Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска 12
1.2. Мультифокальный атеросклероз: эпидемиология, клиническое и прогностическое значение 16
1.3. Атеросклероз и воспаление - патофизиологические аспекты, клиническое и прогностическое значение 25
ГЛАВА 2. Материал и методы клинического исследования 35
2.1. Общая клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования пациентов 45
2.2.1. Лабораторные методы исследования 45
2.2.2. Инструментальные методы обследования 49
2.3. Статистические методы обработки материала 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 56
3.1. Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST 56
3.2. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда и выраженность атеросклеротического поражения магистральных некоронарных артерий 59
3.3. Анализ связи между особенностями поражения коронарного русла, магистральных внекардиальных артерий и уровнями маркеров воспаления 72
3.4. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда 80
3.5 Изучение прогностической значимости маркёров воспаления 86
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска
- Общая клиническая характеристика больных
- Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST
- Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда и выраженность атеросклеротического поражения магистральных некоронарных артерий
Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска
В последние годы, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, от ССЗ ежегодно умирает более 16 миллионов человек [63]. ССЗ всё чаще регистрирую! в развивающихся странах, их распространённость увеличиваегся в связи с постарением населения, изменением образа жизни. Ожидают, что к 2020 г. от ССЗ в мире будет умирать приблизительно 25 млн человек в год, причём в половине случаев — от ИБС [63]. Согласно прогнозу, ССЗ останутся главной причиной смерти в мире, приводя к огромным экономическим потерям [66, 237, 246]. В России в структуре общей смертности на ССЗ приходится более 50%, большинство случаев (80%) связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом [62], 70% при этом приходится на долю ИМ [40]. В 2006 году в России умерли от ССЗ I млн 232 тыс. 182 человека, около 40 % смертей пришлось на наиболее трудоспособный возраст - 25 лет - 64 года [57]. Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом ССЗ в популяции [49], а показатели смертности населения России от ССЗ значительно превышают таковые экономически развитых стран Ивропы, США и Японии [63]. В связи с этим, одним из актуальных направлений в современной медицине является поиск новых технологий профилактики сердечно-сосудистых событий, что предопределяет, н первую очередь, создание оптимальных моделей стратификации риска не только развития, но и осложнений ИМ [23, 24,43,65, 75, 86, 134]. В настоящей работе объектом исследования явились пациенты с HMnST, которые характеризуются единым патофизиологическим механизмом возникновения ИМ (атеротромбоз КА), строго определённой тактикой лечения, а также неблагоприятным течением заболевания среди всех нозологических составляющих ИБС [81]. Гак, согласно критериям 131КЖ, ИМпЭТ диагностируется у больных с ангинозным приступом более 20 минут или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ [30]. Подъем сегмента ST на ЭКГ при ИМ, как правило, Является следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий [88]. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом [88]. Целью лечения в данной ситуации являются быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также реперфузия миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболигические агенты или 4KB (при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей) [195]. У больных, у которых заболевание начинается как ОКС с подъемом сегмента ST, как правило, появляются признаки некроза миокарда: повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубцы Q [30]. По данным многочисленных исследований, у пациентов, перенесших ИМ, показана прогностическая роль следующих факторов: демоірафических (пол и возраст), клинических показателей (САД, ЧСС, наличие ПИКС, застойной ХСН, АГ, стенокардии в анамнезе, ОСН при поступлении в КЛИНИКУ, время от начала заболевания до процедур лечения), данных инструментальных (локализация и степень отклонения сегмента ST на ЭКГ, снижение систолической функции миокарда, наличие ППЖ на СУ ЭКГ, вариабельность ритма сердца, желудочковые нарушения ритма, степень поражения коронарных артерий) и лабораторных исследований (Тропонин Т и 1, МВ-КК, АсТ, мозговой натрийурстический пептид, маркеры неспецифического воспаления, фибриноген, клиренс креатинина, гипергликемия, окисленные ЛНП) [8, 31, 74, 75, 89, 131, 207, 224]. Таким образом, характер течения болезни уже в период госпитализации во МНОГОМ определяет и отдаленный прогноз. Однако дискретное определение риска, основанное лишь на одном параметре, в настоящее время потеряло свою актуальность - ни один из способов не обладает достойной прогностической значимостью. Данный факт и предопределяет создание многофакторных моделей стратификации риска. Одним из наиболее простых и известных является индекс, предложенный группой TIMI - TIMI Risk Score-STEMI. Данный метод позволяет определить вероятность летального исхода ИМ в течение 30 дней от начала заболевания у пациентов, подвергшихся TJIT. Этот индекс в очень упрощенном виде учитывает возраст больного, анамнез, ЧСС, уровень САД, степень нарушения гемодинамики по Killip, массу тела, локализацию ИМ и время от начала приступа. Максимальное количество баллов - 14. Так. при количестве баллов более 8 частота летальных исходов составляет 35,9%, тогда как в случае отсутствия всех ранее перечисленных факторов - только 0,8%. Это единственная шкала стратификации риска, предложенная ВНОК для практического применения у больных с HMnST. Несмотря на простоту использования, она обладает достаточной для клинического применения прогностической ценностью (значение площади под ROC-кривой составило 0,78) [244J.
Общая клиническая характеристика больных
Для решения вопроса о частоте выявления, клинической и прогностической ценности определения мультифокального атеросклероза у пациентов о острым коронарным синдромом в ККД был организован регистр ИМ с подъемом сегмента ST, который начал функционировать с 2008 года. Ведение данного регистра основано на регистре «РЕКОРД», дополнительно были включены данные о поражении экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей. Выявление поражений в некоронарных сосудистых бассейнах проведено на 5-10 сутки госпитального периода ИМ у 423 больных. Таким образом, в регистр, проводимый с 17.01.2008г. по 28.12.2008г. в Кемеровском кардиологическом диспансере, включено 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST, последовательно госпитализированных в период до 24 часов от развития клинической картины. Диагноз острого HMnST устанавливался согласно критериям ВНОК [30] и европейского общества кардиологов [195]: на основании клинических (болевой синдром в грудной клетке, возникший в покое, продолжительностью более 20 минут), электрокардиографических (ЭКГ), биохимических (повышение уровней биохимических маркеров некроза миокарда (сердечного тропонина Т и КК-МВ) в сыворотке крови) и патологических характеристик этого заболевания [30, 195]. Критериями диагноза по ЭКГ являлась элевация сегмента ST с амплитудой 0,2 мВ в двух или более соседних отведениях с V по Vs и С . амплитудой 0,1 мВ в других отведениях. Для оценки тяжести сердечной недостаточности использовалась классификация Killip. С целью решения вопроса о клинической и прогностической ценности некоторых маркеров воспаления в подыеследование вошли 214 пациентов. Дополнительными критериями включения были следующие: 1) возраст старше 18 лет; 2) атеротромботический генсз ИМ; 3) подтверждённый, согласно критериям BIIOK [30], диагноз Q-образующего ИМ; 4) подписание пациентом информированного согласия. Помимо вышеприведенных критериев включения, учитывали полноту проведения лечебных и диагностических процедур, включающих также ультразвуковое исследование состояния экстракрапиальных артерий и магистральных артерий нижних конечностей. Критериями исключения явились: 1) возраст моложе 18 лет; 2) любые клинически значимые состояния: такие, как онкологические заболевания; наличие ХГІН, гелатоцеллюлярной недостаточности; острые инфекционные заболеваний или обострения хронических; психические заболевания; 3) инфаркт миокарда, осложнивший 4KB или коронарное шунтирование. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Данный дизайн предопределён тем предположением, что только к концу госпитального периода имелась возможность провести полный объём обследования, исключить влияние остроты и площади некроза миокарда, медикаментозной терапии и метода реперфузии на процессы субклинического воспаления. Предполагалось также, что только остаточный, следовой провоспалительный потенциал в подостром периоде ИМ будет в большей степени влиять на его отдаленные исходы, чем острофазовмй ответ на первой неделе заболевания. Всем пациентам по возможности в кратчайшие сроки определяли метод реперфузии миокарда - ангиопластику или стентирование симптом зависимого поражения КА, проведение тромболитической терапии. Ре нас кул яр и за ци я миокарда не проводилась в случае наличия различных технических причин, противопоказаний к ТЛТ или 4KB,. Из приемного отделения больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии на срок 1 - 2 суток для монигорного наблюдения за ЭКГ и гемодинамическими показателями, интенсивной терапии коронарной и сердечной недостаточности с последующим после стабилизации состояния переводом в инфарктное отделение. Схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр врачом-кардиологом, запись ЭКГ в 16 отведениях (J, И, Ш, avR, avL, avF, Vl-6, D, A, I, S2) при скорости 50 мм/сек и анализ крови - уровень кардиоспсцифичсских ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонина V), контроль показателей системной гемодинамики, проведение эхокардиографического исследования с определением зон гипокинезии и ФВ ЛЖ. Дополнительно в первый час госпитализации определялись и регистрировались показатели общего анализа крови, в частности, гемоглобина, креатинина, общего холестерина, глюкозы (табл. 2). 11ри оценке результатов клинического, лабораторного, инструментального исследования, факторов риска, тактики ведения пациентов проводилось сопоставление группы поды сел едования с генеральной выборкой. В соответствии с критериями включения эта группа оказалась по многим критериям тяжести более благоприятной в сравнении с генеральной выборкой. Так, средний возраст больных генеральной выборки составил 61,8 (60,7;62,9) года, а Группы подыеследования - 58,0 (56,7;59,2) лет, различия явились статистически достоверными (р=0,002). В генеральной совокупности был выше средний балл по шкалам ТІ Ml и GRACE, более выражена почечная дисфункция. Показатели липидограммы не различались. В таблице 3 представлены факторы риска в общей выборке и у пациентов, включенных в подыеследование биомаркёров воспаления. Так, в общей выборке несколько чаще предшествовали заболеванию клиника стенокардии, ПИКС и выявлялась при поступлении ОСИ II-IV стадии по классификации Killip, систолическая дисфункция ЛЖ, элевация сегмента ST передней локализации. В группе подыеследования было больше мужчин и недостоверно курильщиков. По остальным параметрам группы не различались. Из всех факторов риска наиболее часто встречались артериальная гипертензия, 2/3 пациентов имели избыточную массу тела или ожирение, а каждый шорой стенокардию В анамнезе. Крайне низкая степень частоты диагностированной ранее гиперхолестеринсмии свидетельствует только о несовершенстве работы амбулаторно-ноликлинической службы и низкой заинтересованности пациентов в оценке состояния своего здоровья.
Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST
В настоящем работе термин «мультифокальны атеросклероз» у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST определил наличие любого поражения (утолщение КИМ или стенозы любой степени) экстракрапиальных артерий или артерий нижних конечностей. Дизайн собственного исследования предполагал создание групп сравнения, основанных на степени стенозов того или иного некоронарного бассейна. Так, в первую группу вошли пациенты без МФА, во вторую - больные с КИМ 1 мм или стенозами до 30%, в третью - со стенозами от 30 до 50 %, в четвёртую - более 50%. Частота выявления МФА в генеральной выборке (423 пациентов) и группе подыеследования с маркёрами воспаления (2! 4 пациентов) не различалась и окапалась крайне высокой - 94-95 % (рис. 2), что согласуется с рядом исследований, дизайн которых основывался на измерении толщины КИМ у больных различными клиническими формами ИБС и наличием гемодинамически значимого поражения КА по данным КАГ [5, 6, 78, ПО]. Только частота выявления 50 % стенозов АНК или ЭКА значительно превышала токовую в группе подыеследования (29 % против 21 %, соответственно, р=0,03), что косвенно отражает более старший средний возраст генеральной выборки, который составил 61,8 (60,7; 62,9) года, против 58,0 (56,7; 59,2) лет в группе подыеследования, различия явились статистически достоверными (р-0,002) и соответствуют данным O Lcary D.H. [121], который выявил увеличение частоты встречаемости ИБС и цереброваскулярных заболеваний с увеличением возраста. Необходимо отметить, что ввиду особых критериев включения в пОДЫССЛедование больных с маркёрами воспаления, генеральная выборка характеризовалась более тяжелым клиническим статусом (госпитальная летальность - 10,9 %, высокий средний балл по шкалам TIMI и GRACE, большая частота встречаемости почечной дисфункции, пациентов пожилого та Рисунок 2 - Распространенность МФА по степени выраженности стенозов(1-генеральная выборка; 2-группа подыеследования) 1 При распределе нни паци ентов на группы в зависимости от наличия сте экс поражения артериальных бассейнов любой степени (утолщение КИМ или стенозы) выявлено, что только 1,5 % больных характеризовались поражением КА в сочетании с АНК, тогда как подавляющее большинство больных имели признаки атеросклероза в сонных артериях, при этом в половине случаев выявлялось поражение всех 3-х бассейнов. При создании групп сравнения в зависимости от количества пораженных бассейнов со стенозами более 50% (1 - только коронарные артерии; 2 - КА + экстракраниальные артерии или артерии нижних конечностей. 3 - поражение х трех бассейнов одновременно) выяснено, что поражение только парных артерий (однофокальное) достоверно чаще выявлялось в группе подыселедовапия, что также отражает более молодой и, соответственно, благоприятный статус этих пациентов (79 % против 71 %, р=0,03). Бифокальное поражение артериального бассейна (рисунок 3) также чаще выявлялось в генеральной выборке (25 % против 17 %, соответственно, р=0,03). Частота выявления 50 % поражения БЦА составила 10,3 % (в группе подысслсдования - 8,9 %), АПК - 22,5 % (в группе подыселсдования - 16,8 %), при этом трехсосудистое поражение выявлялось у 4,5 % пациентов (в группе подысслсдования - 4,2 %). Однако Коморовским P.P. [46] были получены несколько другие результаты: среди 337 пациентов с ОКС (33 % с подъёмом сегмента ST и 67 % без подъёма) только у 144 (43 %) выявлено атеросклеротическое сужение сонных артерий, причём лишь 19 (5,6 %) пациентов характеризовались стенозами более 50 %. Различия данных настоящего исследования и исследования Коморовского P.P. можно объяснить тем фактом, что большинство больных ОКС в работе Комаровского P.P. госпитализировались с диагнозом НС и поэтому имели более благоприятный клинический статус, несмотря на более старший возраст (67±8 лет в работе Коморовского и 58,0 (56,7;59,2) лет - в настоящей). В исследовании Calvet D. с соавторами [216], включавшем 274 пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, частота выявления 50 % стенозов БЦА в сравнении с результатами собственного исследования была более сопоставима - 18 %. В то же время Kablak-Ziembicka А. с соавторами описано [110, 144], что в ряде наиболее крупных исследований, проведённых в период с 2001 по 2004 года, у больных ИЬС гемодинамически значимое (стенозы более 50 %) атеросклеротическое поражение сонных артерий выявляется в 10-20% случаев, тогда как поражение артерий нижних конечностей - в 30-40 %.
Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда и выраженность атеросклеротического поражения магистральных некоронарных артерий
При распределе нни паци ентов на группы в зависимости от наличия сте экс поражения артериальных бассейнов любой степени (утолщение КИМ или стенозы) выявлено, что только 1,5 % больных характеризовались поражением КА в сочетании с АНК, тогда как подавляющее большинство больных имели признаки атеросклероза в сонных артериях, при этом в половине случаев выявлялось поражение всех 3-х бассейнов. При создании групп сравнения в зависимости от количества пораженных бассейнов со стенозами более 50% (1 - только коронарные артерии; 2 - КА + экстракраниальные артерии или артерии нижних конечностей. 3 - поражение х трех бассейнов одновременно) выяснено, что поражение только парных артерий (однофокальное) достоверно чаще выявлялось в группе подыселедовапия, что также отражает более молодой и, соответственно, благоприятный статус этих пациентов (79 % против 71 %, р=0,03). Бифокальное поражение артериального бассейна (рисунок 3) также чаще выявлялось в генеральной выборке (25 % против 17 %, соответственно, р=0,03). Частота выявления 50 % поражения БЦА составила 10,3 % (в группе подысслсдования - 8,9 %), АПК - 22,5 % (в группе подыселсдования - 16,8 %), при этом трехсосудистое поражение выявлялось у 4,5 % пациентов (в группе подысслсдования - 4,2 %). Однако Коморовским P.P. [46] были получены несколько другие результаты: среди 337 пациентов с ОКС (33 % с подъёмом сегмента ST и 67 % без подъёма) только у 144 (43 %) выявлено атеросклеротическое сужение сонных артерий, причём лишь 19 (5,6 %) пациентов характеризовались стенозами более 50 %. Различия данных настоящего исследования и исследования Коморовского P.P. можно объяснить тем фактом, что большинство больных ОКС в работе Комаровского P.P. госпитализировались с диагнозом НС и поэтому имели более благоприятный клинический статус, несмотря на более старший возраст (67±8 лет в работе Коморовского и 58,0 (56,7;59,2) лет - в настоящей). В исследовании Calvet D. с соавторами [216], включавшем 274 пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, частота выявления 50 % стенозов БЦА в сравнении с результатами собственного исследования была более сопоставима - 18 %. В то же время Kablak-Ziembicka А. с соавторами описано [110, 144], что в ряде наиболее крупных исследований, проведённых в период с 2001 по 2004 года, у больных ИЬС гемодинамически значимое (стенозы более 50 %) атеросклеротическое поражение сонных артерий выявляется в 10-20% случаев, тогда как поражение артерий нижних конечностей - в 30-40 %. Таким образом, частота выявления мультифокального поражения у пациентов с HMnST в настоящем исследовании как в генеральной регистровой выборке, так и в выборке, сформированной для подыселедовапия крайне высока. Вместе с тем, данные настоящего 59 исследования согласуются далеко не со всеми результатами исследований, посвященных данной проблеме. Этот факт можно объяснить не только с позиции выбора различных диагностических критериев МФА у разных авторов, но и участием в исследованиях пациенто различного сердечнососудистого риска (возраст, пол) и форм ИБС (от стабильной стенокардии до Острого инфаркта миокарда). Вполне закономерно, что у пациентов, наблюдающихся в амбулаторных условиях и имеющих относительно невысокий суммарный сердечно-сосудистый риск, частота выявления мультифокального поражения существенно ниже, по сравнению с пациентами, которые госпитализируются в стационар но поводу различных сосудистых катастроф и, следовательно, имеют более высокую вероятность выявления неблагоприятных факторов. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клиническою течения инфаркта миокарда, и выраженность атеросклеротического поражении магистральных некоронарных артерий Оценка ряда факторов, влияющих на прогноз ИМ, актуальна с момента первого контакта врача И пациента, данный подход позволяет выбрать наиболее оптимальный диагностический и лечебно-профилактический алгоритм. Следует предположить, что важность этих данных неодинакова у разных категорий пациентов. В таблицах 8 и 9 представлены особенности распределения факторов риска у больных с различной степенью выраженности атеросклеротического поражения магистральных нскоронарных бассейнов. С увеличением степени стенозов магистральных артерий достоверно увеличивалась доля пожилых пациентов, что являегся подтверждением факта о проградиентном течении атеросклероза и согласуется с ранее опубликованными данными [62, 76]. Так, например, в исследованиях Корневой В.А. [59], Spencer F.A. [245] установлено, что с увеличением возраста растет частота выявления мультифокального атеросклеротического поражения магистральных артерий, что предопределило и повышение частоты развития ИМ, и инсультов у этой категории пациентов. Не противоречив и факт повышения в настоящей работе частоты встречаемости от одной группы к другой таких ФР, как наличие в анамнезе клиники стенокардии, ПИКС и АГ (табл. 8). Степень выраженности МФА достоверно коррелировала с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ и наличием многососудистого поражения коронарных артерий, что является также отражением длительного хронического и, соответственно, зачастую осложненного течения заболевания (табл. 8). Это соответствует данным Nowak J. [210] и Рафеенковой B.C. [78], которые показали, что при поражении БІДА у пациентов с ИБС выявляется более тяжелая короангиографическая картина (множественное поражение КЛ). Лкбсровым Р.Ф. установлено, что больные ИБС с поражением БЦЛ имеют большую частоту выявления постинфарктного кардиосклероза и сниженной фракции выброса левою желудочка и, как следствие, проявлений сердечной недостаточности [76). Однако в исследовании Spencer F. Л. [245] в сравнении с собственными результатами помимо вышеописанных ФР у больных с МФА достоверно чаше наблюдали СД, инсульт, дисфункцию почек, застойную ХСН в анамнезе, дефицит массы тела (ИМТ 25%), что следует объяснить тем, что выборки были несопоставимы по критериям ОКС (Spencer F. Л. включал всех больных с ИМ), по методам диагностики МФЛ (Spencer F. А учитывал только гемодинамически значимое поражение периферических артерий по данным УЗИ или ангиографии), возрасту (средний возраст больных в исследовании Spencer F.A составил 72,3 года). В таблице 9 отражены возрастные и тендерные различия у пациентов с различной степенью выраженности стенозов магистральных артерий. Так, во всех без исключений группах 2/3 больных составляли мужчины. Примечательно, что средний возраст женщин в каждой изучаемой группе был выше, причем наибольшую разницу в возрасте наблюдали у пациентов без МФА.
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
