. способностью реализации основных компонентов разработанной системы гастроэнтерологической помощи, основанной на доказательствах, на муниципальном уровне в любом субъекте РФ; целесообразностью внедрения научно-практических положений работы для совершенствования учебных программ подготовки и переподготовки врачей специалистов-гастроэнтерологов, врачей общей практики, участковых терапевтов. обоснованием экономической целесообразности организации межрайонных гастроэнтерологических центров; возможностью использовать единые методологические подходы к организации специализированных видов помощи на муниципальном и межрайонном уровнях; возможностью обеспечивать преемственность между различными уровнями медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля; научным обоснованием развития сети специализированных гастроэнтерологических учреждений амбулаторного и стационарного типов в Московской области и их кадрового обеспечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработан комплекс критериев по оценке качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения на разных этапах (поликлиника, стационар), который позволяет проводить сравнительный клинико-экономический анализ эффективности работы специалистов разного уровня.
Клинико-экономический анализ медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения на поликлиническом этапе, проведенный с использованием разработанного комплекса критериев, показал, что клиническая эффективность работы гастроэнтерологов значительно выше, чем участковых терапевтов
Качество жизни больных, получающих лечение в гастроэнтерологических кабинетах, выше, чем в терапевтических, за счет использования современных высокоэффективных методик лечения.
При лечении больных гастроэнтерологического профиля с легким и среднетяжелым течением заболеваний показатели работы дневного и круглосуточного гастроэнтерологического стационаров сравнимы между собой по клинической эффективности, при этом затраты на лечение пациентов в дневном стационаре значительно меньше.
Стационарозамещающие технологии в гастроэнтерологии в форме специализированных кабинетов и дневных стационаров экономически обоснованны и позволяют оказывать высокоэффективную медицинскую помощь больным с патологией органов пищеварения.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании проблемно-плановой комиссии ФУВ МОНИКИ 4 октября 2006 года.
Материалы диссертации доложены
На Российском научном форуме "Санкт-Петербург, 2001".
На 7-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001 г.).
На расширенном заседании Объединенного Ученого Совета Подольской центральной городской больницы и НИИК хирургии крови РАМН (Подольск, 2002 г.).
На 12-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006 г.)
На 1-ом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006 г.)
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликована 21 научная работа.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 244 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 86 таблицами и 41 рисунком. Библиография состоит из 299 источников, в том числе 183 отечественных и 116 зарубежных.
Изложенные в работе данные получены при изучении медицинской документации (амбулаторных карт и медицинских карт стационарного ведения больного) больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, синдромом раздраженного кишечника, и данных анкетирования пациентов с вышеуказанной патологией при изучения качества жизни больных. Пациенты находились на обследовании и лечении у гастроэнтеролога поликлиники № 1 и у участковых терапевтов поликлиники № 3 г. Подольска с 1996 по 2000 г., а также в дневном и круглосуточном стационарах отделения гастроэнтерологии Подольской городской больницы №3 с 2003 по 2005 гг.
Похожие диссертации на Клинико-экономическое обоснование стационарозамещающих технологий в гастроэнтерологии
-
-
-
