Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Состояние печени у больных сахарным диабетом типа 2 12
1.2. Туберкулез и заболевания печени 17
1.3. Комплексная оценка состояния печени у больных СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Характеристика методов исследований 35
2.3. Структурированная обучающая программа для пациентов с СД типа 2 и деструктивным ТЛ 44
2.4. Методика малогруппового и индивидуального обучения пациентов 48
2.5. Концепция и планирование исследования 52
2.6. Реализация исследования 54
2.7. Статистический анализ 57
Глава 3. Функциональное состояние печени у больных сд типа 2 и деструктивными формамИ ТЛ 58
Глава 4. Ультразвуковая характеристика состояния гепатобилиарной системы у больных сд типа 2 и деструктивными формами ТЛ 66
4.1. Ультразвуковая характеристика состояния печени 66
4.1.1. Характеристика контуров печени 66
4.1.2. Размеры печени 67
4.1.3. Ультразвуковая характеристика состояния паренхимы печени 68
4.1.4. Определение значения индекса затухания ультразвука в печени 69
4.1.5. Ультразвуковая характеристика сосудов печени. Морфосонометрические показатели собственных сосудов печени.
Допплерографические параметры гемодинамики 69
4.2. Ультразвуковая характеристика билиарной системы 72
4.2.1. Морфосонометрические показатели моторики билиарной системы 72
4.2.2. Морфосонографические характеристики желчи 73
4.2.3. Морфосонометрические критерии стенки желчного пузыря 74
Глава 5. Комплексная оценка эффективности терапевтического обучения больных СД типа 2 и деструктивным ТЛ 78
5.1. Динамика показателей углеводного обмена у больных СД типа 2 иТЛ 78
5.2. Динамика биохимических показателей функционального состояния печени у больных СД типа 2 и ТЛ 82
5.3. Результаты лечения деструктивного ТЛ у пациентов с СД типа 2 84
5.4. Динамика уровня знаний о заболевании и изменение поведения пациентов при лечении СД типа 2 и ТЛ, как результат терапевтического обучения больных 86
Обсуждение результатов 96
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Туберкулез и заболевания печени
- Структурированная обучающая программа для пациентов с СД типа 2 и деструктивным ТЛ
- Ультразвуковая характеристика состояния паренхимы печени
- Динамика биохимических показателей функционального состояния печени у больных СД типа 2 и ТЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Возрастающая распространенность СД типа 2, напряженная эпидемическая обстановка по туберкулезу и высокая предрасположенность больных СД к туберкулезной инфекции, обусловили возрастание доли сочетанной патологии в контингентах больных ТЛ. По материалам последних эпидемиологических исследований, заболеваемость туберкулезом среди больных СД типа 2 в 5 раз выше, болезненность выше почти в 15 раз, чем в популяции [Т.Ф. Смурова, 2004; М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, Ю.Е. Коссий, 2006].
Взаимное отрицательное влияние туберкулеза и СД при их сочетании формирует новую комплексную патологию со своеобразной клинической картиной и сложностями в лечении [Т.Ф.Смурова, 2004]. Конечные результаты лечебных мероприятий - химиотерапевтическая санация очагов инфекции и достижение оптимальных значений гликемического контроля у этой категории больных, в значительной степени зависят от состояния печени [М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, Ю.Е. Коссий, 2000; И.В. Терещенко, 2002; Т.Ф.Смурова, 2004]. Печень является ключевым звеном в единой системе биохимического гомеостаза, осуществляя интегрированные обменно-энергетические процессы метаболизма и представляет собой важнейший объект рецепторных эффектов панкреатических гормонов.
У больных СД типа 2 и ТЛ гепатобилиарная система подвергается воздействию целого каскада патологических факторов. В условиях туберкулезного воспаления, повышенный уровень контринсулярных гормонов значительно усугубляет метаболические нарушения, связанные с феноменом инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и, как следствие, усиливает патологические эффекты биохимических событий окислительного стресса, провоцирующего возникновение и прогрессирование жировой болезни печени. Ряд противотуберкулезных препаратов, обладает прямым гепатотоксическим действием гепатоцеллюлярного и смешанного типа, а также опосредованным - через индукцию системы гемопротеинов Р450 и повышение выработки токсичных метаболитов.
Самостоятельным источником окислительного стресса, является повышение экспрессии P450S II E1. Медиаторами индукции выступают алкоголь, эндогенные кетоны и/или жирные кислоты (в том числе, питание с высоким содержанием жиров) [С.Д. Подымова, 2006]. В этой связи необходимо учитывать, что определенный контингент больных ТЛ – лица, с высокой распространенностью разрушающих здоровье привычек, преимущественно низким уровнем образования, изначально ориентированы на нетрадиционные методы лечения ТЛ. Последние связаны с представлениями об исцеляющем эффекте питания с избыточным содержанием жиросодержащих продуктов, в том числе, нутряных жиров диких животных и кустарно изготовленных спиртовых настоек. По данным ряда авторов, среди больных ТЛ удельный вес лиц, злоупотребляющих алкоголем, превышает 80%. Таким образом, весьма существенными дополнительными факторами негативно влияющими на состояние гепатобилиарной системы у значительной части больных СД типа 2 и ТЛ являются нутритивные – употребление алкоголя и приверженность в питании продуктам с избыточным содержанием животных жиров.
Низкая приверженность пациентов проводимой терапии, плохая переносимость ПТП, обусловленная патологией печени значительно снижают эффективность лечебных мероприятий у больных СД типа 2 и ТЛ. Состояние гепатобилиарной системы у больных сочетанной патологией остается до конца не исследованным. В доступной литературе мы не встретили публикаций, в которых у больных СД типа 2 и ТЛ параллельно с анализом исходного состояния печени по биохимическим и УЗ критериям, проводился динамический мониторинг дальнейшего состояния этого органа в процессе лечения.
Обучение - базисный компонент терапии больных хроническими болезнями. Особенно необходимым оно является при лечении пациентов с сочетанием двух столь социально значимых заболеваний как СД типа 2 и ТЛ. Одной из задач обучения этой категории пациентов является модификация пищевого поведения, как важного фактора риска, усугубляющего побочные эффекты современных схем интенсивной антибактериальной терапии. Таким образом, обучение пациента расценивалось нами в качестве ресурса, который можно использовать для улучшения функционального состояния печени у этой категории больных, за счет повышения приверженности лечению и эффективности комплексной терапии в целом.
Цель исследования:
Повысить эффективность комплексной терапии больных СД типа 2 и деструктивными формами туберкулеза легких.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности функционального состояния и УЗ картины печени у больных СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ.
-
Создать алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием печени у больных СД типа 2 и ТЛ.
-
Разработать методику терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ, направленную на коррекцию состояния печени за счет достижения более высоких критериев метаболического контроля и провести комплексный анализ ее эффективности в качестве интегрированного компонента медицинской помощи этой категории больных.
Научная новизна работы
-
Впервые изучены сравнительные особенности функционального состояния печени у больных СД типа 2 и деструктивным ТЛ по биохимическим критериям и данным УЗ исследования в динамике на фоне проведения современных стандартных схем противотуберкулезной терапии.
-
Создан алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием гепатобилиарной системы у больных с данной сочетанной патологией.
-
Разработана оригинальная методика в виде специализированной структурированной программы терапевтического обучения больных СД типа 2 и деструктивным ТЛ в качестве интегрированного компонента медицинской помощи этой категории больных.
-
Впервые предложено для комплексной оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с этой сочетанной патологией включить в систему критериев показатели, отражающие нарушение функционального состояния печени и степень достижения целевых значений гликемического контроля.
Практическая значимость работы
В работе на репрезентативном материале у больных СД типа 2 и ТЛ исследованы нарушения функционального состояния печени и представлена УЗ характеристика гепатобилиарной системы в динамике на фоне проведения антибактериальной терапии. Определены подходы для своевременной коррекции патологии печени и предотвращения развития тяжелых токсических эффектов современных интенсивных схем противотуберкулезной терапии у этой категории больных. Проведенные исследования оптимизируют результаты комплексной терапии пациентов с сочетанием СД типа 2 и ТЛ на стационарном и поликлиническом этапах оказания медицинской помощи.
В ходе исследования показаны возможности разработанной методики терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ повысить эффективность комплексной терапии за счет оптимизации состояния печени, достижения более высоких критериев метаболического контроля СД, повышения приверженности пациентов к лечению, и улучшения переносимости стандартных схем противотуберкулезной терапии. Разработанная оригинальная методика комплексного терапевтического обучения больных имеет превентивно корригирующий характер и является способом профилактики осложнений СД типа 2 у данной категории больных. Комплексная программа терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ апробирована и внедрена в подразделениях ГУЗ “Противотуберкулезный диспансер” г. Хабаровска, применяется на стационарном и поликлиническом этапах лечения пациентов с сочетанной патологией. Полученные научные данные были внедрены в учебный процесс и использованы при проведении практических занятий на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки медицинских кадров на кафедре фтизиатрии ГОУ ВПО ДВГМУ.
Внедрение в практику
Алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием гепатобилиарной системы у больных СД типа 2 и ТЛ принят к использованию в ГУЗ “Противотуберкулезный диспансер” г. Хабаровска.
В практику работы амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений ГУЗ “Противотуберкулезный диспансер” г. Хабаровска внедрена разработанная в ходе настоящего диссертационного исследования, организационная система терапевтического сопровождения больных СД типа 2 и ТЛ на этапах интенсивной ПТП, направленной на повышение приверженности к лечению этой категории больных. В основу методики положена разработанная автором данной работы структурированная программа обучения больных сочетанной патологии, адаптированная к потребностям пациентов с СД типа 2 и ТЛ. Указанная методика интегрирована в существующую систему комплексного контролируемого лечения этой категории больных и является одним из факторов преемственности медицинской помощи больным сочетанной патологией на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапе.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов 5-6 курса педиатрического и лечебного факультетов, а также курсантов циклов последипломного усовершенствования врачей на кафедре фтизиатрии ГОУ ВПО ДВГМУ на кафедре туберкулеза и инфекционных болезней ИКПСЗ.
Методика структурного информирования и приобретения навыков самоконтроля для больных СД типа 2 и ТЛ используется также в системе обучения и переподготовки среднего персонала, работающего в отделениях фтизиатрического профиля Хабаровского края.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г. Хабаровск, 28-29 ноября 2000г.), краевой научно-практическая конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г. Хабаровск, 7 сентября, 2006г), XIV итоговой научно-практической конференции ККБ № 1 им. проф. С.И. Сергеева, посвященной 90-летию со дня рождения С.И. Сергеева (г.Хабаровск, 5 июня 2007г.), II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 10-11 июня 2008г.), краевой научно-практической конференции «Эндокринология в Хабаровском крае - проблемы и решения» (г. Хабаровск, 25 ноября 2008г.).
Публикации:
Всего опубликовано 7 печатных работ, включая 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК для кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 10 рисунков. Работа состоит из введения; 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные данные, заключения, обсуждение результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 290 источника литературы (181 отечественных и 109 зарубежных).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных СД типа 2 и ТЛ выявлены клинически значимые особенности УЗ и функциональной характеристики гепатобилиарной системы.
-
Специфика поражения печени у больных сочетанной патологией определяется соотношением комплекса индивидуальных патогенетических факторов на разных этапах заболевания.
-
Своевременная превентивная коррекция функциональных нарушений гепатобилиарной системы за счет достижения более высоких критериев метаболического контроля СД типа 2 и повышения приверженности пациентов к лечению улучшают результаты комплексного лечения больных СД типа 2 и ТЛ.
-
Применение программы терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ целесообразно в виде интегрированного компонента комплексной медицинской помощи этой категории пациентов.
Туберкулез и заболевания печени
Рассмотрение проблемы осложнений СД типа 2 и влияния хронической гипергликемии на состояние внутренних органов включает и морфофункциональные изменения в печени.
Впервые поражение печени у пациентов с СД описал Frerichs еще в 1884 г. Было отмечено, что у пациентов с хроническими болезнями печени (цирроз, гепатит) частота СД в несколько раз выше, чем в общей популяции. Исследования этих фактов привело к описанию в клинической практике новой нозологической формы — НАЖБП.
В 1980 г. J. Ludwig, наблюдая характер изменений печени у больных СД и ожирением без указаний на прием алкоголя в токсичных дозах, впервые сформулировал понятие неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
В настоящее время НАСГ наряду с жировым гепатозом и циррозом печени представляет различные стадии НАЖБП. Общими характеристиками для всех стадий НАЖБП являются отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах, повышение биохимической активности печеночных ферментов в крови и морфологические изменения в печени, подобные алкогольному поражению [124,125].
Распространенность НАЖБП в общей популяции достигает 10-40%, тогда как у больных СД типа 2 этот показатель достигает 70-90% [12,178]. В первую очередь это связано с тем, что обе болезни имеют общий патогенез, обусловленный синдромом ИР и сопутствующей системной гиперинсулинемией, характеризуемый снижением чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, вырабатываемому а нормальном или даже в повышенном количестве [85,127]. Причины ИР недостаточно изучены. В большей части случаев отчетливо прослеживается влияние наследственных факторов. Благодаря генетическим исследованиям вьщелены группы генов, ответственных за предрасположенность к ИР и НАЖБП: гены, регулирующие процессы окисления жирных кислот, окислительное равновесие в клетке и экспрессию провоспалительного цитокина TNF-a. m-PHK TNF-a экспрессируется в жировой ткани, у лиц с ожирением повышена сывороточная концентрация TNF-a. TNF-a активирует ингибитор каппа киназы бета (1кК3 в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором [10,11,12,14,16,56,85,246,258].
У больных НАЖБП повышено содержание TNF-а в сыворотке крови. Источником повышенной его выработки: могут быть клетки жировой ткани[56,85,124,130]. Изучается роль других медиаторов, основной источник которых жировая ткань, особенно ее висцеральный пул. К ним относятся резистин, способствующий развитию ИР, адипонектин (антагонист резистина), лептин (активатор р-окисления жирных кислот) и др. При чрезмерном увеличении массы жировой ткани, особенно ее висцерального пула, нарушается баланс медиаторов, регулирующих чувствительность рецепторов к инсулину.
Один из важных механизмов ИР - фосфорилирование инсулинового рецептора 1-го типа (IRS-1), опосредованное действием TNF-a, что уменьшает сродство рецептора к инсулину, транспорт глюкозы в клетки, снижает количество транспортного белка GLUT4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, приводя к снижению захвата, утилизации глюкозы клетками и нарастанию гипергликемии [45,249,264].
Установлено влияние «внешних» факторов риска: гиперкалорийной диеты, низкой физической .активности, патологических состояний, сопровождающихся избыточным бактериальным ростом в кишечнике [94,136,137,138]. Дополнительно повышенная продукция TNF-a, в последнем случае, может обусловливаться активацией клеток Купфера под действием бактериальных антигенов, поступающих по воротной вене [94,124,136].
Снижение чувствительности тканей к инсулину и нарушение поступления в клетки глюкозы сопровождаются повышением скорости липолиза в жировой ткани и концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в сыворотке крови (биохимический цикл Рэндла). Гиперинсулинемия также способствует снижению скорости окисления СЖК в печени и возрастанию синтеза липопротеинов очень низкой плотности. Избыточное поступление СЖК в печень, образование из них эфиров (триглицеридов) и снижение скорости окисления СЖК способствуют формированию жировой дистрофии гепатоцитов, которая наиболее выражена при висцеральном ожирении.
В качестве современной модели патогенеза НАЖБП предложена теория «двух толчков» [85,124,126,128].
Первый- развитие жировой дистрофии, второй - НАСГ. В условиях стеатоза гепатоцитов развивается липотоксичность. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс - «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием НАСГ. СЖК оказывают как прямое детергентное, так и опосредованное продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) повреждающее действие на клеточные структуры, сопровождающееся деструкцией митохондрий, генотоксическими эффектами, угнетением ферментов гликолиза, разобщением окислительного фосфорилирования, активацией пероксисомного пути утилизации избытка СЖК [74,125,128,229,257,262,286].
Накоплению продуктов ПОЛ в клетке на фоне стеатоза гепатоцитов способствует индукция цитохрома - повышение активности CYP2E1- и СУР4А-зависимого микросомального окисления избытка СЖК, сопровождающегося избыточным образованием побочных продуктов окисления реактивных форм кислорода [74,137,138]. Окислительный стресс повышает продукцию провоспалительных агентов, с развитием воспалительных реакций в печени - НАСГ. При окислительном стрессе и повреждении митохондрий наблюдается гибель гепатоцитов по механизму fas-опосредованного апоптоза, обусловленного цитотоксическими эффектами TNF-a (одного из основных индукторов апоптоза) [56,85,124,130,271].
Анализ данных литературы свидетельствует, что в ряде исследований были выявлены факторы риска прогрессирования НАСГ [127,136]. Среди них -быстрое похудание, нарушение микрофлоры кишечника, прием ряда токсичных медикаментов, пожилой возраст, женский пол, употребление алкогольных напитков, иные лекарственные взаимодействия, изначально существующие нарушения функции печени и почек [124].
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных исследований по изучению НАЖБП в последние годы проведено с использованием пункционной биопсии печени. Полученные с помощью указанного метода данные и составляют основу наших современных представлений о морфологии НАЖБП [124]. На определенном этапе развития эта методика являлась единственным надежным способом диагностики и динамического контроля этой патологии. Однако, по мере совершенствования техники сообщается, что новая УЗ аппаратура высокого класса позволяет диагностировать ранние признаки фиброза и нарушения гемодинамики печени [8,65,91,113].
Структурированная обучающая программа для пациентов с СД типа 2 и деструктивным ТЛ
В ходе комплексных исследований прошлых лет у больных СД и ТЛ выявлены клинически значимые нарушения симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковои систем, зависящие от течения туберкулезного процесса и степени компенсации СД [53,54,86].
Значительное повышение тонуса симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковои систем с явлениями гиперсимпатикотонии и гиперкортизолизма особенно выражено у больных с сочетанием деструктивных форм ТЛ, СД и НАЖБП [54].
Вопросы патогенеза поражения печени у больных СД типа 2 и ТЛ во многом не изучены. Касаясь проблемы нарушения функционального состояния печени у больных сочетанной патологией, абсолютное большинство авторов фиксируют внимание на токсических эффектах ПТП [66,67], не рассматривая комплексно, в большинстве случаев, вопросы метаболических нарушений и наличия исходного поражения гепатобилиарного тракта у этой категории больных.
Единичные авторы высказывают предположение, что у больных СД и ТЛ профилактика жировой инфильтрации печени и последующего истощения систем адаптации должна осуществляться путем своевременного устранения их основных причин — декомпенсация диабета и туберкулезной интоксикации [66], при этом, не рассматривая роль ИР в генезе НАЖБП и метаболических нарушений у больных сочетанной патологией.
В исследованиях прошлых лет отмечена высокая ИР у больных ТЛ [86]. Однако, авторы не использовали метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа, являющегося "золотым стандартом" для определения чувствительности тканей к инсулину [51]. В ряде публикаций приводятся данные о повышение ИР у больных СД и ТЛ [53,54]. Эти исследования были проведены с определением С-пептида и ИРИ однако в них использовалась устаревшая классификация СД, и кроме того, не рассматривался характер и объем поражения легочной ткани ТЛ и динамика индекса массы тела (ИМТ) пациентов.
Учитывая новейшие представления об определяющем значении ИР в патогенезе НАЖБП [11,14,16,226] и СД типа 2 [178,256], особый интерес представляет вопрос о роли ИР в многофакторном патогенезе нарушения функционального состояния печени у больных СД типа 2 и ТЛ.
Инсулин является компонентом как афферентного, так и эфферентного путей в системе регуляции энергетического баланса организма, с одной стороны, передавая информацию в мозг о поступлении питательных веществ и расходе энергии, а с другой — контролируя доставку питательных веществ из крови для депонирования в адипоциты[178]. Избыток энергетических субстратов в крови (глюкоза и жирные кислоты), которые быстро не утилизировались другими тканями, запасаются в жировой ткани за счет липогенных эффектов инсулина. При этом основную роль в липогенезе и увеличении массы тела играют амплитуда и продолжительность секреции инсулина поджелудочной железой и активность молекулы инсулина, вступившей в комплекс с инсулиновым рецептором жировой ткани [45,178].
Гиперсекреция инсулина, ИР, и ожирение связаны между собой с помощью реципрокного механизма регуляции. Секретируемый в повышенных количествах инсулин может вызывать ИР путем изменения транспорта глюкозы или путем ингибирующей регуляции своих собственных рецепторов. Кроме того, гиперинсулинемия может непосредственно стимулировать липогенез [249]. ИР вызывает компенсаторную гиперинсулинемию за счет пока еще не изученных механизмов, а также может стимулировать липогенез за счет повышения активности переносчика Glut4 и ферментов ацетил-КоА-карбоксилазы и синтазы жирных кислот [45,217,225,256,264].
С точки зрения современных представлений о патогенезе СД типа 2 и ИР — висцеральное ожирение свидетельствует о наличии ИР, и уменьшении объема висцерального жира положительно коррелирует с уменьшением степени ИР[51] и течением НАЖБП [11,12]. Сообщается, что степень ожирения прямо коррелирует с уровнем ИР [249].
Однако, в публикациях последних лет авторы подчеркивают исходно нормальный или сниженный ИМТ у пациентов с СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ, с указанием на значительное и прогрессивное снижение массы тела (более 10-15 кг/месяц) за период 2-3 месяца до верификации специфического процесса в легких [99,107].
С другой стороны, выявлена тенденция к увеличению дозировок пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и назначению препаратов инсулина для обеспечения оптимального контроля углеводного обмена на период интенсивной химиотерапии ТЛ [99], что казалось бы, косвенно подтверждает повышение уровня ИР у этой категории больных. В тоже время, увеличение потребности в ПССП может быть следствием приема ПТП и повышения скорости биотрансформации сульфониламидов за счет индукции рифампицином ряда изоферментов цитохрома Р450 [28,29,30,32,141,144]. Существуют также сообщения о способности ряда ПТП напрямую угнетать процессы секреции инсулина [86].
По данным [217,264] - окислительный стресс нарушает связывание ядерных белков с элементами ответа на инсулин в промоторном участии гена GLut4. Вероятно, при деструктивных формах ТЛ на высоте туберкулезной интоксикации жиростабилизирующие эффекты инсулина в значительной степени блокированы факторами туберкулезного воспаления.
В состоянии гиперметаболизма (с увеличением расхода и продукции АТФ) в организме больных СД типа 2 и ТЛ вероятно возникает ИР, неадекватная его потребностям, происходит дезадаптация с активацией эндокринной системы, в результате чего еще более усиливаются гликогенолиз, липолиз, катаболизм мышечного белка и глюконеогенез. Это означает нарастание ИР с ослаблением не только антикатаболических, но и ряда анаболических свойств инсулина, то есть превышение его "порога прочности"[40,178,218]. В этом случае может нарушаться фосфорилирование глюкозы, контролируемое инсулином, что ведет к уменьшению его гипогликемизирующего действия в периферических тканях и снижению продукции АТФ. Подобный механизм ИР, присущий некоторым патологическим процессам [40,156], вероятно реализуется у больных СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ. Воздействие на причину ИР, в данном случае - инфекция или ее последствия, ожидаемо снижают уровень ИР [158].
Таким образом, данные о значительной потере массы висцерального жира пациентами с СД типа 2 и ТЛ на высоте туберкулезной интоксикации отнюдь не противоречат факту наличия высокой ИР у этой категории больных, а лишь отражает особенности патогенеза сочетанной патологии, в том числе значительно повышенный уровень цитокинов, в период туберкулезной интоксикации [171].
В рамках синдрома системного воспалительного ответа на уровне организма первичные провоспалительные медиаторы формируют ответ в виде стимуляции синтеза гепатоцитами С-реактивного белка в качестве белка-вектора, направленного переноса к клеткам насыщенных и ненасыщенных жирных кислот [155,156,157]. При этом, согласно гипотезе Титова В.Н. (2008 г.), в условиях синдрома системного воспалительного ответа инсулин "теряет возможность" регулировать окисление жирных кислот. Это и является основой патогенеза патофизиологической резистентности миоцитов к инсулину [155,156,157]. Глюкоза накапливается в миоцитах, клетки перестают поглощать глюкозу из межклеточной среды. Развивающаяся гипергликемия стимулирует развитие гиперинсулинемии.
Ультразвуковая характеристика состояния паренхимы печени
Для данной категории пациентов заранее были определены строго практические темы занятий, отвечающие принципу "разумной достаточности", наиболее важные в каждом конкретном случае. Занятия проводили по индивидуальному плану с формулировкой основной темы в виде короткого, легкодоступного для понимания постулата-"модуля", написанного на бумаге разборчиво, крупными буквами. Текст выдавался больному в виде "домашнего" задания и многократно, в случае необходимости, повторялся в процессе обучения.
Для стимулирующего закрепления полученных навыков, к работе с этой категорией больных привлекали их родственников и специально подготовленный средний медицинский персонал. Использовали также, в ряде случаев, добровольное участие позитивно настроенных соседей по палате с высоким интеллектуальным потенциалом — "волонтеров".
Существенной стороной в организации данной методики обучения является коммуникативная и организаторская деятельность врача, проводящего обучение пациента. С учетом выявленных рядом исследователей особенностей психо-эмоционального статуса больных ТЛ [150,151,152], представляется важным, что для успешного решения задач обучения, помимо первичной мотивации обучающего врача, необходимо добиваться: 1. Адекватной постановки вопроса с учетом индивидуальных особенностей и потребностей для конкретного больного СД типа 2 и ТЛ. 2. Способности врача резонировать на высказывания обучаемого. 3. Предоставления пациенту максимум доступной для него информации с учетом когнитивных возможностей больного. 4. Адекватной социальной перцепции (правильное понимание мотивов поведения больного СД и ТЛ и адекватность самовосприятия обучающего). 5. Коммуникативной компетентности обучающего, важным элементом которой является профессиональное владение "триадой Роджерса" (эмпатия, акцепция, аутентичность — положительные эмоции, отсутствие высокомерия по отношению к больному, истинно доброжелательное отношение).
Планирование исследования включало в себя обоснование исследования (актуализацию), согласование содержания исследования и его этапов с руководством фтизиатрической службы по Хабаровскому краю, поиск путей и средств, необходимых для реализации выбранной технологии, прогнозирования ресурсных и иных затрат для достижения конкретных результатов.
Методологическое обеспечение предполагало адаптацию существующих методик обучения больных СД типа 2 для пациентов с сочетанием СД типа 2 и деструктивными формами туберкулеза легких, с учетом необходимости решения ряда дополнительных задач исследования, в том числе - коррекцию ряда специфических негативных предпочтений нутритивного плана.
При планировании исследования, учитывали, что ТЛ, СД типа 2, употребление алкоголя, социальная, трудовая и семейная дезадаптация взаимосвязаны и взаимоусугубляемы [120,123,142,148,150]. Для этой же категории пациентов характерен высокий процент никотиновой зависимости, нерациональный характер питания. Особенности и образ жизни эпидемиологически актуальных групп социально-незащищенного населения во многом определяют характер заболевания, отношение к лечению и исход комплексной патологии [123,142,148,150,151,152]. СД типа 2 и ТЛ -заболевания, которые отличаются от общепринятого представления в обществе о болезни[119,121]. Медицинская значимость патологического процесса длительный период не коррелирует с субъективной симптоматикой заболевания при сочетанной патологии. Предполагается длительное лечение с проведением интенсивного курса терапии. Эти особенности делают заболевание непонятным для больного и усложняет для него понимание собственной роли в процессе лечения [119,142,148,151,162].
Таким образом, обучение пациента оценили в качестве ресурса, который можно использовать для повышения приверженности лечению.
Учитывая, вышеперечисленные факты, а также необходимость поиска путей эффективного удержания больных СД типа 2 и ТЛ на лечении (что явилось бы фактором контроля над эпидемией туберкулеза и предупреждения развития лекарственной устойчивости), руководство ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" в лице О.Л. Карпенко —главного фтизиатра дальневосточного федерального округа, полностью поддержало и официально санкционировало проведение исследования на базе амбулаторно-поликлинического и стационарного подразделений учреждения. Были задействованы административные и материальные ресурсы объединенной противотуберкулезной службы по Хабаровскому краю. Автором диссертационного исследования была проведена специальная подготовительная работа по обучению врачебного и среднего персонала ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Хабаровска. Помимо теоретического блока, курс обучения сотрудников включил выработку практических навыков у врачебного и среднего персонала по свободному овладению средствами самоконтроля глюкозы (индивидуальные тест-системы, глюкометры). Выделены материальные средства для приобретения в необходимом количестве тест полосок для экспресс-диагностики (самоконтроля) глюкозы крови, закуплены для всех подразделений стационара ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" глюкометры "Accu-Chek Go" с запасом расходных материалов. Выделены современное техническое оборудование дезинфекции воздуха и материальные средства для оборудования кабинета обучения больных. Приобретены в необходимом количестве маски индивидуальной защиты для больных и их родственников, респираторы для медицинского персонала, что позволило проводить весь комплекс мероприятий в рамках диссертационного исследования в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических норм, безопасно для больных, их родственников и медицинских работников.
При содействии медицинских представителей по Хабаровскому краю фирм "Roshe" и "Nycomed" приобретены наглядные материалы для оснащения учебного кабинета, в необходимом количестве выделены "дневники" больного СД, печатные материалы по заболеванию с корректно подобранной информацией, в том числе, подробные диетические рекомендации для больных СД типа 2. Печатные материалы выдавались пациентам безвозмездно в постоянное личное пользование.
Динамика биохимических показателей функционального состояния печени у больных СД типа 2 и ТЛ
Рассматривая поведение пациентов, связанное с лечением диабета и туберкулеза, необходимо упомянуть, что в практической работе противотуберкулезных диспансеров применяется методика контролируемого лечения, в том числе, в обязательном порядке — контролируемый прием ПТП (по рекомендации ВОЗ).
В процессе наблюдения зафиксированы нарушения пациентами контролируемого лечения, в том числе — приема ПТП в среднем от 4 до 10 суток по разным причинам. В 1 группе нарушения отмечены у 11(18,9%) человек (из них у 4 пациентов неоднократно). В группе 2 выявлено 25(38%) случаев нарушений в режиме приема препаратов (из них у 13 человек — неоднократно), различия между группами по критерию «нарушение режима приема противотуберкулезных препаратов» достоверны (р 0,001). У этой же категории пациентов отмечены нарушения в режиме приема и других лекарственных препаратов, в том числе - гипогликемических средств. Закономерно, что неоднократными нарушителями режима лечения являлись лица, замеченные медицинским персоналом в употреблении алкогольных напитков.
Случаи употребления алкогольных напитков зафиксированы у 9(15,5%) пациентов 1 группы, у 3 пациентов неоднократно. Аналогичные нарушения в режиме лечения отмечены у 19(33%) пациентов группы 2, при этом у 14 неоднократно, различия между группами также достоверны (р 0,05).
К типичным "народным" способам лечения ТЛ относятся нутряные жиры животных, чаще - барсучий и собачий жир. Жители северных регионов используют жир медведя, а также нерпы и тюленя. Пациенты из южных регионов страны употребляют жир байбаков (сусликов). Постулат "алкоголь убивает микробы" популярен среди больных ТЛ [119,150]. Для этого используют кустарным образом изготовленные "фито"- настойки на спиртосодержащих жидкостях. При удовлетворительных цифрах суточного гликемического профиля, регулярное употребление пациентом подобных настоек в количестве 10-30 капель на фоне ПТП, вызывает упорный кетоз, резистентный ко всем видам терапии, прекращавшийся только при выявлении и пресечении такого самолечения. Нами неоднократно отмечены токсические состояния у больных СД типа 2 и ТЛ при попытках употребления внутрь керосина, спирта в смеси с лимонным соком и измельченной скорлупой куриного яйца.
Поэтому при поступлении в стационар все пациенты в обязательном порядке были информированы о недопустимости «нетрадиционных» методов лечения, как СД, так и ТЛ. Однако, несмотря на это использование средств «нетрадиционной медицины» отмечено у 11(19,2%) пациентов группы 2 за первые 3 месяца наблюдения. Еще 8(14%) человек признали факты нарушений предписанного режима лечения через 6 месяцев в ходе контрольного опроса. Среди больных 1 группы подобных нарушений не выявлено при опросах и не зафиксировано персоналом.
Приверженность пациентов диетическим рекомендациям применительно для категории больных СД и ТЛ в 1 группе составила через 3 месяца 84,4%(49), через 6 месяцев 87,9%(51). В группе 2 этот критерий через 3 месяца составил 54,3%(31), со снижением значений показателя через 6 месяцев до 45,6%(26), в отличии от пациентов группы 1 р 0,05. Различия показателя между группами достоверны через 3 месяца/? 0,01, через 6 месяцев р 0,001.
Все пациенты при поступлении в клинику были обучены навыкам самоконтроля глюкозы экспресс-методом. Регулярный самоконтроль глюкозы проводили в 1 группе исходно 0, через 3 месяца - 5(8,6%) человек, через 6 месяцев - 16(27%) человек. В группе 2 исходно 0, через 3 месяца - 0 человек, через 6 месяцев - 3(5,2%) человека, (р 0,01) по отношению к данным группы 2 через 6 месяцев. Выразили желание регулярно проводить самоконтроль глюкозы в амбулаторных условиях 29(50%) человек в 1 группе и только 3(5,2%) человека в группе 2.
Ведение дневника больного СД на момент поступления в 1 группе проводили - 0, через 3 месяца — 3(5,1%), через 6 месяцев — 12(23%) человек. Выразили желание продолжить амбулаторно — 12(23%) человек. В группе 2 исходно и через 3 месяца пациентов, ведущих дневник, не было. Через 6 месяцев — 3(5,2%) человека вели дневник больного СД р 0,05.
В 1 группе курящих пациентов было 46 (79,3%), стаж курения составил 11±1,26, в группе 2-49 (85,9%) стаж курения составил 10±1,45. По данным опроса через 6 месяцев, стойкий отказ от курения отметили 5 (8,6%) пациентов 1 группы, в группе 2 - 2 (3,5%) р 0,05. Невысокий процент полного воздержания от курения объясняется сложностью реализации этого намерения. По данным литературы сразу прекратить курение удается менее 5% [27].
Нормальные взаимоотношения в семье обеспечивают необходимую моральную и материальную поддержку пациентам СД типа 2 и ТЛ. При установлении диагноза ТЛ, в большинстве случаев, возникает разобщенность семьи, в том числе, из-за боязни заражения. В ходе тематического информирования родственников, в семье больного повышается уровень знаний о СД и ТЛ, степень осведомленности о принципах соблюдения санитарно-эпидемиологических норм. Родные пациента осознано оказывают целенаправленную материальную помощь и моральную поддержку близкому человеку в реализации его намерения по изменению образа жизни (следование предписанной медикаментозной терапии, выполнение диетических рекомендаций, проведение самоконтроля глюкозы, отказ от вредных привычек и др.). По результатам опроса через 3 месяца наблюдения, сохранение (или восстановление) нормальных взаимоотношений с родственниками (поддержку семьи) отметили 55 (94,8%) пациентов 1 группы и только 24 (42%) в группе 2 р 0,001. Результаты оставались стабильными через 6 месяцев в ходе контрольного опроса.
Таким образом, в результате обучения больных СД типа 2 и ТЛ отмечено статистически достоверное улучшение состояния печени по основным метаболическим параметрам, улучшение переносимости стандартных схем ПТП и изменение отношения к лечению в виде повышения приверженности к проводимой терапии.
Применение программы терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ целесообразно в виде интегрированного компонента комплексной медицинской помощи этой категории пациентов. Программа обучения больных СД 2 типа и ТЛ дает возможность достижения более высоких критериев метаболического контроля СД, она позволяет улучшить результаты комплексной терапии этой категории пациентов на базе эффективного использования хирургических методов лечения.
![Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс]](/i/i/4499/176181.png "Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] Петрова Ксения Николаевна")
