Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных с ХСН 15
1.1.1. Изучение морфофункциональных изменений желудка при ХСН 15
1.1.2. Изучение морфофункциональных изменений тонкой кишки при ХСН 17
1.2. Нутритивная поддержка пациентов с ХСН
1.2.1 Понятие искусственного питания. Питательные смеси 21
1.2.2. Применение нутритивной поддержки у пациентов с сердечно-сосудистой патологией 23
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика пациентов первого этапа исследования 27
2.2. Методы исследования 30
2.2.1 .Оценка физической активности пациентов с ХСН 31
2.2.2. Оценка питательного статуса пациента 31
2.2.3. Исследование биоптатов тонкой кишки 35
2.2.4. Оценка функциональной активности тонкой кишки 36
а) Оценка экскреции жира с калом 36
б) определение белка и его фракций в кале 37
в) Оценка всасывания углеводов по тесту с Д-ксилозой 39
2.3. Методы статистической обработки результатов 40
ГЛАВА III. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
3.1 Морфологические изменения тонкой кишки у больных с ХСН.
3.1.1. Относительная площадь коллагена в слизистой оболочке тонкой кишки 42
3.1.2. Расстояние от базальной мембраны энтероцита до стенки капилляра 43
3.1.3. Атрофия ворсинок у пациентов с ХСН 45
3.2. Всасывание питательных веществ у пациентов с ХСН
3.2.1. Всасывание белков 48
3.2.2. Всасывание жиров 49
3.2.2. Всасывание углеводов 50
3.3. Корреляция морфологических и функциональных изменений в тонкой кишке 51
3.4. Питательный статус и показатели физической активности пациентов с ХСН I-IV ФК 55
3.4.1. Масса тела и ИМТ 55
3.4.2. Компонентный состава тела 57
3.4.3. Содержание альбумина в сыворотке крови и абсолютное количество лимфоцитов 58
3.4.4. Оценка рациона питания 59
3.4.5. Физическая активность пациентов с ХСН
Показатели 6-минутного теста 60
Показатели динамометрии. 61
3.5 Зависимость степени нарушения питательного статуса и физической активности от выраженности морфофункциональных изменений тонкой кишки у пациентов с ХСН.
3.5.1 Корреляционная связь между ТМТ и уровнем суточных потерь белка 62
3.5.2. Корреляционная связь между ТМТ и относительной площадью коллагена 62
3.5.3. Корреляционная связь между ТМТ и показателями 6-минутного теста 63
ГЛАВА IV ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ПИТАТЕЛЬНЫЙ СТАТУС И ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ХСН.
4.1 . Дизайн второго этапа исследования 65
4.2. Клиническая характеристика пациентов второго этапа исследования 67
4.3. Объем и методы обследования пациентов на втором этапе 68
4.4. Количество госпитализаций, смертность и комплаенс пациентов 72
4.5 Влияние нутритивной поддержки на показатели физической активности пациентов 73
4.5.1. Динамика показателей 6-минутного теста 73
4.5.2. Динамика показателей динамометрии 74
4.6. Влияние нутритивной поддержки на питательный статус пациентов с ХСН III-IV ФК.
4.6.1. Динамика ТМТ 75
4.6.2. Динамика лабораторных показателей 76
4.7. Влияние нутритивной поддержки на показатели всасывания белков, жиров и углеводов 77
4.8. Влияние нутритивной поддержки на морфометрические показатели состояния тонкой кишки 78
4.9. Побочные эффекты нутритивной поддержки 79
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 80
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 93
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108
- Морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных с ХСН
- Клиническая характеристика пациентов первого этапа исследования
- Морфологические изменения тонкой кишки у больных с ХСН.
- Дизайн второго этапа исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Связано это, во многом, с чрезвычайно высокой распространенностью данной патологии в популяции. Так, после завершения российского национального эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН стало известно, что в России ХСН страдает более 10 миллионов; человек, из которых 35 % это пациенты с III-IV функциональным классом (по классификации NYHA). Установлено, что среди всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, 38,6% имеют признаки ХСН [8]. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0% [158]; среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Пациенты с ХСН характеризуются тяжелым течением заболевания, значительным количеством госпитализаций и, даже на фоне адекватной терапии, неуклонной прогрессией заболевания.
Современные воззрения позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами-мишенями при ХСН традиционно считались сердце, почки, головной мозг. Однако малый сердечный выброс, повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводящие к вазоспазму и ишемии, не могут не сказаться на функции других органов, в том числе тонкой кишки. В соответствии с данными, полученными в последние годы, избыточная секреция альдостерона приводит к стимуляции фибробластов и повышенному синтезу и депозиции коллагена [76,143,166]. Это обусловливает формирование фиброза во многих органах и тканях, в первую очередь в почках, миокарде, поперечно-полосатых мышцах.
8 Вероятно, что повышенная активность РААС реализуется и в морфологической перестройке тонкой кишки, во многом обусловленной повышенным синтезом коллагена и развитием фиброза. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена тонкой кишке у больных с ХСН. Можно предположить, что накопление коллагена в стенке тонкой кишки, а также развитие отека, ишемии снижают ее функциональную активность, и во многом способствуют развитию синдрома мальабсорбции, которая, в свою очередь, ведет к прогрессирующей потере массы тела. Это не может не приводить к прогрессированию у пациентов с ХСН таких клинических проявлений как слабость, быстрая утомляемость и прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам, которые нельзя объяснить лишь измененным периферическим кровотоком. Известно, что частота подобных жалоб нарастает с ростом ФК ХСН, и достигает своего пика у больных с IV ФК ХСН [109].
Снижение массы тела значительно ухудшает прогноз пациентов с ХСН. Так, по данным исследования SOLVD, снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является мощным предиктором, отрицательно влияющим на выживаемость наряду с такими факторами, как возраст, пол, фракция выброса ЛЖ, функциональный класс по NYHA [66]. R.F. Kushner показал, что при: ИМТ < 19 кг/м2 резко возрастает заболеваемость и смертность пациентов [125]. В работах R. Roubenoff, показано, что снижение ТМТ более чем на 40% с высокой вероятностью приведет к летальному исходу [150]. Аналогичные данные получены J.M. Tellado [157]. Смертность пациентов с верифицированной сердечной кахексией за 18 месяцев достигает 50%. [64].
9 Таким образом, снижение массы тела следует приравнивать по своему значению к таким важным для врача симптомам, как одышка и отеки.
В то же время, белково-энергетическая недостаточность у пациентов с ХСН часто остается незамеченной до развития крайней степени истощения- сердечной кахексии. Это связано с тем, что, во-первых, похудание кажется незначительным в сравнении с другими серьезными симптомами у больных сердечной недостаточностью, во-вторых, диагностика белково-энергетической недостаточности до сих пор связана с определенными трудностями. Больные ХСН часто имеют повышенную массу тела из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки и отечного синдрома, и одновременно сниженную массу мышечной ткани. Тогда недостаточность питания развивается исподволь и становится видимой только в дебюте сердечной кахексии. В настоящее время сердечная кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при снижении массы более чем на 7,5% от первоначального значения за 6 мес или с индексом массы тела (ИМТ) менее 15,5 (независимо от предыдущей динамики) [65]. Распространенность сердечной кахексии в популяции больных с ХСН составляет по различным данным от 12 до 16% [6,67].
Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза ХСН, механизмы развития сердечной кахексии до сих пор остаются необъясненными. Изучение морфофункциональных изменений тонкой кишки позволит оценить роль мальабсорбции в формировании кахексии у пациентов с ХСН.
Отсутствие единой теории, объясняющей неуклонную прогрессирующую потерю массы тела при ХСН, объясняет неэффективность предпринимаемых попыток лечения сердечной кахексии.
10 В мировой практике применялись многочисленные попытки лечения сердечной кахексии растворимыми рецепторами к TNF-a [85, 133], гормоном роста [86, 140], анаболическими стероидами, пентоксифиллином и др., однако, они не показали клинической эффективности, предотвратить прогрессию потери массы тела не удавалось. В некоторых исследованиях показано, что диета, содержащая n-З полиненасыщеные жирные кислоты способна замедлить прогрессирующую потерю массы тела путем снижения синтеза ФНО-а и IL -1р. [99].
Особо следует отметить, что даже в популяции пациентов с ХСН, находящихся под строгим контролем и получающих адекватную современную терапию, (пациенты, включенных в исследование ELITE-II), регистрируется прогрессирующее снижение массы тела (у 12,6%) [146]. По сути, мы признаем, что у пациентов, находящихся на максимально полной терапевтической нейрогормональной блокаде, процессы катаболизма значительно преобладают над анаболизмом.
Становится ясно, что необходим поиск новых методов коррекции питательного статуса у пациентов с ХСН. Можно предположить, что одним из перспективных методов лечения и предотвращения развития сердечной кахексии является нутритивная поддержка, как патогенетически оправданная система назначения сбалансированных питательных смесей, которые характеризуются максимальной степенью усвоения даже в условиях морфологически измененной кишки. В мировой практике нутритивная поддержка широко применяется у пациентов с онкологическими заболеваниями, в хирургической и реанимационной практике, однако аспекты применения энтерального питания при ХСН освещены крайне скудно, а методология его назначения пациентам с сердечной кахексией не разработана.
Цели исследования:
Изучение морфофункциональных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки у больных с ХСН.
Разработка нового метода коррекции питательного статуса пациентов с ХСН III-IV ФК методом нутритивной поддержки.
Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:
Оценить морфологические изменения тонкой кишки (количество коллагена в слизистой оболочке, расстояние от базальной мембраны энтероцита до капилляра, степень атрофии ворсинок) у больных с ХСН различных функциональных классов, на основании морфометрического исследования биоптатов.
Изучить функциональное состояние тонкой кишки на основании показателей всасывания белков, жиров и углеводов у больных с ХСН.
Изучить взаимосвязь морфологических изменений тонкой кишки с выраженностью мальабсорбции у пациентов с ХСН.
Оценить выраженность морфофункциональных изменений тонкой кишки в зависимости от тяжести ХСН.
Изучить влияние нутритивной поддержки на толерантность к физическим нагрузкам и показатели питательного статуса у больных ХСН III-IV ФК.
Научная новизна работы
Впервые производится комплексная оценка морфофункционального состояния тонкой кишки у больных с ХСН различных функциональных классов.
Впервые произведено морфометрическое исследование биоптатов тонкой кишки, обращено внимание на избыточное накопление коллагена в слизистой оболочке. Было показано, что степень депозиции коллагена возрастает по мере прогрессировать ХСН, достигая максимальных значений у пациентов с ХСН IV ФК с признаками сердечной кахексии.
Была прослежена связь морфологических изменений тонкой кишки с функциональными показателями всасывания. Установлено, что с увеличением количества коллагена, возрастают потери белков и жиров с калом. Рост ФК ХСН сопровождается снижением всасывания основных нутриентов и приводит к прогрессии сердечной кахексии.
При изучении компонентного состава тела у пациентов с ХСН III-IV ФК обнаружено, что даже при нормальном или повышенном ИМТ, у подавляющего большинства пациентов тощая масса тела (ТМТ) значительно снижена.
Установлена прямая связь степени снижения ТМТ с выраженностью морфофункциональных изменений тонкой кишки, что позволило рассмотреть тонкую кишку как важный орган-мишень при ХСН, играющий не последнюю роль в развитии сердечной кахексии.
Оценка толерантности к физическим нагрузкам показала прямую зависимость показателей 6- минутного теста от морфофункциональных изменений тонкой кишки и величиной ТМТ у пациентов с ХСН. Показатели 6- минутного теста оказались
13 минимальными в группе больных с признаками сердечной кахексии.
Впервые для коррекции питательного статуса пациентов с ХСН III-IV ФК применен метод нутртивной поддержки. Установлено, что добавление к рациону питательных смесей ведет к достоверному улучшению питательного статуса пациентов и увеличению показателей физической активности. В свою очередь, снижение темпов потери массы тела приводит к замедлению прогрессии ХСН, снижению срока и количества госпитализации по поводу прогрессии ХСН.
Практическая значимость работы
Выявленные морфофункциональные изменения тонкой кишки позволили расценить ее как одно из ведущих звеньев в патогенезе сердечной кахексии. Было показано, что с нарастанием количества коллагена в слизистой оболочке тонкой кишки прогрессивно уменьшаются показатели всасывания основных нутриентов, что приводит к прогрессирующей потере массы тела в основном, за счет мышечной массы. Это, в свою очередь, обусловливает снижение толерантности к физическим нагрузкам, то есть, по сути, приводит к нарастанию функционального класса у пациентов с ХСН. Патогенетически оправданным методом коррекции питательного статуса больных может явиться нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями. Данные смеси характеризуются высоким процентом усвояемости (за счет специальной обработки нутриентов и сбалансированного состава), что может привести к замедлению прогрессирования синдрома мальабсорбции и приостановить потерю тощей массы тела у пациентов с ХСН III-IV ФК.
14 Положения, выносимые на защиту:
При ХСН происходит морфологическая перестройка тонкой кишки, заключающаяся в избыточном отложении коллагена в слизистой оболочке, атрофии ворсинок. Структурные изменения тонкой кишки влекут за собой функциональные нарушения, проявляющиеся в снижении всасывания основных нутриентов.
Степень морфофункциональных изменений увеличивается по мере прогрессирования ХСН и достигает максимума при IV ФК.
Длительная нутритивная поддержка больных с ХСН III-IV ФК приводит к замедлению потери массы тела и увеличению толерантности к физическим нагрукзам.
Морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных с ХСН
Экспериментально получено угнетение желудочной секреции, и ферментативной активности на фоне коронарной недостаточности [38]. А.Н. Колтовер в 1956г и Ф.М.Шапиро в 1950г [25,57] находят атрофию слизистой оболочки желудка у больных с сердечной недостаточностью, что в последствии было подтверждено другими учеными [23,33,48]. Эти данные разнятся с данными Javrilescu, (1970г), который выявил атрофический гастрит у 1/3 пациентов с сердечной недостаточностью, однако в сравнении с контрольной группой, идентичной по возрасту и полу, не получил достоверных различий. Некоторые авторы выявили воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка при недостаточности кровообращения [20].
Изучая функциональное состояние желудка, Рыскин в 1949г отметил, что при ХСН ІІ-ІІГ ст возникает гипосекреторный симптомокомплекс, а для больных с ХСН I и острой сердечной недостаточностью характерна, наоборот, гиперсекреция [47]. СМ. Азарьянц в 1952 г. обнаружил снижение желудочной секреции у больных, страдающих недостаточностью кровообращения [3]. В.Г. Латут [35]. и А.С.Чижиков [55]. выявил снижение секреторной и моторной функции желудка больных с гипертонической болезнью Позднее, СП. Зубцова обнаружила снижение протеолитической активности ферментов ЖКТ у больных с декомпенсацией кровообращения [21].
Клиническая характеристика пациентов первого этапа исследования
В исследование включено ПО пациентов с ХСН I-IV ФК по NYHA, мужчин и 21 женщина в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст составил 58,7± 5,3 года. Все пациенты были разделены на группы по тяжести ХСН:20 пациентов (М-13, Ж-7) имели I ФК ХСН, средний возраст 57,1+3,1 22- II ФК (М-14 Ж-8), средний возраст 59,2±4,2 42- III ФК (М-31 Ж-11), средний возраст 60,1±3,1 46- ІУФК (М-31 Ж-15), средний возраст 59,8±2,8 В контрольную группу вошли 38 (24 мужчины и 14 женщин) больных ИБС в возрасте 45-65 лет (средний возраст 60,6±2,6 лет) у которых при тщательном обследовании не было выявлено признаков ХСН
Данные, приведенные в таблице 2 показывают, что большинство пациентов ( 83,6%) перенесли ИМ (давностью от 1,5 до 6,5 лет). У 35,4% причиной ХСН явилась постоянная форма мерцательной аритмии. У 73,6% пациентов диагностирована артериальная гипертония, у 10,9% -сахарный диабет 2 типа.
Морфологические изменения тонкой кишки у больных с ХСН
Для количественной характеристики количества коллагена определялось отношение площади, занимаемой коллагеновыми волокнами к суммарной площади слизистой оболочки тонкой кишки. Результаты морфометрического измерения ОПК представлены в табл.6.
Полученные данные показали, что наибольший уровень депозиции коллагена в тонкой кишке был отмечен у больных IV ФК и составил в среднем , 32,4±1,2 % (колебания от 28,9 до34,2%), наименьший - у больных без признаков ХСН, средняя .площадь составила 12,8±1.2%, (колебания от 10,3 до 14,4%)- Уровень депозиции коллагена у больных III и IV ФК достоверно отличался от значений у больных I, II ФК и больных без ХСН. Сопоставление ОПК у больных без ХСН и с ХСН I и II ФК не выявило достоверных различий, однако была отмечена четкая тенденция к нарастанию уровня коллагена у последних. Также не получено достоверной разницы в количестве коллагена у больных III и IV ФК ХСН. Таким образом, прослежено четкое закономерное увеличение депозиции коллагена с ростом тяжести ХСН.
Дизайн второго этапа исследования
Исследование открытое рандомизированное проспективное. Продолжительность исследования 24 недели.
Для данного исследования были отобраны пациенты III и IV ФК ХСН, Всего было включено 74 пациента -46 мужчин и 28 женщин.
![Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессировании хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/i/4305/183393.png "Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессировании хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс] Бадаева Саглар Владимировна")
![Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции](/i/i/4372/305373.png "Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции Найманн Юлия Игоревна")
