Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 10
1. Обзор литературы 10
1.1. Эректильная дисфункция у больных артериальной гипертонией, причины и механизмы развития 10
1.2. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертонии и сексуальных нарушениях ; 21
1.3. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией 25
1.4. Депрессия у больных артериальной гипертонией и эректильной дисфункцией 31
1.5. Применение импазы у больных с артериальной гипертонией и эректильной дисфункцией 35
ГЛАВА II 41
Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика обследуемого контингента 41
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления 48
2.2.2. Эхокардиографическое исследование 49
2.2.3. Исследование функции эндотелия 49
2.2.4. Сексологические методы исследования 51
2.2.5. Экспериментально-психологические методы исследования 53
2.2.6. Математико-статистическая обработка данных 55
ГЛАВА III 56
Результаты собственных исследований 56
3.1. Проявления эректильной дисфункции у больных артериальной гипертонией 56
3.2. Показатели суточного профиля артериального давления при артериальной гипертонии и эректильной дисфункции 71
3.3. Оценка эндотелиальной функции у больных артериальной гипертонией с сексуальными нарушениями 76
3.4. Депрессия у больных с артериальной гипертонией и эректильной дисфункцией 87
3.5. Комплексная оценка клинической эффективности применения препарата импаза в комбинации с антигипертензивной терапией у больных артериальной гипертонией и эректильной дисфункцией 99
3.5.1. Влияние на эректильную дисфункцию 99
3.5.2. Влияние на эндотелиальную дисфункцию 110
3.5.3. Влияние на суточный профиль артериального давления 114
3.5.4. Влияние на психологический статус 116
Заключение 118
Выводы '. 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
- Эректильная дисфункция у больных артериальной гипертонией, причины и механизмы развития
- Дисфункция эндотелия при артериальной гипертонии и сексуальных нарушениях
- Суточное мониторирование артериального давления
- Показатели суточного профиля артериального давления при артериальной гипертонии и эректильной дисфункции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, высокой смертностью и отсутствием адекватного контроля в масштабах популяции (Алмазов В.А., Шлях-то Е.В., 2000). Артериальная гипертония является не только мощным фактором риска развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта, но и оказывает негативное влияние на здоровье в целом, приводя к поражению всех органов и систем, в том числе вызывая нарушение эректильной функции (ЭрФ) у больных, которое может быть предиктором сердечно-сосудистого заболевания (Green-stein A. et al., 1999, Kirby М. et al., 2001, Solomon H. et al., 2003). Распространенность эректильной дисфункции (ЭрД) увеличилась за последние 10 лет. Около 150 млн. мужчин в мире страдает ЭрД. Предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться (McKinlay J.B., 2000). В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией (Камалов А.А. и соавт., 2004). Среди больных АГ частота ЭрД составляет 46% (Верткин А.Л. и соавт., 2004, Roth А. и соавт., 2003). Таким образом, ЭрД является широко распространенной медицинской, психологической и социальной проблемой.
Одним из основных механизмов формирования АГ является эндотели-альная дисфункция (ЭД), которая носит при ней генерализованный характер (Hsueh W.A., Anderson P.W., 1998, Pepine С.J., 1998, Kuder Y. et al., 1998, Haynes W.G., Webb D.J., 1998, Pollock D.M. et al., 1998, Ando K., Fujita Т., 1999, Stewart D.J., 1998). Эндотелиальная дисфункция является фактором, ухудшающим прогноз и отягчающим течение АГ и способствующим развитию осложнений АГ. К настоящему времени доказано, что можно поставить знак равенства между эндотелиальной и эректильной дисфункциями, и существует тесная взаимосвязь этих патологических состояний (Камалов А.А. и соавт., 2004, Boccio М.
et al., 2004, Kaiser D.R. et al., 2004). Развивающееся ремоделирование со снижением эластичности и уменьшением просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, приводит к развитию васкулогенной ЭрД. Также существует зависимость между возникновением АГ, ЭрД и депрессии и они усугубляют течение друг друга, что должно учитываться в терапевтической практике (Краснов В.Н., 2002).
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по изучению ЭД и ЭрД у кардиологических больных, этот вопрос по-прежнему остается актуальным. Существует много аспектов этой проблемы, нуждающихся в дальнейшем изучении, одним из которых является возможность их совместной коррекции. В течение последнего десятилетия наиболее распространенным средством лечения ЭрД является группа препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Поиск новых путей лечения ЭрД привел к появлению препарата импаза (Материя Медика, Россия), представляющего собой смесь антител к эндотелиальной NO-синтазе в сверхмалых разведениях С12, С30, С300, механизмом действия которого является увеличение количества NO. Новой терапевтической мишенью при лечении кардиоваскулярных заболеваний является эндотелий. Одним из путей лечения ЭД является фармакологическая стимуляция эндотелийзави-симого высвобождения монооксида азота, в связи с чем интерес представляет применение препарата импаза с целью коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с АГ.
Цель исследования
Изучение особенностей эндотелиальной дисфункции, изменений психологического статуса и суточного профиля артериального давления (АД) у больных артериальной гипертонией с эректильной дисфункцией, оценка возможности медикаментозной коррекции препаратом импаза.
Задачи исследования 1. Выявить частоту встречаемости и степень выраженности ЭрД у больных с АГ и определить влияние на нее особенностей течения и факторов риска АГ.
Оценить состояние вазорегулирующей функции эндотелия, изучить особенности эндотелиальной дисфункции у больных АГ с ЭрД.
Оценить показатели суточного профиля АД при артериальной гипертонии с ЭрД.
Выявить частоту и степень выраженности тревожно-депрессивных состояний у больных АГ с ЭрД.
Оценить возможности коррекции ЭД у больных АГ с ЭрД препаратом им-паза.
Научная новизна
Впервые изучены особенности эндотелиальной дисфункции у мужчин АГ с ЭрД, установлена зависимость от клинического течения и факторов риска АГ, изучены изменения психологического статуса у больных АГ с ЭрД, оптимизирована медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции с помощью регулярного применения в течение не менее 12 недель препарата импаза в дозировке 2 таблетки в сутки сублингвально. ^Научно^Ьрактическая значимость
Изучение особенностей течения и факторов риска АГ, проявлений ЭрД и ЭД, изменений психологического статуса позволило расширить знания о патогенетических аспектах взаимного влияния этих изменений у больных АГ. На основании проводимых исследований изучена клиническая эффективность и влияние препарата импаза не только на основные компоненты сексуальной функции, но и на ЭД, суточный профиль АД, психологический статус. Доказана возможность сочетания импазы с приемом антигипертензивных препаратов, что позволило рекомендовать ее в качестве препарата, влияющего на эндотели-альную функцию у этих групп пациентов и тем самым достичь лучшего лечебного эффекта, повысить эффективность антигипертензивной терапии за счет комбинации с импазой.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично проведено обследование 140 больных, включенных в ис-
следование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методы сексологического обследования, ультразвукового исследования сосудодвигательной функции эндотелия, экспериментально-психологические методики, статистические методы. Диссертационная работа написана автором самостоятельно.
Основные положения, выносимые на защиту
У большинства больных АГ выявляются нарушения эректильной функции (ЭрФ), что проявляется снижением по всем параметрам, характеризующим компоненты эрекции и сексуальной функции в целом. Выявляется взаимосвязь ЭрД со степенью, давностью и факторами риска АГ, возрастом и социальным статусом пациентов.
Нарушения эндотелиальной функции у больных АГ с ЭрД проявляются снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, увеличением толщины интима-медиа и зависят от степени тяжести ЭрД, длительности АГ, наличия таких факторов риска, как курение, гиперлипидемия, возраст пациентов.
Для пациентов АГ с ЭрД характерны личностные особенности с преимущественными изменениями в виде тревоги и депрессии.
Применение препарата импаза в составе комбинированной с антиги-пертензивной терапии приводит к коррекции ЭД, улучшению психологического состояния больных АГ с ЭрД
Внедрение в практику
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, практической работе МУ ГКБ№13г. Уфы.
Апробация работы Основные результаты работы доложены на конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв 2004» (Уфа, 2004), на научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Ме-
дицинская наука- 2006» (Уфа, 2006), «Научный прорыв- 2006» (Уфа, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (2006, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Уфа, 2005). Результаты отражены в журналах для практикующих врачей «Лечащий врач» (Москва, 2006), «Врач скорой помощи» (Москва, 2008). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, урологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (Москва, 2 июля 2008 года).
Публикации
Основные положения диссертации представлены в 8 работах, в том числе 1 работе в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 223 источников (90 отечественных, 133 иностранных). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 32 рисунками.
Эректильная дисфункция у больных артериальной гипертонией, причины и механизмы развития
Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, высокой смертностью и отсутствием адекватного контроля в масштабах популяции. Артериальная гипертония — самый распространенный сердечно-сосудистый синдром, частота выявления которого колеблется от 20% в США до 40% в России [19]. Прогнозируя заболеваемость и смертность, эксперты ВОЗ полагают, что к 2020 году заболевания артерий сердца и мозга будут занимать два первых места среди 15 наиболее частых причин гибели людей на планете (ВОЗ,2001) [25]. Актуальность этой проблемы особенно значима для России, поскольку она занимает одно из первых мест в Европе по смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся самыми частыми осложнениями АГ, превышая аналогичный показатель в странах Европы в 4-4,5 раза [1].
Наиболее высоки эти показатели среди мужского населения России. Стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, причем, лишь 5,7% из них получают эффективное лечение. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 450 человек в год на 100 тыс. населения (для сравнения: в США - 220, в Германии - 190) [60]. При наличии АГ у мужчин в возрасте 40 лет средняя продолжительность жизни сокращается на 6 лет, причем, чем выше артериальное давление, тем более выражено это сокращение. Учитывая, что средняя продолжительность жизни составляет 58 лет, то им осталось жить всего несколько лет, причем АГ значительно больше сокращает жизнь, чем курение, гиперхолестеринемия, повышенная масса тела [9].
Артериальная гипертония не только мощный фактор риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта, но и оказывает негативное влияние на здоровье в целом, приводит к поражению всех органов и систем, в том числе вызывая нарушение эректильной функции у больных.
Эректильная дисфункция (ЭрД) является широко распространенной медицинской, психологической и социальной проблемой и одним из самых распространенных сексуальных расстройств у мужчин. В настоящее время распространенность ЭрД среди мужчин всех возрастов оценивают в 10%, а в группе мужчин 40-70 лет она достигает 52% [116,151,158].
Исследования отдела хирургии сосудов и ангиосексологии ММА им. И. М. Сеченова выявили выраженную ЭрД у 30% обратившихся мужчин старше 50 лет, а ее тяжелая форма была зарегистрирована в 25% наблюдений после 60 лет.
По данным Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин, в той или иной степени страдают ЭрД 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Было отмечено полное отсутствие эрекции у 10% мужчин, умеренная ЭрД выявлена у 25% , минимальная - у 17% обследованных мужчин. В возрасте 40-50 лет ЭрД выявляется у 40% мужчин, в возрасте 50-60 лет - практически у половины обследованных, а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин. Полная ЭрД выявлена у 5% мужчин в возрасте до 50 лет, а в старшей возрастной группе (70 лет и старше) этот показатель возрастает до 15% [120].
В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией [37].
В половой системе можно выделить 4 функциональных составляющих, каждая из которых имеет свой анатомо-физиологический субстрат и выполняет определенную функцию [46,68].
1. Нейрогуморальная составляющая связана с деятельностью глубоких структур мозга и эндокринной системой, определяет выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих сексуальную деятельность.
2. Психическая составляющая связана с деятельностью коры головного мозга, обеспечивает специфические для человека формы проявления половой активности.
3. Эрекционная составляющая, анатомо-физиологическим субстратом которой являются центры с их экстраспинальными отделами и половой член, обеспечивает главным образом механическую сторону полового акта.
4. Эякуляторная составляющая представляет собой интеграцию структурных элементов от простаты до парацентральных долек коры головного мозга и решает основную и конечную биологическую задачу половой активности - выделение мужского оплодотворяющего начала.
Эрекция является сложным интегративным феноменом и ее наступление является результатом взаимодействия нейрогенных, нейрохимических и эндокринологических механизмов [72]. Тонус гладких мышц кавернозных тел и сосудов находится под контролем сложных биохимических механизмов, регулирующихся центральной и периферической нервной системой. Этот контроль осуществляется за счет нейроанатомических соединений, являющихся частью иннервации нижних отделов мочевыводящих путей и органов половой системы. У здоровых мужчин сексуальная стимуляция вызывает высвобождение медиатора N0 из неадренергических нехолинергических нейронов, которые ин-нервируют кавернозное тело полового члена. NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, катализирующую превращение 5-ГТФ в 3 5 -цГМФ. Последний опосредует внутриклеточную передачу сигнала, который приводит за счет активации белковых механизмов к снижению внутриклеточной концентрации кальция и расслаблению гладких мышц полового члена, расширению сосудов и развитию эрекции [167].
Дисфункция эндотелия при артериальной гипертонии и сексуальных нарушениях
Согласно современным представлениям эндотелий представляет собой монослой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов, который является аутокринным, паракринным и эндокринным органом с многочисленными регуляторными функциями [30].
Эндотелий сосудов интенсивно участвует во внутреннем гомеостазе организма, регулируя сосудистый тонус, гемостаз, иммунный ответ, миграцию клеток крови в сосудистую стенку, синтез факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляя барьерную функцию. Неповрежденный эндотелий обладает антикоагулянтной, антитромботической и антиагрегантной активностью и обеспечивает свободный ток крови по кровеносным сосудам [81,163].
Эндотелий контролирует сосудистый тонус через высвобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К факторам дилатации, выделяемых эндотелием, относятся: фактор гиперполяризации эндотелия, проста-циклин (PGI2), монооксид азота (N0), натрийуретический пептид С-типа, адре-номедулин и т.д.. Факторами констрикции являются эндотелии, тромбоксан А2, простациклин Н2, эндопероксиды и т.д. [8].
В физиологических условиях преобладает освобождение релаксирующих факторов, лишь в определенных кровеносных сосудах (периферические вены и крупные церебральные артерии) эндотелий предрасположен к высвобождению сосудосуживающих веществ (супероксид анион, тромбоксан А2). При различных сосудистых заболеваниях способность эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие эндотелиальные факторы уменьшается, генерация же вазо-констриктивных факторов сохраняется или увеличивается. Это состояние определяется как эндотелиальная дисфункция [10].
Среди вазодилатирующих веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота (N0). В нормальных физиологических условиях NO служит не только мощным вазодилататором, но и предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, влияет на структуру сосуда, что предотвращает процессы ремоделирования сосудистой стенки. N0 образуется из аминокислоты L-аргинина под действием фермента NO-синтазы. Непосредственно в эндотелии N0 образуется из эндотелиальной NO-синтазы - eNOS. Основная мишень NO в сосудистой системе - гем растворимой гуанилатцикла-зы. Активируя гуанилатциклазу, N0 увеличивает образование цГМФ в гладко-мышечных клетках, тромбоцитах. цГМФ является главным внутриклеточным мессенджером в сердечно-сосудистой системе и обусловливает расслабление сосудов, торможение активности тромбоцитов и макрофагов [10].
Эндотелиальная дисфункция играет важную роль в патогенезе многих ССЗ. К настоящему времени доказано, что формирование АГ связано не только с утратой адекватного контроля за состоянием сосудистого тонуса, но и с нарушением релаксационных свойств эндотелия, эндотелиальная дисфункция рассматривается как основной механизм формирования АГ [95]. По результатам некоторых исследований известно, что эндотелиальная дисфункция у больных АГ может возникать при отсутствии сопутствующих гиперлипидемии и атеросклероза [174,197,198,212,213].
Эндотелиальная дисфункция при АГ носит генерализованный характер. При артериальной гипертонии у человека была доказана ЭД для периферической, коронарной микро- и макроциркуляции, а также для почечного кровотока [84]. Длительное ингибирование NO-синтазы в эксперименте быстро приводит ко всем органическим последствиям тяжелой и продолжительной артериальной гипертонии, включая сосудистые органные поражения [114,115]. Эти экспериментальные данные подтверждают вовлечение NO в регуляцию АД. Специфическая инактивация гена эндотелиальной NO-синтазы сопровождается увеличением среднего АД примерно на 15-20 мм рт.ст. [8]. Установлено наличие поражения эндотелийзависимой вазодилатации при эссенциальной гипертонии, которая обусловлена нарушением синтеза и освобождением N0 [34]. При АГ эндотелиальная дисфункция вызвана одновременным повреждением в системе Ь-аргинин-NO и продукцией констрикторных простагландинов, причем нарушение продукции NO первично, а увеличение вазоконстрикторов связано с возрастом [84]. Главным механизмом, приводящим к эндотелиальной дисфункции при АГ, является продукция циклогеназозависимых простагландинов и свободных радикалов кислорода, которые вызывают снижение активности NO [115].
По данным Simon А. И соавт. (2001), уменьшение высвобождения NO не единственный путь, с помощью которого ЭД участвует в формировании АГ [199]. Они рассматривают возможность активной локальной секреции эндоте-лина-1 или нарушение его утилизации в качестве основной причины возникновения АГ. В то же время, влияя на эндотелиальные рецепторы, эндотелии-1 повышает продукцию NO и может оказать вазодилатирующее действие. Кроме того, эндотелии-1 участвует в процессах ремоделирования сосудов [213].
Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией далеко не однозначны. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при АГ.
Так, по данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является скорее следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД [212]. По данным Panza J.А. (1997), сниженная продукция N0 более вероятно является следствием ранее существовавшей АГ [175].
Работы других ученых доказывают, что нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при АГ является первичным феноменом, так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной гипертонией без АГ, во-вторых, отсутствует четкая корреляция со значением АД, в-третьих, не нормализуется при снижение АД [6,198,222].
Суточное мониторирование артериального давления
Оценка средних значений уровня и колебаний АД в течение суток проводилась по данным суточного мониторирования АД с помощью амбулаторной системы мониторирования артериального давления ТМ-2421. Продолжительность мониторирования АД составляла 24 часа, интервал измерений в дневные часы (с 7.00 до 23.00) составил 15 минут, а в ночные (с 23.00 до 7.00) - 30 минут.
В суточном профиле АД рассчитывали следующие показатели: - среднесуточные значения систолического АД (САДс), диастолического АД (ДАДс) и среднего АД (СрАД); - среднедневные значения систолического АД (САДс), диастолического АД (ДАДс) и среднего АД (СрАД); - средненочные значения систолического АД (САДс), диастолического АД (ДАДс) и среднего АД (СрАД); - нагрузку давлением, оцененную по индексу времени (ИВ) как процент величин АД выше пороговых значений 140/90 мм рт.ст. для дня и 120/80 мм рт.ст. для ночи, который в норме не должен превышать 25 %; - вариабельность АД (ВАР) определялась как стандартное отклонение среднесуточных, среднедневных средненочных показателей АД от средней величины САД и ДАД; - суточный индекс (степень ночного снижения АД) для систолического (СНС САД) и диастолического (СНС ДАД) определялись как отношение разницы среднедневного и средненочного значения давления к среднедневному, выраженное в процентах.
Пациенты с нормальными значениями СНС АД - от 10 до 20 % - обозначались «dipper», пациенты с недостаточным снижением АД - менее 10 % -«nondipper». Пациенты, имеющие чрезмерное падение ад ночью - СНС АД более 20 %, обозначались «overdipper» и «night-peaker» - лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышали дневные и СНС АД имели отрицательные значения.
В зависимости от величин среднесуточной ВАД пациенты были разделены на две группы. При значениях вариабельности систолического (ВСАД) и/или диастолического АД (ВДАД), превышающих 15 и/или 12 мм рт.ст. соответственно, ВАД расценивали как повышенную (ПВАД), при меньших значениях ВАД считали нормальной (НВАД).
Морфофункциональное состояние сердца оценивали с помощью эхокар-диографического исследования на аппарате SONOS-2500 Hewlett Packard (США) и ALOKA-650 (Япония) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE).
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвукового аппарата SONOS-4500 (фирма "Hewlett Packard", США) линейным датчиком 7 МГц в режиме триплексного сканирования по методике Celermajer и соавт. в модификации Ивановой О.В. (1997) [34]. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2—5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу. Диаметр оценивали в покое после 10 мин отдыха. Вариабельность измерения диаметра при использовании данной методики, по разным данным, составляет от 2 до 4%. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальнее места измерения. На 5-й минуте создавалось давление на 40-50 мм рт. ст. выше систолического. Диаметр оценивали после снятия манжеты через 60 с. После восстановления диаметра артерии через 15 мин больной принимал 0,5 мг нитроглицерина сублингвально. В данной методике нитроглицерин использовали в качестве эндотелийнезависимого стимула, вызывающего релаксацию периферических сосудов. Измерение повторяли через 2 мин после приема нитроглицерина. Реакцию на усиление кровотока рассчитывали как разницу диаметра на фоне реактивной гиперемии и исходного, реакцию на нитроглицерин - как разницу диаметра на 2-й минуте после приема нитроглицерина и исходного.
При этом рассчитывались следующие параметры: 1) диаметр плечевой артерии (см) - исходный - do, при реактивной гиперемии - d2 , при приеме нитроглицерина - d3,2) степень изменения диаметра плечевой артерии (%) - при реактивной гиперемии - Ado2=(do-d2) 100/d0, при приеме нитроглицерина - Ad03=(do-d3) 100/d0, 3) скорость кровотока в плечевой артерии (см/сек) - исходная - Vo, при реактивной гиперемии - V2, 4) степень изменения скорости кровотока в плечевой артерии (%) - при реактивной гиперемии - AV=(Vo-V2) 100/Vo, 5) индекс пульсации PI - PI = (Smax - Dmax) I М, где М - средняя скорость кровотока в точке локации, Smax - максимальная систолическая скорость кровотока.
Показатели суточного профиля артериального давления при артериальной гипертонии и эректильной дисфункции
Согласно исследованиям, проведенным за последнее десятилетие, данные суточного профиля АД по сравнению с АД, измеренным традиционным методом, более тесно коррелируют с поражениями органов-мишеней. В частности, повышенная среднесуточная вариабельность АД (ВАД), выявляемая с помощью этого метода исследования, является доказанным предиктором неблагоприятного прогноза у больных АГ, повышенной вероятностью развития сосудистых катастроф. Повышенная ВАД тесно коррелирует с выраженностью ремоделирования ЛЖ, тяжестью ретинопатии, уровнем креатинина сыворотки крови, сосудистыми изменениями. Нам было интересно проанализировать взаимосвязь суточного профиля АД с наличием нарушений эректильной функции. Результаты суточного мониторирования, проведенного в обследованной когорте пациентов, представлены в таблицах 11, 12, 13.
Среднесуточные, среднедневные и средненочные значения САД, и среднего АД у всех больных АГ достоверно отличались от соответствующих показателей контрольной группы и между когортами пациентов с АГ с наличием эректильной дисфункции и без таковой. Подобная картина наблюдалась по этим группам и временным показателям по диастолическому давлению.
У больных АГ была достоверно увеличена вариабельность систолического АД во все временные промежутки в сравнении с группой контроля (р 0,05 ). Различия по вариабельности САД между группами были недостоверны, хотя была отмечена тенденция к увеличению показателей в группе пациентов АГ с ЭрД по сравнению с группой больных без ЭрД.
Р2 - достоверность различий с группой больных АГ с ЭрД Исходный диаметр плечевой артерии перед проведением пробы с реактивной гиперемией составил у пациентов с АГ 0,41 ±0,03 см и достоверно не отличался от показателей между обследованными группами.
При исследовании ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией 85,8% пациентов, включенных в исследование, исходно характеррізовались недостаточной и даже парадоксальной реакцией эндотелия. Среднее значение ЭЗВД плечевой артерии в группе пациентов с АГ исходно составило 9,26±0,25%, этот показатель в 1,5 раза меньше, чем у лиц группы контроля. У 14,3% не наблюдали прироста диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию (ЭЗВД имела нулевое значение), в 26,4 % отмечена парадоксальная реакция эндотелия - вазоконстрикция в ходе проведения пробы.
В группе пациентов АГ с ЭрД показатель среднего значения ЭЗВД в .1,4 раза был ниже, чем в когорте больных без сексуальных нарушений ив 1,95 раза ниже, чем в группе контроля.
Повышение индекса пульсации указывает на снижение эластичности сосудистой стенки, характеризуя резистентность сосуда. Более высокие значения индекса пульсации в нашем исследовании определялись у больных АГ с ЭрД на 14,6% больше, чем в группе контроля (р 0,05).
Прирост диаметра плечевой артерии в ответ на повышение скорости кровотока в ней после компрессии оказался достоверно ниже у больных АГ по сравнению с контрольной группой, также достоверно более низкий показатель был получен в когорте пациентов с эректильной дисфункцией по сравнению с группой пациентов без сексуальных нарушений. Так, в ответ на повышение скорости кровотока в контрольной группе на 21,5±1.9% диаметр плечевой артерии увеличился на 16,78±2,15%. У больных АГ скорость кровотока повышалась достоверно выше на 34,2 ± 2,56%, а диаметр артерии увеличился достоверно меньше - на 8,22±3,47%. Таким образом, при увеличении стимула - скорости кровотока - в 1,46 раза, у больных АГ не происходило соразмерного возрастания ЭЗВД. В группе пациентов АГ с ЭрД эти изменения были еще более выражены, при возрастании AV на 30,3±4,1%, диаметр плечевой артерии увеличился на4,67±2,14%.
ЭНВД был достоверно ниже, чем в группах контроля и больных без сексуальных нарушений в 1,7 и 1,4 раза соответственно.
У больных АГ с ЭрД по сравнению с группой контроля и пациентами без сексуальных нарушений величины ЭЗВД и ЭНВД были ниже, что свидетельствует об ухудшении способности сосудов к вазодилатации в ответ на механическую деформацию сосудов и действие N0 на гладкомышечные сосудистые клетки.
Показатели ТИМ в группе пациентов с АГ в 1,6 раза были выше, чем в группе контроля (р 0,05), что указывает на неблагоприятное влияние нарушений при АГ на упругоэластические свойства и толщину сосудистой стенки. В когорте больных АГ с ЭрД эти значения достоверно превышали аналогичные параметры в группах контроля и больных АГ без ЭрД.
У пациентов АГ с ЭрД отмечалось более выраженное снижение величин ЭЗВД, ЭНВД, а также увеличение ТИМ плечевой артерии. Полученные результаты подтверждают тесную патогенетическую взаимосвязь эндотелиальнои и эректильной дисфункций.
При индивидуальном анализе состояния ЭЗВД были выделены два типа ответной реакции: нормальная и патологическая. Последняя включала как недостаточную степень вазодилатации, так и вазоконстрикцию в ответ на окклюзию. Патологическую вазодилатацию, вызванную потоком, наблюдали в группе с АГ без ЭрД у 54 (71,1%) больных, в группе больных АГ с ЭрД - у 55 (85,9%) пациентов (рис. 11).
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
