Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11-37
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе йододефицитных заболеваний щитовидной железы 11-20
1.2. Характерные особенности микроциркуляции и регионарной гемодинамики при различных функциональных состояниях ЩЖ 21 -25
1.3. Основные принципы лечения заболеваний щитовидной железы 25-33
1.4. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия в лечении и профилактике 33-37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38-48
2.1. Материал исследования.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение. 49-112
3.1. Состояние микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с эутиреоидным зобом до лечения 49-55
3.2. Состояние микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с эутиреозом после традиционного и комплексного, с применением ПНГ, лечения 55-67
3.3. Оценка микроциркуляции и реологических показателей крови у больных с гипотиреозом до лечения 67-74
3.4. Оценка микроциркуляции и реологических показателей крови у больных с гипотиреозом после традиционного и комплексного, с применением ПНГ, лечения 74-89
3.5. Характеристика микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с гипертиреозом до лечения 89-97
3.6. Характеристика микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с гипертиреозом после традиционного и комплексного, с включением ПНГ лечения 97-112
Заключение 113-128
Выводы 129-130
Практические
Рекомендации 130
Список литературы 132-151
- Современные представления об этиологии, патогенезе йододефицитных заболеваний щитовидной железы
- Характерные особенности микроциркуляции и регионарной гемодинамики при различных функциональных состояниях ЩЖ
- Состояние микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с эутиреоидным зобом до лечения
- Оценка микроциркуляции и реологических показателей крови у больных с гипотиреозом до лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из серьезных медико-социальных проблем во многих - регионах мира являются заболевания щитовидной железы (ЗЩЖ), в связи с их высокой распространенностью и широким спектром клинических проявлений и последствий (4, 9, 33, 42, 166). Согласно данным ВОЗ, около 30% населения в мире имеет риск развития йододефицитных заболеваний, а у 600 млн. человек из них имеется увеличение щитовидной железы (ЩЖ) в виде эндемического зоба (ЭЗ). Большая часть территории России, в т. ч, и Республика Дагестан, относится к регионам с умеренным дефицитом йода (3, 33, 43).
Кардиоваскулярный синдром является одним из частых проявлений и осложнений ЗЩЖ. -
Микроциркуляция (МЦ) является своего рода "базисным элементом" системы кровообращения (140). Расстройства кровотока в системе микрогемоциркуляции — неизбежный компонент почти каждого патологического процесса, так как именно в данной части сердечнососудистой системы реализуется ключевой процесс жизнедеятельности организма - транскапиллярный обмен (86, 111, 140).
В этой связи представляют интерес работы, посвященные изучению процессов гемокоагуляции и гемостаза при тиреотоксикозе (93), тканевой гипоксии, как следствие нарушений МЦ (89), артерио-венозной разницы белка и гематокрита (66), количества тромбоцитов и их функциональной активности (128). Однако следует отметить, что в этих работах рассматриваются в основном нарушения МЦ только при тиреотоксикозе. Состояние МЦ при гипотиреозе и эутиреоидной патологии ЩЖ изучено крайне недостаточно. Изучение этого вопроса могло бы пролить свет на механизмы патогенеза ЗЩЖ и их осложнений.
Прерывистая нормобарическая гипокситерапия (ПНГ) - это один из современных немедикаментозных методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики в клинической медицине. ПНГ повышает неспецифическую резистентность организма к повреждающим факторам
внешней и внутренней среды, приводит к уменьшению временной утраты трудоспособности, а также является эффективным способом снижения заболеваемости у населения всех возрастных групп (120). Гипокситерапия оказывает нормализующее действие на показатели углеводного, жирового, белкового обменов и электролитного спектра крови, повышает противовоспалительный потенциал, активизирует деятельность жизненно важных систем организма (119).
В клинических исследованиях на уровне органов и систем по мере адаптации к ПНГ закономерно наблюдается улучшение МЦ в органах и тканях за счет раскрытия резервных капилляров, а также - образования новых, ранее не существовавших сосудов, повышение стимуляции красного ростка костного мозга, а также повышение содержания гемоглобина (50, 101).
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01200802756.
Цель исследования:
дать морфо - функциональную оценку микроциркуляции при различных функциональных состояниях ЩЖ (эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз) и возможности их коррекции комплексной терапией с использованием метода ПНГ.
Задачи исследования:
Изучить состояние микроциркуляции у больных с ЗЩЖ, сопровождающимися эутиреозом, до и после традиционного лечения, а также после комплексной терапии с использованием ПНГ.
Изучить состояние микроциркуляции у больных с ЗЩЖ, сопровождающимися гипотиреозом, до и после традиционного лечения, а также после комплексной терапии с использованием ПНГ.
3. Изучить состояние микроциркуляции у больных с ЗЩЖ, сопровождающимися гипертиреозом, до и после традиционного лечения, а также после комплексной терапии с использованием ПНГ.
Научная новизна. В настоящей работе впервые изучено состояние МЦ и
реологических свойств крови (РСК) при эутиреозе, гипотиреозе и
гипертиреозе; впервые установлены основные нарушения
микрогемодинамики при ЗЩЖ, сопровождающихся эутиреозом, а также при гипотиреозе и гипертиреозе; впервые изучены взаимосвязи уровня тиреоидных гормонов с показателями гемодинамики и РСК у больных с ЗЩЖ; впервые установлено, что у больных с эутиреоидным зобом обнаруживаются умеренные внесосудистые, внутрисосоудистые и сосудистые нарушения МЦ, коррелирующие со степенью выраженности клинических проявлений заболевания и состоянием уровня тиреоидных гормонов.
Впервые установлено, что у больных с гипотиреозом изменения тиреоидного статуса сопровождаются выраженными нарушениями в системе терминального кровотока с преобладанием внутрисосудистых и сосудистых изменений за счет повышения вязкости крови, гематокрита, а также прогрессирования «сладж» - феномена в обменном и отводящем звеньях микроциркуляторного русла (МЦР).
Впервые показано, что при гипертиреозе нарушения гормонального статуса больных коррелируют со степенью проявлений внесосудистых, сосудистых и внутрисосудитсых феноменов расстройства микрокровотока.
Впервые дана оценка влиянию традиционного и комплексного лечения с использованием ПНГ на МЦ у больных с эутиреозом, гипотиреозом и гипертиреозом; установлено преимущество применения комплексного, с использованием ПНГ, лечения, по-сравнению с традиционными методами лечения эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза.
Практическая значимость. Выявленные изменения показателей гемодинамики, РСК и МЦ наряду с гормональным статусом, позволяют оценить состояние микроциркуляции в ЩЖ при ее заболеваниях, а также определить эффективность медикаментозного лечения. Показана высокая клиническая эффективность метода ПНГ в комплексе лечения эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза. Результаты комплексного воздействия на эти состояния позволяют подобрать наиболее оптимальные схемы использования ПНГ с целью коррекции расстройств МЦ и гормонального статуса ЩЖ, что, в свою очередь, способствует улучшению качества лечения и прогноза заболевания.
Выявленные изменения показателей гемодинамики и РСК в комплексе с показателями уровня тиреоидных гормонов позволяют рекомендовать их для диагностики ранних проявлений ЗЩЖ и коррекции функциональных нарушений ЩЖ.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Обследование больных, обработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, биомикроскопия сосудов конъюнктивы с фоторегистрацией, традиционная терапия ЗЩЖ, участие в проведении сеансов ПНГ, анализ полученных данных и их статистическая обработка выполнены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
При эутиреоидном зобе обнаруживаются умеренные внесосудистые, внутрисосудистые и сосудистые нарушения МЦ, коррелирующие со степенью выраженности клинических проявлений заболевания.
У больных с гипотиреозом выявляются выраженные нарушения в системе терминального кровотока с преобладанием внутрисосудистых и сосудистых изменений за счет повышения вязкости крови, гематокрита с прогрессированием «сладж» - феномена.
У больных с гипертиреозом имеются изменения МЦ и реологических свойств крови с выраженными нарушениями во всех звеньях МНР (как внесосудистых, сосудистых, так и внутрисосудистых).
ПНГ - является эффективным методом лечения, дополняющим традиционную комплексную терапию ЗЩЖ, сопровождающихся эутиреозом, гипотиреозом и гипертиреозом.
Внедрение результатов работы в клиническую пратику и учебный процесс. Результаты работы внедрены в практику эндокринологического отделения Республиканской клинической больницы и Республиканского эндокринологического центра МЗ РД. Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов и врачей на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 3-м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); 5-м Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); 57-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005); научно-практической конференции «ЦНИЛ-вчера, сегодня, завтра» (Махачкала, 2005); международной научно-практической конференции «Фармакология и фармакотерапия: достижения и перспективы» (Махачкала, 2006).
Апробация диссертации состоялась 15 февраля 2008 г. (протокол №7) на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе две статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ (Уральский медицинский журнал, 2007. - №12 (40). - С. 53-56; Морфологические ведомости, 2007. - №3-4. - С. 85-87).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 63 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 27 рисунками.
Современные представления об этиологии, патогенезе йододефицитных заболеваний щитовидной железы
Иододефицитные заболевания (ИДЗ) относятся к числу самых распространенных неинфекционных заболеваний человека. Спектр ЙДЗ очень широк. В последние годы проблема ЙДЗ во всем мире признана актуальной в медицинском и социальном аспектах, т. к. эти заболевания во многом определяют состояние здоровья населения и интеллектуальный уровень общества (61). На сегодняшний день более 2 млрд. жителей Земли проживают в регионах с дефицитом йода, рискуя заболеть ЙДЗ (33, 68). ИДЗ развиваются в популяции при снижении потребления йода ниже рекомендуемых норм и являются естественным экологическим феноменом, встречаемым во многих регионах мира. По данным ВОЗ, на 2000 год - 1,5 млрд. жителей Земли имели риск развития ИДЗ, 665 млн. человек уже имеют эндемический зоб, у миллионов людей отмечается умственная отсталость и нарушения функции мозга вследствие йодного дефицита. Дефицит йода наблюдается на всех континентах: в Европе и Азии, Африке, Латинской Америке, в центральной и южной части Тихого океана (182,183, 189, 196, 201). В мире постоянно увеличивается количество эндемичных регионов, а в эндемичных районах йододефицит нарастает (60, 152,160, 187,202).
Человек потребляет за всю жизнь 3-5 г. йода (32, 158). Пищевые продукты, прежде всего растительного происхождения, являются основным источником поступления йода в организм человека (90%), а содержание йода в них коррелирует с его содержанием в почве (44. 88). Содержание же йода в почве определяется его содержанием в грунтовых водах (166). Известно, что основной причиной распространенности зоба в регионе является постоянное пребывание человека в условиях йодного дефицита без достаточной коррекции поступления йода в организм. Почва и вода на территории России по своему геохимическому составу также бедны йодом (32).
Принято считать, что в нашей стране дефицит йода и эндемический зоб наиболее широко распространены в горных и предгорных районах Северного Кавказа, Алтая, Урала, Сибирского плато Дальнего Востока, в Верхнем и Среднем Поволжье, на Севере и Центральном регионе Европейской части страны (39, 54, 121).
В этиологии ИДЗ ведущая роль отводится йодной недостаточности. Иод - это микроэлемент, необходимый для роста и развития человека и животных. В организме здорового человека содержится всего 15-20 мг йода, из которых 70-80% находится в ЩЖ. Основное биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов ЩЖ: тироксина (ТД трийодтиронина (Т3). Потребляемый с пищей йод в виде органических и неорганических соединений поступает в желудочно-кишечный тракт и всасывается в кровь в виде йодидов. Для образования необходимого количества гормонов требуется и достаточное поступление йода в организм. Потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния, для взрослого человека она составляет 150-200 мкг в сутки.
Недостаточное поступление йода в организм приводит к развертыванию последующих компенсаторных процессов, направленных на поддержание синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Длительный дефицит этих гормонов приводит к срыву механизмов адаптации с последующим развитием целого ряда состояний, объединенных общим термином - йододефицитные заболевания (33).
Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является зоб, который развивается в результате гиперплазии клеток ЩЖ. Эти изменения обусловлены 2 основными механизмами: выпадением ингибирующего влияния на рост ЩЖ йода и стимулирующим действием ТТГ (по типу отрицательной обратной связи, индуцирующая снижение уровня тиреоидных гормонов, вследствие снижения их продукции на фоне йодного дефицита) (43). Но последствия йодной недостаточности не ограничиваются развитием зоба, они влекут за собой патологические состояния, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов, при этом способствуя нарушению функции многих органов и систем. Дефицит йода в питании приводит к развитию ЭЗ, который является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний ЩЖ, таких как узловой и диффузный эутиреоидный зоб, узловой и диффузный токсический зоб, первичный гипотиреоз (в районах с тяжелым дефицитом йода), в т.ч. доброкачественные образования и рак (68). Различают 3 функциональных состояния, которыми сопровождаются заболевания ЩЖ - эутиреоз, гипотиреоз и гипертиреоз. Так, низкое содержание йода в ЩЖ приводит к усилению клеточной пролиферации, потере контроля со стороны гипофиза, формированию функциональной автономии ЩЖ, активному накоплению йода в автономно функционирующих клетках и развитию синдрома тиреотоксикоза. Гипотиреоз развивается также в результате дефицита йода, в условиях которого ЩЖ не способна синтезировать адекватное количество тиреоидных гормонов. Дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз) характерен для районов с тяжелым дефицитом йода (68). Эутиреоидным считается функциональное состояние ЩЖ, когда при наличии зоба уровень тиреоидных и тиреотропного гормонов находится в пределах нормы. Эутиреоз может как самостоятельно наблюдаться, предшествуя тиреотоксикозу или гипотиреозу, в дебюте того или иного заболевания ЩЖ, так и быть достигнутым на фоне компенсации тиреоидного статуса медикаментозной коррекцией нарушенной функции ЩЖ. При диффузном ЭЗ увеличение ЩЖ объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм. Немаловажное значение придается роли и других струмогенных факторов.
Характерные особенности микроциркуляции и регионарной гемодинамики при различных функциональных состояниях ЩЖ
МЦ является своего рода «базисным элементом» системы кровообращения (140). Расстройства кровотока в системе микрогемоциркуляции - неизбежный компонент почти каждого патологического процесса, так как именно в данной части сердечнососудистой системы реализуется ключевой процесс жизнедеятельности организма - транскапиллярный обмен (111), а кардиоваскулярный синдром является одним из частых осложнений, а иногда и проявлением ряда ЗЩЖ (148).
В последние годы все большее значение уделяется изучению МЦР и кровотока в ЩЖ при различных ее заболеваниях, в частности, протекающих с различными нарушениями ее функции (37, 62, 117, 134, 139).
Так, тиреотоксикоз сопровождается резкими изменениями в гемодинамике. Интенсификация метаболических процессов повышает кислородную потребность тканей, для обеспечения которой мобилизуются резервы всех систем организма (94, 184). Проявляются компенсаторные системы гиперциркуляторными изменениями с увеличением минутного, ударного объемов сердца, скорости кровотока и транскапиллярного обмена (145, 165, 181, 184). С. Е. Чекмарева; I. Klein, К. Ojamaa и др. также указывают на увеличение объема циркулирующей крови при тиреотоксикозе. Во многих случаях оказывается увеличение минутного объема крови более значительным, чем повышение потребления кислорода (139,180).
Нарушения гемодинамики при выраженных формах тиреотоксикоза, дополняются синдромом легочной гипертензии вследствие нагрузки объемом, возрастания внутрикапиллярного давления и резистентности сосудов малого круга кровообращения (40). В результате чего, правый желудочек функционирует в условиях гиперфункции смешанного типа вследствие нагрузки объемом и сопротивлением, а левый желудочек - из-за снижения сосудистого сопротивления в системе большого круга кровообращения в условиях нагрузки только объемом (145, 148).
Показатели периферической гемодинамики при тиреотоксикозе реагируют одними из первых на изменения концентрации гормонов ЩЖ. Некоторые авторы (139) отмечают снижение периферического сопротивления и тонуса сосудов в большом круге кровообращения при тиреотоксикозе. Существует несколько гипотез, объясняющих механизм снижения тонуса периферических сосудов и периферического сопротивления.
Некоторые авторы (81, 82) высказывают мнение о том, что важную роль в обеспечении экономной компенсации имеющихся поражений играет снижение периферического сопротивления сосудистого русла, а интенсивная компенсаторная гиперфункция иногда может вызывать рефлекторное снижение тонуса периферического русла, включая тем самым новый фактор, обеспечивающий экономное существование компенсации.
И. А. Силиньш и Я. В. Скардс (114) считают, что при тиреотоксикозе главное значение в генезе гиперкинетической циркуляции имеют не только изменения сердечной деятельности, но и нарушение функционального состояния периферических сосудов, которое имеет самостоятельное значение в нарушении функции сердечно-сосудистой системы. Они же связывают снижение периферического сопротивления с действием йодированных тиронинов на мышечные волокна артериальных стенок. Снижением тонуса артерий мышечного типа и последовательным срабатыванием миогенных и метаболических механизмов регуляции сосудистого тонуса у больных тиреотоксикозом объясняют снижение периферического тонуса.
В то же время указывают, что при тиреотоксикозе снижение периферического сопротивления по отношению к повышенному минутному объему крови является несовершенной компенсаторной реакцией, а у длительно болеющих тиреотоксикозом оно даже повышено.
Необходимо отметить, что в целом характер изменений регионарной гемодинамики отражает состояние внутрисердечной и системной гемодинамики. Так, при проведении допплерографии установлено, что при
заболеваниях, протекающих на фоне тиреотоксикоза, наблюдается -увеличение скорости кровотока, повышение васкуляризации тиреоидной паренхимы, расширение диаметра щитовидных артерий (17, 41). Выявлена корреляция показателей кровотока с активностью процесса (37, 134, 146). Гиперваскуляризацию ЩЖ на фоне гипертиреоза при цветовом допплеровском картировании впервые описал в 1988 году Ralls и назвал «thyroid inferno» - «пожар» в щитовидной железе. Гиперпродукция гормонов ЩЖ приводит к реканализации, находящихся в спавшемся состоянии, сосудов паренхимы (193). Показатели максимальных систолических скоростей могут достигать 50-120 см/с в артериях (37,197).
Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа В-адренорецепторов (190), с чем связывают авторы более низкую вероятность развития аритмий. Установлено (172; 191), что у лиц с гипотиреозом повышены секреция норадреналина и содержание его в плазме крови. Синусовую брадикардию у части больных обуславливают снижение активности симпатического отдела вегетативной регуляции сердца и чувствительности миокарда к катехоламинам (13,14,90,178).
Существует мнение, что гипотиреоз протекает нередко не с брадикардией, а с тахикардией или- с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий, политопной экстрасистолией, синдромом слабости синусового узла вследствие гипотиреоидной миокардиодистрофии (14, 124, 151). Сопровождается последняя появлением слизистого отека миокарда, дефицитом макроэргов, ионов калия в кардиомиоцитах, усилением перекисного окисления липидов и повреждением мембран, следовательно, электрической нестабильностью миокарда, его псевдогипертрофией, накоплением креатинфосфата, атерогенезом, нарушением МЦ и РСК. Гипотиреоз сопровождается уменьшением фракции выброса, снижением сократительной способности миокарда, развитием сердечной недостаточности (148, 174). Обратному развитию эти процессы подвергаются при восстановлении эутиреоидного статуса (94). По некоторым данным, признаки умеренной сердечной недостаточности выявляются редко, так как сниженная потребность тканей в кислороде длительное время обеспечивается даже в.условиях низкой контрактильной способности сердца (76, 176).
При ЦЦК больных с гипотиреозом наблюдается снижение скорости кровотока, уменьшение количества сосудов и их диаметра, уменьшение тиреоидного объема (17,41,134).
Уменьшение ударного, минутного объема циркулирующей крови и скорости кровотока являются особенностями гемодинамики при гипотиреозе (11, 76, 181). Известно, что показатели, характеризующие сердечный выброс являются наиболее важными показателями центральной гемодинамики. С. Б. Шустов и соавт. -(145) отмечают повышенные значения конечно-систолического объема, ударного объема сердца и снижение сердечного индекса. Эти изменения они объясняют брадикардией, развивающейся на фоне повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Состояние микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с эутиреоидным зобом до лечения
Клиническое обследование больных эутиреоидным зобом показало, что общее состояние организма и функциональное состояние ЩЖ у них мало отличалось от таковых в группе здоровых лиц. Тем не менее, жалобы больных сводились к неприятным ощущениям в области шеи, чувство «кома» в горле, чувство удушья во сне, утолщение шеи, небольшую сухость кожных покровов, раздражительность.
Анализ данных ультразвукового исследования ЩЖ больных эутиреоидным зобом показал, что, в целом, железа имеет изоэхогенную структуру с гипоэхогенными очагами у отдельных лиц. Объем ЩЖ в данной группе обследованных больных, в среднем, составлял 26,8±2,5 мл, что на 42,5% больше, чем у здоровых лиц. Определение ЦДК выявило его умеренное увеличение (с 2,8±0,24 балла - у здоровых лиц до 3,44±0,17 балла - в группе с эутиреозом; Р=0,075).
Исследование гормонального статуса больных с эутиреозом показало, что уровень тиреоидных и тиреотропного гормонов, в целом, идентичен аналогичным показателям в группе здоровых лиц, что, по-видимому, связано с компенсацией гормонального статуса (табл. 3).
Определение показателей гемодинамики и РСК выраженных изменений в данной группе больных по сравнению с группой контроля не обнаруживало (табл. 4).
При оценке проницаемости сосудов по Казначееву у больных с эутиреоидным зобом выявлялось незначительное повышение проницаемости для жидкости на 11,5% по сравнению с группой здоровых лиц, а при проведении гидростатической пробы аналогичное повышение характерно для белка на 10% (табл. 5).
Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы глаза больных с эутиреоидным зобом обнаружила умеренно выраженные изменения терминального кровотока, которые носят достоверный характер. Необходимо отметить, что в данной группе обследования внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые изменения, как указывалось выше, носили
При анализе сосудистых изменений (КИ2) выявляется его достоверное увеличение на 0,8 балла, по сравнению с группой здоровых лиц. Это увеличение обусловлено, прежде всего, неравномерностью калибра как венул (Ме=0,08 балла), так и артериол (Ме=0,029 балла), извитостью (Ме=0,085 балла) и сетчатостью структуры (Ме=0,053 балла) капилляров (табл. 8).
Таким образом, из вышеизложенного можно заключить, что у больных с эутиреозом до лечения на фоне минимально выраженных клинических проявлений и компенсации тиреоидного статуса обнаруживаются умеренно выраженные нарушения РСК и показателей МЦ. При этом, нарушения микроциркуляции обусловлены, в основном, определенным нарушением проницаемости в капиллярном и посткапиллярном звеньях МЦР и изменением внутрисосудистой реологии крови.
Исследование больных эутиреоидным зобом после проведенного курса традиционного лечения (препараты йода; L-тироксин) показало улучшение общего состояния организма с уменьшением жалоб, однако, такие жалобы, как чувство кома в горле, утолщение шеи, раздражительность сохранялись в отдельных случаях.
Анализ данных ультразвукового исследования ЩЖ показал, что, в целом, железа имеет изоэхогенную структуру, однако, средние показатели объема железы сохраняются на уровне аналогичных показателей до лечения, т.е. уменьшение их незначительное и составляет с 26,8±2,5 мл (до лечения) до 25,0±1,5 мл (Р=0,311) (после традиционного лечения).
Измерение ЦДК также обнаружило его несущественное снижение, по сравнению с группой до лечения (с 3,44±0,17 до 3,3±0,01 балла) (Р=0,348). Анализ тиреоидного статуса больных эутиреоидным зобом после курса традиционной терапии выявил незначительное снижение уровня Тз и Т4, а уровень ТТГ оставался неизменным (табл. 10).
Определение показателей гемодинамики и РСК выявило приближение этих показателей к аналогичным в группе здоровых лиц, однако их полной нормализации не наблюдалось. Так, показатель вязкости крови увеличился с 4,9±0,7 до 5,0±0,13 мм.вод.ст., а гематокрит повышался с 43,8±0,9 до 44,4±1,0%(табл. 11).
Оценка микроциркуляции и реологических показателей крови у больных с гипотиреозом до лечения
При анализе артериолярного звена МЦР в исследуемой группе, по сравнению с контролем, в 2 раза повышалась неравномерность калибра единичных сосудов, с появлением единичных аневризматических расширений (Ме=0,038 балла), появлялась извитость единичных сосудов (Ме=0,072 балла).
При определении артериоло-венулярного коэффициента (АВК) выявляется его снижение на 21,4%.
Анализ капиллярного звена МЦР выявил у лиц контрольной группы лишь извилистость единичных сосудов (Ме=0,070 балла) и небольшие участки сетчатости структуры (Ме=0,041 балла), а у больных ПГ средней степени тяжести аналогичные показатели возрастают почти в 2 раза. При этом, у больных ПГ обнаруживаются как единичные (Ме=0,101 балла), так и множественные (Ме=0,084 балла) зоны запустевания капилляров, аневризмы (Ме=0,078 балла) капилляров, а также единичные сосудистые клубочки (Ме=0,026 балла). Анализ суммарного КИ2 показал увеличение его, в среднем (по сравнению с контролем), более чем в 4 раза (табл. 24).
Таким образом, со стороны микрососудов выявлены значительные сосудистые изменения, касающиеся главным образом венулярного звена МЦР. Среди признаков изменений МНР бульбарной конъюнктивы глаза у больных с ПГ средней тяжести максимально выраженными являются внутрисосудистые изменения (КИз). Так, у здоровых лиц внутрисосудистые изменения ограничивались в виде единичного «сладж»-феномена в посткапиллярах (Ме=0,180 балла) и капиллярах (Ме=0,140 балла). При ПГ «сладж»-феномен составлял 0,587 балла в единичных посткапиллярных венулах и 0,497 балла - в большинстве их. В капиллярах единичных - 0,410 балла, в большинстве капилляров он составлял 0,098 балла. В данной группе исследования также выявляются резкое замедление кровотока с его обратимой задержкой на несколько секунд в посткапиллярных венулах (Ме=0,244 балла), а также явления тромбоза в посткапиллярных венулах (Ме=0,124 балла). Таким образом, у больных ПГ средней степени тяжести почти во всех звеньях МЦР обнаруживались внутрисосудистые нарушения, которые в большинстве случаев встречались как в единичных, так и во многих сосудах. Эти нарушения в посткапиллярных венулах и капиллярах представлены, в основном, «сладж»-феноменом, выражающимся зернистостью кровотока в венулах и его прерывистостью в капиллярах (рис. 9). Рис. 9. «Сладж»-феномен в виде зернистости кровотока и его прерывистости в капиллярах бульбарной конъюнктивы больных ПГ средней тяжести до лечения. Биомикрофото. х56.
Возможно, этот феномен обусловлен дилатацией артериол, и особенно венул, что подтверждается морфометрией их диаметров (табл. 25). Таблица 25 Диаметры микрососудов у здоровых лиц и больных с гипотиреозом Показатели Здоровые лица Больные с гипотиреозом р Диаметр артериол, мкм 24,3±0,5 28,7±0,03 0,05 Диаметр венул, мкм 68,3±0,4 85,0±1,9 0,05 Примечание: - достоверность критерия Стьюдента. Определение средних значений КИ3 у больных ПГ, по сравнению с контролем, выявляет его возрастание более чем в 6 раз (табл. 26). Интраваскулярные изменения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы у здоровых лиц и больных с гипотиреозом (Me, в баллах) Показатель микроциркуляции Контрольная группа Больные с гипотиреозом 1 .Сладж-феномен В венулах: а) в единичных посткапиллярныхб) в большинстве 0,180 0 0,587 0,497 В капиллярах:а) в единичныхб) в большинстве 0,140 0 0,410 0,098 2.Резкое замедление кровотока с его обратимой задержкой на несколько секунд: а) в посткапиллярных венулах 0 0,244 б) в капиллярах 3.Тромбоз: 0 0 В посткапиллярных венулах 0 0,124 КИЗ 0,32 1,96
Таким образом, в группе больных с ПГ средней степени тяжести до лечения в МЦР обнаруживались значительные отклонения, в виде внесосудистых, сосудистых и внутрисосудистых изменений. Выявленные, как динамические, так и морфологические феномены нарушений микроциркуляции заключались в дилятации венул, изменении артериоло -венулярных соотношений, снижении числа функционирующих микрососудов и появлении очагов микротромбоза в посткапиллярных венулах. Указанные изменения, по-видимому, обусловлены повышением проницаемости стенок микрососудов с повышением вязкости крови. При этом, морфологические изменения сосудов, в виде неравномерности их калибра, извитости контуров, по-видимому, зависят от степени тяжести и длительности заболевания. Такая эволюция патологического процесса, вероятно, связана с недостаточной оксигенацией сосудов и локальным ацидозом, которые неизбежны в условиях повышения вязкости крови, приводящей к гипоксии.
Результаты исследования микроциркуляции и реологических свойств крови у больных ПГ средней степени тяжести свидетельствуют о тесной взаимосвязи между ними и, по-видимому, определяются степенью тяжести заболевания, и носят компенсаторно-приспособительный характер.
Клиническое обследование больных ПГ средней степени тяжести, после проведенной гормональной терапии показало, что, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, больные ПГ находились в стадии субкомпенсации заболевания, так как жалобы больных сохранялись, а прием заместительной гормональной терапии не сопровождался нормализацией тиреоидного статуса.
По результатам ультразвукового исследования у больных данной группы наблюдения ЩЖ, в целом, имела структуру смешанной эхогенности (гипо- и гиперэхогенную). Объем ЩЖ, в среднем, составил 15,0±1,9 мл., при этом показатель ЦДК возрос незначительно с 2,14±0,43 балла (до лечения) до 2,4±0,6 балла (Р 0,05).
Исследование тиреоидных гормонов у больных ПГ после традиционного лечения сопровождалось определенным увеличением их уровня, но нормализации они не достигали. Так, уровень Т3, по сравнению с показателями до лечения, повысился с 1,34±0,12 до 2,2±0,3 пМ/л (Р=0,042); Т4 - с 4,6±0,56 (до лечения) до 10,4±1,8 пМ/л (Р=0,039). При этом, уровень ТТГ снизился с 30,11±3,2 до 8,3±2,1 мМЕ/л (Р=0,022) (табл. 27).
