Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология рака молочной железы 12
1.2. Частота и причины тромботических осложнений 13
1.3. Современная концепция нарушения агрегатного состояния крови при неопластических процессах 17
1.4. Влияние полихимиотерапии на функциональное состояние свертывающей
и суммарной литической активности крови онкологических больных 23
1.5. Методы профилактики и лечения тромботических осложнений 25
1.6. Диагностика тромбоопасности у онкологических больных 32
1.7. Резюме 37
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования системы гемостаза 41
2.2.1. Исследование тромбоцитарно - сосудистого звена системы гемостаза 41
2.2.2. Исследование коагуляционного звена системы гемостаза 43
2.2.3. Интегральная оценка тромбоцитарного, коагуляционного звена
системы гемостаза и суммарной литической активности крови 44
2.3. Методика проведения функциональной пробы 46
2.4. Характеристика нарушений системы гемостаза 46
2.5. Методы коррекции выявленных нарушений при проведении курса неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком молочной железы II - III стадии 47
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Сравнительный анализ функционального состояния системы гемостаза здоровых женщин и больных раком молочной железы до проведения курса неоадъювантной полихимиотерапии 49
3.2. Функциональное состояние системы гемостаза у больных РМЖ на 2-е сутки первого курса химиотерапии по схемам CMF и CAF 58
3.3. Функциональное состояние системы гемостаза у больных РМЖ на
9-е сутки первого курса химиотерапии по схемам CMF и CAF 60
3.4. Функциональное состояние системы гемостаза больных РМЖ на 15-е сутки первого курса химиотерапии по схемам CMF и CAF 63
3.5. Сравнительная оценка динамики функционального состояния системы гемостаза больных раком молочной железы в условиях CMF и CAF схем
неоадъювантной полихимиотерапии 66
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка эффективности коррекции «тренталом» и «фраксипарином» состояния тромбоопасности при проведении неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком молочной железы II-III стадии 69
4.1. Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 2 — е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «тренталом» 70
4.2. Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 9 - е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «тренталом» 72
4.3. Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 15 — е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «тренталом» 74
4.4. Функциональное состояние системы гемостаза больных раком молочной железы на 2-е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «фраксипарином» 76
4.5. Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 9 - е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «фраксипарином» 78
4.6. Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 15 - е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «фраксипарином» 80
Обсуждение собственных результатов 82
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список использованной литературы 101
- Эпидемиология рака молочной железы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Сравнительный анализ функционального состояния системы гемостаза здоровых женщин и больных раком молочной железы до проведения курса неоадъювантной полихимиотерапии
- Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 2 — е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «тренталом»
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями у женщин, рак молочной железы занимает первое место. Число заболевших в 2000 г. - составило 1050000 человек (МАИР, 2003). Несмотря на успехи в диагностике и лечении РМЖ, средняя 5 - летняя выживаемость больных составляет 50 - 60% [56, 67, 74, 75, 90, 117, 130].
Наряду с различиями мнений по оценке частоты, локализации и стадии рака молочной железы, - большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что развитие опухоли инициирует повышение гемостатического потенциала крови за счет экспрессии в системный кровоток ряда специфических факторов, обеспечивающих механизмы нарушений в про - и антикоа-гулянтных звеньях системы гемостаза, выраженность которых прямо связана с раковой прогрессией [61, 136, 254, 155, 167, 243]. Очевидно, что у онкологических больных в системе гемостаза создаются условия, обуславливающие состояние тромбоопасности, под которым подавляющее большинство исследователей понимают глубокое угнетение физиологической противосвертывающей системы крови и резкое повышение ее гемостатического потенциала [9, 51, 55, 100,115,138,179].
Общепризнано, что хирургическое вмешательство, химио - и лучевая терапия, на фоне индуцированного опухолевым процессом состояния тромбоопасности, нередко приводят к реализации ТГО в ходе лечения [9, 34, 110- 115,215, 219, 227]. Однако в большинстве исследований показатели свертывающей активности крови на этапах комбинированного лечения рака молочной железы [3, 13, 64, 80, 103, 211, 214] отражают результат сочетанного воздействия на систему гемостаза'хирургической травмы, химио- и лучевой терапии, без оценки
резервных возможностей исследуемой системы, определяющих механизмы клинической реализации тромбоопасности на этапах каждого из составляющих комбинированного лечения РМЖ.
Определение состояния тромбоопасности у онкологических больных на этапах специфического лечения, по мнению большинства исследователей, играет ключевую роль в успехе профилактики тромботических осложнений на всех этапах лечения больных злокачественными новообразованиями, вне зависимости от локализации неопластического процесса [1, 34, 41, 138, 216]. Пока клиницисты не смогут выявлять и контролироватьхостояние тромбоопасности. в условиях опухолевой прогрессии, до появления клинически значимых признаков тромботических и тромбоэмболических осложнений, - любые методы профилактики тромбозов и эмболии в онкологической практике будут носить случайный характер.
Одним из вариантов преодоления вышеуказанных трудностей, является-использование методов диагностики состояния тромбоопасности, основанных на анализе реакции тромбоцитарно - сосудистого, коагуляционного компонент тов системы гемостаза и суммарной литической активности крови больных в условиях тестирующего раздражителя, что позволяет оценивать резервные возможности исследуемых систем в целостном организме. В определенной степени, этим требованиям соответствует разработанная Тютриным И.И с соавт. (1985) функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности [1, 55, 132].
В этой связи, представляется актуальным- изучение функционального- состояния резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литической активности крови у больных раком молочной железы при проведении различных схем неоадъювантной полихимиотерапии, а также методы коррекции нат рушений в данных системах.
Цель исследования - выявить и изучить изменения в свертывающей и суммарной литической активности крови у больных раком молочной железы II
— Ill стадии при проведении неоадъювантной полихимиотерапии (НПХТ), и разработать рекомендации по их профилактике.
Для реализации поставленной цели исследования определены следующие задачи исследования:
Провести оценку функционального состояния системы гемостаза и суммарной литическои активности крови у больных раком молочной железы II — III стадии.
Оценить функциональное состояния системы гемостаза и суммарной литическои активности крови у больных раком молочной железы II — III стадии при проведении неоадьювантной полихимиотерапии по схемам CMF и CAF.
Исследовать влияние «трентала» и «фраксипарина» на состояние резервных возможностей системы гемостаза и суммарной литическои активности крови у больных раком молочной железы II — III стадии, при проведении CMF и CAF схем неоадъювантной полихимиотерапии.
На основании полученных данных разработать практические рекомендации, для выбора метода профилактики нарушений в системе гемостаза у больных раком молочной железы II — III стадии при проведении CMF и CAF схем неоадъювантной полихимиотерапии.
Научная новизна. Впервые установлено, что в основе механизмов, определяющих состояние тромбоопасности у больных раком молочной железы II — III стадии в ответ на тест - раздражитель - двукратную локальную гипоксию верхней конечности, формируется гиперкоагуляционный сдвиг гемостатиче-ского потенциала крови и угнетение ее суммарной литическои активности, с формированием трех типов реакций обозначенных как: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
Доказано, что неоадьювантная полихимиотерапия усиливает расстройства в системе гемостаза и суммарной литическои активности крови у больных раком молочной железы выявленные до начала курса химиотерапии. Степень выраженности этих нарушений определяется схемой химиотерапии.
Впервые показано, что критерием адекватности коррекции нарушений в системе гемостаза у больных раком молочной железы при проведении НПХТ, является состояние резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коа-гуляционного компонентов системы гемостаза и суммарной литической активности крови, выявляемые в условиях функциональной пробы.
Установлено, что применение «фраксипарина» у больных раком молочной железы при проведении химиотерапии обеспечивает повышение резервных возможностей суммарной литической активности крови.
Практическая значимость
Впервые в практику здравоохранения внедрен гемостазиологический критерий оценки адекватности коррекции нарушений в системе гемостаза с использованием «трентала» и «фраксипарина» при проведении различных схем неоадъювантной полихимиотерапии рака молочной железы, основанный на динамической оценке резервных возможностей сосудисто-тромбоцитарного, коа-гуляционного звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови больных РМЖ. Разработанные практические рекомендации, позволяют до начала курса полихимиотерапии оценить резервные возможности системы гемостаза у больных раком молочной железы, выделить категорию больных с высоким риском*развития тромботических осложнений и прогнозировать эффективность различных вариантов коррекции нарушений в системе гемостаза и суммарной литической активности крови, что позволит снизить риск развития тромбогеморрагических осложнений на дальнейших этапах комплексного лечения.
Основные материалы исследования внедрены в практику отделения маммологии Новосибирского областного онкологического- диспансера, отделения химиотерапии Карагандинского областного онкологического диспансера (Республика Казахстан). Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре патологической физиологии и кафедре онкологии Новосибирского Государственного медицинского университета, кафедре онкологии
11 Карагандинской государственной медицинской академии (Республика Казахстан).
Положения выносимые на защиту
В ответ на функциональную пробу - двукратную локальную гипоксию верхней конечности у больных раком молочной железы II - III стадии, выявлено «истощение» резервных возможностей суммарной литической активности крови, на фоне гиперкоагуляционного сдвига гемостатического потенциала.
Инициированные неопластическим процессом разнонаправленные сдвиги функционального взаимодействия системы гемостаза и суммарной литической активности крови усугубляются в процессе химиотерапии и определяют состояние тромбоопасности.
Коррекция состояния тромбоопасности существенно снижает гиперкоагуляцию, инициированную неопластическим процессом и усиливающуюся в процессе ПХТ, и обеспечивает повышение резервных возможностей суммарной литической активности крови.
Эпидемиология рака молочной железы
Одной из ведущих причин смертности онкологических больных (в том числе женщин, страдающих раком молочной железы), являются тромботиче-ские осложнения-[45, 61, 103, ПО, 187, 195]. При этом ТЭЛА становится доминирующей причиной смерти в онкологической практике и обусловлена существенным снижением общей летальности от инфекционных и других осложнений [9,46,145,157,162].
Несмотря на снижение послеоперационной летальности, связанной с совершенствованием оперативной техники, внедрением новых хирургических технологий и методов анестезиологической защиты больного, - тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии занимают особое положение среди осложнений после операции в силу их частоты и тяжести последствий. [9, 9, 12, 51, 63, 69, 82, 84]. Их высокий удельный вес в структуре послеоперационной летальности остается серьезной проблемой современной хирургии и выдвигает, как одну из актуальных задач разработку методов ранней диагностики и про филактики этих осложнений [78, 93, 107, ПО, 112, 114, 115, 132, 136].
В настоящее время в Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить масштабы реальной опасности венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [63, 69, 108]. В частности, результаты эпидемиологического исследования, проведенного С.А. Шапошниковым с соавт. (2004) показали, что частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 60 на 100 000 населения [136]. При этом, более чем в 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами, определяющими причину послеоперационной летальности у 5% больных после общехирургических вмешательств и в 24% случаях после ортопедических операций [78, 103, 108— 112, 114,115].
По мнению Кириенко А.И. с соавт. (2001), наибольшему риску развития венозного тромбоза и ТЭЛА подвержены больные с онкологическими заболеваниями, травматическими повреждениями, недостаточностью кровообращения и ожирением, вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим. Авторы подчеркивают, что ТЭЛА становится доминирующей причиной послеоперационной смерти, особенно заметной на фоне снижения общей летальности от инфекционных и других осложнений [64].
Данные А.А. Баешко и соавт. (2000) свидетельствуют, что за последние десять лет частота послеоперационной ТЭЛА как причины смерти возросла с 1,4% до 2,1% случаев. При этом, у 67% больных тромбоэмболия легочной артерии развивается в 1-ю неделю послеоперационного периода, на 14-е сутки после операции - у 15% больных и в более поздние сроки от ТЭЛА погибают 18%) пациентов. Анализируя клиническое течение послеоперационного периода, авторы подчеркивают, что 75% всех эмболии развились при гладком течении послеоперационного периода и только в 25% случаях - на фоне различных осложнений [9].
В работе Т. Hyers показано, что в США ежегодно госпитализируют 300-600 тысяч больных по поводу тромбоза глубоких вен (ТГВ). При этом, высокая частота их развития регистрируется у больных после травм и различных хирургических вмешательствах [145]. По сводным данным ведущих клиник США, - венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются одной из основных причин смерти госпитализированных больных, а ТЭЛА завершается летальным исходом более чем у 100 тысяч больных [145, 146].
В клиниках Великобритании у 10% всех умерших больных причиной смерти была ТЭЛА [144]. Аналогичные данные представлены D. Bergquist с соавт. (2002), по данным которых фатальная ТЭЛА выявлена у 0,8% общехирургических и у 2,4-5,9% ортопедических больных [254].
P. Hansson и соавт. (1977) проспективно исследовали частоту развития тромбоза глубоких вен и легочной эмболии после тяжелых травм и установили связь между характером травмы и риском возникновения тромбоза и эмболии. В частности, из 396 обследованных больных тромбоз глубоких вен был установлен у 58% пациентов, у 18% больных выявлен тромбоз проксимальных вен и только у 3 пациентов симптомы тромбоза глубоких вен проявились еще до выполнения-флебографии. Из 39 пациентов, клиника которых давала основание подозревать наличие легочной эмболии, - она была подтверждена у 7 больных, при чем у 3 из них диагноз установлен только на вскрытии. На основании полученных результатов, исследователи считают, что повышенный риск развития тромбоза связан с хирургическим вмешательством или переливанием крови, а также у пациентов с переломами большеберцовой или бедренной кости с повреждениями спинного мозга [157].
Клиническая характеристика обследованных больных
За период с 2004 по 2007 гг., проведено обследование и лечение 120 женщин в возрасте 42-67 лет, больных раком молочной железы II — III стадий (РМЖ)(Т1.4;К1.2;М0)[125].
Предоперационную полихимиотерапию выполняли по двум схемам [124]: - 60 больных - по схеме CMF (циклофосфан в дозе 100 мг/м внутримы-шечно ежедневно в течение 14 дней + метотрексат в дозе 40 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни + фторурацил в дозе 600 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни лечения); - 60 больных - по-схеме CAF (циклофосфан в дозе 100 мг/м внутримы-шечно ежедневно в течение 14 дней + доксорубицин в дозе 30 мг/м внутривен-но в 1-й и 8-й дни + фторурацил в дозе 500 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни лечения).
Из них у 30 больных РМЖ получавших химиотерапию по схеме CMF и у 30 больных получавших химиотерапию по схеме CAF, исследование функционального состояния системы гемостаза выполнено до проведения химиотерапии, на 2 - е, 9 - е, 15 — е сутки первого курса химиотерапии, без коррекции нарушений системы гемостаза больным РМЖ в ходе первого курса неоадъювантной полихимиотерапии проводилась коррекция изменений в системе гемостаза. По виду коррекции, все больные РМЖ методом нумерованных конвертов были разделены на IV группы: I группа — 15 больных получавших НПХТ по схеме CMF с коррекцией со стояния тромбоопасности «тренталом»; II группа - 15 больных получавших НПХТ по схеме CAF с коррекцией со стояния тромбоопасности «тренталом»; III группа - 15 больных получающих курс полихимиотерапии по схеме CMF с коррекцией тромбоопасности «фраксипарином»; IV группа - 15 больных получающих курс химиотерапии по схеме CAF с коррекцией тромбоопасности «фраксипарином».
В группе контроля использованы показатели тромбоцитарно - сосудистого, коагуляционного звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови 30 условно здоровых женщин 40 - 65 лет, не имеющих обострения хронических заболеваний на момент обследования.
Оценку эффективности сравниваемых методов коррекции тромбоопасности проводили методом тромбоэластографии цельной крови и по данным суммирующего индекса агрегации до — и после функциональной пробы — двукратной локальной гипоксии верхней конечности [1, 55]. Все исследования выполнялись в условиях сниженной контактной активации начальных фаз свертывания крови.
Включение в исследование проводилось при получении добровольного информированного согласия пациента и разрешения локального этического комитета. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
Обязательный комплекс обследования больных включал: сбор анамнеза, физикальное обследование, общеклиническое обследование (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень средних олигопептидов, содержание в плазме общего белка и его фракций, уровень общего и свободного билирубина, общий анализ мочи). Для уточнения диагноза и стадии заболевания всем больным проводилось рентгенологическое обследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, маммография, УЗИ молочных желез [67, 117]. Диагноз в каждом случае был установлен на основании цитологического или гистологического исследования биоптата опухоли [75 , 95].
В работе выполнялись общепринятые требования к исследованиям системы гемостаза стандартизации забора крови, ее стабилизации и обработки лабораторной посуды [11, 24]. Для стабилизации исследуемых проб крови применялся 3,8 % раствор цитрата натрия с учетом точного соотношения объемов крови и стабилизатора, равного 1: 9 при нормальном гематокритном числе.
При отклонениях показателя гематокрита от общепризнанных границ референтных величин, необходимая доза цитрата натрия (Рх) рассчитывалась по формуле [11]:
Px = P-(100-Ht):395-Ht
Примечание: Р - количество взятой крови; Ht - гематокритное число обследуемого в процентах; 395 - поправочный коэффициент.
Забор крови осуществляли в силиконированную градуированную коническую центрифужную пробирку из локтевой вены, короткой силиконированной иглой, свободным, током, с исключением первых 5-6 капель крови [11, 132]. Полученные пробы крови исследовали немедленно. Обработка силиконом фирмы «Serva» всей используемой лабораторной посуды, инструментария и кювет обеспечивала снижение контактной фазы активации свертывания крови.
Исследование функционального состояния сосудисто - тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и суммарной литической активности крови выполнено на следующих этапах: на 2-е, 9-е и 15 -е сутки (через 24 часа после окончания курса химиотерапии) неоадъювантной полихимиотерапии.
Сравнительный анализ функционального состояния системы гемостаза здоровых женщин и больных раком молочной железы до проведения курса неоадъювантной полихимиотерапии
Анализ состояния тромбоцитарно - сосудистого, коагуляционного звена системы гемостаза и суммарной литической активности крови больных раком молочной железы до проведения неоадъювантной полихимиотерапии по схемам CMF и CAF представлен в таблице 1. . По сравнению со здоровыми женщинами, у больных раком молочной железы Г и II групп до пробы выявлено1 достоверное усиление АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов на 44,9% и 45%, соответственно (р 0,05). Рет-рактильная способность тромбоцитов, оцениваемая в ТЭР по времени формирования фибрин - тромбоцитарной структуры сгустка (t), у больных I и II групп также была повышена на 15,9% и 15,8%, соответственно (р 0-05)..
В коагуляционном звене системы гемостаза регистрировалась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция: Так,. у больных РМЖ Г группы время. реакции (г) укорачивалось на 24,6% (р 0;05), а у пациенток IP группы — на 24,3% (р 0,05), по сравнению с показателями T3F здоровых женщин. О структурной гиперкоагуляции свидетельствовало увеличение показателя ИИГ у больных I группы на 97,6% (р 0,05), а у пациенток II группы - на 98,1% (р 0,05), по сравнению со значениями.здоровых женщин.
Достоверным свидетельством гиперкоагуляции у больных раком молочной железы является статистически значимое укорочение времени образования; сгустка (к) у больных I группы на 28,6% (р 0,05), а у пациенток II группы - на 27,5% (р 0,05) от значений здоровых женщин. Наряду с этим, суммарная лити-ческая активность, крови (СЛА) у больных I группы снижалась на-; 18,1% (р 0,05), а у пациенток II группы - на 18,3% (р 0,05) от значений, полученных в контрольной группе (таблица 1).
Вместе с тем, тромбиновая активность больных I и II групп, оцениваемая по данным АКТ, статистически значимо не отличалась от значений здоровых женщин (р 0,05).
Таким образом, система гемостаза больных раком молочной железы ха растеризуется усилением агрегационной активности тромбоцитов. Выявленная по данным ТЭГ, структурная и хронометрическая гиперкоагуляция со всей очевидностью свидетельствует об активации I, II и III фаз свертывания крови больных РМЖ, а снижение суммарной литической активности крови отражает, по нашему мнению, недостаточность противосвертывающих механизмов в условиях повышения прокоагулянтной активности крови, инициированной неопластическим процессом.
Несмотря на изменения в составляющих звеньях системы свертывающей и суммарной литической активности крови у больных РМЖ - невозможно сделать вывод о степени «напряжения» компенсаторных возможностей исследуемых систем в поддержании нормального гемостатического потенциала крови и характере рассогласования их взаимодействия в условиях неоадъювантной. полихимиотерапии, реонегативные последствия которой признаются большинством отечественных и зарубежных исследователей.
Для установления характера реакции в условиях функциональной пробы сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови здоровых лиц, исследования выполнены у 30 здоровых женщин контрольной группы, результаты которого представлены в таблице 2.
В ответ на пробу в группе здоровых женщин выделены два типа реакции исследуемых систем: компенсированный и субкомпенсированный, регистрируемые в 80% и 20% случаев, соответственно.
У лиц с компенсированным типом реакции установлено достоверное снижение СИАТ на 38,2% (р 0,05), по сравнению с фоновыми значениями. По данным ТЭГ, время реакции (г) и время образования сгустка (к) увеличились на 15,2 % и 11,5%, соответственно (р 0,05), а индекс тромбодинамического потенциала (ИТП), напротив, снижался на 17,3%, по сравнению с фоновыми значениями (р 0,05), что свидетельствовало гипокоагуляционном сдвиге гемостатического потенциала крови в ответ на пробу. При этом, суммарная литическая активность крови (СЛА) в условиях пробы увеличивалась на 121,6% (р 0,05).
Показатели АКТ демонстрировали ослабление кинетики тромбинообразо-вания, что проявлялось в увеличении времени достижения максимальной свертывающей активности тромбина (Т2) до 11,73±0,37 мин, против 9,32±0,28 мин до пробы (р 0,05). Ослабление тромбиновой активности крови демонстрирует снижение максимальной свертывающей активности тромбина (МА) на 20,7%) і (р 0,05). Однако общая антитромбиновая активность крови в ответ на пробу увеличивалась на 15,4% от фоновых.значений (р 0,05). Достоверных изменения показателей А и Ті в условиях пробы не выявлено (таблица 2).
Таким образом, индуцированная функциональной пробой, хронометрическая и структурная гипокоагуляция у здоровых женщин с компенсированным типом реагирования отражает ослабление I и III фаз свертывания, а динамика показателей АКТ демонстрирует ослабление II фазы свертывания крови в условиях пробы. Повышение СЛА крови в условиях пробы демонстрирует достаточные резервные возможности антикоагулянтного звена системы гемостаза этой группе обследованных.
У здоровых женщин с субкомпенсированным типом реакции установлено достоверное увеличение СИАТ на 23,3% от фоновых значений (р 0,05), что наглядно свидетельствует об усилении агрегационной активности тромбоцитов в условиях пробы. Изменения в коагуляционном звене системы гемостаза характеризовались повышением активности I, II и III фаз свертывания крови. В частности, повышение скорости свертывания крови, регистрируемое методом ТЭГ, реализовалось в достоверном укорочении время реакции (г) до 8,24±0,35 мин, против 13,51±0,24 мин до пробы (р 0,05). Динамика показателя ИТП свидетельствовала о статистически значимом усилении структурных свойств сгустка. Укорочение времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (t) на 39,8%) (р 0,05), по сравнению с фоновым значением, - подтверждает структурную гиперкоагуляцию. По данным АКТ реакция коагуляционного компонента системы гемостаза женщин с субкомпенсированным типом реакции исследуемой системы характеризовалась усилением кинетики тромбинооб-разования, что проявлялось в достоверном укорочении- показателей Тх и Т2 (р 0,05). При этом, повышение максимальной свертывающей активности тромбина (МА) на 10,8% от фоновых значений (р 0,05) демонстрирует усиление тромбиновой активности крови. Достоверной динамики общей антитром-биновой активности крови (ИИТ) в условиях пробы не выявлено.
Функциональное состояние системы гемостаза у больных раком молочной железы на 2 — е сутки неоадъювантной химиотерапии по схемам CMF и CAF при коррекции тромбоопасности «тренталом»
Результаты исследования функционального состояния системы гемостаза и суммарной литической активности крови больных РМЖ при проведении выбранных схем химиотерапии на 9-е сутки лечения «тренталом» представлены в таблице 12.
Как видно из представленных ниже данных, при предоперационной полихимиотерапии по схеме CMF компенсированный тип реакции системы гемостаза регистрировался у 33,3% больных, субкомпенсированный тип реагирования установлен у 40%. Декомпенсированный тип реакции регистрировали у 26,7% пациенток, что наглядно демонстрирует отсутствие адекватной коррекции «тренталом» состояния тромбоопасности.
На 9-е сутки коррекции «тренталом» у больных в группе получавших НПХТ по схеме CAF, компенсированный тип реакции системы гемостаза,установлен у 13,4%о больных, а субкомпенсированный тип реагирования исследуемых систем регистрировали у 53,3% женщин.
Патологический - декомпенсированный тип реакции тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов системы гемостаза и суммарной литической активности крови выявлен у 33,3%) обследованных больных этой группы.
Таким образом, 9-й дневная коррекция «тренталом» расстройств функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови больных РМЖ в условиях предоперационной полихимиотерапии не приводит к ликвидации состояния тромбоопасности у 26,7% женщин при химиотерапии по схеме CMF и в 33,3% случаев при проведении неоадъювантной полихимиотерапии по схеме CAF.
Функциональное состояние системы гемостаза больных РМЖ при проведении предоперационной полихимиотерапии по схеме CMF и CAF на 15-е сутки коррекции тромбоопасности «тренталом» отражено в таблице 13.
При проведении XT по схеме CMF, компенсированный тип реакции системы гемостаза выявлен у 40% больных, а субкомпенсированный тип реагирования исследуемых систем установлен у 40% женщин.
Тромбоопасный — декомпенсированный тип реакции сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови регистрировали в 20% случаях.
Несколько иное распределение выявлено в группе получавшей XT по схеме CAF. Как видно из данных таблицы, компенсированный тип реакции регистрировался в 20% случаях, субкомпенсированный тип реагирования исследуемых систем определен у 53,3% больных и патологический - декомпенсированный тип реакции системы гемостаза у 26,7% обследованных этой группы.
Таким образом, 15-и дневная коррекция «тренталом» расстройств функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови больных РМЖ не приводит к ликвидации состояния тромбоопасности в условиях анализируемых схем неоадъювантной полихимиотерапии.
По полученным данным, при выполнении предоперационной полихимиотерапии по схеме CMF декомпенсированный тип реакции, свидетельствующий о сохраняющимся состоянии тромбоопасности при 15-и дневной коррекции «тренталом», регистрируется у 20% больных. У 26,7% состояние тромбоопасности сохраняется при проведении неоадъювантной полихимиотерапии по схеме С AF.
В таблице 14 отражены результаты оценки свертывающей и суммарной литическои активности крови при проведении неоадьювантнои полихимиотерапии на 2-е сутки коррекции состояния тромбоопасности «фраксипарином».
Компенсированный тип реакции исследуемых систем регистрировался у 20%, субкомпенсированный тип реагирования у 46,7%, а тромбоопасный — де-компенсированный тип реакции системы гемостаза в 33,3% случаев при проведении НПХТ по схеме CMF.
При проведении химиотерапии по схеме CAF, компенсированный тип регистрировался в 20% случаев, а субкомпенсированный тип реагирования исследуемых систем у 46,7%.
Декомпенсированный тип реакции сосудисто-тромбоцитарного, коагуля-ционного звеньев системы гемостаза и суммарной литическои активности крови, - свидетельствующий о состоянии тромбоопасности, - регистрировали в 33,3% случаях.
Как следует из полученных данных, 2-х дневная коррекция «фраксипарином» расстройства функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литическои активности крови больных РМЖ при проведении анализируемых схем неоадъювантной полихимиотерапии не приводит к ликвидации состояния тромбоопасности, о чем свидетельствует декомпенсированный тип реакции, сохраняющийся в 33,3%) случаях при выполнении CMF и CAF - схем полихимиотерапии.
