Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І Аналитический обзор литературы 15
1.1 Современные представления о внезапной кардиальной смерти 15
1.2. Эпидемиология внезапной кардиальной смерти 20
1.3. Патоморфологические изменения при внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда 25
1.4. Механизмы внезапной кардиальной смерти 26
1.5. Прогнозирование внезапной кардиальной смерти, предикторы внезапной смерти 33
ГЛАВА II Материал и методы исследования 68
2.1. Клиническая характеристика исследованных больных... 68
2.2. Методы исследования 72
2.3. Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма 76
2.4. Методы исследования калликреин-кининовой системы крови 85
2.5. Исследование показателей свертывающей и фибринолитической систем крови. Статистический
анализ данных 87
ГЛАВА III Характеристика динамической устойчивости системных связей экстракардиальной регуляции убольных острым инфарктом миокарда 91
3.1. Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных с острым инфарктом миокарда 91
3.2. Оценка вегетативного статуса больных с острым инфарктом миокарда 109
ГЛАВА IV Состояние калликреин-кининовой и свертывающей систем крови у больных с инфарктом миокарда 115
4.1. Состояние гемореологии у больных инфарктом миокарда. 122
ГЛАВА V Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции, внезапной смерти у больных инфарктом миокарда .. 127
5.1. Возможности коррекции кининовои системы крови в процессе лечения больных инфарктом миокарда с комплексным использованием ингибитора калликреина - контрикала и фосфокреатина 135
ГЛАВА Vi Характеристика динамической устойчивости экстракардиальной регуляции сердечного ритма в постинфарктном периоде 141
Заключение 154
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы
ГЛАВА І Аналитический обзор литературы 15
1.1 Современные представления о внезапной кардиальной смерти 15
1.2. Эпидемиология внезапной кардиальной смерти 20
1.3. Патоморфологические изменения при внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда 25
1.4. Механизмы внезапной кардиальной смерти 26
1.5. Прогнозирование внезапной кардиальной смерти, предикторы внезапной смерти 33
ГЛАВА II Материал и методы исследования 68
2.1. Клиническая характеристика исследованных больных... 68
2.2. Методы исследования 72
2.3. Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма 76
2.4. Методы исследования калликреин-кининовой системы крови 85
2.5. Исследование показателей свертывающей и фибринолитической систем крови. Статистический анализ данных 87
ГЛАВА III Характеристика динамической устойчивости системных связей экстракардиальной регуляции убольных острым инфарктом миокарда 91
3.1. Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных с острым инфарктом миокарда 91
3.2. Оценка вегетативного статуса больных с острым инфарктом миокарда 109
ГЛАВА IV Состояние калликреин-кининовой и свертывающей систем крови у больных с инфарктом миокарда 115
4.1. Состояние гемореологии у больных инфарктом миокарда. 122
Глава V Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции, внезапной смерти у больных инфарктом миокарда.. 127
5.1. Возможности коррекции кининовои системы крови в процессе лечения больных инфарктом миокарда с комплексным использованием ингибитора калликреина - контрикала и фосфокреатина 135
ГЛАВА VI Характеристика динамической устойчивости экстракардиальной регуляции сердечного ритма в постинфарктном периоде 141
Заключение 154
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 184
- Механизмы внезапной кардиальной смерти 26
- Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма
- Оценка вегетативного статуса больных с острым инфарктом миокарда
- Возможности коррекции кининовои системы крови в процессе лечения больных инфарктом миокарда с комплексным использованием ингибитора калликреина - контрикала и фосфокреатина
Введение к работе
Актуальность проблемы. ССЗ и, в первую очередь, ИБС продолжают оставаться ведущей причиной смертности и ранней инвалидизации в большинстве стран мира (Мазур Н.А., 1988; Поздняков Ю.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Malik М, et al, 1994; Albert CM, et al, 2005; Carrado D, et al., 2006; Kiviniemi A.M, et al., 2007; Drago S, et al., 2007). Если исключить случаи смерти от травм, самоубийства, смерти, связанные с родами, то истинный показатель смертности от ССЗ среди взрослого населения составит 70%. При этом среди прочих ССЗ, приводящих к смертности, 80% составляет ИМ (Чазов Е.И., 2000; Никитин Ю.П., 2002; Malliani A, et al., 1994; Jouven X, et al., 2002; Almas A, et al., 2005; Bauer A, et al., 2006; Carney R.M, et al., 2007; Gheorghiade M, et al., 2008).
Во многих странах, в т.ч. в России, от ИМ ежегодно умирают > 600 тыс. человек, причем большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на то, что за последние годы смертность, обусловленная ИБС, имеет тенденцию к некоторому снижению, внутрибольничная летальность от ИМ остается достаточно высокой - 9-15% (Олесин А.И. и др., 2001). В Таджикистане больничная летальность составляет 10-17% (Здоровье населения и здравоохранение в Республике Таджикистан, 2006).
Прогноз в постинфарктном периоде остается достаточно неопределенным, по меньшей мере, в течение года после выписки из стационара. Помимо психологических проблем, свойственных пациентам, перенесшим ИМ, такая неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает еще ~10% больных. Большинство смертей происходит внезапно, что оставляет минимальные возможности для лечебного вмешательства, поскольку в их основе обычно лежат желудочковые тахикардии, трансформирующиеся в течение секунд (реже минут) в ФЖ.
Прогнозирование возможности ВС у больных ИМ в настоящее время еще до конца не изучено, хотя существует ряд факторов, сопряженных с повышенным риском смерти.
Определение ВСР признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной РСР и является надежным и независимым прогностическим показателем ИМ (Баевский P.M., 1968; Жемайтите Д.И. и др., 1988; Соболев А.В. 2002; Абрамкин Д.В., 2003; Coumel Р, 1991; Malliani A, et al., 2001; Balanescu S, et al., 2004; Dekker LR, et al., 2006; Sandercock GR, et al., 2007; Southerland EM, et al., 2007).
В регуляции сердечной деятельности важную роль играет ЦНС, в частности бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы, и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев ВС ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение ФЖ. Определенную роль играют и гуморальные механизмы РСР. Среди различных факторов, участвующих в регуляции как макроциркулярного уровня, так и микроциркулярной гемодинамики, важная роль принадлежит ККС крови (Агдулина Э.И., 1989; Виноградов В.А., 1999). Современная медицина, признав ведущую роль в биохимических процессах кининов, диктует необходимость изучения ККС для поиска новых, ранних, доклинических методов диагностики, прогнозирования факторов ВС и методов патогенетического лечения (Малая Л.Т., 1973; Пронив Л.В. 1987; Dedichen J, 1969; Sackner-Bernstein J, 2005).
Настоящая работа посвящена описанию и анализу характеристики спектрального показателя ВСР, регулируемой не только симпатическими и парасимпатическими отделами ВНС, но и на уровне центральной ЭКР, а также роли некоторых гуморальных механизмов, в частности ККС и свертывающей системы крови, в патогенетических механизмах ИБС.
Актуальность проблемы, широкая распространенность ИМ, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.
Цель исследования: выявить группы больных с повышенным риском ВС, разработать способы ее прогнозирования и предупреждения на основании результатов экспресс-анализа вегетативной и центральной регуляции сердечной деятельности, состояния ККС и свертывающей
системы крови, с оценкой возможности использования их в качестве предикторов развития осложнений и ВС у больных ИМ. Задачи исследования:
На основании спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала и изучения интегральных характеристик динамической устойчивости систем РСР, определить информативные критерии риска и оценки прогноза возможного развития ЖУА и ВС у больных с ОИМ и в постинфарктном периоде.
Оценить состояние устойчивости РСР по показателям системы управления ЭКР и вегетативной регуляции у больных в остром и в постинфарктном периоде.
Изучить состояние основных гуморальных механизмов регуляции кардиогемодинамики, в частности компонентов ККС и свертывающей системы крови, у больных ИМ с оценкой возможности определения их показателей в качестве факторов - предикторов нарушения ЭКР и ВС у больных ОИМ и в постинфарктном периоде.
Оценка эффективности и разработка рекомендаций по научно обоснованным мерам превентивного лечения нарушений ЭКР СР и профилактики ВС.
Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан проведены исследования, посвященные комплексному изучению системной устойчивости СР у больных в остром и постинфарктом периоде, путем использования анализа флуктуации R-R кардиоинтервала с позиции максимальной устойчивости РСР (теории СОК), гомеостатической регуляции, позволяющие получить характеристику ЭКР ЧСС, включая состояние её центральных и вегетативных уровней, методикой спектрального экспресс-анализа, своевременно выявить диерегуляцию ЭКР.
Проведены комплексные исследования основных компонентов ККС крови во взаимосвязи со свертывающей системой крови с оценкой возможности определения показателей ККС в качестве предикторов ВС у больных ОИМ и в постинфарктном периоде.
Результаты исследования позволили определить критерии риска ВС и использовать их для выявления, профилактики возможного развития ВС и аритмии, с оценкой эффективности проводимой превентивной терапии на основе анализа ЭКР СР и показателей ККС крови. Обобщение полученных результатов определения устойчивости регуляции ЧСС, их сопоставление с показателями ККС крови и клиническими данными позволило определить больных ИМ с повышенным риском ВС.
Впервые установлено, что у больных ИМ критерием риска ВС является приближение параметров степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС ф), и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (о - ВСР) к нулевым значениям. Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда, развития аритмии и в т.ч. ВС. Подтверждена возможность использования параметров ККС крови в качестве предикторов возможного развития тяжелых осложнений в острой стадии ИМ и в т.ч. в постинфарктном периоде.
Практическая значимость. Разработаны параметры,
характеризующие динамическую устойчивость гомеостатической регуляции ЧСС - степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р), и стандартное отклонение вариаций R-R интервала - ВСР (б), которые позволят адекватно отслеживать изменения состояния больных, выявить риск потери системной устойчивости ЭКР при ОИМ и в постинфарктном периоде.
Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариации R-R кардиоинтервала, а также определение основных компонентов ККС крови обеспечивают эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных в остром и постинфарктном периодах. Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска ВС и возможного развития аритмии в остром и в постинфарктном периоде на основе нарушения РСР, т.к. дисрегуляция ЭКР считается одним из предикторов ВС.
Установлено, что метод спектрального анализа динамической устойчивости СР позволяет оценить состояние ЭКР сердечной деятельности, включая вегетативный и центральный уровни, у больных ИМ на различных стадиях заболевания.
Универсальная полисистема, состоящая из ККС, фибринолитической и свертывающей систем крови, является системой быстрого реагирования, и определение ее параметров может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике осложнений ИМ и, в частности, ВС.
Опережающая оценка, прогнозирование ФР срыва регуляции сердечной деятельности у больных ИМ дает возможность определить больных с повышенной вероятностью риска ВС и возможного развития осложнений ИМ. Такая методика позволяет превентивно прогнозировать дисрегуляции (снижение) устойчивости ЭКР за несколько дней до развития ВС.
внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методы внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе; в преподавательской работе с врачами-слушателями циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ТИППМК Республики Таджикистан 7 октября 2008г. Диссертация рекомендована к защите. Также был заслушан доклад по диссертации на заседании Ученого совета ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины» 18 ноября 2008 года, где была дана рекомендация на защиту.
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа. Результаты исследования и основные положения работы были опубликованы в виде докладов на конференциях и международных конгрессах: 2-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); 17 съезде физиологов РФ (Ростов-на-Дону, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции «Теоретические и
практические исследования в медицине» (Душанбе, 1999); научно-практической конференции «Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии» (Иваново, 1999); 2nd International congress of cardiologists of Turkish - speaking countries (Antalya, Turkey, 2000); Конгрессе Ассоциации кардиологов Центральной Азии, 3-ем Конгрессе Ассоциации кардиологов тюркоязычных стран (г. Бишкек, 2002); Российском научно-практическом форуме «Кардиология-2003», (Москва, 2003); научно-практической конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием (г. Худжанд, 7-8 октября 2004); Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2003); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2006); Ежегодной XIII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека» (Душанбе, 2007).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 229 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 461 источник, в т.ч. 145 на русском и 316 на иностранных языках.
Механизмы внезапной кардиальной смерти 26
Как известно, ВКС может возникать вследствие целого ряда заболеваний. В данной работе будет рассматриваться ВКС, развивающаяся при ИБС, причем у определенной категории больных в острой стадии и в постинфарктном периоде, наиболее угрожаемых по внезапной смерти [70,101, 143].
В настоящее время существует множество определений ВКС. Ряд исследователей, пытаясь разобраться в существующих подходах к оценке ВКС, назвали проблему "полным статистическим кошмаром" [26, 67, 87, 256]. Почему существует такая ситуация вполне понятно. К сожалению, в большинстве случаев не удается оценить состояние больного непосредственно накануне смерти в силу ее неожиданности и скоротечности, более того, даже проведенная аутопсия не дает прямых доказательств ВКС [17,27,125]. Патологоанатомическое исследование позволяет исключить некардиальные причины смерти, определить степень атеросклероза коронарных артерий и наличие острых ишемических изменений, но подтвердить факт терминальных аритмий в большинстве случаев, без применения специальных методов исследований, проведенных" в ближайшие сроки после смерти, не может [57,75,246]. Именно такая неполнота информации рождает множество предположений и попыток все новых и новых определений ВКС. Причем каждый автор, создавая свою классификацию, естественно, пытается прояснить ситуацию, достигая порой обратного эффекта. В 1997 году R.J. Myerburg и А. Castelanos [363] предложили следующую дефиницию ВКС, которая приводится и в последних рекомендациях по ВКС, изданных Европейским обществом кардиологов [201, 332, 388]: "Естественная смерть вследствие кардиальных причин, возникшая в течение часа после начала острых симптомов; предсуществующая сердечная патология могла быть известна, но время и вариант смерти - неожиданны" [346, 390]. Ключами к диагнозу, таким образом, являются представления о том, что, во-первых, ВКС - это естественная ненасильственная смерть вследствие кардиальных причин, во-вторых, она возникает быстро и, в третьих, - неожиданно. Кроме того, как следует из вышеназванного определения, ВКС может возникнуть как у человека, никогда ранее не страдавшего болезнями сердца или имевшего лишь начальные проявления, так и у субъекта с развернутыми симптомами заболевания. Следует заметить, что по всем указанным позициям, кроме первой, в литературе существуют противоречивые мнения.
Пожалуй, самым спорным является вопрос о времени от начала появления терминальных симптомов до летального исхода. Как следует из данных литературы, для определения ВКС используются самые разные подходы: от 24 часов - до нескольких секунд [78,182,315,346,318,405]. В 1970 году комитет экспертов ВОЗ определил ВКС, как общую концепцию о неожиданной сердечно-сосудистой смерти, посчитав давать определение ВКС преждевременным из-за отсутствия достаточного количества научных данных, однако в докладе упоминается, что многие авторы используют время - 6 часов [425]. Позже в материалах ВОЗ, касающихся проблемы первичной остановки кровообращения, опускается дефиниция ВКС и предлагается . при необходимости использовать определение "соответствующей ситуации" [360]. Следует заметить, что примерно в эти же годы [234, 256, 379] предпринимались попытки выделять несколько вариантов ВКС: мгновенная (до 5 минут), очень быстрая ВКС (менее 1 часа), ВКС (от 1 до 24 часов от начала симптомов) и не ВКС (более 24 часов). В 1986 году S. Goldstein и соавт. [224] предложили использовать временной интервал в 1 час для определения ВКС.
Следует заметить, что в последние годы для определения ВКС и отечественные и зарубежные исследователи все чаще используют временной интервал в 1 час [3, 96, 153, 232, 236, 367,402,407,411].
Свидетельство смерти По данным ряда авторов [244, 306, 316], одна треть всех ВКС наступает без свидетелей. Чаще всего это происходит у женщин, одиноких людей, дома. По мнению S. Goldstein, отсутствие свидетелей затрудняет оценку варианта летального исхода, поэтому в 1982 году авторами было предложено считать ВКС лишь смерть, возникшую при свидетелях [284]. В 1986 году G.A. Muers и соавторы также подчеркивают, что смерть во сне или без свидетелей не должна относиться к ВКС [359]. Такую же точку зрения в настоящее время высказывают другие исследователи [155, 338]. Однако имеется не менее распространенное мнение, что если смерть произошла без свидетелей (пациент был найден мертвым), ее можно считать внезапной при условии, что данного субъекта в течение последних 24 часов видели живым; это относится и к смерти, произошедшей во время сна [258, 375, 404].
Данный критерий также разными авторами понимается по-своему. По мнению Б.М. Липовецкого, более корректно относить к ВКС случаи летальных исходов, наступивших у практически здоровых лиц, не состоявших на учете по поводу ИБС, которая является потенциально опасной в плане ВКС. Только у прежде практически здорового человека, считает автор, смерть действительно является неожиданной [85]. Такую же точку зрения приводил A.M. Вихерт [27], а также H.L. Greene et al. [246]. Однако большинство исследователей считают, что субъект, погибший внезапно, мог страдать заболеванием сердца, в том числе иметь в анамнезе ИМ, но накануне смерти находился в удовлетворительном состоянии [89, 258, 415]. Этапы развития ВКС Время, в течение которого больной, страдавший заболеванием сердца, чувствует себя удовлетворительно перед ВКС, по данным литературы, также не определенно. Большинство исследователей не оговаривают этот период, другие настаивают на интервале в 1 месяц [269, 399, 404]. Наконец, посвятившие данной проблеме многие годы такие известные ученые, как R.J. Myerburg и А. Castelanos, считают, что накануне ВКС больной может испытывать изменения в самочувствии, и даже предлагают выделять продромальный период ВКС [363]. По их мнению, в продромальный период у больных возникают неспецифические симптомы (боль в груди, одышка, слабость, утомляемость, сердцебиения, синкопальные состояния) на протяжении от нескольких дней -до недель и месяцев. Пациенты, имевшие в продроме ВКС стенокардию, в большем проценте случаев при аутопсии имели коронарный тромбоз [169, 247, 387]. Однако попытки выявить специфические для ВКС проявления оказались неудачными. В большинстве исследований наиболее часто указывается такой симптом, как слабость, но он не представляется специфическим. Более конкретная симптоматика возникает уже в непосредственной близости от остановки кровообращения и подразумевает начало терминальных событий. Это резко наступающее изменение самочувствия, проявляющееся симптомами аритмии, ишемии, коллапса или сердечной недостаточности [269, 316]. В исследовании Т. Manolio и С. Furberg (1994) [346] было показано, что в случаях мгновенной смерти у 90% пациентов ее причиной была ФЖ, что подтверждено другими исследователями [79, 257, 285]. Следует отметить, что эти данные привели к появлению еще одного подхода к определению внезапно развивающегося летального исхода - аритмическая смерть (АС).
Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма
Всесторонние исследования ритма с помощью КИГ были проведены в НИИ Каунасского медицинского института [43, 44,]. Они показали высокую информативность метода в оценке функционального состояния и особенностей вегетативной регуляции ритма сердца, диагностике и контроля за эффективностью лечения ряда нарушений ритма.
Гистография (ГГ) или вариационная пульсометрия — метод основан на построении гистограммы распределения изучаемого ряда интервалов R-R. По оси абсцисс откладывают значения длительностей интервалов, а по оси ординат - количество интервалов R-R с соответствующим значением их длительностей. В многолетней практике сложился традиционный подход к группировке R-R с интервалом 50 мс в диапазоне от 400 до 1300 мс. Таким образом, выделяются 20 фиксированных диапазонов длительностей кардиоинтервалов, что позволяет сравнивать результаты статистической обработки, полученные разными исследователями на разных группах пациентов. ГТ может быть построена вручную или с помощью специальных устройств [11, 12], что существенно расширяет границы использования метода в практической медицине. Метод применяется для оперативного контроля за изменением ритма сердца и оценки функционального состояния организма космонавтов и операторов, а также у спортсменов [9, 13]. Однако по мере накопления опыта практического применения метода выявились его недостатки, связанные с изменчивостью ряда показателей (Воскресенский А.Д., 1970), отсутствием возможности учесть волновую структуру ритма сердца и неполнотой описания всех возможных вариантов сочетания основных показателей гистограммы.
Скаттерограмма (СГ) или корреляционная ритмограмма - метод последовательного попарного распределения интервалов R-R. В соответствии с методикой, каждый предыдущий интервал R-R откладывается на ось абсцисс, каждый последующий - на ось ординат. При этом каждой паре интервалов соответствует точка на плоскости. Таким образом, ритм за любой отрезок времени оказывается представленным в виде группы точек на плоскости, ограниченной осями координат. «Облако рассеяния» или основная совокупность (ОС) точек располагается на биссектрисе, а размеры ОС говорят о степени нерегулярности сердечного ритма. Особенно удобно пользоваться СГ для выявления наиболее распространенных аритмий, которые создают весьма характерные мнимокартины, легкие для запоминания и анализа.
Следует признать, что из трех представленных графических методов анализа ВСР наиболее информативным является КИГ, позволяющая визуализировать дыхательные и медленные волны и наблюдать за динамикой ритма при проведении функциональных проб. Вместе с тем и этот метод не дает возможности строгой количественной оценки выраженности волновой структуры ритма и соотношения быстрых и медленных волн. В силу изложенного в последние годы получили развитие методы математической обработки динамических рядов кардиоинтервалов с использованием компьютерной техники и проведением статистического анализа. Статистический анализ
Статистический анализ основан на подсчете изменений длительности последовательных интервалов R-R с вычислением различных коэффициентов и показателей. Поскольку измерению подлежат только интервалы R-R между комплексами синусового происхождения, то такие интервалы принято обозначать сокращением NNI-Normal to Normal Interval. При статистической обработке пятиминутных отрезков записи исследователь получает ряд показателей: Mean NN interval - среднее значение всех интервалов в выборке. Показатель характеризует средний уровень пейсмекерной активности синусового узла. SDNN — (standart deviation NN), квадратный корень из разброса интервалов RR) отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность ритма, и является интегральным показателем, характеризирующим ВСР в целом. Этот показатель зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN. NN50 - число пар последовательных интервалов NN, которые различаются более чем на 50 мс, полученных за весь период записи. CV- коэффициент вариации ( CV=SDNN\ MxlOO, где М среднее значение интервалов RR). SDANN (мс) - стандартное отклонение от среднего значения усредненных длительностей интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ, на которые поделен период регистрации. По этому показателю можно судить о медленных волнах цикличностью более 5 минут. Этому показателю приблизительно соответствует ультранизкая частотная составляющая спектра. SDNN-index (мс) - среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ, на которые поделен период регистрации. Показатель отражает волны цикличностью до 5 минут. Величина этого показателя зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отделов и приблизительно соответствует среднему значению 5-минутных общих мощностей спектра. Необходимо отметить, что использование геометрических и статистических методов анализа ВСР имеет смысл и наполняется содержанием только при наличии синусового ритма и при отсутствии нарушений сердечного ритма и проводимости.
Другой метод оценки вариабельности ритма - построение гистограмм, то есть графическое изображение сгруппированных значений длительности R-R интервалов, где по оси абсцисс откладываются временные значения, а по оси ординат - их количество.
Основным приемом оценки вариабельности ритма на длительных участках ритмограмм является вычисление количества пар последовательных интервалов R-R, мало различающихся по продолжительности. Так, например, может определяться число пар интервалов, отличающихся на 50 мс. Этот метод хорошо коррелирует с результатами вычисления стандартного отклонения за сутки: чем больше R-R интервалов, различающихся на 50 мс и более, тем больше стандартное отклонение. Последнее, как основной временной показатель, отражает главным образом активность вагусного контроля над сердечной деятельностью. В связи со значительными спонтанными колебаниями ЧСС этот показатель обычно нормируют на частоту сокращений, определяя таким образом "коэффициент вариации". Результаты интенсивного изучения вариабельности сердечного ритма нашли свое отражение в работах Р.М.Баевского с соавт. (1968, 1971, 1984), Д. И. Жемайтите с соавт. (1988). Наибольшее распространение этот метод получил в последнее десятилетие, когда стали широко доступны компьютерные методы анализа ЭКГ.
Оценка вегетативного статуса больных с острым инфарктом миокарда
Анализ умерших больных показал, что, несмотря на лечение, не отмечалась нормализация степени интеграции связей, формирующих ЭКР (Р), вариабельности R-R интервала (ст) и SyH4. Через определенное время (6-12 сутки) ещё больше снизились показатели Р, а и SyH4 (снижение вариабельности сердечного ритма с переходом в ригидный ритм ст 20 мс), а это говорит о том, что рабочая точка на квадранте риска (рис. 3, глава 2) переходит в более критический режим - 4 квадрант (R— Лр-Да) и считается по нашим исследованиям одним из предикторов развития внезапной смерти. Это означает, что риск потери регуляторной устойчивости максимальный и в действительности наблюдалось клиническое ухудшение состояния больных в виде рецидивирующего течения ОИМ, жизнеугрожающих аритмий, в том числе фибрилляции желудочков, острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока. Мерой риска служит величина R A(5Ao, но, главным образом, структурными нарушениями и потерями, кризисный переход Дет происходит в N квадрант, то есть выраженный субкритический режим (P«l, a«N) — квадрант предиктора развития внезапной смерти.
У остальных больных из I группы, которые выписались на амбулаторное долечивание, наблюдалась нормализация спектрального индекса Р и а на фоне лечения ближе к контрольной группе. І группу составили 205 (38,7%) больных с показателями степени интеграции системных ЭКР - Р=0,40±0,16 и ВСР - 8=0,32±0,12мс, у которых, в отличие от больных I группы, отсутствовала выраженная клиническая симптоматика ОИМ. В нее на фоне других больных вошли лица относительно молодого возраста в 22,4% случаев (п=46), с первичным инфарктом миокарда. У значительного количества больных - 146 (71,2%) инфаркт имел мелкоочаговый (не Q) характер, Q-инфаркт выявлен у 59 (28,8%) пациентов, что на 51,8% меньше, чем в первой группе, рецидив инфаркта наблюдался у 18 (8,7%) больных. Инфарцирование передней стенки отмечалось у 125 (60,9%) пациентов, задней стенки у 80 (39,1%) больных. В 66,2% случаев время обращаемости от момента болевого синдрома до госпитализации составило не более 24 часов. В отличие от I группы недостаточность кровообращения в данной группе составила не более 22,9% против 74,4%. В рассматриваемой группе желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну-Вольфу зафиксированы у 44 (21,4%) больных, что на 26,6% ниже, чем в первой группе.
Степень интеграции связей формирующих ЭКР со стороны ЦНС ((3) также оставалась в области субкритических значений, но иерархическая соподчиненность регуляции сердечного ритма в отличие от I группы частично сохранена (pi=0,08±0,10 против }2=0,40±0,16), вариабельность сердечного ритма соответственно составила сп=0,10±0,05мс против ст2=0,32±0,12мс и SyH4i=0,32±0,08 против SyH42=0,50±0,07. Это является одним из показателей того, что инфаркт миокарда может протекать более гладко, без выраженных осложнений. Из сопутствующей патологии в 60,9% случаев наблюдалась артериальная гипертония, в 28,2% - курение, сахарный диабет - 13,6%, гиперхолестеринемия — 41,4%, избыточный вес - 36% случаев. Показатели процентного соотношения сопутствующих патологий во II группе больных более низки по сравнению с I группой. По данным ЭхоКГ, ГЛЖ выявлена в 51,2% случаев, что на 39,8% ниже показателя I группы. Фракция выброса левого желудочка 40% во II группе выявлена у 28 (13,6%) пациентов, что на 59,4% меньше показателей I группы. По данным Холтер- мониторирования, глубина и распространенность интервала ST более 2 мм в 2-3 отведениях составила 14,1% случаев, что на 32,3% меньше, чем в I группе. А в остальных случаях признаков депрессии интервала ST, в том числе безболевой формы ишемии миокарда, не выявлено. Наличие поздних потенциалов желудочков выявлено у 34 больных (16,5% против 60,9% I группы).
Успех стандартного стационарного лечения во II группе больных был более эффективным, дополнительная корригирующая терапия не требовалась. Сроки пребывания на больничной койке в среднем составили не более 12-14 дней. Смертельные случаи в данной группе не зафиксированы. У этих больных постепенно отмечалась нормализация степени интеграции системных связей, ЭКР со стороны ЦНС (спектрального индекса 3) и вариабельности сердечного ритма (ст). В целом есть основания утверждать, что сопоставление данных клинического обследования пациентов II группы с результатами спектральной оценки риска показывает однозначную связь этих характеристик. Действительно, функциональные показатели этих пациентов находятся в хорошем соответствии с выявляемыми формальными математическими признаками нарушения динамической устойчивости и, в частности, подтверждают предположение о менее выраженном субкритическом состоянии системной регуляции ЧСС у больных II группы.
Сравнительный анализ показал, что у больных ОИМI группы, в отличие от II, наблюдается снижение показателей системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, и вариабельности сердечного ритма (0 и а) к нулевым значениям. Это говорит о том, что соподчиненная взаимосогласованная регуляция сердечного ритма со стороны ЦНС практически отсутствует (дезинтеграция) и имеет место устойчивое снижение вариабельности с переходом в ригидный ритм («эффект денервации сердца»). С учетом этой важной особенности исследуемого заболевания, применение экспресс-метода оценки риска при ОИМ может способствовать ранней диагностике скрытых нарушений ЭКР в системе управления кардиогемодинамики и своевременному выявлению группы повышенного риска, необходимого для подбора индивидуальной схемы лечения.
В свою очередь, согласно изложенным выше данным, полученным методом спектрального анализа, для II группы характерны умеренные значения показателя риска. Согласно представлениями теории СОК (область максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма), это можно объяснить сохранением некоторой иерархии системы связей ЭКР при умеренных отклонениях ДР, что отчасти поддерживает стохастическую регуляцию ЧСС и общую динамическую устойчивость сердечно-сосудистой системы. Такие режимы регуляции ЧСС наиболее характерны для пациентов среднего возраста. Следует также отметить, что у всех больных, относящихся ко II группе, при переходе от острой стадии к подострой и стадии рубцевания наблюдалось существенное увеличение показателя Р, достигавшего уровня нормы (Р=1) или превышавшего его (Р 1) в зависимости от потребностей физиологической адаптации.
Опираясь на изложенные результаты исследования применения спектрального и фрактального анализа R-R интервала при ОИМ, сопоставление данных спектрального анализа ВКИ и клинического анализа, мы приходим к выводу, что устойчивый субкритический режим в целом адекватно отражает нарушения кардиогемодинамики при ОИМ, а величина риска соответствует глубине ее диерегуляции при этой патологии.
На фоне острого инфаркта миокарда у наших пациентов в динамике получены следующие данные по вышеизложенной методике. Наблюдение за состоянием пациентов начато на стадии интенсивной терапии. Пример записи конкретного больного N с нижеприведённым спектральным анализом в разные стадии инфаркта миокарда. На рисунке 4 определены средний R-R интервал, CTR-R- стандартное отклонение R-R интервала (вариабельность ритма, флуктуации R-R интервала), общая спектральная мощность S(S) в относительных единицах, которая разделена на ультранизкие частоты (ULF), низкие частоты (LF), высокие частоты (HF) в мс2, и рядом показатели в процентных соотношениях. А также показан индекс вегетативного баланса (LFVHF) и р (степень интеграции ЭКР со стороны ЦНС).
Возможности коррекции кининовои системы крови в процессе лечения больных инфарктом миокарда с комплексным использованием ингибитора калликреина - контрикала и фосфокреатина
В целом можно заключить, что рассмотренные данные согласуются с общей картиной расстройства вегетативной регуляции при ОИМ. Однако необходимо подчеркнуть, что адекватная оценка состояния симпатической вегетативной регуляции нами была получена в результате десятиминутного автоматизированного экспресс-исследования, без использования трудоемких методик.
Таким образом, устойчивое сочетание параметров (3— 0 (дезинтеграция связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, регулирующей сердечный ритм) и о — 0 (снижение вариабельности сердечного ритма, приводящее к ригидному ритму), которое наблюдалось в основном у умерших больных, характеризует предельную степень предиктора возможного риска летального исхода (R—l/pa), глубокую структурно-функциональную несостоятельность системной самоорганизации, отсутствие фрактальной иерархии. В свою очередь активация вегетативной нервной системы за счет симпатической и парасимпатической деятельности считается дополнительным фактором, провоцирующим развитие не только жизнеугрожающей аритмии, но и внезапной смерти.
В экстракардиальной регуляции сердечного ритма не последняя роль отводится и гуморальным механизмам регуляции кардиогемодинамики, в частности калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем крови, играющих существенную роль в патогенетических механизмах острого инфаркта миокарда. Кининовая система крови играет ключевую роль в механизмах свертывания и противосвертывания, и правильным было бы исследование этих показателей как единой полисистемы, осуществляющей существенную роль в регуляции кардиогемодинамики.
Тесная взаимосвязь кининовой системы крови со свертывающей системой проявляется в том, что кининовая система является активным регулятором противосвертывания, что обуславливает нормальное реологическое состояние крови. Нами были исследованы основные компоненты кининовой и свертывающей системы крови у больных инфарктом миокарда, включающие в себя исследование калликреина, прекалликреина и ингибиторов КК.
Результаты исследования показали отчетливую тенденцию повышения активности ККС, которая регистрируется у больных с инфарктом миокарда и характеризуется достоверным повышением концентрации КК до 23,5±1,24 нмоль/мл и 28,3 4± 1,3 2 нмоль/мл на фоне высокой активности кининобразующих ферментов. Так, содержание ПКК составило соответственно мелкоочаговому и крупноочаговому инфаркту миокарда 25,61±0,4 и 21,23±0,2 нмоль/мл. Аналогичная картина наблюдается по отношению к ингибиторной ёмкости, которая выражается в снижении а-1 антирипсина 16,45±0,31 и а-2 макроглобулина 3,3±0,12 ие\мл.
Нами выявлено, что у больных с острым инфарктом миокарда в первые сутки после выраженного ишемического состояния миокарда состояние ККС изменяется соответственно степени тяжести клинической картины и степени ишемии и зависит от глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Состояние ККС у больных можно охарактеризовать как состояние активации кининовой системы крови, о чем свидетельствовали повышенные концентрации КК, повышенное расходование ПКК и снижение активности ингибиторов, причем максимальные изменения регистрировались в группе больных с осложнённым течением ИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что содержание КК у больных с осложнённым течением ИМ превышает контрольные показатели почти в 3 раза, составляя 32,74±1,2 нмоль/мл, на фоне снижения активности ингибиторов в 2 раза (2,7±0,31 ие/мл, Р 0,001).
У больных с инфарктом миокарда с различными осложнениями (кардиогенный шок, отёк легких и т.д.) нормализации в состоянии кининовой системы крови не наблюдалось. У этих больных продолжало оставаться повышенным содержание КК, составляя 30,45±1,3 нмоль/мл (р 0,001). Содержание кининобразующего фактора ПКК увеличивалось почти в 2 раза, продолжая оставаться пониженным в 2 раза по сравнению с показателями у лиц контрольной группы и составляло 23,1±0,5 нмоль/мл. Калликреин-кининовая система крови является системой быстрого реагирования на незначительные патологические изменения в организме человека, и результаты наших исследований подтверждают, что задолго до развития внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда регистрируется повышенная активность калликреин-кининовой системы. При этом необходимо подчеркнут, что наблюдавшаяся нами «умеренная активация» кининов на начальных стадиях неосложненного ИМ переходит в стабильную активацию с последующим истощением калликреин-кининовой системы крови при инфаркте миокарда, особенно у больных с осложнившимся кардиогенным шоком. Сложная организация цепи кининовой системы крови, позволяющая быстро реагировать и контролировать метаболизм, может быть использована в практической деятельности. Изменения компонентов ККС системы крови (быстрое и массивное их образование, а также быстрое их исчезновение) в биохимической регуляции может быть фактором-предиктором в прогностическом развитии риска внезапной смерти. Учитывая ведущую роль калликреина в активации трёх систем (свертывающей, кининовой, и фибринолитической), нами были проведены комплексные исследования их показателей у больных с инфарктом миокарда.
Полученные данные свидетельствовали о повышенной свертывающей активности крови у больных ИМ, причем степень изменений четко зависела от тяжести клинической картины, глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Повышение свертывающей активности также сопровождалось подавлением фибринолитической активности крови. Картина реологического состояния крови у больных с инфарктом миокарда укладывалась в «синдром высокой вязкости», причем ухудшения реологического состояния крови прямо коррелировали со степенью клинико-лабораторных сдвигов. Анализ полученных результатов исследования реологических свойств крови в первые сутки и на 15 сутки пребывания в стационаре позволял судить о том, что гемореология пациентов с ИМ имеет отчетливую тенденцию к «синдрому высокой вязкости», что соответствует концепции саморегуляции кининовой системы крови. Следовательно, повышение свёртывающей активности крови на фоне подавления фибринолитической активности, возможно, является предрасполагающим фактором риска развития внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда.
Внезапная смерть — состояние, по существу, не оставляющее времени на раздумье из-за своей скоротечности, усилия всех исследователей данной проблемы направлены в основном на разработку профилактических мероприятий. Нами также использованы методы медикаментозной профилактики, и превентивные мероприятия были дифференцированы в зависимости от состояния динамической устойчивости сердечного ритма по показателям фрактального анализа ЭКР, состояния ККС, свертывающей, фибринолитической систем крови и применялись у больных ОИМ.
Учитывая вышеизложенное, нами группе больных с ОИМ проведено лечение с использованием тромболитиков, препаратов, корригирующих выявленные патогенетические сдвиги в калликреин-кининовой и свертывающей системах крови (контрикал), и терапия кардиопроктетором -фосфокреатином.
В связи с этим 150 пациентов из числа 325 больных I группы проанализированы и разделены на две подгруппы по 75 человек. Первая подгруппа (основная) на фоне стандартной терапии (антикоагулянты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, препараты АПФ, нитраты, статины) по показаниям дополнительно получала тромболитическую терапию стрептокиназой.
![Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти [Электронный ресурс]](/i/i/4401/202172.png "Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти [Электронный ресурс] Тулякова Гульнара Хамитовна")
