Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 8-12
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Эпидемиология острой почечной недостаточности при гломерулярных заболеваниях почек 13
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: клинико-морфологический полиморфизм 14-16
1.2.1. БПГН обусловленный действием антител к БМК клубочков
(Анти - БМК -БПГН) 16 - 24
этиология и патогенез 17-18
клинические проявления 18-20
сочетание антиБМК-БПГН и АНЦА 20
морфологическая картина 20-21
течение и прогноз 21-24
1.2.2. Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит
(ИК-БПГН) 24-36
этиология и патогенез 26-28
клиническая картина 28-31
морфологическая картина 31-34
течение и прогноз 34 - 36
1.2.3. Пауци-иммунный (АНЦА-ассоциированный) БПГН 37 - 43
роль АНЦА при АНЦА-ассоциированных васкулитах_ 37 - 39
морфологическая картина 39 - 40
клинические проявления 41-42
течение и прогноз 42 - 43
1.3. Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита 43-58
Лечение антиБМК-БПГН 44 - 46
Лечение иммунокомплексного БПГН (ИК БПГН) 46 - 50
Лечение иауци-иммунного БПГН 51-58 1.4. Осложнения терапии быстропрогрессирующего
гломерулонефрита 58-60
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ
Клиническая характеристика больных
Методы исследования
2.2.1. Диагностические критерии гломерулонефрита
Клинико-функциональные критерии гломерулонефрита
Морфологические критерии диагностики
2.2.2. Оценка клинической картины
2.2.3. Лабораторная диагностика
2.3. Методики применявшейся патогенетической терапии
гломерулонефритов
Критерии оценки эффекта терапии
Статистическая обработка материала Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Нозологическая структура быстропрогрессирующего
гломерулонефрита 73
3.2. Клинико-лабораторная характеристика быстропрогрессирующего
гломерулонефрита 74 - 106
3.2.1. Клинико-лабораторная характеристика антиБМК
быстропрогрессирующего гломерулонефрита 74 - 90
3.2.1.1. Морфологическая и клинико-лабораторная характеристика изолированного антиБМК
быстропрогрессирующего гломерулонефрита
(антиБМК-БПГН) 75 - 78
3.2.1.2. Морфологическая и клинико-лабораторная
характеристика антиБМК быстропрогрессирующего
гломерулонефрита сопровождающегося выявлением АНЦА
в крови (антиБМК+АНЦА БПГН) 79 - 82
Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика иммунокомплексного быстропрогрессирующего гломерулонефрита (ИК-БПГН) 83 - 88
Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пауци-иммунного (АНЦА-ассоциированного)
быстропрогрессирующего гломерулонефрита 89 - 94
3.2.4. Сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений трех
иммунопатогенетических вариантов
быстропрогрессирующего гломерулонефрита 94 - 104
Эффект терапии, течение и прогноз разных
иммунопатогенетических вариантов БПГН в условиях
патогенетической терапии 104- 115
Эффект терапии, течение и прогноз антиБМК-БПГН 104 - 106
Эффект терапии, течение и прогноз иммунокомплексного
БПГН (ИК-БПГН) 107 - 110
Эффект терапии, течение и прогноз пауци-иммунного (АНЦА-ассоциированного) БПГН 110 - 114
Значение полных и частичных ремиссий
для прогноза БПГН 114- 115
Клинико-лабораторные и морфологические предикторы ответа
на терапию при иммунопатогенетических вариантах БПГН 115 - 139
Клинико-лабораторные предикторы ответа на терапию приБПГН 116-129
Морфологические предикторы ответа на терапию
приБПГН 129-138
3.5. Осложнения иммуносупрессивной терапии и причины смерти
при БПГН 138-145
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 146-171
ВЫВОДЫ 172- 173
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 174- 195
Введение к работе
Быстроирогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) представляет собой клинико-морфологический синдром, который клинически характеризуется быстрым (в течение дней, недель или месяцев) развитием почечной недостаточности, а морфологически - экстракапиллярной пролиферацией париетального эпителия капсулы Шумлянского-Боумена. Этот синдром является проявлением трех иммунопатогенетических типов гломерулонефрита, возникающих вследствие отложения антител к гломерулярной базальной мембране (антиБМК-БПГН) (1 тип БПГН), отложения/образования иммунных комплексов в клубочках почки (иммунокомплексный БПГН или ИК-БПГН) (2 тип БПГН) и так называемого малоиммунного БПГН, развивающегося, как правило, в рамках системного АНЦА-ассоциированного некротизирующего васкулита (3 тип БПГН). В настоящее время принято выделять также 4 тип БПГН, при котором антиБМК-БПГН сопутствует циркуляция в крови АНЦА, и 5 тип БПГН (так называемый идиопатический БПГН), для которого характерна морфологическая картина пауци-иммунного БПГН без сопутствующего присутствия в крови АНЦА.
Хотя быстроирогрессирующий гломерулонефрит является одним из относительно редких вариантов воспалительных гломерулярных заболеваний почек, тем не менее, поиски изучения его патогенеза, течения и прогноза, как и новых путей лечения, находятся в центре внимания современной нефрологии, что объясняется неизбежным исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность в отсутствие лечения, с одной стороны, и высокой летальностью вследствие осложнений патогенетической терапии, с другой.
Клиническая картина и течение отдельных иммунопатогенетических типов БПГН характеризуются значительным сходством. Они проявляются острым нефритическим синдромом (иногда с нефротическим компонентом) с острой
почечной недостаточностью, тяжесть которой нарастает в течение нескольких недель или месяцев с исходом при отсутствии или неэффективности лечения в терминальную ХПН.
Поэтому вопросы ранней диагностики, включая морфологическую верификацию иммунопатогенетического варианта БПГН, имеют важное клиническое значение. В этом аспекте представляют значительный интерес анализ клинико-морфологических корреляций при каждом из иммунопатогенетических вариантов БПГН, разработка новых подходов к их терапии, а также выявление предикторов ответа либо отсутствия ответа на лечение. Значимость последнего определяется, прежде всего, высокой токсичностью современной патогенетической терапии гломерулонефритов, общепринятые режимы которой включают использование высоких доз кортикостероидов и циклофосфана, что определяет высокий риск фатальных осложнений. Таким образом, поиски новых подходов к лечению БПГН, направленных на повышение его эффективности при минимизации тяжелых осложнений, приобретают особую актуальность. -
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучение клинико-морфологических корреляций, особенностей течения,
эффективности лечения и прогноза трех различных иммунопатогенетических
вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита: антиБМК-,
иммунокомплексного и пауци-иммунного (АНЦА-ассоциированного)
быстропрогрессирующих гломерулонефритов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить морфологическую структуру быстропрогрессирующего
гломерулонефрита и уточнить частоту встречаемости антиБМК-БПГН, ИК-БПГН, пауци-иммунного БПГН.
Изучить клинико-морфологические корреляции при антиБМК-БПГН, ИК-БПГН и пауци-иммунном БПГН.
Оценить особенности течения и прогноз каждого из иммунопатогснетических вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита в условиях стандартного режима иммуносупрессивной терапии.
Проанализировать результаты разных режимов поддерживающей иммуносупрессии при ИК-БПГН и пауци-иммунном БПГН.
Выявить клинико-лабораторные и морфологические предикторы эффективности терапии или рефрактерности к ней при каждом из изученных вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучены особенности клинической картины быстропрогрессирующего гломерулонефрита по материалам наблюдения когорты больных с морфологически верифицированным иммунопатогенетическим типом заболевания в условиях иммуносупрессивной терапии с использованием кортикостероидов и цитостатиков.
Выявлены особенности основных клинико-лабораторных проявлений антиБМК-БПГН, антиБМК-БПГН, протекающего с присутствием в крови АНЦА, иммунокомплексного БПГН и пауци-иммунного БПГН и оценено их диагностическое и прогностическое значение. Подтверждено отрицательное прогностическое значение легочно-почечного синдрома и тяжести повреждения функции почек как клинико-функциональных предикторов ответа на терапию при антиБМК-БПГН. Выявлена связь между присутствием в крови АНЦА и широтой спектра экстраренальных проявлений заболевания. Показано отсутствие специфического характера сдвигов маркеров аутоиммунных заболеваний при БПГН. Впервые продемонстрировано, что как при пауци-иммунном БПГН, так и
при ИК-БПГН патогенетическая терапия может способствовать достижению ремиссии даже при тяжелой гемодиализ-зависимой почечной недостаточности. Получены новые данные о прогностическом значении морфологических характеристик БПГН. В частности, установлено, что предикторами ответа на терапию при пауци-иммунном БПГН являются тяжесть и распространенность некротических изменений клубочков, и число интактных клубочков.
Продемонстрированы возможности эффективного использования препаратов микофеноловой кислоты в поддерживающей иммуносупрессивной терапии пауци-иммунного БПГН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты исследования позволяют предложить для клинической практики
комплекс рекомендаций, направленных на оптимизацию диагностики и лечения
пациентов с различными вариантами быстропрогрессирующего
гломерулонефрита.
Уточнены основные клипико-лабораторные проявления разных иммунопатогенетических типов БПГН, в том числе выявлены отличительные особенности каждого из них. Продемонстрировано диагностическое и прогностическое значение прижизненного морфологического исследования почечных биопсий при БПГН. Полученные данные указывают на необходимость включения пункционной биопсии почки в алгоритм диагностики этого заболевания с целью выбора режима и тактики иммуносупрессивной терапии и специально прогнозирования ее эффекта. Установлено отрицательное прогностическое значение тяжести некротических изменений клубочков при пауци-иммунном БПГН, а также выраженности гломерулосклероза для достижения полной ремиссии как ИК-БПГН, так и пауци-иммунного БПГН.
Одновременно показано, что патогенетическая иммуносупрессивная терапия должна проводиться даже в случаях БПГН, дебютирующих выраженной гемодиализ-зависимой почечной недостаточностью.
По достижении ремиссии заболевания и переходе на поддерживающую терапию при пауци-иммунном БПГН с успехом могут использоваться препараты микофеноловой кислоты, что существенно снижает риск осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ доложены на:
XXVII-й Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 03-13 мая, 2005г.,
VII Росийско-французской школе семинаре «Передовые рубежи нефрологии» -Москва, 16-20 апреля 2005г.,
VI Съезде научного общества нефрологов России, Москва, 14-17 ноября 2005г.,
XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 14 марта 2007г.,
XIII Российско-французской школе-семинаре, Москва, 1-5 апреля 2007г.
