Введение к работе
Актуальность проблемы
Превалирующая роль цереброваскулярных событий в структуре сердечно-сосудистых осложнений (ССО) артериальной гипертензии (АГ) определяет актуальность изучения механизмов постоянства мозгового кровотока у больных АГ (Чазова И.Е., 2005).
Подробная характеристика всех стадий гипертонической ангиопатии мозговых сосудов в литературе освещена недостаточно и в большинстве своем касается случаев далеко зашедших стадий заболевания, когда изменения в сосудистом русле приобретают патологический характер, типичный для стадии декомпенсации (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004). Данные о формировании цереброваскулярных нарушений в начальных стадиях АГ разрозненны и малочисленны (Blacher J., Pannier В., Guen'n А.P., 1998). В доступной литературе в настоящее время отсутствует единая точка зрения на изменения мозгового кровотока (МК) у пациентов с хронической АГ.
По мнению Мартынова А.И., (1996), артериальная гипертензия даже при наличии в анамнезе нарушений мозгового кровообращения не приводит к достоверному снижению МК. По данным других исследователей, у пациентов с длительной АГ снижается МК и изменяются параметры цереброваскулярной реактивности, особенно при сочетании АГ со стеиозирующими поражениями и деформациями магистральных артерий головы (Денисова Г.А., Ощепкова Е.В., Балахонова Т.В. с соавт., 2000; Парфенов В.А., 1994).
Не вызывает сомнения, что проблема оптимизации лечения больных артериальной гипертензией остается актуальной задачей. Очевидно, что чем раньше начата антигипертензивная терапия, тем выше профилактическое воздействие лечения (Верещагин Н.В., 2004).
Восстановление адекватного церебрального кровотока становится невозможным при грубых, далеко зашедших патологических изменениях сосудов головного мозга. Реакция мозговых сосудов на антигипертензивные препараты (АГП) зависит от исходного состояния гемодинамики, которая у больных с АГ варьирует в большом диапазоне. На сегодняшний день в доступной литературе имеются противоречивые данные о воздействии различных групп и отдельных АГП на церебральный кровоток (Ощепкова Е.В., 2004; Суслина З.А., 2005).
При индивидуальном подборе лекарственных препаратов зачастую возникают трудности, несмотря на широкий выбор антигипертензивных
средств. Это обусловлено ограничением по противопоказаниям, непереносимостью, отсутствием чувствительности к выбранному препарату (Зелвеян П.А., Буниатян М.С., Опешкова Е.В. с соавт., 2002). Одним из возможных вариантов решения такого рода проблем является поиск новых подходов к оценке терапевтического воздействия при АГ.
Цель работы: определить особенности нарушений церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением, а также провести сравнительную оценку эффективности воздействия медикаментозной антигипергензивнои терапии («лизиноприл и индапамид», «бисопролол и индапамид», «амлодипин и индапамид») на цереброваскулярные параметры у больных АГ 2-3 степени.
Задачи исследования
1. Уточнить характер гемодинамических и структурно-функциональных
особенностей кровотока на уровне брахиоцефальных артерий у больных с
артериальной гипертензией 1-3 степени и лиц с высоким нормальным
артериальным давлением.
Оценить параметры периферического сосудистого сопротивления, особенности артериальной мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности на уровне брахиоцефальных артерий и средних мозговых артерий у больных АГ 1-3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.
Установить влияние сочетанной антигипертензивной терапии, включающей «лизиноприл и индапамид», «бисопролол и индапамид», «амлодипин и индапамид» на параметры церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления у больных АГ 2-3 степени.
Провести сравнение клинико-функциоиальной эффективности способов коррекции АД, включающих различные схемы антингипертензивной терапии, у больных АГ 2-3 степени.
Научная новизна
Уточнен характер гемодинамических и структурно-функциональных особенностей на уровне брахиоцефальных артерий у больных с различной степенью АГ, в частности зарегистрировано сопряженное со степенью АГ
увеличение внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа. Показано, что с увеличением степени АГ возрастает частота атеросклеротического поражения и количество сосудистых деформаций на экстракраниальном уровне.
Установлено, что наибольшее повышение периферического сосудистого сопротивления на экстра- и интракраниальном уровне отмечается у больных АГ 3 степени. Выявлено изменение цереброваскулярной реактивности, свидетельствующее об увеличении способности к вазоконстрикции и снижении способности к вазодилатации у больных АГ 2-3 степени.
Впервые показано, что у лиц с высоким нормальным артериальным давлением имеет место увеличение периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне и нарушение цереброваскулярной реактивности в сочетании со снижением скоростных показателей кровотока на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностью поАГ.
Установлено, что применение двухкомпонентной схемы «амлодипин и индапамид» приводит к более равномерному снижению периферического сосудистого сопротивления, приросту скоростных показателей кровотока и наибольшему расширению цереброваскулярного резерва у больных АГ 2-3 степени в сравнении со схемами «лизиноприл и индапамид» и «бисопролол и индапамид».
Практическая значимость
На основании комплексного подхода в оценке церебральной гемодинамики на уровне экстра- и интракраниальных сосудов у больных АГ 1-3 степени установлены дополнительные диагностические критерии, включающие наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения и деформаций брахиоцефальных артерий, повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение цереброваскулярной реактивности. В частности показано, что наличие АГ характеризуется нарушением сосудистой геометрии, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, увеличением комплекса интима-медиа и внутрипросветного диаметра БЦА.
Определены механизмы снижения ауторегуляторных возможностей церебральных артерий при стабильно высоких цифрах АД и формирования сдвига ауторегуляторного диапазона в сторону более высоких цифр АД у больных с тяжелой степенью артериальной гипертензии.
У лиц с высоким нормальным артериальным давлением с отягощенной наследственностью по АГ выявлены дополнительные критерии «предгипертензионного» состояния, а именно: изолированное увеличение комплекса интима-медиа, пульсациониого индекса на экстра- и интракраииальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности.
Доказано, что применение сочетания «амлодипин 5-Ю мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции у больных АГ 2-3 степени по сравнению с использованием схем «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» и «бисопролол 5-10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут».
Определены наиболее чувствительные и информативные целевые точки воздействия на параметры церебральной гемодинамики на фоне лечения у больных АГ 2-3 степени: это периферическое сосудистое сопротивление и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, которые рекомендованы для оценки характера нарушений мозговой гемодинамики и прогноза эффективности гипотензивной терапии в отношении указанных параметров.
Основные положения, выносимые на защиту
1.У больных артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием острой неврологической симптоматики имеются структурно-морфологические изменения брахиоцефальных сосудов, характеризующиеся увеличением частоты возникновения сосудистых деформаций, атеросклеротического поражения, величины внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа с возрастанием степени артериальной гипертензии.
Больные с артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением резерва церебральной циркуляции и увеличением периферического сосудистого сопротивления артерий мозга.
Изолированное повышение комплекса интима-медиа и увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления (Pi, Ri) на экстракраниальном уровне, а также снижение скоростных показателей кровотока (Vps, ТАМХ) и нарушение цереброваскулярной реактивности на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностью по АГ, являются дополнительными критериями предгипертензионного состояния.
Применение схем комбинированной антигипертензивяой терапии «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», «бисопролол 5-Ю мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут», «амлодипин 5-\0 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» оказывает позитивное влияние на параметры церебров'аскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления у больных АГ 2-3 степени.
Комбинация «амлодипин и индапамид» обладает преимуществами, так как в большей степени увеличивает цереброваскулярный резерв и равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление на экстра- и интракраниальном уровне у больных АГ 2-3 степени.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебную практику кардиологического отделения ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа», кардиологического отделения Муниципальной городской клинической больницы № 1 и кардиологического отделения МУЗ Городской больницы № 2 г. Белгорода, в учебный процесс кафедры внутренних болезней № 1, пропедевтики внутренних болезней и медицинских информационных технологий ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на 5-й научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2007); межрегиональной конференции «Современные диагностические технологии» (Белгород, 30 октября -1 ноября 2007); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, «Ультразвуковая и функциональная диагностика» (Томск, 25-27 апреля 2007); на международных научных конференциях «Современные наукоемкие технологии» (Испания, Коста - Брава, 2007) и «Современные медицинские технологии» (Хорватия, Пула, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 5-7 ноября 2008); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009). Работа прошла апробацию на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1; внутренних болезней № 2; пропедевтики внутренних болезней и медико-информационных технологий ГОУ ВПО Белгородского государственного университета Федерального агентства по образованию 08.05. 2009.
Публикации
![Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4350/210800.png "Особенности метаболической устойчивости сосудистного эндотелия у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом, принципы коррекции [Электронный ресурс] Лукьянчиков Михаил Константинович")