Введение к работе
Введение. В настоящее время во всех странах независимо от экономической и политической ситуации наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999). Такой рост заболеваемости ХСН вполне закономерен: общее постарение населения в целом, улучшение ранней диагностики, использование современных терапевтических и хирургических методов лечения ИБС, ДКМП и пороков сердца, приведших за последние три десятилетия к существенному снижению смертности от вышеперечисленных заболеваний и доживанню всё большего числя больных до момента развития сердечной недостаточности. "Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом" (Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю., 2002).
Однако прогноз больных с ХСН по-прежнему остаётся одним из самых неблагоприятных. По данным B.F. Uretsky и R.G. Sheahan (1997), общая смертность больных с ХСН II ФК составляет от 5 до 15% в год, с ХСН III ФК - от 20 до 50% и с ХСН IV ФК - от 30 до 70% в год. При этом сердечная недостаточность III-IV функционального класса по тяжести прогноза не уступает раку легкого III стадии (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002). Несмотря на то, что в последние десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, связанная с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств (иАПФ и Р-блокаторов), отдельные исследования - SOLVD (The SOLVD investigators, 1992), Рочерстерское (Rodeheffer R.J. и соавт., 1993), Фремингемское (Но К.К. и соавт., 1993) - так и не дали обнадёживающего результата относительно общего улучшения выживаемости больных. Также не было достигнуто и существенного снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (Schocken D.D. и соавт.,
1992). Неужели иАПФ и Р-блокаторы не оправдали свою эффективность, доказанную в многоцентровых исследованиях? На самом деле всё оказалось гораздо проще. Согласно исследованию SHAPE (Remme W. и соавт., 2004), причина кроется в недостаточном понимании врачами принципов лечения ХСН, и ещё более слабом представлении пациентов о сути своего заболевания, что не может не отражаться на их приверженности к лечению.
Данных о приверженности к лечению больных с ХСН к лечению в литературе не достаточно. Однако известно, что во многих случаях вскоре после выписки из стационара больные вновь попадают в больницу. Одной из причин является недостаточная эффективность лечения, "благодаря" которой в течение первых 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируются до 16% больных с ХСН (Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2001). В пределах Великобритании приблизительно одна треть пациентов повторно госпитализируется в течение 12 месяцев после выписки, в то время как та же самая часть в США - в течение шести месяцев (McMurray J. и соавт., 1993; Haldeman G.A. и соавт., 1999). Такая частота повторной госпитализации при СН обычно более высока, чем при других основных причинах госпитализации, включая инсульт, перелом бедра и респираторное заболевание (Petrie М.С. и соавт., 2001).
По данным литературы причины госпитализации в связи с острой декомпенсацией ХСН были невыполнение рекомендаций по приему лекарств и соблюдению диеты (41,9%), острые коронарные синдромы (13,4%) и неадекватная медикаментозная терапия до госпитализации (12,3%). Отсюда понятно, что для того, чтобы уменьшить количество госпитализаций необходимо повысить приверженность больных к назначаемому лечению
Специальных работ посвященных изучению приверженности к лечению больных с ХСН и коррекции ее нарушений практически нет, имеется единичные работы посвященные этой проблеме.
Цель исследования: улучшить качество лечения больных с ХСН путем выявления предрасположенности к лечению и разработки на этой основе методов коррекции обнаруженных нарушений.
Задачи исследования
-
Определить наличие предрасположенности к лечению больных с ХСН в зависимости от стадии и функционального класса.
-
Выявить нарушения в четкости выполнения рекомендаций врача больными с ХСН, их частоту, причины и особенности возникновения.
-
Разработать методы коррекции (индивидуальное собеседование, контроль за выполнением рекомендаций врача) выявленных нарушений и оценить их эффективность в динамике лечения больных с ХСН.
Научная новизна исследования
Впервые была разработана методика оценки приверженности к лечению больных с ХСН. Были получены сведения о причинах низкой предрасположенности к лечению больных с ХСН, таких как "лекарственные каникулы", забывчивость, не понимание необходимости лечения, финансовые проблем, проблемы с врачами, побочные эффекты от лечения, страх перед приемом большого количества препаратов, не желание лечиться. Указаны способы их коррекции, путем проведения индивидуального собеседования и контроля за соблюдением рекомендаций врача.
Практическая значимость исследования
Для повышения качества проводимой терапии и для снижения затрат на госпитализацию необходимо выявлять причины плохой приверженности у конкретного больного и проводить индивидуальную их коррекцию в соответствии со стандартами лечения ХСН. Эта работа должна непрерывно проводиться врачами амбулаторного звена.
Основные положення, выносимые на защиту
Приверженность к лечению больных с ХСН выше при прогрессировании хронической сердечной недостаточности.
Путем индивидуального наблюдения и выявления особенностей нарушения приверженности у конкретного больного, используя индивидуальные беседы, можно достоверно повысить приверженность к лечению пациентов с ХСН, улучшить состояние больного и повысить эффективность лечения.
Внедрение в практику
Полученные данные используются в поликлиниках и стационарах ООКБ № 2 и МГКБ л» і. Выпущено информационное письмо для распространения полученных результатов в Оренбургской области.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены и обсуждены на 6 конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2005), на региональной научно -практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург 2007, 2008) и 7 Всероссийской научно - практической конференции врачей Приволжского - Уральского Военного округа (Оренбург 2006).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 141 листе компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 12 таблицами.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о составе больных и методиках обследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения.
Библиографический указатель включает 157 источников, из них 32 отечественных и 125 иностранных авторов.
