Введение к работе
Актуальность исследования. Нестабильная стенокардия также как и инфаркт миокарда относится к острым формам ишемической болезни сердца (ИБС). Хорошо известно, что нестабильная стенокардия часто предшествует развитию инфаркта миокарда, поэтому, чтобы подчеркнуть значимость нестабильной стенокардии, ее рассматривают как прединфарктное состояние (Грацианский Н.А., 1997, Antman E.M. et al. 2000). В настоящее время, безусловно признано, что именно на этой стадии, до появления определенных диагностических признаков некроза миокарда или установления факта их явного отсутствия должно приниматься решение о тактике лечения (Маddox Th. et al. 2007).
Вместе с тем существует целый ряд сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на течение нестабильной стенокардии, существенно ухудшая прогноз. К таким заболеваниям относится аутоиммунный тиреоидит. За последние годы отмечается рост частоты аутоиммунного тиреоидита, который в структуре заболеваний щитовидной железы выходит на одно из первых мест (Suks M.I.et al. 1996, Фадеев В.В. с соавт., 2007). В подавляющем большинстве случаев болеют женщины преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. В этом возрасте у женщин частота аутоиммунного тиреоидита составляет 3-10%, причём, чем старше возрастная группа, тем выше частота аутоиммунного тиреоидита (Петунина Н.А., 2008). Именно аутоиммунный тиреоидит является наиболее частой причиной гипотиреоза у лиц пожилого возраста. При этом происходит деструкция щитовидной железы спустя многие годы после начала заболевания (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002).
В проспективных исследованиях было показано, что субклинический гипотиреоз является фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты среди пожилых женщин и сопровождается повышением смертности от ИБС (Hak A.E., et al. 2000, Walsh J.P., et al. 2005). Исследование частоты летальности от сердечно-сосудистой патологии у больных с сопутствующей патологией щитовидной железы показало, что риск смерти был достоверно выше у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными с эутиреоидным статусом. Полученные данные, подтверждают гипотезу о том, что нормальная функция щитовидной железы крайне важна для поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза (Giorgio Iervasi et al., 2007).
Наличие аутоиммунного тиреоидита вызывает определенные трудности в лечении ИБС, особенно одной из ее острых форм - нестабильной стенокардии, которая отражает наиболее тяжелый период течения ИБС. Это обусловлено тем, что аутоиммунный тиреоидит даже при легком течении гипотиреоза лечится тиреоидными гормонами с подбором индивидуально переносимой дозы. Неадекватная доза тиреоидных гормонов при нестабильной стенокардии может существенно ухудшить коронарное кровообращение и даже привести к развитию инфаркта миокарда (Левина Л.И., 1989, Hammer J., et al., 2001, Будневский А.В. с соавт., 2007). Это связано с тем, что тиреоидные гормоны являются важным фактором, контролирующим скорость метаболизма, и их избыток приводит к развитию гиперметаболического состояния с повышенным расходом питательных веществ, увеличенной потребностью миокарда в кислороде (Kettyle W.M. et al., 2001, Петунина Н.А., 2008), что при нестабильной стенокардии может приводить к усилению коронарной недостаточности.
Вместе с тем, отмена тиреоидных гормонов усиливает аутоиммунный процесс в щитовидной железе и способствует узлообразованию и прогрессированию гипотиреоза (Валдина Е.А., 2001, Кузнецова А.В., 2002).
До настоящего времени не изучена тактика применения тиреоидных гормонов у женщин с аутоиммунным тиреоидитом при нестабильной стенокардии. Исследование этой проблемы имеет большое практическое значение, так как правильное использование тиреоидных гормонов позволит предупредить развитие осложнений и улучшить прогноз обоих заболеваний.
Цель исследования.
Изучить клиническое течение нестабильной стенокардии у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
Задачи исследования.
-
Изучить в динамике выраженность ишемических изменений миокарда у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
-
Провести в динамике сравнительную оценку частоты нарушений ритма и проводимости у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
-
Исследовать в динамике толерантность к физической нагрузке у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
-
По данным вариабельности ритма сердца исследовать в динамике функциональное состояние вегетативной нервной системы у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
-
Изучить в динамике липидный обмен у женщин с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
Положения, выносимые на защиту.
1. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечается более благоприятное клиническое течение нестабильной стенокардии по сравнению с женщинами с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.
2. Исследование функционального состояние вегетативной нервной системы показало, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, определяется повышение активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы при сохранении вегетативного равновесия. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, снижена активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
3. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, имеет место выраженные нарушения липидного обмена, при отсутствии положительной динамики после проведенного лечения.
Научная новизна. Впервые показано, что у женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, определяется более выраженная положительная динамика как по стабилизации стенокардии, так и по динамике ишемических изменений миокарда в покое и при физической нагрузке, а также по повышению толерантности к физической нагрузке по сравнению с женщинами с нестабильной стенокардией в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию.
В группе женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, отмечается повышение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также активности высших регуляторных центров по сравнению с женщинами контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболеваний щитовидной железы. Однако при этом сохраняется равновесие между отделами вегетативной нервной системы, которое не изменяется и после проведенного лечения.
У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, выявляется снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. После проведенного лечения эти нарушения сохраняются.
У женщин контрольной группы с нестабильной стенокардией без заболевания щитовидной железы и в группе женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом, получавших заместительную гормональную терапию, после проведенного лечения отмечается достоверное снижение уровня общего холестерина. У женщин с нестабильной стенокардией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, не получавших заместительную гормональную терапию, такой динамики не наблюдалось.
Практическая значимость работы. Назначение адекватной гормональной заместительной терапии больным с ИБС, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом, в том числе при его субклинической форме, будет способствовать более благоприятному течению ИБС и улучшению прогноза заболевания.
Апробация и внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодной научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академией «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург 2009).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу эндокринологического и кардиологического отделений Мариинской больницы, кардиологического отделения Дорожной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование больных и лиц контрольной группы, анализ полученных данных со статистической обработкой результатов исследования.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, из которых одна глава – обзор литературы и 4 главы – результаты собственных исследований: заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 257 источников (95 отечественных и 162 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.
