Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Инфаркт миокарда и его клинические формы 10
1.2. Этиология, патогенез и патофизиологические особенности кл инических форм ОИМ 13
1.3. Современные методы лечения больных с ОИМ 17
1.3.1. Коронарная ангиопластика при ОИМ 20
1.3.2. Аортокоронарное шунтирование у больных с ОИМ 23
1.3.3. МИРМ при остром инфаркте миокарда 27
1.4. Дооперационное и раннее послеоперационное ведение больных с ОИМ 32
CLASS Глава II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 8
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы инструментального обследования 45
2.3. Предоперационная подготовка больных 51
2.4. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде 53
2.5. Техника выполнения малоинвазивной реваскуляризации миокарда
по методу ОРСАВ 55
2.6. Техника выполнения операции АКШ в условиях ИК 58
2.7. Сбор научной информации и статистическая обработка
результатов исследования 59
CLASS Глава III. Результаты исследования 6 CLASS 0
3.1. Исходные особенности инфаркта миокарда у больных, направленных на хирургическую реваскуляризацию миокарда 60
3.2. Хирургические особенности реваскуляризации миокарда у больных с инфарктом миокарда 62
3.3. Оценка интраоперационных особенностей у больных с ИМ 66
3.4. Ближайший послеоперационный период у больных с ИМ 72
3.5. Оценка непосредственных результатов на госпитальном этапе 76
CLASS Глава IV. Обсуяедение 8 CLASS 8
Заключение 100
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Инфаркт миокарда и его клинические формы
- Клиническая характеристика больных
- Исходные особенности инфаркта миокарда у больных, направленных на хирургическую реваскуляризацию миокарда
- Оценка интраоперационных особенностей у больных с ИМ
Введение к работе
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Наиболее частая причина ИМ-тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерий с развитием недостаточности коронарного кровотока (90-95% всех случаев) [25; 29]. Частота развития ИМ и летальных исходов, а также выраженность изменений функционального состояния миокарда находятся в тесной зависимости от состояния коронарного русла [26; 51]. Большая часть госпитальной летальности приходится на первые двое суток от момента развития ИМ, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Еще в конце прошлого века около 15-20 % больных с инфарктом миокарда погибали на догоспитальном этапе, 15% - в больнице; общая летальность при инфаркте миокарда составляла 30-35% (в США - 140 человек в день) [20]. Эффективность лечения пациентов с ОИМ зависит от использования современных способов реваскуляризации миокарда, что сопряжено с экономическими факторами. В странах с низким доходом на душу населения (в том числе и в России) в 2000 г. госпитальная летальность при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST составила 12,1%, а в странах с высоким доходом-4,9% [131]. Своевременное восстановление кровотока по инфаркт - связанной артерии ведет к сокращению зоньї некроза миокарда вплоть до полного функционального восстановления миокарда, что, в свою очередь, предопределяет клинический прогноз и выживаемость [75; 93; 126]. Успешное лечение ОИМ зависит от степени восстановления просвета окклюзированной артерии и соответственно кровотока в ишемизированной ткани миокарда, а также времени, прошедшего между окклюзией и восстановлением просвета сосуда. Именно поэтому наиболее ранняя реперфузия миокарда является патофизиологической основой лечения острого инфаркта миокарда [50].
Существуют следующие подходы к реваскуляризации коронарных артерий у больных с острым инфарктом миокарда: тромболитическая терапия,
стентирование коронарных артерий и хирургическая реваскуляризация миокарда, операция АКШ [8]. Каждый метод реперфузии имеет определенные преимущества и недостатки. Преимущества эндоваскулярного метода перед тромболитической терапией заключаются в том, что после тромболизиса практически всегда остается субтотальный стеноз сосуда, обусловленный атеросклеротической бляшкой и тромбом [4]. Однако у определенной части больных с острым инфарктом миокарда невозможно применить эндоваскулярные методы лечения, а проводимая медикаментозная терапия оказывается неэффективной. Аортокоронарное шунтирование сохраняет важную роль в лечении острого инфаркта миокарда после неудачного тромболизиса или ангиопластики, при ранней постинфарктной стенокардии, рецидивирующей острой сердечной недостаточности на фоне ишемии при кальцинированном поражении ствола ЛЕСА, диффузном и многососудистом поражении коронарных артерий, механических дефектах и патологии клапанов сердца вследствие инфаркта миокарда.
При анализе российских данных показано, что число пациентов, которым выполнили операции реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме (ОКС), несколько увеличилось - на 6,4%, а летальность значительно снизилась - с 8,1% до 4,8%, приблизившись к общему уровню при АКШ. Летальность после ангиопластики у больных с ОКС в 2003 г. снизилась с 1,3 до 1 %, общая летальность при этих вмешательствах с 0,7 до 0,5%, [9]. В последнее время стратегией, определяющей хирургическую тактику при остром инфаркте миокарда, является «полная» реваскуляризация миокарда, при которой количество сформированных шунтов не меньше количества пораженных коронарных артерий [11; 56]. С ростом числа процедур коронарного шунтирования и особенно широкого использования техники off-pump, возникает необходимость определения показаний, оценки риска, разработки дальнейшей хирургической коррекции при инфаркте миокарда [1].
Трансмуральный инфаркт миокарда всегда считается фактором неблагоприятного прогноза для АКШ, особенно если операция выполняется в
первые 6 часов от начала ИМ. Исследования последних лет показали, что применение ИК при операциях на сердце сопровождается клиническим феноменом каскада расстройств, объединенных термином «воспалительный ответ», включающих в себя: легочную и печеночную недостаточность, развитие инсульта, тромбоэмболии, кровотечения [51; 134]. Многие авторы считают, что по сравнению с традиционным коронарным шунтированием реваскуляризация миокарда на работающем сердце более безопасна для пациента с ОИМ [136]. Такой метод операции имеет ряд достоинств: уменьшение времени анестезии и искусственной вентиляции легких, малая кровопотеря и отсутствие необходимости гемотрансфузии, меньшее количество гнойных осложнений, раннее пробуждение больного, отсутствие специфических для искусственного кровообращения осложнений, сокращение сроков госпитализации, а также уменьшение себестоимости лечения больных [32].
Несомненно, что успех операции коронарного шунтирования без ИК в значительной степени зависит не только от хирургической техники, но и от адекватного анестезиологического пособия. Использование физиологических свойств высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) во время проведения коронарного шунтирования на работающем сердце дает основание надеяться на наиболее эффективную защиту миокарда и стабилизацию гемодинамических функций [24; 49]. Доказано, что использование ВГЭА при операциях МИРМ позволяет улучшить структурно-функциональное состояние миокарда за счет уменьшения зон гибернированного миокарда, а также минимизировать количество периоперационных осложнений, создать условия для ранней экстубации и активизации больных с последующим уменьшением сроков пребывания пациентов в ОРИТ [19; 30]. Все вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности планируемой работы.
Цель исследования: оценить непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с инфарктом миокарда, эффективность и риск вмешательства, особенности
интраоперационного и раннего послеоперационного периода по сравнению с пациентами, оперированными в условиях искусственного кровообращения. Задачи исследования:
Определить группу пациентов с инфарктом миокарда, которым в настоящее время выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда.
Оценить непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с инфарктом миокарда.
Определить эффективность и безопасность выполнения операций МИРМ у больных с ОИМ.
Изучить клинические, гемодинамические и лабораторные особенности течения инфаркта миокарда в интра - и раннем послеоперационном периоде при МИРМ.
Сравнить непосредственные результаты операций МИРМ и стандартной операции АКШ в условиях ИК.
Научная новизна
Данная работа посвящена разработке тактики хирургического лечения пациентов с инфарктом миокарда, что до настоящего времени является новым и актуальным для ведущих клиник всего мира. В исследовании проводится оценка эффективности и безопасности методики малоинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ и многососудистым поражением коронарных артерий. Определены принципы и тактика хирургического лечения больных с ОИМ в зависимости от объема поражения коронарного русла. Выяйлены особенности интраоперационной и ранней послеоперационной гемодинамики, функциональной способности миокарда, а также основные показатели гомеостаза у больных с инфарктом миокарда после проведения операции коронарного шунтирования с ИК и без ИК. Определена группа больных с ОИМ, которым показано выполнение операции коронарного шунтирования в качестве первого метода реваскуляризации.
Практическая значимость работы
Представлен опыт малоинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с инфарктом миокарда, а также подробный анализ эффективности этих операций с учетом клинических, лабораторных показателей, данных гемодинамики в интра - и раннем послеоперационном периоде. Такое вмешательство в первую очередь рекомендуется пациентам с множественным поражением коронарных артерий, стенозом ствола ЛКА, когда выполнение стентирования коронарных артерий достаточно рискованно и может не дать полной реваскуляризации миокарда. В работе доказано, что выполнение операции на работающем сердце не увеличивает, а даже уменьшает суммарный риск жизнеугрожающих периоперационных осложнений по сравнению с операциями в условиях ИК. Представлен опыт малоинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с инфарктом миокарда, а также подробный анализ эффективности этих операций с учетом клинических, лабораторных показателей, данных гемодинамики в интра - и раннем послеоперационном периоде. Исследование продемонстрировало, что глубина инфаркта миокарда не влияет на результат операции в случае, если нет существенных нарушений насосной функции сердца и выраженных признаков сердечной недостаточности. Нужно сказать, что в исследование не включались пациенты с аневризмами ЛЖ, ишемической кардиопатией и выраженной сердечной недостаточностью. В работе определены критерии, которыми следует руководствоваться при определении показаний к коронарному шунтированию у больных с ОИМ.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, клинико-диагностического отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
РАМН. Практические рекомендации по обеспечению операций на
работающем сердце у пациентов с ОИМ могут быть использованы в
клинической практике стационаров кардиохирургического и
кардиологического профиля.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Множественное поражение коронарных артерий с невозможностью полной реваскуляризации миокарда эндоваскулярными методами в остром периоде инфаркта миокарда и при наличии постинфарктной стенокардии при относительно сохранной насосной функции сердца является показанием к проведению реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования.
Хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных с инфарктом миокарда и относительно сохранной насосной функцией сердца - достаточно безопасная и эффективная процедура.
Некоторые преимущества по риску развития совокупности жизнеугрожающих осложнений (рецидив инфаркта миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, летальность, осложнения со стороны ЦНС) у больных с инфарктом миокарда имеет операция на работающем сердце по сравнению с операцией в условиях ИК.
Операция МИРМ у больных с ОИМ сопровождается меньшей кровопотерей и потребностью в переливании кровезаменителей, меньшей длительностью ИВЛ и потребностью в нахождении в реанимационном отделении по сравнению с операциями с ИК.
Инфаркт миокарда и его клинические формы
Термин «острый инфаркт миокарда» (ОИМ) появился достаточно давно. Классическое описание клинической картины этого заболевания было дано в 1910 г. В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско [128]. Существует множество различных определений этого состояния например инфаркт миокарда - некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой [29; 33]. Другой широко используемый вариант - это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения [8; 26]. В тот момент, когда коронарный кровоток становится ниже определенного критического уровня, развивается ишемия кардиомиоцитов, приводящая к их повреждению. Если ишемия продолжается, развиваются Необратимые изменения кардиомиоцитов, то есть инфаркт миокарда [51; 78; 114; 127].
Острый инфаркт миокарда является одной из основных причин летальности больных ИБС во всех развитых странах [2; 26; 48; 105; 144]. Распространенность этого заболевания достаточно высока. Около 15-20% больных с ОИМ погибают на догоспитальном этапе, еще 15% - в больнице. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период [16; 25]. Примерно 20% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года [23].
Рандомизированные клинические испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4-6 часов острого инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и глобальной сократимости ЛЖ, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, аритмий) и летальности [1; 20].
По мере развития создания учения об инфаркте миокарда ученые — клиницисты обратили внимание на то, что развитию ИМ часто предшествует период течения болезни с учащением и, утяжелением клинических симптомов, трудно поддающихся эффективному устранению [7].
Клиническая картина и прогноз в период острого инфаркта миокарда во многом зависят от появившихся осложнений [8; 18; 25]. К ним относятся: аритмии и нарушения проводимости; рецидив инфаркта миокарда; острый перикардит или синдром Дресслера; дисфункция ЛЖ; острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок; инфаркт правого желудочка и правожелудочковая недостаточность; острая митральная недостаточность, обусловленная дисфункцией папиллярных мышц или разрывом папиллярной мышцы; разрыв межжелудочковой перегородки; разрыв стенки ЛЖ, ложная аневризма; истинная аневризма ЛЖ; постинфарктная стенокардия; тромбоэмболические осложнения [6; 26].
Развитие инфаркта миокарда может сопровождаться либо не сопровождаться элевацией сегмента ST на ЭКГ [27]. У большинства пациентов с элевацией сегмента ST в основном развивается Q-позитивный ИМ (Q-ИМ). ОИМ без патологических зубцов Q (не Q-ИМ) чаще всего развивается при спонтанном восстановлении перфузии или хорошо развитых коллатералях. В результате размер инфаркта меньше, функция ЛЖ страдает в небольшой степени, больничная летальность - ниже [15; 20; 25; 46; 48].
Пациенты, у которых отсутствует элевация сегмента ST, как правило, имеют нестабильную стенокардию (НС.) или инфаркт миокарда без элевации сегмента ST. Различие основывается на присутствии или отсутствии сывороточных маркеров некроза миокарда, таких как MB фракция креатинфосфокиназы (MB КФК) или сердечный тропонин, определяемых в крови. У большинства пациентов без элевации сегмента ST в основном развивается не Q-ИМ и лишь у небольшого числа - Q-ИМ. Спектр клинических состояний: НС, не Q-ИМ и Q-ИМ входит в номенклатуру как вариант острого коронарного синдрома (ОКС) [18; 20; 23; 26; 71; ПО; 144]. Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется развитием в сердечной мышце нетрансмуральных очагов некроза, локализующихся субэндокардиально или интрамурально [43; 46; 48].
Согласно представлениям Bayley, нарушение коронарного кровообращения при ИМ приводит к формированию трех зон патологических изменений: некроз; зоны ишемического повреждения и ишемия: в зоне некроза ЭКГ - изменения выявляются в виде патологического зубца Q (продолжительностью больше 30 мс) и резкого уменьшения амплитуды зубца R или комплекс QS; в зоне ишемического повреждения происходит смещение сегмента RS выше (при трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы); в зоне ишемии — «коронарный» (равносторонний и остроконечный) зубец Т высокий положительный при субэндокардиальном ИМ и отрицательный - при трансмуральном ИМ.
Грубые изменения миокарда возникают не раньше, чем через 6 часов с момента развития инфаркта [72; 116]. Вначале участок пораженного миокарда приобретает синюшную окраску, становится слегка отечным, затем (от 18 до 36 часов) становится бордовым, с серозно-фибринозным экссудатом в эпикарде (в случае трансмурального инфаркта). Через 48 часов зона инфаркта становится коричневой с четко выраженными желтыми полосками, возникающими в связи с нейтрофильной инфильтрацией, развивающейся на периферии.
Клиническая характеристика больных
В настоящей работе представлен анализ результатов операций аортокоронарного шунтирования у больных с инфарктом миокарда. Операции проводились в отделении хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии (руководитель отделения — к.м.н. В.Ю. Мерзляков), отделении хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных сосудов (зав. отделением - д.м.н., профессор И.Ю. Сигаев), отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца (руководитель отделения - д.м.н., профессор М.М. Алшибая) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия) в период с 1997 по 2006 г.
В исследование включены две группы пациентов, которым были выполнены операции реваскуляризации миокарда - малоинвазивной реваскуляризации миокарда через срединную стернотомию на работающем сердце (по методике ОРСАВ) и по стандартной методике в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. Изучение результатов этих операций (всего 52 случая) и составляет предмет настоящего исследования.
Все больные были распределены на две группы: I группа — пациенты, оперированные по технике ОРСАВ (п=25); II группа - пациенты, оперированные по стандартной методике (п=27). Большинство пациентов были мужского пола, преимущественно в возрасте старше 50 лет. Средний возраст пациентов первой группы составил
57,3±2,6 года, второй группы - 56,8±3,4 года. В обеих группах преобладали пациенты мужского пола. Группы достоверно не отличались между собой по возрасту и полу (р 0,05). У всех больных, включенных в исследование, операция на сердце выполнялась впервые. Клинические формы инфаркта миокарда представлены в таблице 2. Различия меноду группами достоверно: р 0,05. Среднее время от момента развития ОИМ до операции составило 12±2,4 дня (от 48 часов до 28 дней).
Острый не Q-ИМ в первой группе был диагностирован у 16 (64%) больных. Во второй группе не Q-ИМ диагностирован у 20 (74%) пациентов. Острый Q-ИМ в первой группе был выявлен у 9 (36%) пациентов. Во второй группе Q-ИМ диагностирован у 7 (25,9%) пациентов. Повторный инфаркт миокарда имел место у 5(20%) пациентов 1-й группы и у 8(29,6%) пациентов 2-й группы. Таким образом, группы между собой принципиально не различались по основным характеристикам инфаркта миокарда. В обеих группах большинство больных были с ранней постинфарктной стенокардией.
Из сопутствующей патологии с достаточно высокой частотой встречалась артериальная гипертензия: 44% случаев в первой и 55,5% - во второй группе. В таблице 3 отражена частота сопутствующих заболеваний по группам. При анализе факторов риска развития ИМ выявлено, что только сахарный диабет встречался достоверно чаще в первой группе 48% случаев по сравнению со 2-й группой 25,9% случаев (р 0,05).
По наличию хронических неспецифических заболеваний легких, мультифокального атеросклероза, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта группы достоверно не различались.
Анализ электрокардиограмм в покое выявил локализацию повреждения миокарда: по передней, переднеперегородочной и переднебоковой стенкам ЛЖ - у 7 (28%) пациентов первой группы и у 10 (37%) пациентов второй группы (табл.4).
У 14 (56%) пациентов 1-й группы, и у 12 (44,4%) пациентов 2-й группы ишемические изменения локализовались по задней и заднебоковым стенкам ЛЖ, и у 4 (16%) пациентов 1-й группы и 5 (18,5%) 2-й группы ишемические изменения локализовались на верхушке ЛЖ. Достоверного различия между группами по анализируемым параметрам ЭКГ в покое выявлено не было, за исключением нарушения ритма и проводимости. Отмечались наджелудочковые экстрасистолы и мерцательные аритмии нормоформа.
Несомненно, важной объективной характеристикой пациентов с инфарктом миокарда являются данные эхокардиографии, которые подтверждают диагноз и помогают определить тактику лечения пациентов. Ниже приводится эхокардиографическая характеристика обследованных больных табл. 5.
Средняя ФВ ЛЖ у больных, вошедших в 1-ю группу, была 45,5±3,1%. Больные, включенные во 2-ю группу, имели среднюю ФВ ЛЖ 47,1 ±3,5%. (р>0,05) Средний КДО ЛЖ был в пределах нормы в обеих группах: в 1-й группе - 136,4±14,4 мл, во 2-й группе - 149,7±11,5 мл. Но в обеих группах отмечалось умеренное увеличение среднего КСО ЛЖ: в 1-й группе - 74,5±9,3 мл, во 2-й группе - 79,3±8,5 мл. Различие между группами по объемным показателям ЛЖ было недостоверным. Как видно из представленной таблицы, у подавляющего большинства пациентов с инфарктом миокарда
Исходные особенности инфаркта миокарда у больных, направленных на хирургическую реваскуляризацию миокарда
Вначале нашего исследования мы задались целью определить исходные клинические особенности больных с инфарктом миокарда, взятых на операцию. И в первую очередь оценить исходные характеристики самого инфаркта миокарда. В таблице 10 представлено распределение пациентов в зависимости от срока с момента начала инфаркта миокарда.
Нужно отметить, что в первой группе было 5 (20%) пациентов со сроками инфаркта до 7 суток с момента развития, а во второй группе - 3 (11,1%). В подострой стадии инфаркта в 1-й группе оперированы 11 (44%) пациентов, а во 2-й группе - 8 (29,6%) пациентов. В стадии рубцевания оперированы 9 (36%) пациентов 1-й группы и 16 (59,2%) пациентов 2-й группы, различие по этому показателю статистически достоверно (р 0,05).
Таким образом, можно сказать, что в группе пациентов, которым выполнялась операция МИРМ, сроки с момента развития инфаркта миокарда были достоверно меньше, чем в группе пациентов, которым выполнялась операция АКШ по стандартной методике. Это важное заключение характеризует, видимо, большую безопасность малоинвазивной реваскуляризации миокарда, меньший риск развития станнирования миокарда с ишемической дисфункцией и острой сердечной недостаточностью. Появляется возможность направлять пациентов с инфарктом миокарда на операцию МИРМ в более ранние сроки с момента развития инфаркта. Из дальнейшего изложения материала и результатов исследования будет видно, что, несмотря на более раннее направление пациентов на операцию МИРМ, результаты не отличаются в худшую сторону от результатов АКШ в условиях ИК.
Для определения тяжести инфаркта миокарда у больных, направляемых на операцию коронарного шунтирования, мы проанализировали соотношение пациентов по локализации и глубине ИМ. Такой анализ позволяет определить, какие пациенты были взяты на операцию коронарного шунтирования и успешно прооперированы. В таблицах 11 и 12 представлены данные по соотношению глубины и локализации инфаркта миокарда.
Как видно из таблицы 11 группы достоверно не различались по числу больных с Q-ИМ. Но нужно отметить, что среди пациентов с Q-инфарктами миокарда отмечалось достоверное различие в обеих группах по числу пациентов с передними и задними некрозами. Пациентов с задними инфарктами было достоверно больше, чем с передними (р 0,05). Таким образом, при Q-ИМ в обеих группах преобладало поражение задней стенки левого желудочка.
При интрамуральных инфарктах миокарда, как видно из таблицы 12, число пациентов с передней и задней локализацией повреждения отличалось не столь существенно, как при транс муральных инфарктах миокарда, хотя задних инфарктов среди этих пациентов было больше.
Рис. 2. Характеристика кондуитов. Следующим важным моментом нашего исследования была оценка особенностей проведенных операций реваскуляризации миокарда со сравнением технических возможностей каждого из вмешательств в общей группе больных с ОИМ. В качестве кондуитов использовались, как правило, и артериальные, и венозные аутотрансплантаты, а среднее количество шунтированных артерий в каждой группе было более трех. На рисунке 2 представлена характеристика кондуитов для пациентов обеих групп.
Средний индекс реваскуляризации (ИР) в 1-й группе составил 3,43±1,9, во 2-й группе - 3,17±1,4. Индекс реваскуляризации был достоверно выше в группе больных, которым выполнялось МИРМ (р 0,05). Общее количество шунтов составило: 96 - в 1-й группе и 84 - во 2-й группе.
Из используемых кондуитов левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) в обеих группах использовалась практически у всех пациентов. Лучевая артерия в качестве кондуита использовалась у 24 {96%) пациентов 1-й группы и у 17 {62,9%) пациентов 2-й группы. ПВГА как кондуит использовали редко, как правило, в случае нехватки материала для реваскуляризации при необходимости шунтирования правой коронарной артерии подходящего диаметра. В 1-й группе ПВГА применили в 1 случае, во 2-й группе - в двух случаях. Венозные трансплантаты использовались у 22 (88%) пациентов 1-й группы и у 19 (70,3%), больных 2-й группы.
Оценка интраоперационных особенностей у больных с ИМ
Мы провели анализ непосредственных результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных с инфарктом миокарда на различных этапах лечебного процесса: интраоперационно, в отделении реанимации и на госпитальном этапе. В операционной мы анализировали показатели гемодинамики, состояние пациента по лабораторным данным (газовый состав крови, биохимия и общий анализ крови), осложнения, развившиеся интраоперационно. Реанимационный и госпитальный этапы изучались по клинико-инструментальным данным.
Показатели гемодинамики мы начинали регистрировать в операционной до введения пациента в наркоз. Исходные данные не выходили из границ нормы. При поступлении в операционную у пациентов группы МИРМ и группы с АКШ ИК артериальное давление достоверно не различалось и было на уровне привычных цифр (табл. 14). В группах сравнения отсутствовали подъемы артериального давления на наиболее травматичных этапах операции.
В обеих группах наблюдалась постепенная умеренная депрессия кровообращения в интраоперационном периоде. Наиболее значимое снижение систолического и диастолического артериального давления наблюдалось на этапе стернотомии и на основном этапе операции, причем в группе МИРМ артериальное давление было достоверно выше (р 0,05).
Показатели центральной гемодинамики представлены в таблице 15. При исследовании центральной гемодинамики было выявлено, что тенденция к снижению СИ наблюдалась в обеих группах только после стернотомии, и СИ восстанавливался уже к концу операции. Было выявлено, что ДЗЛА, исходно умеренно повышенное у больных с инфарктом миокарда, снижалось к концу операции, при этом возрастал СИ. В стадии завершения операции к моменту сведения грудины у больных отмечалась нормализация показателей ЧСС, системного и легочного артериальных давлений, ДЗЛА.
Появилась тенденция к повышению сердечного индекса. К моменту окончания операции по сравнению с ее началом у больных имело место умеренное повышение ЧСС и среднего артериального давления. Сердечный индекс поднялся до предоперационного уровня. Вновь достоверно снизился ИОЛСС, и наметилась тенденция к восстановлению ИОПС. Показатели работы левого и правого желудочков вернулись к дооперационному уровню.
Данные об интраоперационной и общей кровопотере представлены в таблице 16. В 1-й группе суммарная кровопотеря по дренажам составила в среднем 576,7±213,2 мл.
Следует отметить, что если в 1-й группе пергеливание крови и ее компонентов потребовалось только у 24% больных, то в группе АКШ с ИК гемотрансфузии потребовались в более чем 33,3% случаев (рис. 4).
Кроме того, в 1-й группе количество перелитой крови и ее компонентов было достоверно меньше чем во 2-й (р 0,05). Таким образом, меньшая суммарная кровопотеря позволила значительно сократить количество вводимых препаратов крови и кровезаменителей.
Мы также оценили динамику интраоперационных лабораторных данных (табл. 17). Нарушения кислотно-основного состояния (КОС), электролитного баланса, особенно содержания калия, наряду с патологией других видов обмена и гипоксией при операции на сердце, в том числе и без ИК, могут оказывать неблагоприятное влияние на различные функции сердца, прежде всего, это относится к опасности возникновения аритмий.
На фоне операционного стресса и гиперпродукции катехоламинов наличие сочетания вышеперечисленных нарушений может способствовать возникновению не только функциональных изменений, но и структурных повреждений миокарда. Как видно из представленной таблицы, в конце операции уровень К+ в крови снизился по сравнению с началом операции в обеих группах, но более выраженное снижение отмечалось во 2-й группе. К концу операции достоверность различия между группами по уровню калия крови были достоверными (р 0,05). При анализе уровня общего белка и гемоглобина в начале и конце операции отмечалось снижение показателей в обеих группах, но степень снижения к концу операции была достоверно больше при операциях с ИК. Уровень белка к концу операции составил в 1-й группе 61,4±1,3 г/л, во 2-й группе - 54,5±1,7 г/л (р 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась и по уровню гемоглобина: 11,5±0,2 г/л, и - 9,2±0,4 г/л соответственно (р 0,05). Таким образом, после этапа искусственного кровообращения на фоне смещения объема перфузата из оксигенатора в сосудистое русло и гемодилюции отмечалось снижение уровня белка и гемоглобина, более выраженное после операции с ИК.
Нужно отметить, что показатели кислотно-оснрвного состояния в обеих группах на всех этапах операции были в пределах нормы. Не было выявлено статистически значимого различия по состоянию газового состава крови между группами. Не выявлено признаков ацидоза, сердечной и дыхательной недостаточности, что говорит о стабильности клинического состояния пациентов в интраоперационный период, как при операции малоинвазивнои реваскуляризации миокарда, так и при операции в условиях ИК. Полученные данные косвенно свидетельствуют об оптимальном режиме искусственной вентиляции легких на всех этапах операции.
Инфузионная терапия на интраоперационном этапе проводилась под постоянным мониторингом показателей периферической и центральной гемодинамики — ЦВД и/или ДЗЛК. Назначение инфузионных средств, крови, ее препаратов и компонентов напрямую зависело от этапа и осложнений во время операции. В предперфузионный период использовались в основном кристаллоидные растворы. По показаниям, в связи с интраоперационной кровопотерей, для стабилизации гемодинамики использовалось переливание свежезамороженной плазмы, коллоидных растворов (преимущественно 10-20% раствор альбумина до 400 мл за операцию) и эритроцитарной массы у 6 (5,6%) пациентов в 1-й группе и у 5 (6,7%) — во 2-й группе. В 1-й группе потребовались меньшие дозы эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и коллоидов по сравнению с контрольной группой.
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")
