Введение к работе
Актуальность проблемы. Конец минувшего и начало нынешнего столетия характеризуются неуклонным ростом количества больных, имеющих сочетанную патологию, что связано с увеличением продолжительности жизни, большей длительностью неблагоприятного воздействия условий современной жизни и окружающей среды на организм человека, а также социально-экономическими переменами в обществе [Эльштейн Н.В., 2001]. В связи с этим проблема коморбидности заболеваний является одной из наиболее значимых для современной медицины [Крылов А.А., 2000].
Наряду с такими общеизвестными сочетаниями заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет [Зонис Б.Я. и др., 2000], артериальная гипертензия (АГ) и ИБС [Данилов Н.М. и др., 2001], АГ и ожирение [Кобалава Ж.Д., 2000; Соколов Д.В. и др., 2005], желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и диафрагмальная грыжа [Крылов А.А., 2000], эрозивное поражение гастродуоденальной зоны (ГДЗ) и хронические неспецифические бронхолёгочные заболевания [Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., 1998], всё чаще появляются указания на кажущиеся более редкими комбинации, например, язвенная болезнь (ЯБ) и ИБС [Осадчий В.А. и др., 2003], хронический гастродуоденит и дислипидемия [Вагакова B.C. и др., 2001], сахарный диабет и ЯБ [Зиннатулин М.Р. и др, 2003], ЯБ и бронхиальная астма [Славкина Е.А., 2004; Арутюнов А.Г. и др., 2004, Бурков С.Г. и др., 2005], и, наконец, кислотозависимые заболевания ГДЗ и АГ [Лазебник Л.Б. и др., 2003]. Последнее сочетание в силу различий вегетативной регуляции долго считалось случайным и редко встречающимся.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как кислотозависимое заболевание, в контексте ассоциированной патологии чаще рассматривалась как маска псевдокоронарного или бронхообструктивного синдромов, а также как причина пароксизмальных нарушений ритма сердца [Кузьмина А.Ю., 2004]. При этом вопрос об особенностях сочетанного течения ГЭРБ и АГ, как наиболее распространённого заболевания сердечно-сосудистой системы, остается неизученным.
У этой категории больных противоречивы и неоднозначны данные о характере вегетативной регуляции сосудистого тонуса; нет единого мнения об особенностях суточного профиля АД и центральной гемодинамики. Практически неизученными
остаются вопросы структурно-функционального ремоделирования миокарда при сочетании АГ и ГЭРБ.
До сих пор нет общепринятой тактики антигипертензивной терапии для коррекции АД у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ, хотя известно, что многие антигипертензивные препараты оказывают отрицательное влияние на состояние нижнего пищеводного сфинктера. В связи с этим стала очевидна необходимость поиска безопасной и эффективной медикаментозной терапии для больных АГ, ассоциированной с ГЭРБ.
Заметим, что имеющиеся национальные и европейские рекомендации по лечению больных АГ не учитывают состояние органов пищеварения и наличие патологии ГДЗ, тогда как сочетание данных нозологических форм встречается не так уж и редко [Евтушенко В.П., 1974; Майорова В.М., Маматкулов Х.Н., 1991; Ивкова И.А., 2001]. Отсюда становится ясно, что немаловажным направлением в оптимизации медикаментозной терапии является полное клиническое и инструментальное обследование этой когорты пациентов, описание которой на сегодняшний день отсутствует.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и обозначить особенности течения артериальной гипертензии при её сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Задачи исследования:
1. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных
артериальной гипертензией и представить его сравнительную характеристику при
ассоциации с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением артериальной гипертензии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и при их синтропии.
Проанализировать и сравнить циркадные характеристики ритма сердца у больных артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и при их сочетании.
4. Изучить особенности течения артериальной гипертензии в зависимости от
клинико-эндоскопического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
5. Определить возможности оптимизации антигипертензивной терапии у
больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью.
Научная новизна исследования. Впервые изучено состояние сердечнососудистой системы (ССС) у больных ГЭРБ, при этом представлены характеристики данной системы в зависимости от клинико-эндоскопического варианта заболевания.
Впервые проведено комплексное инструментальное исследование структурно-функционального состояния ССС у больных АГ при её ассоциированном течении с ГЭРБ. При этом представлены данные об особенностях ремоделирования сердца, состоянии центральной гемодинамики, характеристиках хронобиологического профиля АД и ритма сердца, а также вегетативного статуса у лиц с синтропией АГ и ГЭРБ.
Впервые определены факторы благоприятного течения АГ у лиц с сочетанием АГ и ГЭРБ в зависимости от клинико-эндоскопической формы последней.
Впервые предпринята попытка обозначить возможность оптимизации антигипертензивной терапии у больных АГ при её ассоциации с ГЭРБ.
Практическая значимость исследования. Наличие у больного АГ такого ассоциированного состояния как ГЭРБ является показанием для проведения комплексного обследования ССС с целью выявления факторов неблагоприятного течения АГ. Особенно это касается лиц с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ, что связано с большей частотой развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (НРС), ассоциированных с ночной гипертензией.
Оценка у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ спектральных и временных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) в клинической практике может применяться для установления степени выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение обоих заболеваний.
У пациентов с АГ в случае её ассоциации с ГЭРБ должно проводиться суточное мониторирование АД, так как такие параметры как циркадный профиль АД, его утренняя динамика и вариабельность являются основой для выбора оптимальной антигипертензивной терапии.
Для практического здравоохранения определенно важны данные об особенностях течения АГ при её сочетании с ГЭРБ, что является мотивирующим моментом в проведении медикаментозной коррекции АД с позиционированием «идеального» антигипертензивного препарата.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сочетание АГ и ГЭРБ предопределяет особенности течения АГ,
характеризующихся формированием специфических типов структурно-
функционального ремоделирования ССС и формированием неблагоприятного
прогноза по течению АГ.
2. Хронобиологический профиль АД и ритма сердца при синтропии АГ и ГЭРБ
имеет также свои отличительные черты, что подчеркивает относительно
доброкачественный характер течения АГ по сравнению с её изолированной формой.
3. Особенности течения АГ при её сочетании с ГЭРБ зависят от клинико-
эндоскопического варианта ГЭРБ и наличия грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторной службы МУЗ ГКБ№4 г.Перми. Теоретические положения работы используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования, на основании которых составлена группа из 120 пациентов. Наблюдение за больными, все исследования, кроме эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на П-м международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007», всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых
«Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2007), 1-й межрегио-нальной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов» (Иркутск, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия (Палермо), 2007), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008», научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008), XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Н-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), И-й межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008), Ш-й Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008).
Всего по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 - в рекомендуемых ВАК изданиях. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ прогнозирования неблагоприятного течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью», регистрация в ФГУП «ВНИТИЦ» 30.06.2008 г., №73200800066.
Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 11 июня 2009 г. (протокол № 13).
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 173 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 178 источников, из них 65 зарубежных. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 32 рисунками.
