Введение к работе
Актуальность проблемы.
Наиболее актуальной проблемой здравоохранения во всем мире на текущий момент является решение вопросов ранней диагностики, адекватного лечения и своевременной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. По данным докладов специалистов экспертной группы ВОЗ (1988, 1990, 1996 г.г.), одним из основных заболеваний сердечнососудистой системы является эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ), которая в большинстве возрастных групп обследованного населения обусловливает высокий уровень заболеваемости, инвалидизацию в трудоспособном возрасте, различные осложнения со стороны многих органов и систем. Практически, в каждой развивающейся стране общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 15-25%. При этом основная часть приходится на ЭАГ, смертность при которой растет экспоненциально с увеличением уровня систолического и диастолического давления (Чазов Е.И., 1996 г., Fritshka Е., 1994 г.).
В большинстве случаев ЭАГ представлена "мягкой" артериальной гипертензией (АГ), составляя в среднем 65-70%, данные пациенты не предъявляют жалоб, а повышение уровня артериального давления (АД) обнаруживается совершенно случайно во время профилактических осмотров. Однако "мягкая" АГ обусловливает более 60% осложнений в виде инсульта, что позволяет заявить о не совсем точном соответствии данной терминологии серьезной ("немягкой") степени риска всех видов осложнений (Маколкин В.И., 1997 г., Небиеридзе, 1997 г., Stamler, 1997 г.).
Большое распространите ЭАГ по данным материалов исследований ряда зарубежных авторов отмечается среди населения Европы и Америки, меньшее в Азии, Африке и Австралии. Так, по данным Zevy R. (1984 г.), уже в 1982 году в США лишь у четверти населения регистрировалось "идеальное давление". Распространенность ЭАГ в России среди взрослого населения, имеет практически одинаковый уровень с США, составляя в среднем 30% (Ольбинская Л.И., 1996 г., Маколкин В.И., 1997).
Среди коренного населення, проживающего в условиях Северо-востока России, за последние 15 лет заболеваемость гипертонической болезнью увеличилась более чем в 16 раз (Чернуха А.Д., 1992). Среди трудоспособного населешія Россіга распространенность ЭАГ составляет среди мужской части - 22,3%, среди женщин - 21,8%, значительно увеличиваясь с возрастом (Жуковский, 1997 г.). Вылечить ЭАГ невозможно, и, следовательно, на данном этапе развития медицины необходимо заниматься диагностикой, профилактикой и лечением на ранних стадиях формирования данного патологического процесса (Ольбинская Л.И., 1996, Арабидзе Г.Г, 1997 г.).
Растущий интерес к проблеме АГ как к широко распространенному патологическому состоянию в человеческой популяции очевиден. Относительно распространенности ЭАГ по отдельным регионам России доказано, что уровень повышенного АД повсеместно достаточно высок. Например, в г. Москве он составляет порядка 25%, в г. Красноярске -12,45%, в Чите - 10,1% (Богословская Г.Н., Кононова Л.И., 1991).
Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями отечественных и зарубежных ученых показано, что гипертоническая болезнь, как правило, имеет "истоки" в детском возрасте (Александров А.А., 1991, 1997 г.г.). Частота повышенного уровня АД в детской популяции, по данным различных авторов, колеблется от 4,8 до 20,0%, (Калюжная Р.А. с соавт.,1986 г., Белоконь Н.А.,1986 г., Ровда Ю.И. с соавт., 1993 г.). Минкин Р.Б. (1994 г.) сообщает о распространенности ЭАГ среди детей старшего возраста от 20 до 40%. При этом более 90% случаев приходится на долю первичной АГ.
Если ребенок вовремя не обследован и пропущено заболевание на стадии, когда можно его еще коррегировать, он переходит во взрослую жизнь хронически больным человеком, а, следовательно, потенциальным инвалидом. В формировании показателей здоровья основную роль играет период раннего онтогенеза. Причем, именно этот период может считаться наиболее благоприятным в ходе индивидуального развития для эффективного воздействия и коррекции возможных нарушений здоровья (Колесников СИ., 1997 г.)
Особенно пристальное внимание рекомендуется уделять изучению данной нозологии в младішгх возрастных группах (Чазов Е.И., 1996 г., рекомендации доклада ВОЗ № 715).
Несмотря на большое количество работ, показывающих роль генетических факторов, нарушение регуляторных процессов со стороны центральной нервной системы, морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, различные методы лечения, достаточная часть аспектов этиологии, патогенеза, лечения и профилактики у детей, имеюіщгх повышение уровня АД, остаются невыясненными.
Так, например, к началу нашей работы оставались неясными многие вопросы закономерностей и механизмов формирования ЭАГ у детей на этапах онтогенетического развития. В первую очередь это касалось младшего возрастного периода, изучения скрытых клинических проявлений данного патологического процесса. Вследствие этого были неизвестны и критерии диагностики доклинических проявлений ЭАГ. Таким образом, учитывая высокую распространенность первичной АГ как среди взрослого населения, так и в детской популяции, исследование данного вопроса представляется нам чрезвычайно важным и необходимым. Огромное значение имеет взаимосвязь между уровнем развития АГ и
становлением биологического возраста. Недостаточно применяются методы активации естественных стресс-лимитирующих систем у детей, страдающих повышенным уровнем артериального давления.
На основании вышеизложенного целью работы явилось раскрытие ключевых звеньев патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири и разработка на этой основе патогенетически обоснованных принципов профилактики и лечения.
Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:
-
Изучить распространенность и структуру эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири, в разных возрастных группах.
-
Определить основные этиопатогенетические факторы формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей.
-
Выявить взаимосвязь между уровнем артериального давления и значением биологического возраста.
-
Выяснить основные механизмы изменения функции сердечнососудистой системы в зависимости от типа артериальной гипертензии.
-
Исследовать у детей, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, изменение гормональной регуляции для определения формы заболевания и стадии развития патологического процесса.
-
Выяснить роль измененной реактивности детского организма в формировании эссенциальной артериальной гипертензии у детей на этапах онтогенетического развития.
-
Обосновать представление о "гипертонической конституции" у детей, как основе развития гипертонической болезни у взрослых.
-
Разработать этапы профилактики гипертонической болезни и сформировать патогенетически обоснованные принципы коррекции повышенного артериального давления у детей, позволяющие в дальнейшем ограничить применение медикаментозной терапии.
Исследования выполнялись по плану НИР Института педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, в рамках президентской программы "Дети России" (указы №1696 от 18 августа 1994 года и № 210 от 19 февраля 1996 года).
Научная новизна. Установлено, что у детей Восточной Сибири распространенность ЭАГ достаточно высока и составляет по систолическому компоненту - 23,0 %, по диастолнческому - 33,4 %; а по систоло-диастолическому - 43,6 %.
Впервые выявлено, что у детей с лабильной АГ биологический возраст опережает паспортный по уровню физического и полового развития,
срокам окостенения дистального отдела кисти и предплечья, наличию макросоматотипа, а также нарушения гармоничности физического развития. При стабильной АГ наблюдается значительное опережение биологического возраста у детей более выраженное по всей совокупности исследуемых морфо-функциональных параметров.
Приоритетными являются данные о том, что в генезе АГ у детей важными механизмами являются: изменение функции миокарда, а именно, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической и сократительной функции миокарда, преобладание гипокинетического типа кровообращения у девочек и гиперкинетического типа - у мальчиков. Выявлен высокий процент микроаномалий развития клапанного аппарата сердца, гиперсимпатикотонический и гилердиастолический тип реактивности вегетативной нервной системы. У детей со стабильной АГ, в отличие от лабильной формы, эти изменения выражены в большей степени. Важной закономерностью формирования АГ на этапах онтогенеза является повышение уровня АД впервые в дошкольном периоде, затем его снижение к концу младшего школьного периода, и последующее постепенное повышение к 11-12 годам, со стабилизацией высокого уровня АД к 13-14-тилетнему возрасту.
Впервые разработано патогенетически обоснованное представление о "гипертонической конституции" у детей, обусловливающее в дальнейшем формирование гипертонической болезни у взрослых.
Приоритетными являются результаты эффективности применяемых методов профилактики и лечения ЭАГ, направленных на активацию естественных стресс-лимитирующих систем. Данный комплекс профилактики и лечения повышенного уровня АД включает в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что в ней обосновано представление о «гипертонической конституции» детского организма, выявлены основные патогенетические механизмы формирования ЭАГ на этапах онтогенетического развития, разработаны и внедрены клинико-диагностические критерии раннего выявления патологии, предложены принципы патогенетически обоснованной профилактики и лечения, как медикаментозного, так и немедикаментозного характера. Впервые разработаны региональные нормативы уровня АД для детей различного возраста в зависимости от пола и физического развития.
Результаты исследования внедрены в Ивано-Матренинской детской клинической больнице г. Иркутска, МУЗ детских поликлиниках № 1, 2, 3 и т.д., г. Иркутска, лечебно-профилактических учреждениях г. Читы, г. Томска, клиниках Института педиатрии и репродукции человека, в учебный процесс кафедры патологической физиологии и педиатрии № 1 ГКіУ г. Иркутска. Утверждены Председателем Комитета здравоохранения
при администрации Иркутской области (ноябрь 1998 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эссенциальная артериальная гипертензия встречается у детей
Восточной Сибири достаточно часто, увеличиваясь на этапах
онтогенетического развития с формированием гипертонической
конституции к 13-14 годам, имеет место преобладание диастолической
артериальной гипертензии.
2. Основными патогенетическими факторами развития эссенциальной
артериальной гипертензии в Восточной Сибири является превышение
биологического возраста, увеличение психоэмоциональной нагрузки,
характерные морфо-фупкциопальпые иарушешія со стороны сердечно
сосудистой и вегетативной нервной систем, увеличеіше уровня кортюола и
активности ренина плазмы.
-
Ключевым звеном патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии у детей является развитие измененной реактивности организма, с последующим формированием в онтогенезе гипертонической конституции.
-
Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным принципом адекватной профилактики и лечения эссенциальной артериальной гипертензии у детей является направленное увеличение мощности естественных стресс-лимитирующих систем.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на:
региональной научно-практической конференции "Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей" (Владивосток, 1990)
научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири" (Красноярск, 1991)
региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны материнства и детства на Востоке страны" (Хабаровск, 1991)
международной советско-американской конференции "Актуальные вопросы охраны материнства и детства" (г. Иркутск, 1992)
научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии" (г. Иркутск, 1991)
на конференциях детских кардиологов (г. Иркутск, 1996,1997)
заседании кафедры педиатрии №3 Сибирского Государственного Медицинского Университета (г. Томск, 1996)
научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры детских болезней с детскими инфекциями "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Иркутск, 1997)
на VI-й научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (г. Новосибирск, 1997)
"обществе педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 1996, 1997)
на заседании научного семинара НЦ медицинской экологии ВСНЦ
СО РАМН (1998 г.)
городском обществе патофизиологов (г. Иркутск, 1996)
заседании кафедры педиатрии №1 Иркутского Государственного
Медицинского Университета (г. Иркутск, 1999)
научно-практических семинарах Института педиатрии и репродукции
человека НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (ноябрь 1998) на заседании Президиума ВСНЦ СО РАМН (г.Иркутск, 1999 г)
Основными формами внедрения являются:
методические рекомендации "Уровень артериального давления у детей Восточной Сибири" (угвержцены на заседании Ученого Совета НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН 23 мая 1998 г.)
результаты исследования внедрены в практическую деятельность ЛПУ г. Иркутска и Иркутской области - утверждены Комитетом здравоохранения при администрации Иркутской области - ноябрь 1998 г.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа изложена на 347 страницах машинописного текста (из них 18 страниц приложения), содержит 58 таблиц, 22 рисунка и 7 схем. Перечень используемой литературы содержит 498 источников, в том числе 312 отечественных и 186 зарубежных источников.
