Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия возрастной состав населения существенно изменился. В демографической структуре увеличилась доля пожилого населения: так, если в 1950 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше в развитых странах мира составляла в среднем 12%, в 2000 г. – 20%, то к 2050 г. она превысит 30% [http://esa/population/publications/worldageing19502050/]. Аналогичная тенденция постарения населения наблюдается в России. В Удмуртской Республике доля лиц пожилого и старческого возраста, в 1997 г. превысившая 12%, когда наступает выраженная демографическая старость, увеличилась в 2011 г. до 15,8% [Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Удмуртской Республике в 2011 г.].
Артериальная гипертония (АГ) у лиц пожилого возраста является одной из актуальных проблем кардиологии. АГ встречается более чем у 50% лиц старше 60 лет, а в популяции старше 80 лет приближается к 80%, оказывая существенное влияние на качество их жизни, развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность [Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2009; Гребенникова В.В., Петрова М.М., Боброва О.П., 2011; Алиджанова Х.Г., Кауров Б.А., 2011; Beckett N., Peters R., 2008].
АГ является классическим примером болезней дисрегуляции. Большое внимание в прогнозе ее течения уделяется уточнению соотношения гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и ряда других факторов. Среди гуморальных факторов особое значение у лиц пожилого возраста имеет дисфункция щитовидной железы (ЩЖ).
Связь тиреоидной дисфункции с сердечно-сосудистой системой изучалась, прежде всего, при манифестных нарушениях функции ЩЖ. Влияние субклинических форм остается недостаточно изученным и противоречивым, особенно у пожилых больных [Фадеев В.В., 2005, 2007, 2010; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и соавт., 2007; Некрасова Т.А., Леденцова О.В. и соавт., 2011; Biondi B. et al., 2007, 2008; Cai Y., Ren Y. et al., 2011]. Остается открытым вопрос о реальном клиническом значении субклинического гипотиреоза у пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, в частности с АГ и целесообразности его заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Субклинический тиреотоксикоз многими авторами рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор, требующий лечения.
В настоящее время общепринятый референсный диапазон уровня тиреотропного гормона (ТТГ) составляет от 0,4 до 4,0 мМЕ/мл [Фадеев В.В., 2008; Брабанд Г., 2008]. В последние годы активно обсуждается целевой терапевтический диапазон уровня ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза [Свиридонова М.А., Фадеев В.В. и соавт., 2009, 2010; Подзолков А.В., Фадеев В.В., 2010; Смирнова Е.Н., Русинова И.А., 2011; Volzke H., Robinson D.M. et al., 2009]. В связи с этим, представляется важным выделение низко- (до 2,0 мМЕ/мл) и высоконормального диапазона уровня ТТГ и изучение его влияния на сердечно-сосудистую систему с учетом таких факторов, как возраст и артериальная гипертония.
Цель исследования
Изучение особенностей течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность составляющих риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных с АГ при различных вариантах уровня ТТГ.
2. Выявить особенности суточного профиля АД у рассматриваемого контингента больных.
3. Изучить особенности ишемических изменений миокарда и нарушений ритма сердца у пожилых больных с АГ в зависимости от уровня ТТГ.
4. Оценить качество жизни и реабилитационный прогноз у больных пожилого возраста с АГ при различных уровнях ТТГ.
Научная новизна
Впервые показаны особенности течения АГ у лиц пожилого возраста с субклинической дисфункцией ЩЖ и уровнем ТТГ внутри референсного диапазона. Впервые установлена роль субклинического гипотиреоза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных с АГ. Впервые у пожилых больных с АГ и субклиническими нарушениями функции ЩЖ получены значимые взаимосвязи между основными маркерами атерогенеза, показателями суточного профиля систолического и диастолического АД, холтеровского мониторирования ЭКГ (ишемической депрессией сегмента ST, нарушениями ритма сердца) и уровнем ТТГ. Впервые установлена значимость высоконормального диапазона уровня ТТГ в развитии атерогенной дислипидемии и диастолической АГ у пожилых. Впервые показано, что для пожилых больных с АГ и субклиническим гипотиреозом характерно снижение показателей качества жизни, характеризующих физическое и психическое здоровье, ухудшение реабилитационного прогноза и социальной адаптации.
Практическая значимость работы
Представлены доказательства необходимости мониторирования комплекса параметров, отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ЩЖ у лиц пожилого возраста с АГ. Показано, что фактором, способствующим формированию АГ у пожилых больных и усугубляющим её течение, является субклиническая дисфункция ЩЖ. Установлено влияние субклинического гипотиреоза на развитие сердечно-сосудистых осложнений и снижение качества жизни пожилых больных с АГ. Показана важность исследования функционального состояния ЩЖ для прогнозирования течения АГ и оценки реабилитационного прогноза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пожилых больных с АГ субклинический гипотиреоз приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
2. У пожилых больных с АГ повышение уровня ТТГ способствует усугублению нарушений липидного обмена – росту частоты дислипидемий, повышению уровня атерогенных параметров липидного спектра.
3. Частота и выраженность нарушений суточного профиля систолического и диастолического АД у пожилых больных увеличивается с повышением уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза и степени АГ.
4. У пожилых больных с АГ повышение уровня ТТГ, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, сопровождается увеличением частоты эпизодов депрессии сегмента ST, длительности безболевой ишемии, а снижение – увеличением количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов наджелудочковой тахикардии в течение суток, минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений.
5. У лиц пожилого возраста с АГ развитие субклинического гипотиреоза приводит к снижению качества жизни и ухудшению реабилитационного прогноза.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений МБУЗ «ГБ №2» г. Воткинска, «Республиканского госпиталя для ветеранов войн МЗ УР» г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ижевской государственной медицинской академия (Ижевск, 2006); международной конференции «Геронтологические чтения-2010» (Белгород, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Эндокринология Северо-Запада России-2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012); заседании Удмуртской ассоциации терапевтов (Ижевск, 2012); межкафедральном совещании в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Ижевск, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине. Издано в соавторстве 3 учебных пособия, 2 из которых с грифом УМО: «Организация медицинской помощи больным при наркологической зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии». – Москва, 2011; «Демографические аспекты и факторы риска артериальной гипертензии в эндокринологической и наркологической практике». – Москва, 2012.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 199 источников, из них отечественных – 108 и иностранных – 91. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими примерами.
Личный вклад автора выразился в определении цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анкетном опросе больных, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций.
