Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 10
1.1. Классификация холестероза желчного пузыря (ХЖП) 10
1.2. Эпидемиология ХЖП 11
1.3. Этиология и патогенез ХЖП 13
1.4. Морфологические изменения при ХЖП 17
1.5. Клиническая картина при ХЖП 19
1.6. Функциональное состояние желчного пузыря при ХЖП 20
1.7. Диагностика ХЖП 21
1.8. Лечение ХЖП 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Выявление частоты ХЖП и его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом 33
2.2. Изучение клинической картины при ХЖП и ее динамики на фоне терапии препаратами УДХК 36
2.3. Оценка сократительной функции желчного пузыря при ХЖП и ее динамики на фоне терапии препаратами УДХК 38
2.4. Изучение липидного спектра крови и желчи при ХЖП и его динамики на фоне терапии препаратами УДХК 41
2.5. Изучение морфологической картины ХЖП. Сопоставление данных УЗИ и морфологического исследования операционного материала 43
2.6. Изучение влияния терапии препаратами УДХК на регресс холестериновых полипов, холецистолиаз и билиарный сладж при ХЖП 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Частота выявления ХЖП, его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом среди пациентов с билиарной патологией по данным УЗИ 49
3.2. Клиническая симптоматика при ХЖП и ее динамика на фоне терапии препаратами УДХК 63
3.3. Сократительная функция желчного пузыря при ХЖП и ее динамика на фоне терапии препаратами УДХК 68
3.4. Липидный спектр крови и желчи при ХЖП и его динамика на фоне терапии препаратами УДХК 74
3.5. Морфологические изменения при ХЖП. Эхографические критерии диагностики различных форм ХЖП 78
3.6. Оценка эффективности терапии препаратами УДХК при ХЖП 137
Заключение 151
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Этиология и патогенез ХЖП
- Выявление частоты ХЖП и его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом
- Изучение морфологической картины ХЖП. Сопоставление данных УЗИ и морфологического исследования операционного материала
- Частота выявления ХЖП, его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом среди пациентов с билиарной патологией по данным УЗИ
Введение к работе
Длительное время холестероз желчного пузыря (ХЖП) считался редким и трудно диагностируемым заболеванием и ранее выявлялся лишь во время операции или на аутопсии. Внедрение в широкую практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволило установить, что ХЖП встречается значительно чаще. Однако, сведения как о распространенности этого заболевания, так и частоте его отдельных форм немногочисленны и противоречивы. В частности, отмечается несоответствие результатов УЗИ секционным данным. Частота выявления ХЖП, по данным различных авторов, варьирует от 2 до 46%. Отсутствуют сведения о частоте выявления форм ХЖП в зависимости от возраста и пола больных, а также сочетания с холецистолитиазом (ХЛ) и билиарным сладжем (БС).
Особую актуальность проблема ХЖП приобрела в последние годы в связи с активным изучением дислипопротеидемических состояний. В 1998 году академик B.C. Савельев предложил объединить патогенетически связанные с нарушением липидного гомеостаза нозологические формы в липидный дистресс - синдром. Одной из этих форм является ХЖП.
Несмотря на огромный интерес и интенсивное изучение проблемы, многие вопросы, касающиеся диагностики, клиники и лечения остаются нерешенными. Ультразвуковая (УЗ) диагностика затруднена из-за отсутствия четких критериев различных форм ХЖП, что усложняет проведение дифференциального диагноза с другими, сходными по сонографической картине, заболеваниями желчного пузыря (ЖП).
Требует уточнения структурная организация холестериновых полипов (ХП) и характер морфологических изменений в стенке ЖП с учетом топографической локализации патологического процесса, а также возможность сочетания ХЖП с другими холецистозами. Важным является изучение состояния липидного обмена при различных формах ХЖП, его сочетании с ХЛ, а также клиническая, лабораторная и ультразвуковая оценка ХЖП на фоне различных видов терапии.
Нет единства мнений и по поводу возможностей консервативной терапии при ХЖП. С одной стороны имеется мнение, что препараты желчных кислот приводят к регрессу и исчезновению ХП в обычные для литолити-ческой терапии сроки (Р.А. Иванченкова с соавт., 1997, 2001; А.Л. Чернышев с соавт., 2000). С другой стороны, отдельные авторы считают, что соли желчных кислот повышают диффузию холестерина (ХС) в направлении апикальных мембран эпителиоцитов (P. Ross, 1990), в связи с чем могут усиливать процессы накопления его в слизистой оболочке ЖП.
Таким образом, несмотря на определенный прогресс в изучении ХЖП, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики, тактики ведения и лечения таких больных остаются неясными и требуют своего решения.
Цель работы
Изучить клинические, морфологические и ультрасонографические особенности холестероза желчного пузыря и оценить эффективность терапии препаратами УДХК при этой патологии.
Задачи исследования
1. По данным УЗИ установить частоту выявления ХЖП, его форм, сочетания с БС и ХЛ среди больных с билиарной патологией в зависимости от возраста и пола
2. Изучить клиническую картину ХЖП и ее динамику на фоне терапии препаратами УДХК. 3. Оценить состояние сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) при ХЖП и его динамику на фоне терапии препаратами УДХК.
4. Изучить липидный спектр крови и желчи при ХЖП и динамику показателей липидного обмена на фоне терапии препаратами УДХК.
5. Изучить характер морфологических изменений в стенке желчного пузыря при холестерозе. На основе сопоставления морфологической картины и данных УЗИ разработать эхографические критерии диагностики различных форм ХЖП.
6. Оценить эффективность терапии препаратами УДХК при ХЖП.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале с применением современных методов диагностики изучена частота ХЖП среди больных с били-арной патологией. Установлено, что ХЖП среди пациентов с заболеваниями ЖП встречается в 40,3% случаев, чаще среди мужчин (в 44,3%), чем среди женщин (в 38,5%). ХЖП наиболее часто выявляется в возрасте 40-59 лет. Средний возраст мужчин с ХЖП - 45,6±15,0 лет, а женщин - 52,9+14,1 года. Течение ХЖП в 62,9% случаев сопровождается БС, в 28,7% - ХЛ.
Установлено, что при ХЖП в 40,2% случаев наблюдается снижение СФЖП, которое более выражено при сочетании ХЖП с холецистолитиазом, билиарным сладжем или воспалительным процессом в стенке ЖП.
На основе сопоставления УЗ картины и результатов гистологического исследования операционного материала разработаны эхографические критерии, позволившие уточнить диагностику ХЖП и провести дифференциальный диагноз с другими видами холецистозов и полиповидных образований желчного пузыря.
Показано, что клиническая картина при ХЖП не имеет специфических симптомов. ХЖП чаще проявляется в виде диспепсического синдрома, а в ряде случаев протекает бессимптомно. Болевой синдром обусловлен наличием ХЛ, БС или наличием воспалительных изменений в стенке ЖП.
Выявлено, что при ХЖП имеются нарушения липидного обмена, заключающиеся в повышении содержания общего холестерина (ХС) и снижении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в крови и усилении литогенности желчи.
Наличие сетчатой формы ХЖП обуславливает снижение концентрационной функции желчного пузыря.
Впервые, по данным гистологического исследования операционного материала, показано, что наиболее частой локализацией патологического процесса является тело ЖП, в 16,7% случаев холестериновые полипы носят смешанный характер (в сочетании с железистым компонентом), а в 22,7% ХЖП сочетается с другими вариантами холецистозов (аденомиоматозом, липоматозом, ксантогранулематозом).
Впервые проанализирована эффективность терапии препаратами УДХК при полипозной форме ХЖП в сочетании с ХЛ и различными вариантами БС. При этом установлено, что эффективность терапии в отношении холестериновых полипов снижается при наличии БС и ХЛ. Наиболее выраженный эффект наступает при продолжительности лечения не менее 7-9 месяцев, а частота и темпы растворения желчных камней выше, чем холестериновых полипов. На фоне урсотерапии наблюдается усиление холереза и холецистокинеза — важных факторов, препятствующих формированию БС и желчных камней. Терапия препаратами УДХК снижает литогенность желчи, способствует регрессу БС.
Практическая значимость
Разработанные УЗ критерии различных форм ХЖП позволят улучшить диагностику этой патологии ЖП, дадут возможность более четко определить показания к консервативному и оперативному лечению. Применение препаратов УДХК при полипозной форме ХЖП позволяет не только проводить адекватное лечение, в том числе и при сочетании с ХЛ или различными вариантами БС, но и использовать урсотерапию с целью дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX, XXXI научных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва 1999 - 2003 гг.); 2-м и 3-м Пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2000, 2001 гг.); 7-ой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2001 г.); 3-м Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001»; VII Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни»; 4-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург 2002"; VI Международной конференции ассоциации эндоскопической хирургии; XX Съезде терапевтов северозападного региона России (Санкт-Петербург, 2003 г.); X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 58 отечественных и 216 зарубежных источников. Работа содержит 52 таблицы, 116 рисунков.
Этиология и патогенез ХЖП
Вопросы этиологии и патогенеза ХЖП до сих пор остаются открытыми. Ни одна из гипотез не дает однозначного ответа на вопросы об источнике, путях поступления и причинах накопления липидов в стенке ЖП [52]. В течение уже полутора веков рассматриваются в основном две концепции патогенеза ХЖП — секреторная и абсорбционная. По мнению В. Naynun (1921), ХС попадает в стенку ЖП с кровотоком и секретируется в желчь. Согласно резорбтивной или абсорбционной теории R. Wirchov (1857), L. Ashoff (1906) [71], холестероз является следствием всасывания ХС из пересыщенной им желчи. Вопрос в том, является ли ХЖП проявлением общего нарушения метаболизма ХС в организме, либо его развитие обусловлено изменениями самой стенки ЖП [52].
В последние два десятилетия показана роль в развитии ХЖП процессов резорбции [48,149,267]. В связи с активным изучением дислипопротеи-демических состояний стала развиваться метаболическая теория. Так, по мнению М. Feldman [115], R. Borgerson [80], изменение метаболизма ХС является первопричиной, а ЖП играет пассивную роль в развитии ХЖП. Однако концепция гиперхолестеринемии, как основного фактора в формировании холестероза, вызывает не только сомнение у ряда авторов: В. Helpap и A. Huegel [133], но даже отрицается рядом исследователей: R. Berk [76], J. Braghetto [82], N. Mendez-Sanchez [192]. По заключению У. Лейшнера [30], нет подтверждения корреляции между ХЖП и уровнем ХС в сыворотке крови, этого мнения придерживаются и другие авторы [221]. Неоднозначно оценивается исследователями и значение соотношения различных фракций липидов при этой патологии. Одна часть авторов отрицает ассоциацию ХЖП с дислипидемией R. Berk [76], другая часть — подтверждает в своих исследованиях ее наличие [5,232,255,263]. R. Holzbach [138] относит ХЖП к аналогам атеросклероза, отличающегося только локализацией. Однако корреляцию между ХЖП и атеросклерозом отрицают многие исследователи [32,78,274]. Существует мнение о ХЖП как местном проявлении нарушения общего жирового обмена [99,115], которое также отрицается рядом исследователей [55,76]. При этом нейроэндокринные нарушения чаще ассоциируются с ХЖП, чем с ЖКБ [76].
В последние годы все больше свидетельств появляется в пользу концепции повышения абсорбции ХС из пересыщенной им желчи. Часть авторов связывает развитие ХЖП с повышенным содержанием ХС в печеночной фракции желчи [255], другие подтверждают нормальный уровень печеночного синтеза и этерификации ХС [220]. Многие исследователи при холесте-розе находили пересыщение пузырной желчи ХС, подобно известным изменениям при ЖКБ и микролитиазе [14,59,82,91,100,230]. Результаты, полученные другими авторами, свидетельствуют об отсутствии различий в концентрациях ХС, фосфолипидов (ФЛ), желчных кислот у пациентов с ХЖП, ЖКБ и в контрольной группе [30,76,263].
Учитывая общие патогенетические факторы развития ЖКБ и ХЖП, а также их частое сочетание, J. Palot и М. Acalovschi предполагают связь в патогенезе этих патологий и считают ХЖП специфическим вариантом ЖКБ [59,204]. Многие исследователи рассматривают ХЖП как предстадию ХЛ [48,79,123,161]. Отмечено, что время нуклеации пузырной желчи при холе-стерозе укорочено даже при отсутствии конкрементов в ЖП [220]. Предполагают, что оторвавшиеся ХП могут становиться ядром нуклеации [10,44,48,51,70,219], другие исследователи, основываясь на длительных наблюдениях, отрицают этот факт [267]. В то же время, существует мнение об отсутствии ассоциации между ХЖП и ХЛ [30,76,85,192].
Остается неясным, почему процесс пересыщения желчи ХС в одних случаях завершается образованием конкрементов в полости ЖП, в других — отложением липидов в стенку ЖП [52,82]. Возможной причиной накопления ХС стенкой может быть как замедление выведения липидов вследствие изменений в системе лимфатических сосудов, так и нарушение моторно эвакуаторной функции ЖП [48,214]. Подавляющее большинство авторов не предполагает участия воспаления в развитии ХЖП [76], не отрицая возможности его последующего присоединения [48,219]. В развитии ХЖП многие исследователи важную роль отводят синтезу эфиров ХС стенкой ЖП, что подтверждается высоким уровнем содержания эфиров ХС в слизистой оболочке [220,223,255,263]. По их мнению, развитие патологии связано с эте-рификацией поглощенного свободного ХС в эндоплазматическом ретикулу-ме эпителиальных клеток и выходом липидных капелек в межклеточное пространство. Фагоцитоз липидов макрофагами приводит к образованию «пенистых клеток», которые накапливаются в подслизистом слое и способствуют разрушению лимфатических сосудов.
За последние десятилетия познание механизмов регуляции липидного обмена, в том числе и молекулярных, значительно расширилось. В направленном транспорте ХС, его распределении между тканями играют важную роль липопротеиды (ЛП) плазмы, где он содержится в виде эфиров. Входящие в состав ЛП специфические апобелковые компоненты играют ведущую роль в определении свойств, структуры ЛП, в рецепторном взаимодействии их с клетками [40,82].
Выявление частоты ХЖП и его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом
Быстрое развитие новых технологий позволяет значительно расширить возможности диагностического исследования [188]. В диагностике по-липовидных образований ЖП отмечена высокая чувствительность интра-дуктальной ЭУС (IDUS) [72,183,248,264], интраоперационной ЭУС [235], тканевой гармоники (tissue harmonic imaging — THI) [139,229], пульсовой инверсионной гармоники [139]. Особую значимость для дифференциальной диагностики заболеваний ЖП приобретают исследования с применением допплеровских методик: цветового (color Doppler imaging - CDI) и энергетического (power Doppler imaging - PDI) [150,200,219,249], а также пульсового допплера (pulsed Doppler sonography) [135,141,178]. При допплеровском исследовании кровоток регистрируется в ножке или теле неопластических образований и не определяется у ХП, независимо от размера [41]. И все же, по мнению многих авторов, даже такие методики как цветовое допплеров-ское картирование (ЦДК), КТ, магнитно-резонансная томография и холан-гиопанкреатикография (МРТ и МРХПГ) в дифференциальной диагностике полиповидных образований ЖП недостаточно информативны [121,135,209,247,271].
Широкие перспективы для дальнейших исследований патологии ЖП имеет использование УЗ контрастов, позволяющее существенно улучшить визуализацию мелких сосудов, что особенно важно для диагностики опухолевых образований. Levovist, признанный в настоящее время наилучшим контрастным материалом, используется как при ЦДК или ЭДК, так и при получении THI [124,136,166,225,262]. Кроме того, в литературе уже имеются сообщения о применении контрастов при ЭУС [166], в том числе и внутри-протоковой (roUS) [136,144]. Появились первые сообщения об использовании тонкоигольной биопсии под УЗ контролем и интраоперационного лапароскопического УЗИ для диагностики различных образований ЖП [106,182].
До недавнего времени основным методом лечения при выявлении ХЖП являлась ХЭ. Следует отметить, что показания к ХЭ при ХЖП еще не уточнены [219]. После операции у пациентов с бескаменным ХЖП улучшение симптоматики наблюдается в 53-95% случаев [67,156,174,221], а также во всех случаях, когда имелись повторные атаки панкреатита [205].
Последние данные длительного наблюдения (от 1 года до 10 лет) за пациентами с полипами ЖП показали, что в подавляющем большинстве случаев (84-93%) изменение размеров и структуры полипов не отмечено [2,41,97,171,195,241]. Это послужило основанием для разработки тактики ведения таких пациентов, которая заключается в динамическом УЗ наблюдении и своевременном оперативном лечении в случаях быстрого роста образования или подозрении на неопластический процесс. В связи с тем, что ХЖП не является предопухолевым состоянием [30], консервативную тактику лечения при этом заболевании можно считать не только очевидной, но и оправданной [219].
После первых сообщений об успешном применении препаратов желчных кислот при ХЛ были предприняты попытки их использования и при ХЖП, но они не увенчались успехом (С. Wolpers 1975). Дальнейшие исследования в этом направлении проводились в связи с получением новых данных о влиянии препаратов желчных кислот на состояние пузырной желчи. Было доказано, что УДХК удлиняет время нуклеации, снижает индекс насыщения желчи ХС [29,208,230,250,258]. Данные, полученные при применении хенофалька и его комбинации с урсофальком при полипозных формах ХЖП, свидетельствовали о положительной динамике клинических проявлений, улучшении функционального состояния ЖП, уменьшении индекса ли-тогенности, степени насыщения желчи ХС, регрессе и исчезновении ХП в течение 2-13 месяцев [14,15,17,52]. По данным отдельных исследователей, при ХЖП на фоне применения УДХК в течение 3-6 месяцев также отмечалось уменьшение части полипов [57,138].
При использовании вапедрина (гиполипидемического препарата) на фоне улучшения показателей липидного спектра сыворотки крови наблюдалось пересыщение желчи ХС, рост и появление новых ХП, что было расценено как фактор, провоцирующий прогрессирование ХЖП [14]. В то же время липидкоррегирующая терапия препаратом «Фишант» (вазелино-пектиновая эмульсия), направленного на консервативную блокаду энтероге-патической циркуляции желчных кислот, устраняла дислипидемию, улучшала клиническую симптоматику, способствовала нормализации СФЖП и регрессу ХП [5,36,54].
Таким образом, несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов развития ХЖП, многие вопросы, в первую очередь касающиеся диагностики и лечения таких больных, остаются неясными и требуют своего решения.
Изучение морфологической картины ХЖП. Сопоставление данных УЗИ и морфологического исследования операционного материала
Для гистологического исследования ЖП фиксировали путем погружения в 10% раствор нейтрального формалина в течение 24 часов. Фиксированные кусочки стенки ЖП, иссеченные из области дна, тела и шейки, а также отдельные полипозные образования промывали водопроводной водой, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, выдерживая по 12 часов последовательно в 70, 80 и двух порциях 96 спирта. Затем по 1 часу в двух порциях 100 спирта, смеси абсолютного спирта с хлороформом и в чистом хлороформе. Процесс пропитки материала парафином начинали в термостате при 37С со смеси парафина с хлороформом в соотношении 1:2 и 1:1, выдерживая в каждой по 1 часу. Завершали пропитку в термостате при 56С в двух порциях заливочного гомогенизированного парафина по 30 мин в каждой. Затем материал переносили в заранее подготовленные формочки с заливочным парафином с обязательным учетом поперечной ориентации и остужали при комнатной температуре. С полученных блоков готовили гистологические срезы толщиной 5-7 мкм на ротационном микротоме Reichert (Австрия). Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон — пикрофуксином по Ван-Гизону. Нейтральные мукополисахариды выявляли ШИК-реакцией. Для выявления липидов из замороженных в жидком азоте кусочков ткани в криостате готовили срезы толщиной 10-15 мкм и окрашивали их Суданом Ш. Всего изготовлено 750 препаратов. Светооптическое исследование и фотографирование объектов осуществляли на световом микроскопе DM LS LEICA (Германия), оснащенном цветной видеокамерой с высокой разрешающей способностью CCD-IRIS SONY (Япония). Использовали увеличения от х90 до ХІ200. Изображения архивировали в электронном виде.
Для ультраструктурных исследований кусочки слизистой оболочки ЖП размером 1x1 мм иссекали сразу после извлечения органа из брюшной полости. Кусочки ткани фиксировали в 4% параформальдегиде на буфере Хенкса (рН 7,4) в течение 24 часов при +4С. Постфиксацию проводили в 1% четырехокиси осмия на буфере Хенкса в течение 1 часа при +4С. После промывания в буфере и обезвоживания в ацетонах возрастающей концентрации материал заключали в смесь смол эпон-аралдит. Полутонкие срезы толщиной 0,5 мкм с блоков изготовляли на ультрамикротоме и после окраски толуидиновым синим изучали в световом микроскопе с целью выбора необходимых для изучения в электронном микроскопе участков. При необходимости гистологические картины фотографировали с помощью цифровой фотокамеры Coolpix 995. На ультрамикротоме Reichert IV (Австрия) готовили ультратонкие срезы толщиной 600-700 А. После контрастирования уранилацетатом и цитратом свинца срезы просматривали в трансмиссионном электронном микроскопе ПЭМ-100 SELMI (Украина) с использованием увеличений от ХІ500 до ХІ5000.
Автор приносит искреннюю благодарность заведующему отделом хирургических заболеваний органов пищеварения Б.Д. Комарову, заведующему хирургическим отделением И.А. Чекмазову, старшему научному сотруднику хирургического отделения С.Г. Гришину, заведующему отделом патоморфологии и экспериментальной клинической патологии И.А. Морозову, заведующему лабораторией патоморфологии С.Г. Хомерики, заведующей патологоанатомическим отделением Б.З. Чикуновой за оказанную помощь в выполнении этого фрагмента работы.
Основанием для применения препаратов УДХК послужили известные факты, свидетельствующие о том, что на фоне урсотерапии происходит до-зозависимое изменение соотношения ЖК кислот в желчи, снижение как всасывания ХС в кишечнике, так и секреции ХС в желчь, в результате чего уменьшается насыщение желчи холестерином. Способность УДХК образовывать с ХС, так называемые, жидкие кристаллы приводит к растворению холестериновых камней и, по данным отдельных исследователей, к регрессу ХП. Выбор терапии также объясняется значительно лучшей переносимостью препаратов УДХК по сравнению с ХДХК. Применяли следующие препараты УДХК: Урсосан (Pro. Med. CS Praha. Чешская республика) или Ур-софальк (Dr. Falk Pharma GmbH. Германия).
В связи с тем, что динамику изменений при сетчатой форме ХЖП УЗ методами оценить сложно, проведена оценка эффективности консервативной терапии при полипозных формах ХЖП.
Терапия препаратами УДХК проведена 180 пациентам с ПФХ и ПСФХ: 61 мужчине и 119 женщине в возрасте от 16 до 78 лет (средний возраст 45,4±14,1 лет). Пациенты в 73 случаях имели одиночные и в 107 случаях - множественные ХП от 2 до 17 мм в диаметре. ХЖП в 116 случаях (64,4%) сопутствовал БС, в 44 случае (24,4%) — ХЛ. БС визуализировался в виде взвеси гиперэхогенных частиц у 40, неоднородной желчи - у 26, сгустков более эхогенной желчи — у 24 пациентов, в виде густой неоднородной желчи - у 17 больных, замазкообразной желчи - у 9 пациентов. ХЖП в 16 случаях сочетался с одиночными и в 28 случаях — с множественными конкрементами от 2 до 15 мм в диаметре.
Частота выявления ХЖП, его сочетания с билиарным слад-жем и холецистолитиазом среди пациентов с билиарной патологией по данным УЗИ
Холестероз желчного пузыря до настоящего времени относится к числу малоизученных заболеваний. В литературе широко обсуждаются вопросы этиологии и патогенеза этой патологии. До конца не изучены механизмы накопления ХС в стенке желчного пузыря. Несмотря на большое количество исследований, проводимых в области изучения данной проблемы, остается нерешенным вопрос: является ли ХЖП проявлением общего нарушения метаболизма ХС в организме, либо его развитие обусловлено изменениями самой стенки ЖП.
Немногочисленны и вариабельны сведения о распространенности и клинических проявлениях этого заболевания. По мнению многих авторов, клиническая симптоматика при ХЖП неспецифична и не позволяет дифференцировать его с другими хроническими заболеваниями ЖП. Другие исследователи считают, что ХЖП может проявляться специфическими симптомами, к которым относят коликообразные боли в правом подреберье и эпигаст-рии.
До сих пор четко не определены критерии дифференциальной диагностики ХЖП с другими очаговыми и диффузными заболеваниями желчного пузыря. На сегодняшний день существует ряд методик, позволяющих диагностировать ХЖП. Для этого помимо трансабдоминального ультразвукового сканирования используют цветовое допплеровское картирование, эндоскопическую ультрасонографию. Однако ультразвуковая семиотика ХЖП к настоящему времени недостаточно изучена и требует детализации основных сонографических критериев.
Кроме того, не разработана тактика ведения больных с ХЖП. Сохраняется необходимость в выработке дифференцированного подхода при определении показаний к консервативному или хирургическому методу лечения этого заболевания. Все вышеуказанное и послужило основанием к выполнению данной работы.
В нашем исследовании из 4000 больных, ХЖП был выявлен у 1611 человек, что составило 40,3%. Полученные результаты соответствуют данным публикаций о частоте выявления ХЖП по результатам морфологического исследования при целенаправленном поиске изучаемой патологии. Анализ полученных данных показал, что среди мужчин ХЖП выявляется несколько чаще (в 44,3%), чем среди женщин (38,5%).
Данные, приводимые различными исследователями, свидетельствуют о том, что ХЖП может выявляться у пациентов в широком возрастном диапазоне - от 13 до 94 лет. При этом мнения различных авторов о возрастном интервале, в котором ХЖП обнаруживается чаще, не совпадают, указывается как молодой и зрелый, так пожилой возраст [33,35,38,48,143,150]. В результате проведенного исследования нами установлено, что наиболее часто (в 49,2%) ХЖП встречается в возрасте 40-59 лет. У пациентов старше 60 лет отмечается тенденция к снижению частоты выявления ХЖП. Этот факт объясняется возрастанием интенсивности воспалительно-склеротических и дистрофических изменений стенки желчного пузыря, при которых наблюдается замещение участков скопления пенистых клеток фиброзной тканью. Отмечена тенденция к более ранним сонографическим проявлениям ХЖП у мужчин, средний возраст которых составляет 45,6±15,0 лет, в то время как средний возраст женщин - 52,9±14,1 лет. Следовательно, ХЖП, как и другие проявления метаболического синдрома, чаще обнаруживается среди мужчин и в более молодом возрасте, чем среди женщин.
При анализе результатов сонографических исследований установлено, что наиболее распространенной формой является СФХ (57,3%), реже встречаются ПСФХ (33,0%) и ПФХ (9,7%). Необходимо отметить, что во многих литературных источниках частота выявления при УЗИ полипозных форм ХЖП значительно превосходит частоту выявления СФХ [10,23,24]. Расхождение результатов, возможно, обусловлено тем, что полипозные формы холе-стероза более доступны для ультразвуковой диагностики.
Размеры обнаруженных при УЗИ холестериновых полипов варьировали от 1,5 до 17мм. Чаще выявлялись ХП от 3 до 5 мм в диаметре; в 68,6% случаев их размер не превышал 5 мм, а в 97,2% - 10мм. Множественные ХП были диагностированы в 55,1% случаев, при этом множественные полипы были крупнее. Наиболее частой локализацией ХП является тело желчного пузыря (71,5%), реже они визуализируются в шейке (53,1%), а в дне только в 25,4% случаев.
Согласно задачам работы был проведен анализ характера внутрипрос-ветного содержимого ЖП при холестерозе. Данные о частоте билиарного сладжа, сопутствующего холестерозу желчного пузыря в литературных источниках нами не обнаружены. Литературные данные о частоте выявления конкрементов у пациентов с ХЖП при УЗИ (10-15%) [76,122] не соответствуют операционным (50-71,2%) [56,99,127,128]. Результаты проведенных нами УЗИ свидетельствуют о нередком сочетании ХЖП с БС — в 62,9% случаев (чаще в виде неоднородной желчи и взвеси). С возрастом при ХЖП отмечено увеличение частоты выявления замазкообразной желчи и уменьшение - взвеси. Как показали исследования, у 28,7% пациентов с холестерозом имеются конкременты желчного пузыря. При этом ХЛ выявляется у женщин с ХЖП в два раза чаще, чем у мужчин (соответственно в 34,1% и 17,5%), что соответствует литературным данным [46,48,82]. Наиболее часто конкременты обнаруживаются при СФХ, реже при ПСФХ и ПФХ (соответственно в 38,8%-15,4%-14,0%). В работе отмечено увеличение частоты ХЛ, сопутствующего холестерозу, с возрастом пациентов от 10,8% (в возрасте до 20 лет) до 41,7% (в возрасте 70 лет и старше), что, вероятно, обусловлено общеизвестной тенденцией роста ЖКБ среди пациентов пожилого возраста.
Одной из задач работы было изучение клинической симптоматики у больных с ХЖП. В результате проведенных исследований установлено, что наиболее часто у больных с ХЖП встречаются следующие клинические синдромы: болевой в - 73% случаев, диспепсический - в 22,1%; в 4,3 % ХЖП имеет бессимптомное течение. Полученные данные свидетельствуют о том, что на формирование болевого синдрома влияет наличие конкрементов, БС в просвете ЖП и воспалительных изменений в его стенке. На формирование болевого синдрома у пациентов с ХЖП влияет наличие конкрементов и БС в просвете ЖП и воспалительные изменения в его стенке. При однородной желчи и отсутствии признаков холецистита преобладает диспепсический клинический вариант (в 46,7%), в 23,3% случаев отмечается болевой синдром, в 30% - бессимптомное течение. В целом, анализ результатов позволяет сделать заключение об отсутствии самостоятельной клинической картины ХЖП, что не позволяет дифференцировать его с другими заболеваниями ЖП, для которых характерны аналогичные симптомы. Следовательно, вероятность постановки диагноза ХЖП на основании только клинической картины достаточно низка.
