Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . «Проблема приверженности лечению хронических заболеваний» 12
1.1. Приверженность лечению хронического заболевания - важная проблема современного здравоохранения 12
1.2. Медико-социальная значимость ревматоидного артрита 16
1.3. Современные принципы лечения ревматоидного артрита 18
1.4. Проблема приверженности лечению при ревматоидном артрите 23
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования и клинико-демографическая характеристика анализируемой группы пациентов 39
2.2. Методы исследования 45
2.3. Определение приверженности лечению 46
2.4. Статистический анализ 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Приверженность лечению базисными препаратами и ее влияние на клинические проявления ревматоидного артрита 49
3.2. Влияние приверженности лечению базисными препаратами на прогрессирование и исходы ревматоидного артрита 54
3.3. Анализ причин отмены различных средств базисной терапии ревматоидного артрита 61
3.4. Детерминанты неприверженности лечению 70
3.5. Анализ группы первично неприверженных пациентов 73
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
Приложения 113
- Приверженность лечению хронического заболевания - важная проблема современного здравоохранения
- Медико-социальная значимость ревматоидного артрита
- Дизайн исследования и клинико-демографическая характеристика анализируемой группы пациентов
- Приверженность лечению базисными препаратами и ее влияние на клинические проявления ревматоидного артрита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема низкой приверженности больных хроническими заболеваниями назначаемому врачом лечению в последнее время привлекает к себе все больше внимания. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [81]. В реальной жизни при низкой доле больных, придерживающихся рекомендаций врача, результаты лечения лекарственными препаратами, высокая клиническая эффективность которых была доказана в специально спланированных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), могут быть существенно хуже. Таким образом, низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения и клинической практики. Без сотрудничества пациента с врачом по вопросам лечения ни своевременная диагностика, ни обеспечение современными лекарственными препаратами не могут быть достаточно эффективными. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью хронических больных к предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд. долларов в год [46].
Одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека -ревматоидный артрит (РА) — характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и пе-риартикулярных тканей [24]. Это заболевание является удобной моде-
7 лью для изучения приверженности лечению при хронических болезнях и ее влияния на их исходы, в том числе - на время наступления стойкой нетрудоспособности, поскольку клинический сценарий РА при отсутствии адекватной терапии разворачивается обычно очень быстро. Уже в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становятся инвалидами в связи с тяжелой деструкцией суставов [2]. Этот факт позволяет за довольно короткий промежуток времени изучить влияние недостаточной приверженности на темпы прогрессирования болезни.
Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания и включает ряд стратегий, эффективность которых доказана. К ним, в первую очередь, относятся раннее назначение патогенетического лечения всем больным; многолетнее контролируемое лечение с постоянной оценкой активности и прогрессирования РА и тщательный мониторинг переносимости [17]. Целями проводимого лечения являются уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; сохранение (улучшение) качества жизни; достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [18].
Основную роль в достижении указанных целей играет патогенетическое лечение так называемыми базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), подавляющими иммунное воспаление. Эта терапия должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА, длительность ее не ограничена даже, несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии. В РКИ показано, что назначенная в ранней стадии базисная терапия сохраняет (улучшает) качество жизни пациента РА, увеличивает ее продолжительность, снижает общую стоимость медицинского обслуживания [10, 19, 52].
Очевидно, что ожидать подобного эффекта можно только при условии приверженности пациента лечению, которая в РКИ всегда высока. В реальной же жизни, по данным ряда зарубежных авторов, от 35% до 55% больных РА имеют проблемы с приверженностью лечению [64, 81, 117]. О.В.Кремлева и Г.Б.Колотова (2003) [8] отметили низкую приверженность лечению у российских больных.
Проанализировав имеющиеся в литературе данные, мы не получили однозначного ответа о влиянии приверженности лечению на клинические исходы РА. Требуют детализации детерминанты неприверженности. Эти факты, а также отсутствие информации в отечественной литературе о частоте и причинах неприверженности больных РА лечению БПВП определили цель данного исследования. Выявление причин низкой приверженности больных РА лечению позволит внести необходимые коррективы в систему оказания медицинской помощи этому контингенту больных и наметить основные пути повышения приверженности лечению при различных хронических неинфекционных заболеваниях, включая РА.
Цель исследования: определить состояние приверженности патогенетическому лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита и обозначить пути ее оптимизации.
Задачи исследования:
При одномоментном исследовании выборки больных ревматоидным артритом определить долю пациентов, не приверженных базисной терапии.
Изучить частоту и причины отмены различных базисных препаратов.
Оценить влияние низкой приверженности лечению на клинические характеристики и исходы заболевания.
Определить детерминанты низкой приверженности патогенетическому лечению.
На основе полученных данных разработать рекомендации по повышению приверженности длительному патогенетическому лечению.
Научная новизна
Впервые в России проведен анализ приверженности больных ревматоидным артритом рекомендованному врачом лечению патогенетическими (базисными) препаратами и показано, что доля приверженных больных очень низкая. Подчеркивается, что низкая приверженность лечению имеет конкретные клинические последствия в виде более высоких темпов прогрессирования заболевания.
Впервые проанализированы причины отмены патогенетического лечения, среди которых на первом месте побочные эффекты проводимой терапии. Кроме того отмечена высокая доля больных, которые самостоятельно, практически без причины прекращали лечение, что свидетельствует о недостаточном понимании пациентами сути терапии.
Выделены детерминанты неприверженности лечению, внимание к которым или воздействие на которые позволят улучшить приверженность длительному лечению, а, следовательно, повлиять на клинические исходы заболевания.
Практическая ценность
Автором обращено внимание российских практикующих врачей на существование проблемы низкой приверженности больных хроническими заболеваниями рекомендованному патогенетическому лечению. На основании результатов проведенного анализа сформулированы основные подходы к повышению приверженности лечению больных РА,
10 которые могут быть экстраполированы на другие хронические болезни. Понимание детерминант неприверженности должно привести к формированию групп повышенного риска. В частности, особого внимания требуют мужчины, а также пациенты, страдающие РА более 6 лет; люди с побочными эффектами от проводимого лечения. Автором обосновывается необходимость широкого внедрения образовательных программ для больных хроническими заболеваниями и, в частности, РА.
Основные положения, выносимые на защиту
Приверженность длительному патогенетическому лечению при ревматоидном артрите очень низкая, что отрицательно влияет на результаты лечения и клинические исходы.
Чаще всего неприверженность лечению отмечается у больных с длительным течением заболевания и у имевших побочные эффекты от проводимой терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты данного исследования используются в работе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», а также в учебном процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург, 2009 г.), на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы ревматологии» (Екатеринбург, 2002, 2005, 2008), на за-
и седании Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК («Научно-практическая ревматология», «Уральский медицинский журнал»).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», главы собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Материал иллюстрирован 20 таблицами и двумя рисунками, приведено 3 клинических примера. Библиография включает 131 источник, из них 27 на русском и 104 на иностранных языках.
Приверженность лечению хронического заболевания - важная проблема современного здравоохранения
Эффективность средств патогенетической терапии при хронических неинфекционных заболеваниях доказывается в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), в которых одним из ведущих критериев полноценного исследования является высокий процент больных, его завершивших. Исследователи также строго следят за соблюдением пациентом рекомендаций по приему препарата и в целом по лечению. В реальной же жизни эффективность лечения может существенно отличаться от РКИ и зависеть от приверженности больного лечению.
По современным представлениям, приверженность лечению (adherence) определяется двумя составляющими: упорство и комплаент-ность [81]. Упорство или настойчивость в лечении (persistence) - параметр, характеризующий срок, в течение которого пациент находится на лечении. Упорство в лечении выражается либо в количестве дней от начала терапии до ее прекращения, либо в виде доли пациентов, которые остаются на лечении по истечении определенного срока. Низкое упорство равнозначно прекращению лечения, если перерыв в приеме препарата составляет определенное количество дней, чаще от 2 недель до 2 месяцев и более. Первичной неприверженностью называется состояние, когда пациент, которому рекомендовали лечение, вообще не приступал к нему.
Комплаентность (compliance) отражает то, насколько пациент соблюдает рекомендации по приему препарата. Упрощенно комплаентность определяют путем подсчета соотношения количества принятых доз лекарства к числу рекомендованных доз. При остеопорозе или РА, если препарат принимается не чаще, чем раз в день, для определения комплаентности используется так называемый индекс использования препарата (ИИП) (medical possession ratio, MPR). ИИП — это число дней, в течение которых пациент принимал лекарство за определенный промежуток времени (например, 300 дней за год), деленное на возможное (365 дней) - 300/365=82%. Обычно ИИП определяется на основе данных регистров пациентов, которым назначено лечение.
В целом, ИИП является некоей смесью упорства и комплаентности, но ценность его ограничена, поскольку он не отражает всего спектра возможных проблем, связанных с несоблюдением рекомендаций (прием во время еды либо не в рекомендованное время суток, разжевывание таблетки, слишком большое количество таблеток, принятых с целью компенсировать пропущенные дозы и т.д.). Более того, на основе регистров невозможно понять, принимал ли вообще пациент выкупленный или полученный препарат [58, 101].
В современной литературе нет консенсуса относительно терминологии и зачастую термины «приверженность» и «комплаентность» авторами используются для обозначения одного и того же понятия.
Степень приверженности лечению является существенным моментом в лечении практически всех хронических болезней и синдромов, таких например, как артериальная гипертензия [53], хроническая сердечная недостаточность [28], сахарный диабет [75] и др. Как показывают данные последних исследований, при хронических заболеваниях низкая приверженность является обычной. ВОЗ признаёт, что «низкая приверженность к лечению хронических болезней - международная проблема поразительной величины» и определяет приверженность к долгосрочной терапии при хронических болезнях в среднем только на 50%» [81]. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здраво 14 охранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью хронических больных к предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд. долларов в год [46].
Примером может служить лечение артериальной гипертонии. Как известно, Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ): повышенное артериальное давление имеют 42,5 млн. человек, т. е. 40 % населения. Распространенность заболевания с возрастом увеличивается, и у пожилых людей достигает 80 %. В то же время в России эффективно лечатся от АГ только 17,5 % женщин и 5,7 % мужчин [23, 27]. Среди пациентов с другой распространенной кардиологической патологией — фибрилляцией предсердий — у 17 (42%) отмечается низкая приверженность лечению [34].
Активно изучаются детерминанты приверженности лечению различных заболеваний, в том числе артериальной гипертонии. Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что женщины значительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины, а группа больных со сниженной приверженностью лечению состоит преимущественно из молодых людей, у которых подъем АД не сопровождается неприятными ощущениями, и в связи с этим их сложнее убедить в том, что высокие значения АД представляют для них серьезную опасность [56].
Низкая приверженность гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности и, следовательно, к росту расходов. В исследовании R.Collins et al. (1994) [47] показано, что 86% больных АГ в течение года прекращали или делали перерыв в приеме гипотензивных препаратов, что приводило к увеличению средств на медицинское обслуживание на 873 доллара на одного пациента по сравнению с теми больными, которые не делали перерыва в ле 15 чении. Это увеличение расходов в основном было связано с оплатой стационарного лечения (637 долларов на одного больного).
Не менее тяжелы последствия неприверженности лечению проти-водиабетическими средствами. Шестилетние наблюдения за течением болезни у большой группы больных диабетом (13309 чел.), которые на продолжительное время отказывались от приема рекомендованных лекарств, показали, что представители этой когорты в 1,9 раз чаще госпитализировались по экстренным показаниям, а общая смертность в этой группе в 2,9 раза превышала таковую среди контингента, приверженного лечению [75].
Низкая приверженность лечению способствует увеличению числа летальных исходов. Так, в недавнем мета-анализе (21 РКИ, опубликованное за 1970-2005 гг., включавшее 46 847 пациентов), в том числе 8 плацебо-контролируемых РКИ (19 633 больных), изучалась ассоциация низкой приверженности с летальностью. Включены пациенты после инфаркта миокарда, больные СПИДом, лица с гиперхолестеринемией, сердечной недостаточностью, пациенты после трансплантации сердца, больные сахарным диабетом, а также группа лиц, у которых оценивали эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты мета-анализа показали, что хорошая приверженность приему препаратов сопровождалась снижением смертности по сравнению с плохой приверженностью: отношение шансов (ОШ) 0,56; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,50-0,63 [3].
Медико-социальная значимость ревматоидного артрита
Костно-мышечная патология — наиболее частая причина длительных болей и физической нетрудоспособности у миллионов людей во всём мире. В эту группу входят более 100 различных болезней, включая ревматоидный артрит, остеоартроз, остеопороз, боли в нижней части спины и различные другие изменения позвоночника, тяжелые травмы конечностей и детские инвалидизирующие состояния, приводящие к высоким прямым затратам в здравоохранении, непрямым затратам, связанным с заболеваемостью и смертностью, потерей рабочего времени и инвалидизацией [4, 22]. Заболеваемость среди пациентов, страдающих болезнями костно-мышечной системы (БКМС), неуклонно растет из года в год. По данным Института ревматологии РАМН, за 5 лет она увеличилась на 17,6% среди взрослых жителей Российской Федерации, на 27,3% - среди детей в возрасте от 0 до 14 лет и на 42% - среди подростков в возрасте от 15 до 17 лет. Таким образом, растущую общую заболеваемость БКМС нельзя связать только с демографическим трендом - старением населения России [25]. Наиболее частой причиной обращения пациента, страдающего БКМС, к врачу является болевой синдром [12, 26]. Самыми распространенными болями в большинстве популяций мира являются боли в области суставов и периартикулярных тканей, которые возникают при остеоартрозе, синдроме боли в спине и при синдроме фибромиалгии [130]. Указанные заболевания, а также ревматоидный артрит (РА) - болезни, характерные для среднего и старшего возраста [4]. Поскольку ожидаемое число лиц старше 50 лет удвоится с 1990 по 2020 гг., прогнозируется, что бремя БКМС значительно возрастёт [22].
Одним из самых тяжелых хронических заболеваний человека (и наиболее тяжелым среди заболеваний опорно-двигательного аппарата) является ревматоидный артрит (РА). Он характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей [69].
Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5-2%, при этом у женщин старше 65 лет — около 5%. В год возникает примерно 50—100 новых случаев на 100 000 населения [57]. Продолжительность жизни у больных РА, по данным разных авторов, на 3-7 и даже 10 лет меньше, чем в общей популяции [17, 62]. Хотя РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, жизненный прогноз у трети пациентов столь же неблагоприятен, как при таких тяжелых заболеваниях, как лимфогранулематоз, сахарный диабет 1 типа, тяжелый коронарный атеросклероз, и мозговой инсульт [94]. Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний: инфекции, поражения сердечно-сосудистой системы, лимфомы, остеопоротические переломы, желудочные кровотечения, индуцированные лекарственной терапией. Полагают, что одной из причин сни 18 жения продолжительности жизни у больных РА является субклиниче-ски текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов: 3—5-летняя выживаемость больных ревматоидным васкулитом колеблется от 28% до 40%, несмотря на использование интенсивной терапии [92, 93]. В то же время, при контролируемом многолетнем лечении больных продолжительность их жизни может быть сопоставима с популяционной [14].
Заболевание представляет серьезную социальную проблему [57], поскольку для него характерно прогрессирующее течение с формированием деформации суставов, развитием тяжелых функциональных нарушений и поражений внутренних органов (60-75% случаев) [69, 100] , инвалидизацией больных, которая при отсутствии современного адекватного лечения пациентов может наступить уже в первые годы болезни [9]. Через 10-15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся инвалидами [94].
Дизайн исследования и клинико-демографическая характеристика анализируемой группы пациентов
Дизайн исследования: одномоментное кросс-секционное исследование больных РА. В исследование были включены пациенты, страдающие достоверным ревматоидным артритом и обратившиеся на приём в областной ревматологический центр на базе Свердловской
ОКБ№1. Часть больных была госпитализирована в специализированный стационар той же больницы. Критериями включения пациента в исследование были: достоверный диагноз ревматоидного артрита (критерии Американского колледжа ревматологов) [32]; продолжительность болезни от момента установления диагноза до включения в исследование более года; наличие объективной информации о предшествующем течении заболевания и его лечении (амбулаторная карта, история болезни, рентгенограммы, данные лабораторных исследований). Набор больных в анализируемую группу проводился последова тельно и был остановлен по достижении целевого количества: 200 че ловек. 135 из них были госпитализированы в стационар ревматологиче ского центра, 65 консультированы в поликлинике. В анализируемой группе было 172 женщины (86,0%) и 28 мужчин (14,0%). Соотношение женщин и мужчин составило 6,1:1, что соответствует обычному рас пределению по полу больных ревматоидным артритом. Как следует из таблицы 1, в группе преобладали пациенты в возрасте от 41 до 60 лет как среди женщин (72,1%), так и среди мужчин (82,2%), что отражает характерное для РА возрастное распределение. Средний возраст больных был 49,2 ± 10,39 лет, у женщин - 48,7 ± 10,5 лет, у мужчин - 50,4 ± 8,9 лет.
Социальная характеристика группы больных приведена в таблице 2. Среди женщин в браке состояли чуть больше половины, в то время как большинство мужчин имели семью (р 0,05). Больше половины нашей группы пациентов с ревматоидным артритом не работали, в основном имея группу инвалидности (139 чел., 69,5%). При этом 85% мужчин и половина женщин имели профессию, связанную с квалифицированным трудом. Высшее образование имели 22 человека (11%), среднее -160 (80%), начальное - 18 (9%) больных. Среди продолжающих работать женщин 34,2% пациенток работали не по своей специальности. Среди мужчин работали не по специальности 27,3%) пациентов.
В группе преобладали II и III рентгенологические стадии РА. У 67 пациентов на момент осмотра отмечались системные проявления РА: ревматоидные узелки, неиропатия, синдром Шегрена. У 2 чел. диагностирован амилоидоз. 150 (75%) пациентов были позитивны по ревматоидному фактору. У 33 (16,5%)) больных выявлено поражение крупных суставов, требовавшее хирургической коррекции (асептический некроз, коксартроз, гонартроз). 10 человек из них были ранее прооперированы (эндопротезирование суставов).
Таким образом, анализируемая группа пациентов имела типичные клинические характеристики больных РА, обращающихся за высококвалифицированной медицинской помощью в специализированный областной центр.
Все пациенты с достоверным, установленным не менее года назад, диагнозом ревматоидного артрита, обратившиеся на прием ревматолога, были осмотрены автором. При осмотре пациента заполнялась анкета, которая включала анамнестические, демографические, клинические, лабораторные данные.
Производился общий анализ крови на гематологическом анализаторе Advia-2120. Определялась СОЭ с помощью капилляров Панченко-ва, ревматоидный фактор латекс-тестом с помощью латекс-реагента фирмы Биакон (Германия) по общепринятым методикам. Проводилась также рентгенография суставов кистей, стоп, при необходимости - коленных и тазобедренных суставов на рентгеновском аппарате «Компакт-Диагност» фирмы «Филипс» с оценкой стадии болезни по Штейн-броккеру [112].
Активность болезни определялась с помощью комбинированного индекса активности DAS 28 (Disease Activity Score) и включала при подсчете: число болезненных суставов (от 0 до 28), число опухших суставов (от 0 до 28), скорость оседания эритроцитов, интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). При этом значения от 0 до 3,1 расценивались как минимальная степень активности, значения от 3,2 до 5,0 как средняя, а свыше 5,1 как максимальная степень активности бо 46 лезни [11]. Среднее значение DAS 28 по группе составило 5,4 ± 0,93 баллов.
Степень функциональных нарушений суставов оценивалась с помощью опросника HAQ (Health Assesment Questionary). При этом при значениях от 0 до 1,0 определялась степень функциональных нарушений 0-1, от 1,1 до 2,0 — I—II, от 2,1 и выше - II—III степень функциональных нарушений суставов пациента [1]. Среднее значение HAQ по группе составило 2,3 ±1,14 баллов. Состояние больного на момент осмотра и интенсивность болей в суставах оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), градуированной от 0 до 100 мм. Всем больным предлагалось указать на линии место, соответствующее их настоящему состоянию и выраженности боли в суставах. Хорошее состояние здоровья и отсутствие боли определялись при значениях от 0 до 25 мм, удовлетворительное состояние и слабые боли — при значениях от 26 до 50 мм, плохое состояние и сильные боли в суставах - при значениях от 51 до 75 мм, очень плохое состояние и очень сильные боли в суставах - при значениях от 76 до 100 мм [1].
Знания пациентов о заболевании, о важности лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) оценивали по доле правильных ответов на вопросы специально разработанного вопросника, состоящего из 16 вопросов (Приложение № 1). Число правильных ответов выражали в процентах по отношению ко всем задаваемым пациенту вопросам.
Приверженность лечению базисными препаратами и ее влияние на клинические проявления ревматоидного артрита
Среди анализируемой группы больных РА число пациентов, приверженных базисной терапии РА, составило 45 чел. (22,5%). Согласно принятым в данном исследовании критериям, это были пациенты, принимавшие рекомендованные препараты за весь период от назначения базисной терапии до настоящего времени не менее 80% времени. Среди оставшихся 155 чел., не приверженных лечению, особое место занимали 10 больных (5% от общей группы), которые не принимают и никогда ранее не принимали базисные препараты, несмотря на то, что ревматологом они назначались неоднократно (первично неприверженные лечению). На первом этапе исследования проводился анализ общей группы 155 неприверженных больных, включавшей также первично неприверженных.
25 (55,6%) приверженных пациентов во время осмотра находились в стационаре, среди неприверженных эта доля составила 110 (71,6%) (р = 0,05).
По активности заболевания (DAS 28), степени функциональных нарушений (HAQ), а также по выраженности боли и оценке состояния своего здоровья приверженные и неприверженные пациенты не различались. Доли серопозитивных больных были одинаковыми: 33 (75,0%) среди приверженных и 117 (80,7%) — среди не приверженных пациентов (р=0,40).
Безусловно, отсутствие разницы в проявлениях активности РА между группой приверженных и неприверженных больных объясняется в первую очередь, тем фактом, что все пациенты обследованы нами при обращении их за специализированной медицинской помощью в областной ревматологический центр. Обычным поводом для такой консультации служит обострение клинических проявлений заболевания.
Нами также была отмечена тенденция к более частому поражению головки бедра асептическим некрозом у неприверженных лечению пациентов: все 8 случаев относились к этой группе, хотя статистической разницы не получено, возможно, из-за малочисленности наблюдений.
Следующий клинический пример иллюстрирует положение о том, что развитие вторичного остеоартроза крупных суставов у пациентов с ревматоидным артритом может зависеть от неприверженности назначенному лечению базисными препаратами.
Клинический случай № 1 (история болезни № 51302). Пациентка Д., 47 лет, инвалид 2 группы, жительница г. Екатеринбурга. Диагноз на момент включения в исследование: ревматоидный полиартрит, медленно-прогрессирующее течение, серопозитивный, активность III, рентгенологическая стадия II Б, степень функциональных нарушений П-Ш с вовлечением тазобедренных суставов: вторичный коксартроз III стадии справа, эндопротез от 2007 г. слева. Заболела в 1999 г., когда появились боли и припухание в проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, коленных суставах, утренняя скованность в течение 3-4 часов. Консультирована ревматологом Свердловской ОКБ №1, диагностирован ревматоидный полиартрит, начальные проявления, серопозитивный, активность II, степень функциональных нарушений I.
В качестве базисного препарата назначен тауредон 50 мг/ неделю внутримышечно, который принимала в течение 4 месяцев (суммарная принятая доза 800 мг) с эффектом. В связи с развитием стоматита и дерматита препарат в феврале 2000 г. был отменен. Продолжала прием нестероидных противовоспалительных препаратов, сохранялся положительный эффект выводимого из депо тауредона до 2001 г., к ревматологу не обращалась. В 2001 г. в связи с обострением артрита и нарастанием лабораторной активности к лечению подключен сульфосалазин в дозе 2,0 г в сутки. Принимала его в течение 6 мес, отменила сама «из-за отсутствия эффекта». С 2002 г. на фоне сохраняющейся активности болезни появились боли в тазобедренных суставах. В качестве базисного подключен метотрексат с 10 мг/неделю с последующим повышением дозы до 12,5 мг/неделю и затем 15 мг/неделю (доза повышалась из-за недостаточного эффекта), преднизолон в дозе 7,5 мг/сутки. Принимала метотрексат в течение двух лет, вынуждена была прекратить прием из-за постоянно рецидивирующего стоматита. Эффект от лечения не был достаточным, нарастали боли в тазобедренных суставах, рецидивировали артриты коленных и лучезапястных суставов, наблюдалась активность в лабораторных анализах (СОЭ - 45—50 мм/час, СРП - 25-35 мг/л).
В 2005 г. начато лечение лефлюномидом с насыщающей дозы 100 мг/день в течение трёх дней с последующим приемом по 20 мг/сутки. Принимала препарат в течение четырех месяцев, отменила сама «из-за отсутствия эффекта» и сухого кашля. В последующие годы использовала для уменьшения боли в суставах НПВП и небольшие дозы предни-золона (5-7,5 мг/сутки). Рецидивировали артриты, сохранялась лабораторная активность. В 2007 г. протезирован левый тазобедренный сустав (вторичный коксартроз III стадии), в 2008 г. подготовлена к эндопроте-зированию правого тазобедренного сустава (вторичный коксартроз III стадии). В анализах крови: гемоглобин - 99 г/л, СОЭ - 41 мм/час, СРП -23,8 мг/л.
Таким образом, больная с активным РА принимала базисные препараты в общей сложности только в течение трёх из девяти лет болезни. Причинами отмены БПВП были не только побочные эффекты лечения (стоматит, дерматит), но и мнение пациентки о неэффективности проводимого лечения с последующей самостоятельной отменой препарата через 4-6 мес. от начала лечения. У данной неприверженной пациентки в течение 8 лет болезни развился тяжелый двусторонний коксар троз, потребовавший эндопротезирования тазобедренных суставов. При этом у больной сохранялись активные артриты коленных и лучезапяст-ных суставов, а также лабораторная воспалительная активность.
В целом, проведенный анализ клинической картины ревматоидного артрита в зависимости от приверженности пациента назначенному лечению БПВП показал, что на момент обращения пациента за специализированной медицинской помощью приверженность лечения не влияла на клинические характеристики заболевания. Вместе с тем, все случаи амилоидоза и асептического некроза головок бедренных костей зарегистрированы у больных, неприверженных рекомендованному лечению.
