Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Лечение больных, перенесших инфаркт миокарда 14
1.2. Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных ИБС 28
Глава 2. Клиническая характеристика больных, протокол и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.2. Протокол исследования и лечения 43
2.3. Методы исследования 47
Глава 3. Клиническая эффективность длительного амбулаторного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ» 51
3.1. Общая смертность и выживаемость больных 51
3.2. Повторные инфаркты миокарда и эпизоды нестабильной стенокардии 54
3.3. Антиангинальный и антиишемический эффект периндоприла и карведилола 58
3.4. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности 65
3.5. Динамика эхокардиографических исследований в отдаленном постинфарктном периоде 68
3.6. Клинические варианты течения постинфарктного периода 76
3.7. Основные факторы риска, влияющие на дальнейшее
течение ИБС у больных, перенесших «He-Q-ИМ» 77
3.8. Частота достижения 3-й комбинированной конечной точки (неблагоприятное течение постинфарктного периода) 86
Глава 4. Сравнительный анализ эффективности и экономичности различных методов длительной консервативной терапии в амбулаторных условиях 92
4.1. Частотный, ABC- и VEN-анализ длительной лекарственной Терапии 92
4.2. Анализ показателей «затраты-эффективность» 97
4.3. Анализ показателей приращения эффективности затрат 105
4.4. Клинико-экономический анализ лечения больных с высоким и низким риском неблагоприятного течения постинфарктного периода 114
Заключение 121
Выводы 132
Практические рекомендации 135
Литература 137
- Лечение больных, перенесших инфаркт миокарда
- Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных ИБС
- Клиническая характеристика больных
- Частотный, ABC- и VEN-анализ длительной лекарственной Терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы: Инфаркт миокарда (ИМ), является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом [3, 48, 69, 82]. В Российской федерации ежегодно ИМ развивается у 0,2-0,6% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет [49]. У мужчин старшей возрастной группы (60-64 г) заболеваемость ИМ еще выше и достигает 1,7% в год. Женщины заболевают ИМ в 2,5-5 раз реже мужчин, особенно в молодом и среднем возрасте, что связывают обычно с более поздним (примерно на 10 лет) развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы (в возрасте старше 55-60 лет) разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается.
В последние годы значительно возрос удельный вес ИМ без зубца Q («не-Q-ИМ») [36, 142, 145], частота возникновения которого по некоторым данным достигает 50-70% от всех случаев ИМ [142, 147]. Если учесть, что госпитальная летальность при «He-Q-ИМ» существенно ниже, чем при трансмуральном поражении сердечной мышцы, то процент больных ИБС, переживших острый и подострый периоды «He-Q-ИМ» окажется еще более высоким [78, 142, 109, 112].
К сожалению, дальнейшая судьба пациентов, перенесших «He-Q-ИМ», характер течения ИБС, частота возникновения повторных ИМ и эпизодов НС, а также скорость прогрессирования ХСН у этих больных до сих пор остаются малоизученными. В отечественной и зарубежной литературе, посвященной отдаленному прогнозу ИМ, речь, как правило, идет о классическом трансмуральном «Q-ИМ», тогда как изучению отдаленных исходов «He-Q-ИМ» посвящены единичные работы [78, 108, 139, 143, 148].
Тем не менее, прежние представления о мелкоочаговых некрозах миокарда, как о более легкой форме ИМ, в настоящее время существенно пересмотрены. Если раньше считалось, что «Q-инфаркт миокарда» имеет однозначно худший прогноз, то теперь развитие «He-Q-инфаркта миокарда» рассматривают как весьма неблагоприятный признак течения ИБС [7, 119]. Еще в начале 70-х годов прошлого века было показано [78], что отдаленный период «He-Q-ИМ» отличается столь же высокой летальностью (до 25-30% за
5 лет), частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока, клинических проявлений ХСН, снижением физической активности больных, что и отдаленный период трансмурального ИМ [1, 77]. В нескольких исследованиях последних лет было показано, что пациенты с «He-Q-ИМ» в отдаленном периоде заболевания имеют почти такую же выживаемость и частоту повторных ИМ, что и больные трансмуральным ИМ [85, 130, 142].
Таким образом, отдаленный прогноз у больных, перенесших нетрансмуральный ИМ, не столь благоприятен, как ближайшие исходы этого заболевания. Во многом это связано с тем, что по сравнению с трансмуральным инфарктом, «He-Q-ИМ» имеет, вероятно, более обширные участки жизнеспособного, но потенциально нестабильного миокарда в зоне инфаркта [126, 142]. Именно это последнее обстоятельство во многом определяет качество жизни и судьбу больных, перенесших «He-Q-ИМ». Если по тем или иным причинам в области постинфарктного рубца сохраняются участки гибернирующего или станнированного миокарда, рано или поздно это приводит к возникновению и прогрессированию левожелудочковой дисфункции и появлению клинических признаков ХСН [5, 13, 8, 15, 22, 81, 92, 93, 96].
Учитывая высокую частоту развития у больных ИБС, особенно у лиц
пожилого возраста, именно нетрансмуральных (мелкоочаговых) форм ИМ,
сложность своевременной диагностики этой формы заболевания и
достаточно серьезный отдаленный прогноз болезни, становится ясным
огромное медико-социальное значение всестороннего изучения проблемы
лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ». Тем не менее, до сих пор не
решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных,
перенесших ИМ без зубца Q, ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов,
которые, как известно, оказывают положительное влияние на состояние
коронарного кровотока, потребность миокарда в кислороде, функцию ЛЖ и
обладают отчетливым действием на процесс постинфарктного
ремоделирования ЛЖ [14, 15, 37, 39, 48, 69, 73-75, 107, 114, 123, 141].
Наконец, в литературе почти отсутствуют сведения об эффективности
длительного лечения больных «He-Q-ИМ» современными
«нейрогормональными модуляторами» - периндоприлом и карведилолом [15,
62], продемонстрировавшими свою высокую эффективность при лечении больных ХСН и пациентов, перенесших трансмуральный «Q-ИМ».
Отсутствие данных об особенностях течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «He-Q-ИМ» и четких рекомендаций относительно необходимости включения в состав медикаментозной терапии таких больных современных высокоэффективных, но дорогостоящих ЛС (ингибиторы АПФ, карведилол, плавике и др.) приводит к тому, что в реальной клинической практике больным чаще назначаются относительно дешевые, но недостаточно эффективные препараты, мало влияющие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и прогноз заболевания (нитраты, атенолол, метопролол тартрат, аспирин и др.) [2, 26]. При этом решающим аргументом в выборе лекарственных препаратов нередко становится их стоимость, а также отсутствие настороженности врачей относительно достаточно серьезного прогноза больных, перенесших мелкоочаговый ИМ. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе полностью отсутствуют специальные клинико-экономические исследования, которые могли бы объективизировать процесс выбора наиболее эффективных и экономичных лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ».
Все это подчеркивает необходимость более детального и углубленного изучения особенностей течения ИБС в отдаленном периоде «He-Q-ИМ» и сравнительной оценки эффективности и экономичности различных современных методов длительной консервативной терапии больных, перенесших «He-Q-ИМ» в амбулаторных условиях.
Цель исследования: Изучить особенности течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «He-Q-ИМ» и оценить клиническую эффективность и экономичность современных медицинских технологий лечения больных, перенесших мелкоочаговый ИМ, с использованием длительной терапии в амбулаторных условиях высокоэффективных, но относительно дорогостоящих лекарственных препаратов — ингибитора АПФ периндоприла и неселективного вазодилатирующего блокатора аг р\ 2-адренорецепторов карведилола.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности «естественного» течения ИБС в отдаленном периоде «He-Q-ИМ», оценив частоту достижения конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных клинических) точек у больных контрольной группы, в большинстве случаев не получавших адекватной терапии ИБС ингибиторами АПФ и блокаторами Р-адренорецепторов, включая периндоприл и карведилол.
Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности применения у больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитора АПФ периндоприла в сочетании с селективным (Зг адреноблокатором атенололом в сопоставлении с результатами лечения пациентов контрольной группы.
3. Провести сравнительный клинико-экономический анализ
эффективности применения у больных, перенесших «He-Q-ИМ»,
комплексной терапии неселективным блокатором адренорецепторов
карведилолом в сочетании с приемом периндоприла и сопоставить эти
данные с результатами лечения пациентов контрольной группы и
больных, лечившихся периндоприлом и атенололом.
На основании расчета показателей «затраты-эффективность» и показателя «приращения эффективности затрат» провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности и обоснованности применения двух современных технологий лечения больных ИБС: периндоприлом в сочетании с селективным (Зг адреноблокатором атенололом и периндоприлом в сочетании с приемом неселективного блокатора адренорецепторов карведилола.
На основании результатов клинико-экономического анализа разработать научно обоснованные рекомендации по оптимальному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», в зависимости от прогнозируемой тяжести течения постинфарктного периода.
Научная новизна
Впервые на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучены особенности «естественного» течения ИБС у больных контрольной группы, перенесших ИМ без зубца Q, не получавших по разным причинам адекватной терапии ИБС ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами, и продемонстрирована сравнительно высокая частота летальных исходов, повторных ИМ и эпизодов НС, прогрессирования ХСН, ухудшения результатов велоэргометрического теста, холтеровского мониторирования ЭКГ и показателей ЭхоКГ.
Впервые оценена клиническая эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным вазодилатирующим р-адреноблокатором карведилолом и показано положительное влияние этих препаратов на частоту достижения больными конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных клинических) точек.
Впервые проведен клинико-экономический анализ эффективности длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным вазодилатирующим адреноблокатором карведилолом с оценкой результатов частотного, ABC- и VEN-анализа и расчетом показателей «затраты-эффективность» и показателей «приращения эффективности затрат». Доказана клиническая и экономическая целесообразность и оправданность применения этих высокоэффективных лекарственных препаратов для длительной терапии больных, перенесших «He-Q-ИМ».
На основании результатов клинико-экономического анализа впервые разработаны научно обоснованные рекомендации по оптимальному и наиболее экономичному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», в зависимости от прогнозируемой тяжести течения постинфарктного периода.
Практическая значимость
На основании 2-х летнего наблюдения за больными, перенесшими ИМ без зубца Q, показаны преимущества длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом, применение которых оказывает
выраженное положительное действие на коронарное кровообращение, а также систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт.
Показано, что цена лекарственных препаратов не может являться достоверным показателем экономической целесообразности его применения у больных, перенесших «не-Q-MM», поскольку клинико-экономический анализ показателей «затраты-эффективность», рассчитанных по разным критериям, демонстрирует существенную выгоду использования более эффективных, хотя и более дорогих, ЛС - карведилола и периндоприла.
На основании расчета показателей «приращения эффективности затрат» доказана экономическая целесообразность и допустимость применения двух современных медицинских технологий длительного лечения больных, перенесших «не-Q-HM», с использованием карведилола и/или периндоприла, требующих минимальных и вполне допустимых дополнительных вложений на единицу эффективности.
Разработаны критерии диагностики повышенного риска неблагоприятного течения отдаленного постинфарктного периода «не-Q-HM», учет которых позволяет выбрать оптимальный вариант длительной терапии больных, перенесших «не-Q-HM».
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на объединенной межучрежденческой научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им.
И.М.Сеченова и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ от 04 сентября 2007г.
Публикации
Всего по теме диссертации опубликована 6 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 64 таблицами. Список литературы содержит российских и иностранных источников.
Лечение больных, перенесших инфаркт миокарда
Лечение больных ИБС, перенесших ИМ, должно быть направлено, прежде всего, на улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения повторных ИМ, эпизодов НС, ХСН и внезапной смерти [3, 9, 14, 15, 21, 33, 37, 69, 73, 74, 76, 82, 113]. Важной задачей является улучшение качества жизни больных, устранение или уменьшение приступов стенокардии и повышение толерантности к физической нагрузке [52, 69]. Для достижения этих целей предусматривается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий немедикаментозное, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение и предусматривающий активное воздействие на основные звенья патогенеза ИБС и процесс ремоделирования ЛЖ.: антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования); антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, {З-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др-); применение цитопротекторов; лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ; медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных факторов риска ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др.); при необходимости - лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости; радикальное хирургическое устранение обструкции КА.
Особое место среди перечисленных способов лечения отводится терапии ингибиторами АПФ и р-адреноблокаторами, которые оказывают положительное влияние на состояние коронарного кровотока, потребность миокарда в кислороде, функцию ЛЖ и обладают отчетливым действием на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ [48, 69, 73, 107, 114, 123, 141].
Ингибиторы АПФ
В последние годы были получены убедительные доказательства способности ингибиторов АПФ влиять на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшать прогноз и качество жизни больных, перенесших ИМ [69, 75, 76].
По данным нескольких широкомасштабных контролируемых клинических исследований применение ингибиторов АПФ у больных, перенесших ИМ, приводит к достоверному уменьшению числа повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоты развития сердечной недостаточности и общей летальности больных.
Показано, в частности, что при раннем применении ингибиторов АПФ в первые 24 часа от появления симптомов острого ИМ (исследования GISSI-3, ISIS-4, SMILE) или в более отдаленные сроки, начиная с третьих суток от начала инфаркта (исследования AIRE, AIREX, SAVE, TRACE), существенное достоверное снижение летальности сохраняется в течение длительного времени после инфаркта, даже в тех случаях, когда ингибиторы АПФ уже отменены [37].
В крупнейшем исследовании ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival, 1991), в которое было включено 58000 больных острым ИМ, оценивали эффективность каптоприла при назначении его в первые сутки заболевания с целью воздействовать на процесс раннего постинфарктного ремоделирования. Раннее применение каптоприла сопровождалось уменьшением общей летальности на 7% и летальности в первые 24 часа инфаркта - на 31%. Максимальный положительный эффект от применения ингибитора АПФ был отмечен в группе больных с обширным передним инфарктом или ИМ, осложненным блокадой левой ножки пучка Гиса, т.е. у наиболее тяжелых в прогностическом отношении пациентов [117].
В аналогичном исследовании GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infanto miocardico, 1994) изучался эффект лизиноприла при назначении его в первые 24 часа от начала инфаркта у 19394 больных. Снижение летальности в группе больных, получавших ингибитор АПФ, достигло 11%) в первые 6 недель наблюдения. Эффект сохранялся и в дальнейшем на протяжении 6 месяцев наблюдения [110].
В плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании SMILE (Survival of Myocardial Infarction Longerm Evaluation, 1995) изучался эффект ингибитора АПФ зофеноприла у больных с передним ИМ. Отмечено снижение общей летальности на 22% и летальности и/или развития тяжелой сердечной недостаточности — на 34%. Летальность в первые сутки инфаркта уменьшалась на 54% [37]. В исследовании HEART (Healing and Early Afterload Reducing Therapy, 1997) показано, что раннее применение рамиприла при остром переднем ИМ позволяет существенно уменьшить патологическое постинфарктное ремоделирование ЛЖ [136].
В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании SAVE (Survival And Ventricular Enlargement study, 1992) лечение больных с постинфарктным кардиосклерозом каптоприлом приводило к снижению общей летальности на 19%, случаев застойной сердечной недостаточности -на 37% и риска повторного ИМ - на 25% [135]. В аналогичном контролируемом исследовании TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation, 1995) летальность больных, перенесших ИМ и имевших признаки систолической дисфункции ЛЖ, уменьшалась на 22% под влиянием лечения трандолаприлом [120]. Сходные результаты получены в другом исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficfce study, 1994) в отношении рамиприла. Летальность больных, перенесших ИМ, уменьшалась на 36% за счет снижения риска внезапной смерти и развития сердечной недостаточности [86].
Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных ИБС
Внедрение в клиническую практику методологии широкомасштабных многоцентровых контролируемых исследований действия некоторых лекарственных препаратов позволило не только объективизировать данные по оценке их эффективности, но и провести фармакоэкономическое обоснование их применения. Такой анализ дает возможность составить представление о том, насколько «оправданы» материальные затраты на лечение различными препаратами в каждом конкретном случае заболевания и установить наиболее эффективный и экономичный из альтернативных способов лечения [38]. Клинико-экономический анализ эффективности и безопасности лечения способствует, таким образом, рациональному использованию материальных средств, оптимизации лечебно-диагностического процесса, повышению качества медицинской помощи [11, 25, 41, 44, 87, 94,101, 125, 132, 133].
Анализ затрат на оказание медицинской помощи
При расчете стоимости лечения по возможности необходимо учитывать все затраты за определенный период времени. Следует иметь в виду, что применение какого-либо эффективного метода лечения может существенно увеличить расходы непосредственно на лекарственные препараты, но в то же время дать экономию по другим статьям расходов, например за счет уменьшения койко-дней со снижением расходов на содержание и лечение больных в стационаре, уменьшения частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений (например, повторного ИМ или острой сердечной недостаточности), а также за счет уменьшения частоты повторных обращений к врачу, проведения контрольных диагностических тестов и т.п. Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать рост расходов на ЛС, но и сэкономить финансовые средства [2, 26, 43].
Затраты на оказание медицинской помощи разделяются на прямые и косвенные. Прямые затраты (Direct costs - DC) включают расходы на содержание пациента в лечебном учреждении, стоимость профессиональных медицинских услуг (оплата рабочего времени медицинских работников), стоимость лекарственных препаратов или хирургических вмешательств, стоимость лабораторного и инструментального обследования, стоимость медицинских процедур и т.п.
Следует отметить, что в России расходы на оказание медицинской помощи оплачиваются страховыми медицинскими компаниями, занятыми в системе ОМС, лишь по нескольким сметным статьям: лекарственные средства, питание больных (в стационаре), заработная плата и начисления на заработную плату. Остальные статьи расходов не покрываются за счет средств ОМС.
Непрямые (косвенные) затраты (indirect costs - 1С) включают затраты, связанные с потерей трудоспособности больного, снижением производительности труда на его рабочем месте и т.п. Доля непрямых (косвенных) затрат на лечение различных заболеваний внутренних органов обычно колеблется в довольно широких пределах.
Оценка результатов экономических исследований и клинической эффективности лечения
Для оценки результатов клинико-экономических исследований очень важно адекватное определение клинической эффективности лечения. Обычно используют следующие критерии оценки эффективности медицинских технологий [26]:
1. Конечные (параклинические) точки, которые предполагают достижение больным необратимой клинической ситуации: летальность, число лет сохраненной жизни, частота выхода на инвалидность, частота возникновения ИМ, инсульта, сердечной недостаточности, число сохраненных лет жизни и т.п.
2. Суррогатные (промежуточные) клинические точки, которые отражают намечающиеся положительные сдвиги в клинической картине заболевания, например изменения в клиническом или биохимическом анализах крови, снижение уровня АД, изменение частоты стенокардии, увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ, изменение толерантности к физической нагрузке, пороговой мощности и продолжительности работы при проведении велоэргометрического теста и т.п. Суррогатные точки обычно выражают в процентах изменения того или иного критерия по сравнению с исходными данными.
3. Статистические и социально-демографические показатели. К их числу относят следующие критерии: число госпитализаций в группе, число амбулаторных посещений врача, средний койко-день, заболеваемость, продолжительность жизни, годы предстоящей жизни и т.д.
Для сравнительной оценки эффективности двух и более медицинских технологий целесообразно использовать необратимые конечные точки, хотя при отсутствии подобных данных допускается использование суррогатных (промежуточных) точек.
Методы экономической оценки эффективности лекарственной терапии
В настоящее время выделяют основные (базисные) и вспомогательные методы клинико-экономического анализа. Выбор каждого из них зависит от конкретной цели и задач исследования [10, 26]. В большинстве случаев для сравнительной экономической оценки двух и более альтернативных медицинских технологий, в частности, способов лечения больных, применяется основной базисный метод клинико-экономического анализа — анализ «затраты-эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis).
Клиническая характеристика больных
В основу работы положены результаты длительного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения за 115 больными, перенесшими документированный первичный «He-Q-инфаркт миокарда» («He-Q-ИМ»). Во всех случаях диагноз острого «He-Q-ИМ» ставился на основании:
характерной клинической картины заболевания (относительно длительный ангинозный приступ или признаки прогрессирующей нестабильной стенокардии, внезапное появление или усугубление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма, изменений АД и др.);
2) появления признаков резорбционно-некротического синдрома и маркеров некроза и асептического воспаления (повышение уровня MB КФК, общей КФК, CR-белка, подъем температуры тела, лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ, и др.);
3) появления эхокардиографических признаков локальной асинергии миокарда ЛЖ с характерной динамикой на протяжении всего периода заболевания;
4) электрокардиографических данных (появление характерной динамики сегмента RS и/или зубца Т иногда в сочетании с изменениями комплекса QRS, но при отсутствии на ЭКГ12 патологического зубца Q или комплекса QS).
Критериями исключения пациентов из исследования явились: 1. повторный ИМ; 2. недавняя госпитализация по поводу ИБС или ХСН (меньше 3-х месяцев до возникновения «He-Q-ИМ»); 3. мозговой инсульт, перенесенный менее 6 месяцев назад; 4. тяжелые обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) с прогрессирующей дыхательной недостаточностью; 5. наличие органических поражений клапанов сердца; 6. наличие признаков идиопатической кардиомиопатии; 7. наличие врожденных заболеваний сердца; 8. сахарный диабет I типа; 9. отказ больных от продолжения исследования и лечения после выписки из стационара. Все пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на 3 группы, отличавшиеся характером терапии, назначаемой после выписки больных из стационара: больным 1-й группы (38 человек) в составе комплексной терапии назначался периндоприл в дозе 2-4 мг в сутки; больным 2-й группы 36 человека) — периндоприл (2-4 мг в сутки) в сочетании с карведилолом в дозе 6,25-37,25 мг в сутки; больные контрольной группы (41 человек) получали терапию, назначаемую врачом-терапевтом или кардиологом по месту жительства, преимущественно в районных поликлиниках г. Москвы, и по тем или иным причинам не включавшую в свой состав прием карведилола и/или периндоприла.
В таблицах 2.1-2.3 представлена подробная клиническая характеристика больных, взятых под наблюдение.
В контрольную группу включены 41 пациент с острым первичным «не-Q-ИМ», 29 мужчин и 12 женщин. Средний возраст больных составил 59,1±2,1 лет, средняя длительность заболевания ИБС - 5,2±1,4 лет (табл. 2.1). Приступы стенокардии до возникновения ИМ отмечались у 90,2% больных, причем у 9,7%) больных имелась стенокардия III—IV ФК. Почти 1А больных контрольной группы до ИМ имели клинические признаки ХСН, преимущественно I—II ФК по NYHA. ХСН III—IV ФК была выявлена всего у 3-х человек (7,3%).
Как видно из табл. 2.2, наиболее распространенными факторами риска (ФР), способствовавшими прогрессированию атеросклероза и ИБС у этих больных, явились гиперлипопротеидемия (43,9%), эссенциальная АГ (41,5%), абдоминальное ожирение (31,7%) и курение (29,3%). Гиподинамия отмечена у 26,8% больных контрольной группы, злоупотребление алкоголем - почти у 1/5 пациентов. Сахарный диабет II типа выявлен у 6 человек (14,6%). Два пациента контрольной группы (4,9%) перенесли в прошлом ишемический инсульт, у 5 человек (12,2%) выявлен атерокальциноз аорты и клапанного аппарата (табл. 2.3). Анамнестические указания на наличие в прошлом разнообразных нарушений ритма сердца имелись всего у 5 больных (12,2%). Сопутствующей гипертонической болезнью страдали 17 человек (41,5%), причем среди них преобладали лица с мягкой АГ (12 из 17 пациентов). Умеренная АГ выявлена лишь у 5 из 17 человек (29,4%).
В первую (основную) группу было включено 38 больных, перенесших «He-Q-ИМ». Средняя длительность заболевания этих больных составила 6,1±1,5 лет. Как видно из таблицы 2.1, количество больных в возрасте 60-69 лет в 1-й группе было в 1,6 раза больше, чем в контрольной, а больные в возрасте до 49 лет отсутствовали совсем (р 0,05). Тем не менее, средний возраст больных составил 60,2±2,3 лет, что недостоверно превышало соответствующий показатель в контрольной группе (р 0,05). Соотношение мужчин и женщин также несколько отличалось от такового в контрольной группе (р 0,05): мужчин было 34 человека (89,5%), а женщин всего 4 человека (10,5%)). В первую очередь это было связано с тем, что мужчины работоспособного возраста, серьезно обеспокоенные риском потери трудоспособности в результате перенесенного ИМ, чаще изъявляли согласие на длительное регулярное амбулаторное наблюдение и лечение, чем женщины, и были более дисциплинированы.
Число больных, имевших до возникновения ИМ признаки ХСН или/и страдавших стенокардией напряжения, а также частота выявления большинства ФР и сопутствующих заболеваний (табл. 2.2 и 2.3) были примерно такими же, как и в контрольной группе.
Частотный, ABC- и VEN-анализ длительной лекарственной Терапии
В таблице 4.1 представлены результаты анализа суммарной стоимости ЛС, использованных на протяжении всего времени исследования (2 года) для лечения пациентов 1-й, 2-й и контрольной групп. Как видно из таблицы, затраты на ЛС для амбулаторного двухгодичного лечения 41 пациента контрольной группы за весь период наблюдения составили 113 260,84 руб., а средние затраты на лекарственные препараты в расчете на одного пациента — всего 2 762,46 руб. Средние затраты на ЛС для лечения одного пациента 1 -й (11 929,47 руб.) и 2-й (38 884,29 руб.) групп были существенно больше, превышая соответствующий показатель контрольной группы в 4,3 раза и 14 раз, соответственно.
Как видно из таблицы 4.2, структура расходов на лечение больных контрольной группы в целом отражала типичную практику ведения больных ИБС в районной поликлинике. Из 5 препаратов, входящих в группу А, на которые затрачивалось 80% денег, только 3 препарата по современным представлениям [69] могут оказывать влияние на течение и прогноз ИБС -энап (эналаприл), {Зрадреноблокатор (атенолол) и тромбоАСС. Однако ингибитор АПФ (энап) принимали всего 3 из 41 пациента (7,3%), а атенолол - 10 человек (24,4%о), что не могло оказать сколько-нибудь заметного положительного влияния на основные показатели, характеризующие течение отдаленного периода перенесенного ИМ у больных контрольной группы. Наиболее ресурсоемким (в целом по группе за 2 года истрачено 40500 руб.) и часто используемым (у 73,2% больных) препаратом оказался аспирин.
Следует подчеркнуть, что более 60% больных контрольной группы в течение длительного времени принимали коринфар и кардикет, на которые было истрачено более 20% материальных средств. Известно, что нитраты (в том числе кардикет) практически не оказывают влияния на основные механизмы прогрессирования коронарной недостаточности и используются в основном как симптоматические средства для купирования и предупреждения приступов стенокардии. Кроме того, короткодействующие блокаторы медленных кальциевых каналов группы нифедипина (коринфар), которые также вошли в группу А, по некоторым данным при длительном применении ухудшают прогноз больных ИБС [69].
В группу В лекарственных средств, использовавшихся больными контрольной группы, вошли эналаприл (у 14,6% больных) и нитросорбид (39%), а в группу С - дигоксин и фуросемид, которые использовались нескольким больными контрольной группы для лечения ХСН.
Таким образом, проведенный частотный, ABC- и VEN-анализ лекарственной терапии больных контрольной группы показал, что 8,3% средств было затрачено на препарат (коринфар), не оказывающий положительного влияния на течение ИБС (или даже повышающий риск неблагоприятного течения заболевания) (N), и 18,2% средств — на симптоматические средства (кардикет и нитросорбит) (Е). У больных почти не применялись препараты, патогенетически воздействующие на заболевание (ингибиторы АПФ и блокаторы (3-адренорецепторов). Хотя на эти ЛС в целом по группе было потрачено 31,7% средств, они назначались лишь в единичных случаях (от 3-х до 10 больных).
Иной была структура расходов на лекарственные препараты у пациентов 1-й группы. Основные материальные затраты (до 89,6%) приходились на 3 ЛС, отнесенных к группе А и В: периндоприл (306 527 руб.), атенолол (48 594 руб.) и аспирин (51 319 руб.). Эти ЛС использовались у всех 36 пациентов 1-й группы. Поэтому можно предположить, что именно прием периндоприла и атенолола определяли положительный эффект длительного амбулаторного лечения этих больных. Короткодействующий нифедипин (коринфар), не влияющий на патогенез ИБС (N), применялся регулярно только у 2 человек (5,3%), которые настаивали на продолжении лечения именно этим препаратом, и на него было потрачено всего 0,27% средств. Величина затрат на симптоматические ЛС (нитросорбид, кардикет и моночинкве) (Е) не превышала 8,8%.
Та же ситуация была характерна для распределения затрат на ЛС, использованные для лечения пациентов 2-й группы. Наиболее ресурсоемким лекарственным препаратом оказался дилатренд, на который было истрачено 70,3% денег (983 747 руб.). На втором месте по величине материальных затрат (290 394 руб., или 20,7% средств) был ингибитор АПФ престариум (периндоприл) и на третьем месте — высокоэффективный препарат из группы 5-мононитратов - моночинкве MB (66 094,2 руб., или 4,7%) средств). У всех 36 больных использовался также относительно дешевый аспирин, на который было потрачено 48 618 руб., или 3,5% денег. Таким образом, основные материальные средства, определяющие относительно высокую стоимость лечения больных 2-й группы и одновременно высокую эффективность лечения, приходились на дилатренд, престариум, моночинкве и аспирин. На остальные лекарственные препараты приходилось всего 0,8% материальных затрат.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что материальные затраты на применение патогенетически оправданных ЛС у пациентов 1-й и 2-й основных групп достигали 89,6% и 94,5%, соответственно, а число больных, получавших такую терапию составляло 100%. В контрольной группе затраты, на ЛС с доказанным положительным влиянием на течение и прогноз ИБС, едва достигали 67,5%, но они использовались лишь у отдельных пациентов, за исключением аспирина, которым лечились 3/4 больных контрольной группы.
В данном разделе работы проведено сравнение материальных затрат на различные способы амбулаторного медикаментозного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», и результатов такой- терапии. Эффективность двухгодичного лечения больных оценивалась нами как по «жестким» критериям (так называемым конечным точкам), так и по «мягким» («суррогатным») критериям.
В качестве «жестких» конечных точек использовались показатели 2-х летней выживаемости больных, число случаев отсутствия повторных ИМ и эпизодов НС, число больных с отсутствием прогрессирования ХСН, а также число больных, не достигших трех комбинированных конечных точек: 1) летального исхода или/и возникновения повторных ИМ или эпизодов НС; 2) летального исхода или/и прогрессирования ХСН и 3) летального исхода или/и возникновения повторных ИМ или эпизодов НС или/и прогрессирования ХСН.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")